taquicardia ventricular bien tolerada: ¿cdai?. dr. jesús a. castro hevia. icccv. noviembre del...
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Taquicardia Ventricular bien tolerada: ¿CDAI?.
Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…
A los pacientes con TV bien tolerada no se les deben implantar un DAI.
La información de la TVM sostenidas toleradas en pacientes isquémicos es limitada……
-…TV post IMA… es potencialmente maligna… no es ético
no indicar tto AA en un grupo de pacientes en los estudios…
-…recurrencias de TV …evaluadas …en estudios junto a ptes
con MSC recuperada…
-…implantes de DAI y la RF …. han modificado la historia
natural…revisar antiguos estudios…
-…estudios… sgto FV/TV… dentro de TVs hay categorías…
Almendral J, Josephson ME. All patients with hemodynamically tolerated postinfarction ventricular tachycardia do not require an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation 2007. 16; 1204-12.
Diversos estudios…eficacia…DAI vs AA en AVM…ninguno incluyen TVs toleradas….
1-AVID: Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators.Resucitados de FV, TV sincopal, FE ≤ 40% y …compromiso hemodinámico… ↓ mortalidad DAI (p<0.05)N Engl J Med. 1997;337:1576–83. 2-CIDS: Canadian Implantable Defibrillator Study.FV, paro extrahospitalario, TV y síncope, pre síncope o angina, FE ≤ 35%.Circulation. 2000;101:1297–1302.
3-CASH: Cardiac Arrest Study Hamburg.Sobrevivientes de paro cardiaco /TV o FV.Circulation. 2000;102:748–54.
4-Weber EF, et al. DAI vs tto convencional en ptes post IMASobrevivientes de paro cardiaco.Circulation. 1995;91:2195–203.
-Subestudio del AVID: pronóstico ≈ ptes …diversas TVs si FE ≥ 35% .... la tasa de implantes de DAI fue la mitad en asintomáticos que en el resto…27% asintomáticos, 53% FV, 58% síncopes y AVM inducibles. Circulation.1999; 99:1692–99. -Sarter BH, et al. 124 ptes… FE ≈ 31%... TV post IMA toleradas… AA por EEF o Cirugía … 36 meses de sgto… promedio mortalidad anual ≈ 2,4%.J Am Coll Cardiol. 1996;28:122–9.
Otros estudios…
-Brugada P, et al. 140 ptes…TV post IMA… AA…sgto 2
años. Tasa MSC 2% ...Eur Heart J. 1989;10:747–52.
-Olson PJ, et al. 122 ptes (51 con TV toleradas)…
Amiodarona…sgto 19 meses…MSC 25% ...Am J Cardiol.1993;71:823–6.
ESVEM: Electrophysiologic Study Versus Electrocardiogra-
phic Monitoring: riesgo de MSC al año de 14%.Am Heart J. 1999;137: 878-86.
Otros estudios…
Limitaciones al valorar los Holter de los DAI
1-…TVs no sostenidas…clasificadas como sostenidas si
emiten terapia …ocurre con frecuencia.
2-…tolerancia de la TV es difícil de determinar…la FC…
… los autores* de 243 TV isquémicas clínicas toleradas, 19%
LCB < 270 ms y 13% LCB < 250 ms…
3-…estimulación ventricular….producir deterioro ventricular
con ↑ de AVM.
4-…pro arritmia del DAI…* Circulation 2007. 16; 1204-12.
Efectos arritmogénicos de los DAI-… en varios estudios… la rama DAI tiene más choques por arritmias que la rama AA. Germano J J et al. Am J Cardiol. 2006;97:1255–1261. DEFINITE. Circulation. 2006;113:776-782.
-…estudios post ablación con RF de TV…ptes con DAI… más recurrencias de TV que los que no tienen DAI implantados …
Por lo tanto: -No inferir consecuencias clínicas (pronóstico o probabilidad de recurrencias)…de ptes con TVs de registros de los Holter de los DAI. -DAI…pro-arrítmogénicos… si tto … ‘‘mayor incidencia’’ de arritmias espontáneas y una ‘‘eficacia’’ imaginada o no correcta.
Fármacos antiarrítmicos para el tto de las TVs
-…Sotalol, Azimilide y Amiodarona: ↓ significativamente el #
de AVM tratadas por el DAI….N Engl J Med. 1999;340:1855–1862. Circulation. 2004; 110: 3646–54. JAMA.2006;
295:165–171.
-Amiodarona: no ha demostrado ↓ mortalidad total en ptes con
cardiopatía estructural con o sin ICC: EMIAT: European
Myocardial Infarct Amiodarone Trial investigators. Lancet.
1997;349:667–74. y SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in
Heart Failure Trial. N Engl J Med. 2005;352:225–37.
-… la Amiodarona ofrece peores resultados en mortalidad
total respecto al DAI en prevención primaria. N Engl J Med.
1996;335:1933–40. y en secundaria en ptes con Arritmias
Ventriculares Malignas excepto TV toleradasexcepto TV toleradas. N Engl J Med.
1997;337:1576–83. Circulation. 2000; 101:1297–1302.
Fármacos antiarrítmicos…
Ablación de TV por RF
-Desde hace ± 10 años…se han publicado…RF convencional
-.. Grupo de 797 ptes de 12 centros… éxito inmediato: 76%
(no inducibilidad)… complic. mayores: 0-15% (6% promedio)
…tasa mortalidad: 1.5%.... éxito tardío: recurrencias: 33%...
baja tasa de MSC: 2-5% en 319 ptes… Circulation. 2007;116: 1204-12.
-En un trabajo… RF en ptes con DAI y TE… de media de 60
choques/mes a 0,1/mes post RF, e inclusive ↓ terapias a pesar
de pensar en no éxito de RF. Circulation. 1997;96:1525–1531.
Sistema de RF no fluoroscópico
-Ablación del sustrato… aplicaciones en RS detectando los
potenciales a ablacionar…facilita el proceder en mayor # de
ptes. Circulation. 2002;106:1678–83. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 ;12:662–70.
Heart Rhythm. 2006;3:189–97.
Marchlinski F E y otros han publicados diversos criterios….Circulation. 2000;101:1288–96. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 81–92. Circulation.
2004;110:2568–74. Heart Rhythm. 2005;2 :940–50. Europace. 2006;8:968–76. J Am
Coll Cardiol.2006; 47:2013–19. Heart Rhythm. 2006;3:1–10. Chin Med J (Engl).
2006;119:1182–9.
SMASH VT trial: Substrate Mapping & Ablation in Sinus
rhythm to Halt Ventricular Tachycardia. Heart Rhythm. 2006; 3:1128.
126 ptes candidatos a DAI: rama RF y otra No RF (ambas con
tratamiento convencional, incluído DAI)… sgto 24 meses …
terapias… 31% No RF vs 15% RF (p < 0,05) ….
…choques apropiados: 24% No RF vs 8% RF (p < 0,05) … …
mortalidad: 17% No RF vs 8% RF (p > 0,05) ……
…La RF por este sistema ofrece protección eficaz en las
AVM.
Mortalidad en pacientes con DAI
-Mortalidad operatoria 1%... 1,1% en TRS… en 30 983 ptes
…complicaciones 3-31% en sgto 4 años… J Am Coll Cardiol. 2006;
47:2493–97.
-Ptes con múltiples choques…peor pronóstico que los que no
lo tienen…Circulation. 1996;93:753–62. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1909–15.
Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22 (pt 2):187–91. Circulation. 2001;103:2066–71.
-Complicaciones tardías… relativas a electrodos… choques
inapropiados y arritmias…
-TV toleradas…ablación con RF mejora la calidad de vida…
y protege de las recurrencias…ideal…TV toleradas y
enfermedad de un vaso…
-…los ptes con TV toleradas con cardiopatía estructural y
FE ≥ 40% …la RF podrá ser realizada como primera
opción…
-Análisis de un subgrupo del AVID* sugiere que ptes con
FE > 35% el beneficio del DAI es ≈ Amiodarona… similar
resultado se obtuvo del meta-análisis del AVID, CIDS y
CASH (prevención secundaria)….
Conclusiones
*AVID: Resucitados de FV, TV sincopal, FE ≤ 40% (VM: 32 ± 13%) y …compromiso hemodinámico.
I
IIIIIaVr
aVlaVf
V1
V2
V3
V4
V5V6
TV tolerada y S. de Brugada
I
II
III
aVr
aVlaVf
V1
V2
V3
V4
V5V6
Doble conteo de electrogramas
Paciente isquémico…TV…ATP… aceleración de la TV…
choque…RS
Taquicardia auricular 2:1 interpretada como TV
Fibrilación auricular interpretada como TV
FV !!!!
Niño de 14 años con SQTL y MSC recuperadaAurícula
Ventrículo
FA
A
B FA
RS
