SUBIECTE LUCRARI PRACTICE O.R.L

1.BUCOFARINGOSCOPIA

2.RINOSCOPIA POSTERIOARA.

3.RINOSCOPIA ANTERIOARA

4.NARINOSCOPIA

5.EPISTAXISUL-PRINCIPII DE TRATAMENT

6.PALPAREA LARINGELUI

7.INSUFICIENTA RESPIRATORIE LARINGIANA-DIAGNOSTIC, TRATAMENT

8.LARINGOSCOPIA INDIRECTA

9.PALPAREA SINUSURILOR FETEI SI A MASTOIDEI

10.OTOSCOPIA

11.ACUMETRIA FONICA SI INSTRUMENTALA

12.PROBE VESTIBULARE-ECHILIBRU GENERAL

13 PROBE VESTIBULARE SEGMENTARE

14.CERCETAREA NISTAGMUSULUI SPONTAN

15.SPALATURA AURICULARA

Subiectul 1 Bucofaringoscopia- impreuna cu rinoscopia posterioara, face parte din examenul endocavitar al faringeluiDef: este o metoda de examinare a bucofaringelui si a cavitatii bucaleMateriale necesare: sursa de lumina si oglinda frontala + apasator de limba (spatula linguala)

Tehnica:

A - examinarea cavitatii bucale timpul initial al manevrei

- cavitatea bucala= vestibul + cavitatea bucala propriu-zisa

a).- examinarea vestibulului: indepartarea cu spatula buzele si obrajii, urmarind: mucoasa labiala, mucoasa jugala (cu orificiul lui Stenon), santurile gingivo-labiale si gingivo-jugale, gingiile

b).- examinarea cavitatii bucale propriu-zise cu peretii ei: arcadele dentare(ant + lat), palatul dur (sup), planseul bucal si limba (inf); limba se examineaza atat in repaus cat si in miscare

- cavitatea bucala se palpeaza manual, instrumental sau bimanual

B bucofaringoscopia propriu-zisa: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina pe peretele posterior al bucofaringelui, se apasa cu apasatorul in cele 2/3 anterioare ale limbii (limba fiind in pozitie de repaus, in cavitatea bucala), apoi se solicita bolnavului sa pronunte vocala a sau e pentru a vizualiza mobilitatea valului palatin

Aspectul normal- bucofaringele este delimitat sup de un plan orizontal care prelungeste palatul dur, inf de un plan orizontal ce trece prin baza limbii; bucofaringele prezinta 4 pereti:

- ant istmul bucofaringian (separa bucofaringele de cavitatea bucala)

- post peretele post corespunde arcului anterior al axisului

- sup fata antero-inferioara a valului palatin

- inf comunica larg cu hipofaringele

- lateral cele 2 loje amigdaliene care au forma triunghiulara cu baza-n jos, fiind delimitate de cei 2 pilieri amigdalieni (ant+post) si de santul amigdaloglos (inf)

amigdala palatina formatiune limfoida care prezinta pe fata interna 18-20 orificii care reprezinta deschiderea criptelor amigdaliene si unde deseori se observa o substanta alb-galbuie, fetida, numita cazeum si formata din resturi alimentare, germeni microbieni si exudatul glandeiApecte patologice1. Malformatii congenitale: insuf. velo-palatina, palato-schizis, palato-velo-schizis, palato-velo-cheilo-schizis

2. Traumatisme, corpi straini: - traumatisme mecanice(plagi), chimice, termice

- corpi straini frecvent la nivelul amigdalei palatine: oase de peste, ace, scobitori

3. Inflamatii acute angine acute: eritematoase, eritemato-pultacee, cu false membrane (difterie) - angina ulceroasa (afta, herpes,pemfigus, sifilis, etc)

- supuratii faringiene: flegmonul periamigdalian, adenoflegmonul laterocervical, celuloflegmonul laterocervical4. Inflamatii cronice nespecifice: amigdalita cronica, faringita cronica

- specifice: TBC, lues, rinosclerom

5. Tumori benigne (papilom, fibrom, angiom) si maligne (neoplasmul amigdalian)6. Tulburari nervoase: paralizii faringiene, hiperestezia, hipoestezia, paresteziaSubiectul 2 Rinoscopia posterioara

- impreuna cu bucofaringoscopia, face parte din examenul endocavitar al faringeluiDef: metoda prin care se examineaza rinofaringele si portiunea post a foselor nazale

Materiale necesare: sursa de lumina si oglinda frontala, apasator de limba, oglinda de rinoscopie posterioara, spirtiera

Tehnica: se invita bolnavul sa deschida larg gura si sa respire pe nas pentru a relaxa valul palatin; se incalzeste oglinda la flacara spirtierei (cu supr reflectanta spre flacara), apoi se controleaza temperatura prin aplicarea fetei metalice in tabachera anatomica a examinatorului; se proiecteaza lumina la nivelul istmului bucofaringian, se apasa cu apasatorul in cele 2/3 ant ale limbii, apoi se introduce oglinda dedesubtul si in spatele valului palatin, cu suprafata reflectanta in sus, imprimandu-i diferite inclinatii pentru a vizualiza toate elementele anatomice-pentru a preveni reflexul de voma anestezie de suprafata a mucoasei sau chiar preanestezie (mialgin si atropina)

- pentru biopsie: se ridica valul palatin cu 2 sonde de cauciuc (Nelaton), introduse prin fosele nazale si extrase prin cavitatea bucala; tractiunea celor 2 capete (nazal si bucal) deplaseaza valul inainte si-l ridica

Aspectul normal - rinofaringele forma aprox. cubica 6 pereti:

- sup bolta rinofaringelui = baza craniului amigdala faringiana a lui Luschka (hipertrofie=vegetatii adenoide)

- inf fata sup a valului palatin perete virtual ce devine real in timpul deglutitiei

- ant coanele (despartite pe LM de vomer) in care se vizualizeaza cozile celor 3 cornete nazale (sup, mijl, inf) si extremitatea post a meaturilor nazale- post continua in jos peretele sup

- lat orificiile faringiene ale trompelor lui Eustachio, care au o forma triunghiulara, cu buza sup proeminenta, iar post de ea se afla o depresiune (foseta Rosenmller) = frecvent punctul de debut al neoplasmului rinofaringian; in jurul orificiilor tubare se gasesc formatiuni limfoide = amigdala peritubara (Gerlach)

Aspecte patologice1. Malformatii: imperforatia coanala, atrezia congenitala a rinofaringelui

2. Traumatisme rare; cel mai frecvent iatrogene

3. Corpi straini: nazali impinsi in rinofaringe in cursul unor manevre de extractie

4. Inflamatii acute: adenoidita acuta la copil, angina retronazala la tineri

5. Inflamatii cronice: vegetatii adenoide copil si adolescent, resturi limfoide la adult si ozena rinofaringiana

6. Tumori benigne: fibromul nazofaringian, polipul coanal- maligne: neoplasmul rinofaringian (modalitati de debut: ganglionar, rinologic, otologic, neurologic)

Subiectul 3 Rinoscopia anterioara

- este o metoda prin care se examineaza cavitatile (fosele) nazale

Materiale necesare: sursa de lumina, oglinda frontala, speculul nazal

Tehnica:

Mana stanga a medicului fixeaza capul pacientului, mana dreapta prinde speculul nazal in palma, cu policele pe articulatie, il introduce inchis in vestibulul nazal, in pozitie verticala, apoi se orizontalizeaza si se deschide prin apropierea usoara a manerelor indepartand astfel cu valvele, progresiv aripa nazala.

In functie de unghiul format cu valvele speculului sau privirea examinatorului cu planseul fosei nazale, exista mai multe incidente ale rinoscopiei anterioare:

- incidenta orizontala - se vizualizeaza: planseul fosei nazale, cornetul inferior si intrarea in meatul inferior, portiunea inferioara a septului nazal

- incidenele oblice se vizualizeaza: cornetul mijlociu, meatul mijlociu, portiunea corespunzatoare a septului nazal, fanta olfactiva

Aspectul normal- cavitatea nazala prezinta: vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa

- vestibulul nazal (ant) acoperit cu epiderm si prezinta foliculi pilosi vibrize

- cavitatea nazala propriu-zisa: 2 cavitati simetrice cu directie anteroposterioara ce prezinta 2 orificii (ant- narinele si post coanele), 4 pereti (sup, inf, intern, extern)

- peretele sup (zona olfactiva a foselor nazale) - 3 segmente: frontonazal, etmoidal (lama ciuruita) si sfenoidal

- peretele inf bolta palatina: maxilarul superior (ant) si osul palatin (lama orizontala) ost

- peretele intern septul nazal comun celor 2 cavitati: vomer, lama perpendiculara a etmoidului si cartilajul patrulater

- peretele extern prezinta cornetele nazale: inf, mijl si sup cap, corp si coada

- fiecare cornet delimiteaza cu peretele extern (de care este atasat) meaturi cu acelasi nume in care se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor paranazale: in meatul inferior canalul lacrimo-nazal, in meatul mijl sinusul frontal, celulele etmoidale ant si sinusul maxilar si in meatul sup celulele etmoidale post si sinusul sfenoidal

Aspecte patologice- la examinarea foselor nazale se urmaresc aspectul peretilor si calibrul oaselor nazale si secretiile nazale

1. Aspectul peretilor si calibrul fosei nazale

a) fose nazale stramtate:

- la copil: - malformatii atrezia narinara, imperforatia coanala

- traumatisme si corpi straini

- inflamatii acute rinita acuta, adenoidita acuta

- inflamatii cronice rinita cronica, adenoidita cronica

- tumori: hemangiom, limfangiom, fibromul nazo-faringian

- la adult: - traumatisme hematomul septal

- inflamatii acute rinite acute, rinosinuzite acute

- inflamatii cronice: rinite cronice

- tumori; alergia nazala; deviatii ale septului nazal

b) fose nazale mai largi in rinite cronice atrofice si ozena

2. Secretiile nazale: - rinoreea apoasa (hidroree) in alergia nazala, rinita medicamentoasa, rinolicvoree; mucoasa in sinuzite virale, inflamatii cronice nespecifice; purulenta in rinite muco-purulente, sinuzite acute si cronice supurate; purulenta fetida in sinuzita odontogena si corpi straini neglijati; purulenta sanguinolenta in tumori, corpi straini neglijati; crustoasa in ozena si rinite cronice nespecifice

- sangerarea nazala epistaxis

Subiectul 4 Narinoscopia

- este metoda prin care se examineaza vestibulul nazal, care este portiunea cea mai anterioara a cavitatilor nazale

Tehnica

- se proiecteaza lumina la nivelul orificiilor narinare, examinatorul cu mana dreapta se sprijina cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridica varful piramidei nazale

Aspectul normal- vestibulul nazal este marginit lateral de aripa externa a cartilajului alar, iar medial de portiunea lui interna, care participa la formarea subcloazonului; este acoperit cu tegument care prezinta foliculi pilosi, numiti vibrize

Aspecte patologice- malformatii congenitale atrezii

- dobandite stenoze posttraumatice

- traumatisme, corpi straini: plagi, leziuni de grataj, hematom septal

- inflamatii acute: foliculite, furuncul (pericol de tramboflebita de sinus cavernos: sangele de la acest nivel este drenat prin vena angulara spre vena oftalmica, care este tributara sinusului cavernos)

- inflamatii cronice: foliculita cronica, eczema

- tumori: benigne + maligne, caracteristice tegumentului

- deviatii inferioare ale septului nazal sau luxatii ale subcloazonului

Subiectul 5 Epistaxisul principii de tratament

- este o hemoragie cu punct de plecare la nivelul cavitatilor nazale si cu exteriorizare la nivelul orificiilor cavitatilor nazale:- orificiul narinar

- orificiul coanal - cand pacientul sta n decubit dorsal - sangele scurgandu-se in rinofaringeAtitudine corecta- diagnostic etiologic atunci cand este posibil

- aprecierea cantitatii de sange pierduta (stare generala, puls, TA, aspectul tegumentelor- in special cele palmare)

Oprirea hemoragiei

1. Pozitia pacientului - pozitia corecta va fi cea sezanda cu capul aplecat in fata, deasupra unui vas pentru a vizualiza hemoragia (cantitate, ritm);

- in cazul in care pacientul prezinta tendinta la hipotensiune, se asaza in decubit lateral, cu capul astfel asezat incat sangele sa nu se scurga spre posterior, spre rinofaringe2. Curatarea (golirea) cavitatilor nazale:- se efectueaza de preferat invitand pacientul sa sufle nasul, fiecare cavitate pe rand deasupra unei tavite renale; prin aceasta manevra se curata si se golesc cavitatile nazale, putandu-se stabili localizarea sangerarii, eventuale cauze locale

3. Hemostaza propriu-zisa:

- locala: - compresiune digitala pacientul aplecat inainte exercita o presiune laterala pe nara cu rinoragie

- tamponament nazal: - cu tifon ant sau post

- cu sonda cu balonas

- cu burete resorbabil

- cauterizarea chimica

- regionala se adreseaza arterelor care iriga fosele nazale (artera maxilara interna, arterele etmoidale): - ligatura, embolizari selective

- generala cercetarea cauzei sangerarii si corectarea ei; transfuzie atunci cand este cazul

Subiectul 6 Palparea laringelui

- cuprinde mai multe etape:

a. PALPAREA ELEMENTELOR ANATOMICE ALE AXULUI VISCERAL

b. MOBILIZAREA LATERALA A LARINGELUI

c. MOBILITATEA ACTIVA

d. PALPAREA ARIILOR GANGLIONARE CERVICALE

a. - se porneste de la proeminenta cartilajului tiroid pe linia mediana, apoi se palpeaza de o parte si alta a ei intre police si index aripile cartilajului tiroid

- deasupra cartilajului tiroid se percepe o depresiune membrana (spatiul) tirohioidiana, deasupra ei palpandu-se osul hioid ca o potcoava, situat intre regiunea submandibulara si cervicala anterioara

- sub cartilajul tiroid exista o alta depresiune membrana (spatiul) tirocricoidiana, locul unde se efectueaza traheostomia de maxima urgenta (de fapt o laringostomie); mai jos se afla proeminenta dura a cartilajului cricoid, iar sub acesta peretele anterior al traheei; de o parte si alta a traheei se palpeaza lobii glandei tiroide

b. se efectueaza fixand laringele intre police si index si imprimandu-i o miscare de lateralitate (stanga-dreapta), ocazie cu care se percepe o senzatie tactila si auditiva de crepitatie, numita cracment laringian, datorita frecarii laringelui de coloana vertebrala si a cartilajelor intre ele; disparitia cracmentului apare in tumori laringiene sau faringiene, in infiltratii edematoase ale laringelui

c. reprezinta mobilitatea pe verticala a laringelui si se efectueaza percepand palpatoric ascensiunea laringelui in timpul deglutitiei

d. se efectueaza cu bolnavul asezat, medicul situat in spatele bolnavului, capul usor flectat pentru a relaxa musculatura cervicala; se poate imobiliza cu o mana laringele, iar cealalta va palpa diferitele regiuni ganglionii jugulo-carotidieni, spinali, supraclaviculari

- in cazul existentei unei adenopatii se descriu:

1. sediu

2. numar

3. forma

4. dimensiuni

5. aspectul tegumentelor supraiacente

6. consistenta

7. sensibilitate

8. suprafata

9. margini

10. mobilitate superficiala si profunda In conditii patologice se poate constata la palpare:

- durere traumatisme, pericondrita acuta

- deformarea laringelui traumatisme, tumori

- imobilizarea laringelui cicatrici, tumori

- disparitia cracmentului laringian tumori ale laringelui sau faringelui

- emfizem subcutanat fracturi laringiene, plagi intepate laringo-traheale, perforatii esofagiene

- adenopatii primitive (afectiuni ale gg limfatici) sau secundare (unui proces inflamator si mai ales neoplazic laringian, faringian sau al glandei tiroide)

Subiectul 7 Insuficienta respiratorie laringiana diagnostic, tratament

- este vorba despre sindromul de insuficienta respiratorie laringiana care mai este numit dispnee laringiana deoarece cauza dispneei este la nivelul laringelui

- este un sindrom major si grav ce consta in reducerea debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natura laringiana si fiind perceputa de catre bolnav ca senzatie subiectiva de lipsa de aer dispnee

Simptomatologie caracter acut sau cronic

- exista o triada simptomatica semne clinice majore care nu lipsesc niciodata:

bradipnee de tip inspirator

coborarea laringelui in inspir

tiraj suprasternal si supraclavicular- semnele clinice minore, desi nu sunt caracteristice, unori pot lipsi:

tulburari ale vocii sau ale tusei pozitia capului in extensie

tiraj intercostal si substernal

staza venoasa cervico-faciala vizibila mai ales la nivelul venelor jugulare externe

cornajul mai accentuat in inspirEtiologie- malformatii laringiene glota palmata, laringomalacia, chisturi congenitale ale laringelui

- traumatisme laringiene si sechelele lor: hematoame, fracturi cartilaginoase, arsuri, stenoze posttraumatice, corpi straini laringieni

- inflamatii acute: laringita acuta edematoasa subglotica, laringite edematoase

- tumori: - benigne papilomatoza laringiana

- maligne cancerul

- tulburari de motilitate laringiana paralizia recurentiala bilaterala in adductie

Diagnostic pozitiv- trebuie efectuat rapid indiferent de conditii (prin laringoscopie indirecta sau directa, daca este posibil) Evolutiea) Faza compensata - pacientul este agitat, prezinta simptomele descrise, dar este normal coloratb) Faza decompensata - hipercapnia - tegumente roze, calde, vasodilatatie periferica;

- anoxia - cianoza, respiratia devine tahipneica, superficiala, apare somnolenta si moarteaTratament

- de preferat este tratamentul etiologic atunci cand se cunoaste cauza si poate fi indepartata (corpi straini, inflamatii acute)

- oxigenoterapie

- intubatia oro- sau nazo-traheala- traheostomia clasica sau de extrema urgenta (intercrico-tiroidiana)

Traheostomia este interventia chirurgicala prin care se efectueaza un orificiu (stoma) la nivelul peretelui anterior al traheei cu scopul de a reface respiratia care nu se mai poate efectua prin laringe. Nu are contraindicatii (interventie chirurgicala ce reda o functie vitala). Regiunea anatomica unde se efectueaza traheostomia este cuprinsa intre cartilajul tiroid (marul lui Adam) superior, furculita sternala inferior si muschii sternocleidomastoidieni lateral

Subiectul 8 Laringoscopia indirecta

- face parte din examenul edocavitar al laringelui alaturi de laringoscopia directaDef: este metoda prin care se examineaza laringele (cavitatea laringiana) cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie indirecta

Materiale necesare:

- sursa de lumina si oglinda frontala

- oglinda de laringoscopie indirecta care are = 2,5 cm si este situata la 45 fata de maner

- lampa de spirt

- bucati de tifon (comprese)

Tehnica- bolnavul asezat cu gura deschisa, limba proiectata in afara

- se proiecteaza lumina la baza luetei

- se prinde limba intre police (situat pe fata dorsala a limbii) si medius (sau index situat pe fata ventrala) si se tractioneaza usor in afara; tractiunea puternica poate leza limba de incisivii inferiori; aceasta tractiune deplaseaza epiglota inainte

- se introduce oglinda de laringoscopie incalzita in prealabil la flacara spirtierei, cu suprafata reflectanta la flacara si apoi se probeaza temperatura ei in tabachera anatomica in cavitatea bucala, la baza luetei pe care o impinge in sus si posterior, cu suprafata reflectanta in jos

- solicitam bolnavului sa pronunte vocala e sau i apoi sa inspire adanc

Interpretarea

a). aspectul normal- ceea ce se vede in oglinda in partea superioara se afla anterior in laringe, iar ceea ce se vede in partea inferioara este posterior- de sus in jos in oglinda deci din anterior spre posterior in laringe se vizualizeaza:

- baza limbii cu V-ul lingual si amigdala linguala

- epiglota de forma literei omega ()

- fosetele gloso-epiglotice (valeculele) depresiuni situate intre epiglota si baza limbii si despartite de o plica mucoasa mediana

- cartilajele aritenoide doua proeminente rotunjite situate posterior in portiunea inf a oglinzii

- plicile ariteno-epiglotice doua repliuri mucoase care unesc aritenoizii cu marginile laterale ale epiglotei

- plica (spatiul) interaritenoidiana situata intre cei doi aritenoizi

- aceste elemente descrise pana in prezent formeaza coroana laringiana, care este de fapt orificiul superior al laringelui- in interiorul coroanei laringiene se vizualizeaza:

- corzile vocale doua benzi albe sidefii, aplatizate, unite in portiunea anterioara (comisura anterioara), cu directie antero-posterioara, inserandu-se posterior pe aritenoizi

- benzile ventriculare doua plici de culoare roz, paralele cu corzile vocale, situate deasupra lor (lateral in oglinda)

- hipofaringele intre peretii posterior si lateral al faringelui si laringe

- sinusurile piriforme santurile faringo-laringiene intre peretii faringelui si laringe

- imaginea laringelui in fonatie va arata corzile vocale apropiate, lipite prin marginile lor libere spatiul glotic are forma unei fante

- imaginea laringelui in respiratie normala spatiul glotic are forma unui triunghi isoscel (cu 2 laturi egale), iar in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral (cu 3 laturi egale)

b). aspecte patologice

- malformatii glota palmata, laringomalacia

- traumatisme si sechelele lor: plagi, hematoame, fracturi, stenoze posttraumatice

- corpi straini

- inflamatii acute: laringita acuta banala, laringita acuta edematoasa

- inflamatii cronice laringita cronica nespecifica sau specifica

- tumori: - benigne: papilomatoza, polipii laringieni, nodulii vocali

- maligne: cancerul laringian

- tulburari nervoase izolate sau asociate

Dificultati- din descrierea manevrei se observa ca este o metoda dificil de executat datorita reflexelor faringiene exagerate (anestezie cu Xilocain spray sau gargara cu xilina 1%) sau datorita unor malformatii: baza de limba voluminoasa, epiglota procidenta care acopera cavitatea laringiana- manevra nu se poate efectua la copilul mic care nu colaboreaza

Subiectul 9 Palparea sinusurilor fetei si a mastoidei

A - sinusurile fetei fac parte din studiul rinologiei impreuna cu piramida nazala si fosele nazale

- sunt cavitati aerice care se deschid in meaturile nazale; ele se pot imparti in:

- sinusuri anterioare (se dreneaza in meatul mijlociu): - superficiale ale fetei sinusul frontal, maxilar, etmoidal anterior

- sinusuri posterioare (se dreneaza in meatul superior): - profunde sinusul etmoidal posterior, sinusul sfenoidal

(in meatul inferior dreneaza canalul nazo-lacrimal)

- punctele sinuzale reprezinta proiectia superficiala a sinusurilor anterioare ale fetei si ele devin sensibile la palpare in sinuzitele acute sau in puseele de reacutizare ale sinuzitelor cronice

Sinusul frontal prezinta 2 puncte de palpare:

- unghiul supero-intern al orbitei

- incizura supraorbitara situata la unirea 1/3 interne cu 1/3 medie a rebordului orbitar sup

Sinusul etmoidal anterior se palpeaza la nivelul unghiului intern al orbitei

Sinusul maxilar prezinta 2 puncte de palpare:

- fosa canina depresiune situata lateral de bosa canina(proeminenta osoasa verticala care corespunde radacinii caninului)

- orificiul supraorbitar situat la aproximativ 5 mm sub mijlocul rebordului orbitar inferior

B - palparea regiunii mastoidiene apartine examenului obiectiv al analizatorului auditiv

- poate fi dureroasa in mastoidite

- se palpeaza 3 puncte principale:

a) punctul antral corespunde proiectiei superficiale a antrului mastoidian si se afla putin deasupra si posterior fata de peretele superior al CAE

b) punctul sinusal corespunde sinusului venos lateral, se afla situat pe marginea posterioara a mastoidei si este sensibila in tromboflebita sinusului lateral

c) punctul apical corespunde varfului mastoidei

Subiectul 10 Otoscopia

Def: este manevra prin care se examineaza CAE si membrana timpanica

Materiale necesare: sursa de lumina, oglinda frontala, specul auricular

Tehnica

- se proiecteaza lumina la nivelul concai, se tractioneaza pavilionul auricular in sus si inapoi la adult, in jos la sugar, se introduce speculul auricular in CAE se alege cel mai larg specul care patrunde cu usurinta in conduct si se impinge cu blandete, progresiv, pana se depaseste zona externa care prezinta fire de par

- in principiu se incepe examinarea cu urechea sanatoasa sau presupus sanatoasa si apoi se va examina urechea bolnava, pentru a avea un termen de comparatie

- se va examina initial conca si portiunea externa a CAE, fara speculul auricular, pentru a evalua eventuale stari patologice si pentru a evalua calibrul conductului, in functie de care se va alege speculul adecvat

a. CAE

Aspecte normale

Lungime: 2,5-3 cm si un calibru de 6-10 mm

Directie aproape orizontala

Forma cilindru neregulat, pe sectiune orizontala descriind un S italic, iar pe sectiune verticala prezinta o curbura cu concavitatea inferioara

Structura - 2 portiuni:

- portiunea fibro-catilaginoasa in 1/3 externa, este acoperita de tegument care prezinta foliculi pilosi si glande ceruminoase

- portiunea osoasa in cele 2/3 interne

- istmul zona cea mai ingusta a CAE la unirea celor 2 portiuni anterioare

Aspecte patologice- malformatii atrezia CAE, stenoze congenitale sau posttraumatice

- traumatisme plagi, leziuni de grataj, corpi straini (endogeni dopul de cerumen sau epidermic, exogeni inerti: dopuri de vata neglijate, usturoi, pietricele, etc; animati: insecte, larve de insecte)

- inflamatii acute furuncul, otita externa acuta difuza

- inflamatii cronice eczema cronica, otomicozele

- tumori benigne sau maligne

b. Membrana timpanica

Aspecte normale

- este o membrana care obstrueaza CAE in partea sa interna

1.Forma aproximativ rotunda, usor excavata in 1/3 sup, bombata spre exterior in cele 2/3 inferioare, cu portiunea centrala mai deprimata numita umbo sau ombilic

2.Dimensiuni aproximativ 10 mm in toate directiile

3.Pozitia difera de varsta la sugar e aproape orizontala; la adult inclinata, formand un unghi de 45 grade cu orizontala, avand o directie de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al CAE este mai lung

4.Culoarea gri, traslucida, stralucitoare; la batrani este gri sau mai alb-mat, opac5.Impartire topografica

- insertia membranei timpanice se efectueaza la nivelul osului timpanal, pe un sant printr-un

ligament vizibil; in portiunea superioara, osul timpanal lipseste, fiind inlocuit de scuama temporalului, la acest nivel insertia efectuandu-se direct pe os

- ligamentul de insertie paraseste in portiunea superioara osul timpanal, traverseaza membrana timpanica pana la manerul ciocanului, realizand cele 2 ligamente timpano-maleare (maleolare); astfel, ligamentul de insertie si cele 2 ligamente timpano-maleare impart timpanul in 2 zone:

- inferioara pars tensa 4/5 din suprafata, este circumscrisa de formatiunile ligamentare, fiind subtire, elastica si rezistenta, in structura ei apar toate straturile timpanului fibros, tegumentar-extern si mucos intern

- superioara pars flaccida membrana Shrapnell situata deasupra ligamentelor timpano-maleolare 1/5 din suprafata, in structura ei stratul fibros fiind foarte putin reprezentat

- o a doua impartire topografica a membranei timpanice se obtine trasand 2 axe, una prin manerul ciocanului si a doua perpendiculara pe prima, trecand prin umbo; rezulta astfel 4 cadrane: ant-sup, ant-inf, post-sup, post-inf

Reperele otoscopice

6.Manerul ciocanului - banda albicioasa ce coboara in jos si inapoi pana la umbo7.Scurta apofiza a ciocanului mica proeminenta albicioasa situata la extremitatea superioara a manerului ciocanului

8.Ligamentele timpano-maleare anterior si posterior sunt 2 mici bandelete albicioase care pornesc de la scurta apofiza a ciocanului spre anterior si posterior

9.Umbo10.Triunghiul luminos (Politzer) reflex luminos de forma triunghiulara care porneste de la umbo spre anterior si inferior

Aspecte patologice

- malformatii agenezia urechii medii

- traumatisme perforatia traumatica este liniara sau stelata, cu cheaguri si cruste sanguinolente pe margini

- inflamatii acute otita medie acuta congestia membranei timpanice, edem cu stergerea reperelor

otoscopice (otita congestiva)

- perforatii greu de observat datorita edemului

- otita acuta gripala flictene hemoragice

- inflamatii cronice otita medie cronica cu perforatii de forma si dimensiuni diferite cele in pars tensa, care nu ajung la insertia osoasa denota o otita benigna, iar perforatiile situate in pars flaccida sau cele marginale, in contact cu osul, denota prezenta colesteatomului (otita maligna)

- modificari de pozitie: otita aspirata, cu manerul ciocanului orizontalizat (otita fibroadeziva) sau bombata (otita medie supurata acuta)

- avand in vedere dimensiunile reduse ale reperelor, este utila folosirea sistemelor optice maritoare:

- lupa mareste de 2-3 x

- speculul Siegle

- otoscopul cu lumina distala este format dintr-un specul auricular atasat de un maner, care contine bateriile, speculul prezinta un mic bec, iar in portiunea externa o lupa

- microscopul operator cel mai bun sistem optic, are privire binoculara, lumina puternica si mareste de 5-50 x

Subiectul 11 Acumetria fonica si instrumentala

- acumetria face parte din examenul functional al analizatorul auditiv alaturi de audiometrie, impedansmetria, cercetarea permeabilitatii trompei

- acumetria foloseste vocea acumetria fonica si diapazoanele acumetria instrumentalaA. Acumetria fonica

- se bazeaza pe principiul ca vocea soptita este perceputa intr-o camera obisnuita la 6 m (iar vocea de conversatie este perceputa de la 30 m)

Tehnica- bolnavul va fi asezat la 6 m de examinator, cu urechea de examinat spre acesta; un ajutor va obstrua celalalt CAE si va acoperi ochii bolnavului pentru a evita citirea cuvintelor dupa miscarea buzelor examinatorului (labiolectura)

- examinatorul va sopti cuvinte sau mai frecvent cifre care au frecvente inalte 5,6,10 si frecvente joase 1,8,9 sau va sopti numere obtinute prin combinatia acestor cifre 51, 69,85 solicitand examinatului sa repete cu voce tare ce a auzit

Interpretare- daca examinatul repeta peste 80% din cuvinte, auzul este considerat normal, daca examinatul nu aude, ne vom apropia la 5,4,3 m sau la pavilion sau vom folosi vocea de conversatie

- se va examina in acelasi mod si urechea cealalta

- folosita corect, metoda este simpla si orientativa pentru medic in privinta auzului pacientului

B. Acumetria instrumentala - foloseste diapazoanele, care sunt instrumente metalice ce prezinta un maner si doua brate: cele grave au bratele mai lungi si se pun in vibratie lovindu-le de un corp contondent dur (rotul examinatorului), iar diapazoanele acute au bratele mai scurte si se pun in vibratie ciupindu-se bratele cu unghiile policelui si indexului

- cu diapazonul se efectueaza urmatoarele probe:

1. Campul auditiv- explorarea se efectueaza alternativ la o ureche si la cealalta, prin apropierea diapazonului in vibratie cu bratele la 1 cm de pavilionul auricular, intreband bolnavul daca aude sau nu si cat timp aude

- se folosesc toate diapazoanele grave, medii si acute, de la 64 la 4096 Hz si se noteaza

- campul auditiv poate fi stramtat fie in detrimentul frecventelor joase (hipoacuzia de tip transmisie), fie in detrimentul frecventelor inalte (in hipoacuziile neurosenzoriale)

2. Proba Weber

- foloseste diapazonul de 256 Hz si compara conducerea osoasa a celor doua urechiTehnica

- diapazonul in vibratie este asezat cu manerul pe vertex, frunte, radacina nasului, incisivii centrali (pe linia mediosagitala a craniului)

Interpretare exista 3 posibilitati de raspuns:

a) Weber indiferent diapazonul este auzit la fel in ambele urechi sau in craniu auz normal sau auz scazut identic bilateral

b) Weber lateralizat la urechea sanatoasa sau mai sanatoasa semnifica o hipoacuzie de tip neurosenzorial

c) Weber lateralizat la urechea bolnava sau mai bolnava semnifica o hipoacuzie de tip transmisie; una din explicatiile acestui fenomen este teoria sumatiei: unda sonora ajunsa la urechea interna pe cale osoasa produce o senzatie auditiva, apoi se exteriorizeaza la nivelul cohleei (se reflecta) radiar; o parte din undele reflectate se indreapta spre urechea medie si externa; la acest nivel intalnesc un obstacol (dop de cerumen, puroi in urechea medie, exudat) si se reintorc prin acelasi mecanism (se reflecta) la urechea interna, amplificand prima senzatie auditiva

3.Proba Rinn

- foloseste diapazonul de 256 sau 512 Hz si compara conducerea aeriana (CA) cu conducerea osoasa (CO), in mod normal raportul CA/CO=2/1

Tehnica

- diapazonul in vibratie se asaza cu manerul pe mastoida si se cronometreaza timpul cat este auzit; in momentul in care pacientul afirma ca nu mai aude, se muta diapazonul cu bratele la 1 cm de pavilion (CAE) si se cronometreaza timpul cat se mai percepe sunetul

Interpretare exista 3 posibilatati:

a) Rinn pozitiv auz normal dupa ce sunetul mai este auzit pe mastoida (20 secunde), mai este auzit tot atat (20 secunde) la CAE deci raportul CA/CO=40/20=2

b) Rinn negativ in hipoacuzie de tip transmisie diapazonul cand nu se mai aude pe mastoida, nu mai este auzit nici la CAE, deci creste CO, deci creste numitorul fractiei, valoarea raportului scade; cresterea valorii CO se explica prin teoria sumatiei vezi proba Weber

c) Rinn pozitiv, prescurtat patologic in hipoacuzie de tip neurosenzorial diapazonul este auzit un timp mai scurt decat normal pe mastoida, apoi un timp egal la CAE; iata deci ca scade atat CA cat si CO dar scaderea este proportionala, astfel incat valoarea raportului ramane normala (CA/CO=2) ca in situatia de auz normal Rinn pozitiv, dar ambii termeni ai raportului sunt scazuti proportional (20/10 sau 10/5) deci prescurtat patologic