1.Investigatii biochimice la pacientii renali

-Ionograma serica=importanta pt evaluarea pacientilor cu boli renale (mai ales la cei cu disfunctie renala acuta sau cr dar si la cei cu HTA secundara.

a). K=3,5-5 mEq/l-hiperkaliemia=>risc aritmogen la pacientii cu afectare cardiovasculara preexis:valori fals-ridicate ale K seric =in utiliz unui garou la recoltarea sg,scuturarea recipientului,stocarea prelungita a sg recoltat-ca urmare a hemolizei): valori ridicate se intalnesc in : IRA / IRC ; tratament cu IECA,sartani, spironolactona AINS ; hipoaldosteronism; insuficienta corticosuprarenaliana, acidoza metabolica severa (acidoza extrage potasiul din celule); sindromul de liza tumorala (potasiul este un ion predominant intracelular)-hipokaliemia in : pierderi renale – diuretice thiazidice si furosemid, corticosteroizi, hiperaldosteronism, boala Cushing ; pierderi intestinale –diaree, varsaturi, fistule digestive,laxative ; tulburari de distributie -alcaloza metabolica, anemie pernicioasa,tratam cetoacidozei diabetice)

b). N=135-145 mEq / l-hipernatremia : diaree,febra,transpiratii importante,poliurie; aport hidric insuficient ; tratament cu diuretice(furosemid) ; tulburari hormonale-hiponatremia : varsaturi,diaree,arsuri,traumatisme ; pierderi renale ( nefropatii tubulointerstitiale,trat cu diuretice-thiazidice,hipoaldosteronism ; medicatie -unele antidepresive,antidiabetice si ctostatice

c). Ca = 9 – 10 mg / dl-hipercalcemia : sdr neoplazic ; hiperparatiroidism, imobilizare prelungita ; sarcoidoza,boala Paget ; trat cu thiazidice,vit D ; (valori false in caz de staza la utilizarea garoului sau depozitarea prelungita a probei sangvine)-hipocalcemia : hipovitaminoza D,hipoparatiroidism,hiperfosfatemie ; hipoproteinurie(sdr.nefrotic,ciroza hepatica) ; pancreat ac necrozanta

d). P = 2,6 – 4,5 mg / dl-hiperfosfatemie : IRC avansata ; stari catabolice ; tratament excesiv cu vitamina D ; sdr de liza tumorala ; admin de laxative cu cont mare de P-hipofosfatemie : deficit de vit D ; malnutritie ; varsaturi,diaree ; defecte renale tubulare ; admin excessive de diuretice

-Ionograma urinara :1. Na urinar = 500 – 220 umol / 24h ; aceasta det este utila pt calcularea unor

indici urinari(ce fac dg dif intre IRA functionala si cea intrinseca) precum si pt evaluarea compliantei la restrictia sodata

1

-natriurie redusa : restrictie alim severa,varsaturi,diaree ; IRA funct,sdr nefrotic sdr hepatorenal,IC congestiva ; IRC cr moderata/severa ; stress postoperator-natriurie crescuta : aport alim crescut ; IRA(faza poliurica) ; nefropatii tubulointerstitiale cu pierdere de sare ; sdr Fanconi ; hipoaldosteronism ; alcaloza metab,cetoacidoza

2. K urinar = 30 – 100 umol / 24h ; aceasta det este utila in evaluarea pacientilor cu anumite afectiuni renale precum si la cei cu tulburari serice ale K-kaliurie redusa : varsaturi,diaree,drenaje gastrointestinale,sondaj,fistule ; nefropatii cu oligurie ; boala Addison,abuz de laxative-kaliurie crescuta : faza poliurica IRA,nefropatii tubulointerstitiale,acidoza tubulara ; sdr.Fanconi ; hiperaldosteronism,DZ,acidoza si alcaloza metabolica ; tratament cu diuretice,glucocorticoizi

3. Ureea si creatinina urinara:pt determinarea fct renale

2.Determinarea functiei excretorii renale

-esentiala pt dg IRA sau IRC ; -cunoscand capacitatea excretorie putem determ dozarea medicamentelor-functia excretorie renala se determina determinanad parametrii de retentie azotata : urea plasmatica si creatinina serica.(-reflecta mai mult fct renala)

1. Ureea plasmatica : 10 - 50 mg/dl-valori crescute : IRA , IRC , stari insotite de hipercatabolism(sepsis,trat cu corticosteroizi in doze mari)-valori scazute : disfunctie hepatica severa si malnutritie:in lumea anglo-saxona in locul ureei plasmatice se determ BUN (blood urea nitrogen=azotul ureic)

2. Creatinina serica : 0,6 - 1,0 mg/dl=femei ; 0,8 - 1,3 mg/dl=barbate-valori crescute : IRA si IRC (dupa o reducere cu cel putin 50% a functiei excretorii renale) , rabdomioliza , acromegalie-valori reduse : malnutritie,la pacienti cu masa musc redusa,sarcina

* raportul normal intre valorile ureei si creatininei este de 30:1 ; cand acest raport este mult mai mare este sugestiv pentru IRA functionala sau pentru o stare hipercatabolica

2

3.Microalbuminuria

=reprezinta un caz special de excretie anormala de proteine in urina -semnalizeaza prezenta unei disfunctii endoteliale semnificative la indivizii cu risc mare cardiovascular (diabetici,hipertensivi) indicand afectarea organului-tinta,rinichiul.-cantitatile definitorii pt microalbuminurie : 30 - 300 mg/24h nu pot fi constatate cu tehnicile de determinare uzuale ale proteinuriei - bandeleta reactiva ; Microalbuminuria se determina cu metode imunochimice foarte sensibile-pacientii cu microalbuminurie prezinta un risc cardiovascular si renal crescut in comparative cu indivizii care au o excretie urinara normala (< 30 mg/24h)

4.Investigatii imunologice la pacientul renal

->aceste examene imunologice permit depistarea unor eventuale anomalii ale imunitatii umorale prin studiul imunoglobulinelor , al complementului total si al fractiunilor sale si detectarea de anticorpi anormali.

a). dozarea imunoglobulinelor serice-aceasta metoda ajuta diagnosticul de nefropatie cu depozite mezangiale IgA-studiul imunoglobulinelor este indispensabil pt diagnosticul disproteinemiilor si pt caracterizarea in sange si urina a proteinelor monoclonale,in particular a proteinelor Bence-Jones in urina

b). complementul-se exploreaza prin metoda hemolitica care utilizeaza metoda clasica de activare-se pot doza si fractiunile acestuia:C1,C3,C4-diminuarea complementului seric (prin consum local crescut) = frecvent in glomerulonefritele acute, nefropatia lupica, unele glomerulonefrite membranoproliferative, nefropatia crioglobulinemica

c). auto-anticorpii antinucleari (AAN)-reprezinta un grup de Ac dirijati impotriva diferitilor constituienti ai nucleelor celulare -se cerceteaza prezenta Ac AAN totali precum si a unor Ac specifici : anti-ADNc (dublu catenar), anti-RNP..; Prezenta Ac anti-ADNc este specifica pt LES

3

d). crioglobulinele-sunt imunoglobuline prezente in ser care au proprietatea de a precipita la o temperature sub 37 C si de a se redizolva in timpul reincalzirii. Exista 3 categorii de imunoglobuline dupa natura constituientilor : -crioglobuline monoclonale de tip I de tip II si de tip III

e). anticorpii antimembrana bazala glomerulara-sunt prezenti in glomerulonefrita rapid progresiva asociata sau nu cu manifest pulmonare din boala Goodpasture

f). anticorpii anticitoplasmatici din polinucleare neutrofile - ANCA - ce se dozeaza prin metoda ELISA,imunoenzematica.Exista 2 tipuri de ANCA :

-Ac perinucleari cu fluorescenta perinucleara : p-ANCA mai frecvent in poliangeita microscopica (N=0-15 U/ml)

-Ac citoplasmatici cu fluorescenta citoplasmatica difuza : c-ANCA cu specificitate antiproteinaza(PR3); sunt intalniti f des in granulomatoza Wegener (N=0-15 U/ml)

5.Diagnosticul si evaluarea hematuriei

a). hematuria microscopica = prezenta a > 10 hematii / HPF (camp microscopic cu inalta rezolutie),dar fara a determina modificari ale culorii urinii sesizabile cu ochiul liber

b). hematuria macroscopica = sugerata de modificarea culorii urinii in rosu sau brun ; deoarece si alte substante pot colora urina in rosu-brun (Hb,mioglobina, anumite medicamente) tb confirmata prin examenul sedimentului urinar-in general apare cand sunt prezente > 100 hematii / camp ; este suficient 1 ml de sange la 1 l de urina pt a modifica culoarea urinii

* Metodele de evaluare a hematuriei se refera la obiectivarea hematuriei si la investigarea etiologiei acesteia:anamneza , examinare macroscopica a urinii , sumarul de urina prin metoda bandeletei reactive , examinarea microscopica a sedimentului urinar , determ. cantitativa a proteinuriei-o evaluare corecta a prezentei hematuriei implica in primul rand o recoltarea corecta a urinii in ceea ce priveste : momentul recoltarii , factori care tin de pacient , tehnica de recoltarea , pastrarea probeia,tehnica prelucrarii probelor

4

* Examinarea macroscopica a urinii :-utila pt aprecierea culorii ; pt acuratete tb respectate conditii optime de examinare : luminozitae,recipient transparent,fond de examinare alb.-aspectul urinii intr-o hematurie macroscopica poate da informatii despre sediul sangerarii : culoarea rosie apare de obicei in sangerarea extraglomerulara, iar coloratia bruna (asem bulionului) este mai frecventa in glomerulopatii (se formeaza methemoglobina din cauza expunerii la un pH acid,consecinta a trecerii sangelui in tubii renali)

* Examinarea cu bandeleta reactiva a urinii : -furnizeaza informatii semicantitative asupra hematuriei (+ pana la ++++), avantaje importante fiind durata scurta de examinare ,costul redus si obtinerea de informatii simultane (asocierea hematuriei cu proteinurie,leucociturie) ; de obicei furnizeaza rezultate fidele.Cele fals-negative se inregistreaza in cazul prezentei unei cantitati mari de acid ascorbic in urina.Cele fals-pozitive (datorate de regula hemoglobinuriei,mioglobinuriei sau contaminarii urinii cu sange vaginal) pot fi identificate relativ usor prin examinarea microscopica a sedimentului urinar. * Examinarea microscopica a sedimentului urinar furnizeaza informatii : -calitative : confirma prezenta hematiilor -cantitative (normal sunt prezente 1-2 hematii /camp)-de detaliu : dismorfismul hematiilor,prezenta cilindrilor hematici * Determinarea cantitativa a proteinuriei-utila deoarece magnitudinea proteinuriei sugereaza sediul hematuriei (o proteinurie > 2g/24h este f probabil de origine glomerulara)

6.Diagnosticul si evaluarea proteinuriei

-in mod normal in urina se excreteaza o cantitate minima de proteine (80 mg/zi, 15% fiind reprezentate de albumina) – <0,15 - 0,3 g/24h.-in caz de boala febrile sau infectie urinara sau de efort excesiv,proteinuria poate sa devina semnificativa (in general sub 1g/24h) fara o semnif imp pe termen lung * Proteinuria persisitenta are o semnificatie patologica deosebita :-semnalizeaza de obicei o boala renala cronica ; in nefropatiile tubulointerstitiale cornice si nefropatiile vasculare = prot modesta : <1g/24h ; In bolile glomerulare prot = moderata:1-3 g/24h sau severa : > 3 g/24h - de rang nefrotic

5

-prot este un factor de prognostic major al evolutiei afectiunii renale ; cu cat prot este mai mare la debut cu atat riscul de progresie al bolii renale catre IRC si a IRC catre stadiul terminal este mai mare-pacientii cu prot persisitenta au un risc cardiovascular crescut-prot moderata poate fi sg semn subclinic al unei nefropatii cu evolutie torpida, dar cu evolutie posibila evolutie spre IRC * Proteinele din urian normala si cea patologica provin din 3 surse majore : -proteine plasmatice filtrate in mof fiziologic sau patologic de catre capilarele glomerulare si care scapa reabsorbtiei sau degradarii la nivelul tubilor renali proximali-proteine secretate in mod fiziologic de catre celulele tubulare (de ex proteina Tamm-Horsfall) sau pierdute in lumenul tubular datorita lezarii tubulare-proteine secretate de catre celule sau glande de la nivelul tractului urinar inferior sau proteine rezultate din inflamatia tractului urinar * Se disting 5 tipuri de proteinurie persistenta in fct de mec ce a det pierderile :-fiziologica : de efort sau ortostatica - apare la anumiti indivizi predispusi ,este usoara si nu are vreo semnif patologica deosebita ; o prot usoara poate sa apara in starile febrile,in insuf cardiaca decompensate precum si la pacientii carora li s-a administrat agenti presori de tipul noradrenalinei-glomerulara : in urma afectarii permeabilitatii selective la nivelul peretelui capilarelor glomerulare,rezultand filtrarea proteinelor in urina primara in cantitati anormale,ce depasesc capacitatea de reabsorbtie tubulara,astfel se va constata excretia urinara crescuta de proteine in urina-tubulara : rezulta din reabsorbtia inadecvata la nivel tubular a proteinelor excretate in mod fiziologic in urina primara (alfa,beta globuline si mici cantitati de albumina)-de supraincarcare : cauzata de filtrarea unor proteine cu greutate moleculara mica intr-un pat glomerular initial normal,asociat cu o reabsorbtie si degradare tubulara incomplete ; prezenta in sange a unor cantitati mari de proteine anormale (imunoglobulinele monoclonale,mioglobina si Hb libera)-tisulara : rezulta din procese inflamatorii sau neoplazice la nivelul tractului urinar ; acest tip de prot rareori det excretii urinare de peste 0,5 g/24h Proteinuria se determina semi-cantitativ in cadrul exam sumar de urina (prin metoda bandeletei reactive-dipstick);necesitand determ prot cantitativeDeterminarea cantitativa a prot prin metode chimice sau imunochimice necesita colectarea urinii/24 h.In functie de cantitatea de prot prezenta in urina/24 h proteinuria se clasifica in :

6

-p.usoara : 0,3-1g/24h intalnita in nefropatiile tubulointerstitiale (inclusive pielonefrita acuta) dar si in IRA intrinseca sau in faza de remisiune a glomerulopatiilor-p.moderata : 1-3g/24h , de rang subnefrotic se intalneste in nefropatii tubuloint (depasind rareori 2g/24h),dar mai ales in glomerulopatii neinsotite de sdr nefrotic (desfineste de asemenea remisiunea partiala a sdr.nefrotic)-p.severa : > 3g/24h , insotita de celelalte elemente ale sdr nefrotic fiind f des intalnita in glomerulopatii dar si in afectiuni sistemice de tipul amiloidozei sau DZ cu nefropatie diabeticaProt cantitativa se poate exprima si ca raport proteinurie/creatinurie , necesitand colectarea urinii /24h.,determinare realizata din urina emisa spontan.-elimina eroarea det de colectarea inadecvata a urinii si poate fi aplicata la pacientii incomplianti sau cu dezabilitati-la pacientii cu IR exprima mai adecvat excretia urinara de proteine decat proteinuria de 24h * Determinarea calitativa a proteinuriei : -se realizeaza cu ajutorul electroforezei proteinelor urinare , metoda ce permite decelarea tipului de proteinurie : glomerulara (continand predominant albumina- este prezenta in glomerulonefrite stadii incipiente) , tubulara – se constata in afectiunile tubulointerstitiale acute sau cronice, mixta (glom si tub – prezenta in glomerulopatii avansate) si monoclonala (prezenta unor proteine anormal structural – sugerand dg de gamapatie monoclonala , in mielom multiplu,macroglobulinemie Waldenstrom,boala lanturilor usoare) Electroforeza proteinelor urinare distinge intre prot glomerulara selectica (ce contine aproape in totalitate albumin ape langa alte prot cu greut molec mica in cantitati reduse,ca in cazul nefropatiei cu leziuni minime) si proteinuria glomerulara neselectiva (pe langa albumina se gasesc cantitati importante de globuline si alte proteine cu greutate moleculara mare , in majoritatea glomerulopatiilor cornice).

7.Examenul de urina : care sunt modalitatile de efectuare si ce informatii aduce ?

-acest examen cuprinde examenul sumar de urina si examenul in microscopie al sedimentului urinar

a). ESU-este o investigatie biochimica simpla rapida si ieftina,fiind un test screening obligatoriu la toti pacientii internati

7

-se realizeaza din prima urina de dimineata (cea mai concentrate) colectata intr-un recipient f curat(nesteril), urina fiind “prinsa in zbor din jetul mijlociu” ;se utilizeaza cateterizare vezicala la pacientii necooperanti-se utilizeaza bandelete reactive (dipstick) care se cufunda pt cateva momente in urina pacientului.Bandeleta se compara cu un etalon,indicand semnificatia virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei; cu cat virajul de culoare este mai intens ,cu atat elemental patologic este present in cantitate mai mare (proteinurie +,hematurie ++,leucociturie sau glucozuria+++) ; nitritii de exemplu se exprima ca prezent / absent. * pH-ul urinar – variaza in mod fiziologic in fct de tipul de alimentatie (predominant proteica-pH acid sau pred vegetariana-pH bazic) de la 4,5 la 8 * densitatea urinara specifica in urina concentrate de peste noapte este intre 1,015 si 1,030 ; determ unei densitati < 1,015 sugereaza o reducere semnificativa a capacitatii de concentrare a urinii (de regula prin afectarea tubulointerstitiala din IRA intrinseca, IRC, nefropatii tubulare sau tubulointerstitiale) * determinarea semicantitativa a proteinuriei are valoare pur orientativa, evaluarea mai exacta realizandu-se prin determinarea cantitativa a prot pe 24h * detrminarea prezentei sangelui in urina - prin metoda bandeletei reactive ce se bazeaza pe activitatea peroxidazica a Hb aceasta catalizand formarea unui peroxide organic,urmata de oxidarea unei substante continute in bandeleta * determinarea prezentei nitritilor – este un test screening pt bacteriurie * determinarea leucocituriei – testul pozitiv corespunde prezentei a min 5-15 leucocite/camp microscopic cu rezolutie inalta ; Reactii fals-negative se constat in prezenta glicozuriei,in cazul unei densitati urinare mari,excretiei excessive de oxalate precum si la pacientii in tratament cu cefalexina sau tetraciclina ; Reactii fals-pozitive se inregistreaza in cazul contaminarii urinii cu secretie vaginala * determinarea glucozei : se bazeaza pe capacitatea glucoz-oxidazei de a cataliza formarea de hidrog peroxide ce react u peroxidaza si cu un cromogen continut in bandeleta ; Reactii fals-negative = prezenta in urina a acidului ascorbic sau a corpilor cetonici ; in cazul cetoacidozei diabetice glucozuria importanta previne reactiile fals-negative chiar si in prezenta unei cetonurii importante. Pragul sangvin de eliminare renala a glucozei in urina este de 180 mg/dl ; in absenta hiperglicemiei,glucozuria este prezenta in tubulopatii si in unele afectiuni renale cornice cu lezare tubulointerstitiala importanta * cetonuria : prezenta in cetoacidoza diabetica si in postul extreme; Rezultate fals-pozitive se inregistreaza la pacientii in trat cu medicatie ce contine gruparea sulfhidril (captopril,mesna) precum si la cei in tratament cu levodopa

8

* urobilinogenul = un pigment produs in intestine prin metabolizarea bilirubinei O parte este excretat prin fecale,majoritatea UBG fiind insa absor in liminate prin urina.In icterul obstructiv bilirubina nu ajunge in intestine si cantitatea de UBG urinar este redusa; in celelalte forme de icter UBG este in cantitate mare in urina; Reactii fals-pozitive = date de sulfonamide ; Reactii fals-negative = date de degradarea UBG in urobilina * determinarea bilirubinei : in mod normal b.conjugata nu este prez in urina ; Reactii fals-pozitive = la pacientii in tratament cu clorpromazina ; Reactii fals-negative = prezenta acidului ascorbic

b). EMSU (exam microscopic al sedimentului urinar) : -hematiile : prezenta lor in urina poate proveni de la orice nivel al tractului uirnar, incepand de la niv glomerulului si terminand cu meatul urinar. >3 hematii /camp = patologic; Eritrocitele de origine non-glomerulara au forma biconcave, iar cele de origine glomerulara sunt dismorfe-leucocitele : PMN se examineaza cel mai bine in urina proaspata; prezenta PMN indica inflamatia tractului urinar (N=<5/camp),dar si in alte nefropatii tubuloin si uneori chiar si in glomerulopatii . Leucocituria este prezenta in inflamatiile periureterale.Eozinofliuria se constat in nefritele acute interstitial imunoalergice-celulele epiteliale tubulare renale : prezenta a rare cel epitel in urina este fiziologica.Cand sunt frecvente sugereaza lezarea epiteliului tubular (necroza tubulara acuta sau nefrita tubulointerstitiala)-celulele grasose : intalnite in sdr nefrotic-cilindrii hematici : specifici glomerulopatiilor indica o hematurie glomerulara; impreuna cu hematiile dismorfe si in prezenta proteinuriei semnificative sunt intalniti in sdr nefritic-cilindrii leucocitari – frecvent prezenti in nefropatiile tubulointerstitiale (pielonefrita acuta)-cilindrii epiteliali : frecvent intalniti in necroza tubulara acuta

8.Hipokaliemia – dg clinic,paraclinic si tratament

=definite prin scaderea concentratiei plasmatice sub 3,5 mEq/l, cel mai frecvent fiind asociata unui deficit potasic total

* Diagnostic clinic si paraclinic : 1. atingerea miocardica : initial se manifesta prin anomalii ECG – diminuarea undei T care poate deveni difazica sau negativa, cresterea undei U, cresterea in amplitudine a undei P, prelungirea intervalului PR

9

-semnele clinice sunt mai tardive : depletia de potasiu scade rezistenta vasculara sistemica,scade sinsibilitatea la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II si vasopresinei,iar prin aceste efecte scade TA atat la normal cat si la hipertensivi ; :tulburari de ritm - aritmii atriale si ventriculare ce survin pe un miocard patologic sau in cursul trat cu digitalice (hipokaliemia reduce clearance-ul renal al digoxinei,ii creste concentraia serica si sporeste fixarea drogului pe cord):in cazul unui IM hipokaliemia creste morbiditatea si mortalitatea2. scaderea motilitatii musculaturii netede : manif prin ileus,constipatie sau retentie urinara3. slabiciunea muschilor scheletici : (cu disparitia ROT) ; rar paralizie diafgramatica ce poate duce la oprirea respiratiei4. hipokaliemia severa : poate genera rabdomioliza si mioglobinurie care poate conduce la NTA5. semen biologice : diminuarea capacitatii de concentrare a urinii, proteinurie, alcaloza metabolica; Hipokaliemia severa poate antrena deteriorarea functiei renale cu scaderea RFG ; Stimularea productiei de NH4 care poate provoca coma hepatica la pacientii cirotici ; Excretia crescuta de ammoniac creste pH-ul urinar6. modificari hormonale : generate de depletia de poatsiu ; Aldosteronul este probabil deprimat printr-un mechanism direct asupra biosintezei.Hipokaliemia creste activitatea reninei plasmatice prin efectul pe care-l induce la nivelul maculei densa.In deficitele severe eliberarea de insulina este inhibata ducand la o toleranta anormala la carbohidrati.Aceasta poate complica tratamentul pacientului diabetic si uneori duce la un dg fals de DZ O hipokaliemie cronica poate genera o nefropatie interstitiala cronica cu insuficienta renala (caracteristici : asocierea cu alcaloza metabolica, absenta atrofiei renale, examenul histologic renal : vacuole in celulele tubulare renale) * Tratament : a). aportul de potasiu-cand K seric este 4-3,5 mEq/l se semnaleaza depletia de K; se recomanda dieta bogata in potasiu-cand K seric este intre 3,5-3 mEq/l , pacient asimptomatic : se incearca suplimentarea potasica mai ales la pacientii vulnerabili pt aritmii cardiace-cand K seric este < 3 mEq/l suplimentarea cu K este esentiala : se admin pe cale orala daca exista toleranta digestiva ; se admin in medie 20-40 mEq/l de K de 2-4 ori pe zi (2-6 g de KCl) in functie de severitatea depletiei ; KCl poate fi adminstr sub forma lichida,pudra sau tablete-Terapia i.v. cu potasiu se recomanda in :

10

* hipopotasemiile severe (<3mEq/l),simptomatice sau cand K nu poate fi admin pe cale digestiva* hipokaliemiile associate cu aritmii cardiace, miopatie severa,paralizie periodica familiala* tratamentul i.v. trebuie monitorizat cu ajutorul ECG si valorile potasemiei* se administr. solutie i.v. KCl 100 mEq/l in 1litru solutie fiziologica salina,intr-un ritm de 100 ml/h-care elibereaza 10 mEq KCl/h ;ulterior se face terapie orala* admin K in hipopotasemiile severe se face pe cale i.v. preferabil vena centrala sau vena periferica (risc flebita).Se prefera ca vehicul serul fiziologic in loc de dextroza deoarece aceasta creste nivelul insulinei care duce la intrarea potasiului in celula ; solutia de K nu tb injectata direct in venab). diuretice economisitoare de potasiu-actioneaza prin diferite mecanisme la nivelul tubilor colectori medulari si corticali si inhiba secretia de K. Combinatia de poatsiu si economisitoare de potasiu este utilizata in special in insuficienta cardiaca cronica,ciroza hepatica, hipokaliemia cauzata de secretia ectopica de ACTH in care pierderea de potasiu poate fi excesiva: Spironolactona - 25-50 mg la 6 ore (efect obs dupa 48 ore) ; doza max 400 mg/zi-efecte adv : hiperkaliemie ,sdr de depletie de sodium,ginecomastie: Amilorid - tb 5 mg , 1-2 /zi -efecte adv minime : hiperkaliemie si acidoza metabolica

9.Osmolalitate plasmatica calculata

-osmolalitatea este determ de concentratia totala de solviti intr-un compartiment lichidian.Principalii solviti ai fluidului extracelular sun sodiul,glucoza si urea.

10.Hiperkaliemia-dg clinc,paraclinic si tratament

=definite prin cresterea concentratiei serice de potasiu peste 5 mEq/l .Peste 7 mEq/l prezinta risc vital, iar peste 9 mEq/l este letala.

* Diagnostic : 1. tulburari miocardice aproape constante

a). manifestarile (semnele) ECG :-anomalii ale undei T : unde asimetrice,ample,ascutite (mai ales in derv precord)-anomalii de conducere auriculara si auriculo-ventriculara (diminuarea undei P, bloc sino-auricular,blocuri atrio-ventriculare,alungirea PR, BAV complet)

11

-tulburari de conducere intraventriculare : largirea QRS pt potasemiile f ridicate (> 7,5 mmol/l) care predced tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara cu oprire circulatorie : hipocalcemia,hiponatremia si acidoza cresc efectele cardiace ale hiperkaliemiei b). manifestarile clinice apar mai tarziu in raport cu semnele electrice : tulburari de ritm cu colaps brutal mai ales in caz de acidoza metabolica sau mixta asociata

2. manifestari neuro-musculare periferice -apar mai rar si mereu mai tardiv decat tulburarile miocardice; -sunt reprezentate de : oboseala musculara, parestezii peribucale si la extremit, tulburari sensitive profunde,paralizie flasca periferica. Aceste manif debuteaza la mb inf si apoi se extend spre trunchi si mb sup; muschii respiratori si muschii inervati de nervii cranieni sunt de obicei ocoliti

3. tulburari hormonale si renale -hiperkaliemia antreneaza cresterea secretiei de aldosteron prin efectul direct al K asupra corticosuprarenalei.Este stimulata si secretia de insulina ca si eliberarea de adrenalina-hiperkaliemia inhiba amoniogeneaza renala si amoniuria; acest defect de acidifiere al urinii favorizeaza acidoza tubulara hipercloremica. Acidoza favorizeaza hiperkaliemia * Tratament : ^ orice suspiciune de hiperkaliemie impune efectuarea imediata a unei ECG^ absenta oricarei anomalii pt o kaliemie peste 6 mEq/l = falsa hiperkaliemie^ simptomatologia clinica este tardiva si atipica(colaps,bradicardie,stop cardiac)^daca pacientul are IR tb efectuata dializa de urgenta pt indepartarea potasiului-protectie cardiaca imediata : calciu gluconat imbunatateste tranzitoriu ECG, nu modifica potasiul plasmatic ; se adm i.v. 10-20 ml gluc Ca 10% pe min-masuri ce favorizeaza patrunderea potasiului din spatial extracelular in cel intracellular in scopul scaderii rapide a K seric :: adm iv concomitenta de insulina si glucoza (pt a preveni hipoglicemia) este cea mai rapida masura(15 min) de scadere a K seric ; nu se va adm glucoza fara insulina deoarece glucoza poate creste tranzitor osmolaritatea ducand la crest K: inhalarea de doze mari de beta-agonisti –albuterol (10-20 mg) , perfuzii cu salbutamol 0,1-0,2 mg ; se realizeaza scaderea K seric ca urmare a intrarii sale in celula: adm de bicarbonate - favorizeaza patrunderea potasiului in celula dar nu la fel de eficient ca infuzia de insulina cu glucoza

12

11.Hiperhidratarea extracelulara : cauza,diagnostic si tratament

=cresterea volumului compartimentului extracelular,in particular a sectorului interstitial, care se traduce prin edeme generalizate.Se produce o retentie izoosmotica de sodium si apa si traduce un bilant sodat pozitiv.

a). cauze : -cele mai frecvente : IC, ciroza ascitogena,sdr.nefrotic-anumite boli renale primitive : glomerulonefrite acute, IRA,IRC (diminuarea cantitatii de sodium filtrate) cand regimul alimentar este prea bogat in sare-cauze diverse : hipoproteinemii secundare denutritiei sau enteropatiilor exsudatice ; vasodilatatie periferica excesiva-fistula arterio-venoasa,maladia Paget,sarcina,tratamente vasodilatatoare

b). diagnostic : -semne de hiperhidratare extracelulara comporta: : edeme periferice generalizate,declive,albe,moi,indolore,cu semnul godeului. Aceste edeme pot interesa si seroasele (revarsta pericardic,pleural,ascita) si sectorul interstitial pulmonar (EPA) : semen de umplere a sectorului vascular care asociaza o crestere a presiunii arteriale si un tablou de edem acut al plamanului: castig in greutate-semnele biologice sunt sarace,deorece semnele de hemodilutie (Ht scazut,hipoproteinemie) sunt inconstante si nici un semn biologic nu reflecta volumul sectorului interstitial-dg.etiologic este in general simplu.El se stabileste pe baza analizei contextului si datelor examenului clinic

c). tratament : -inducerea unui bilant sodat negative cu un regim alimentar desodat (<2g/24h), cu eficacitate lenta,asociat cu o reducere moderata a aporturilor hidrice.-repausul la pat (diminuarea hiperaldosteronismului) poate fi util in caz de srd edematos important si adesea este necesara utilizarea de diuretice cu actiune rapida.Se folosesc : : diuretice de ansa (furosemid) actioneaza la nivelul ramurei ascendente Henle inhiband cotransportul apical Na K 2Cl. Actiunea lor este rapida (1-4 min pe cale i.v. , in jur de 30 min p.o.), dureaza 4-6 ore, mai prelungita in caz de IR si este proportionala cu doza utilizata

13

: diuretice thiazidice (hidroclorotiazida) care actioneaza pe tubul contort distal inhiband cotransportul Na Cl. Ele sunt mai putin eficace decat diureticele de ansa dar au o durata de actiune mai lunga : diureticele “economisitoare de potasiu” - amiloridul,inhibitor al canalului de sodium apical al celulei principale si antialdosteronicele de tip spironolactona pot fi utilizate in asociere cu diureticele precedente in caz de edeme rezistente-este necesara supravegherea clinica cu urmarirea scaderii in greutate.In caz de edeme refractare tb avute in vedere urmatoarele aspecte :* posologia diureticului insuficienta* nerespectarea regimului hiposodat* forma galenica necorespunzatoare a diureticului (absenta formei retard)* absorbtie proasta a diureticului* durata de actiune a diureticului prea scurta

12.Deshidratarea extracelulara : cauze,diagnostic si tratament

=diminuarea volumului compartimentului extracelular (sub 20% din greutatea corporala) pe seama celor 2 sectoare:vascular si interstitial.Se produc pierderi izoosmotice de soiu si apa,iar bilantul sodat este negativ.Daca DEC este pura, osmolalitatea extracelul este normala(285 mOsm/kg) si volumul sectorului intracellular este neschimbat (natremie normala)

a). cauze : -perderile izoosmotice de sodiu se pot produce la nivel :extrarenal,renal,a3 spatiu

1. pierderi extrarenale (natriureza adaptata < 20 mmol/24h) pot fi : -digestive : varsaturi prelungite,diaree severa,aspiratii digestive necompensate, fistule digestive,abuzz de laxative-cutanate : transpiratii importante (febra prelungita,exercitiu fizic intens), exsudatie cutanata (arsuri intinse,dermatoza buloasa difuza) anomalie calitativa a transpiratiei (mucoviscidoza)

2. pierderi renale (natriureza neadaptata > 20 mmol/24h) datorate anomaliilor :-maladie renala intrinseca : nefropatie interstitiala cronica-polichistoza renala, nefronoftizie,pielonefrita cronica,IRC terminala cu ocazia unui regim desodat, sindromul ridicarii obstacolului-maladie extrarenala : poliurie osmotica-DZ decompensate, perfuzie cu manitol, hipercalcemie, utilizarea diureticelor, insuficienta suprarenala acuta

14

3. pierderi in al 3-lea sector – fenomen observat in peritonite, pancreatite acute, ocluzii intestinale si rabdomiolize traumatice

b). diagnostic : -semne clinice :

* afectarea sectorului vascular : hTA ortostatica apoi in decubit,tahicardie compensatorie reflexa,soc hipovolemic cand pierderile lichidiene sunt peste 30%, aplatizarea venelor superficiale,scaderea presiunii venoase centrale, oligurie cu urini concentrate in caz de raspuns renal adaptat la hipovolemie* afectarea sectorului interstitial : pierderea in greutate, in general moderata, semnul pliului cutanat,uscaciunea pielii in axile,sete frecventa dar mai putin marcata comparativ cu deshidratarile intracelulare-semne biologice : nu exista marker biologic care sa aprecieze direct starea de depletie a sectorului interstitial.Semnele biologice dovedesc o contractie a sectorului vascular (hemoconcentratie) :*cresterea proteinelor (> 75 g/l)*cresterea Ht (> 50%)*hipoperfuzia renala,secundara hipovolemiei,conduce la aparitia unei IR functionale cu : cresterea creatininei,ureei,uricemiei, natriureza scazuta in caz de DEC extrarenela, alcaloza metabolica “de contractie”-diagnostic etiologic:^ pierderi sodate extrarenale : oligurie (diureza sub 400 ml/24h), natriureza scazuta (UNa < 20 mmol/24h), urini concentrate (raportul uree U/P >10, raportul creatinina U/P >40, osmolalitate urinara > 500 mOsm/kg)^ pierderi sodate renale : diureza normala sau crescuta (diureza > 1.000 ml/24h), natriureza crescuta (UNa >20 mmol/24h), urini neconcentrate (raport uree U/P <10, raport creatininaU/P <20)

c). tratament : corectarea cauzei si tratament symptomatic1. corectia simptomatica - se bazeaza pe aportul de NaCl-pe cale orala : prin cresterea aportului de sare de masa sub forma de supe sarate completat cu aport de tablete de NaCl-pe cale parenterala intravenoasa : aportul sodat tb sa fie isotonic sub forma de solutie salina 9g/l NaCl. Utilizarea bicarbonatului de sodium isotonic 14 la mie este rezervata situatiilor de acidoza asociata Cantitatea de Na de amnin poate fi estimate aprox prin pierderea in greutate (1 kg greutate este egal cu aprox 1 l solutie salina 9g/l). Viteza de admin este variabila,in general,1-2 l in primele 6 ore sit b adaptata la functia miocardica si strict

15

supravegheati parametrii clinic (presiune arteriala,puls,diureza,ascultatie pulmonara). La aportul zilnic de 1,5 l se adauga 300 cc pt fiecare grad de temperature peste 37 gr.C.

Deficitul extracelular poate fi apreciat prin formula :- Pierderea in G = 20% G actuala x [(Ht actual / 0,45) - 1]2. tratament etiologic - se instituie imediat dupa trat simptomatic.Este vorba despre oprirea trat diuretic, instituirea trat cu mineralocorticoizi, a insulinoterapiei, trat de incetinire a tranzitului, corectia unei hipercalcemii3. tratament profilactic :^ utilizarea prudenta a diureticelor la pacientii varstnici^mentinerea unui regim normosodat in caz de nefropatie interstitiala cronica si in cursul insuficientei suprarenale cornice,in absenta insuficientei cardiace

13.Hiponatremia - mecanisme implicate,fiziopatologie

=o tulburare decelata frecvent in ionogramele plasmatice ce reflecta o perturbare in mecanismele homeostatice, caracterizata printr-un exces de apa totala in organism in raport cu sodiul total.Este definite printr-o concentratie a sodiului plasmatic mai mica de 135 mEq/l,cauzata de o insuficienta excretie renala de apa in prezenta aportului continuu de apa * Mecanismele implicate in producerea hiponatremiei sunt : -secretia persisitenta de hormone antidiuretic (ADH)-ingestia continua,uneori importanta,de apa-formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape izotonice (U/P=1) : aceasta traduce o tulburare in dilutia urinii,rinichiul fiind incapabil sa pozitiveze suficient clearance-ul apei libere * Fiziopatologie :-hiponatremie cu hipoosmolalitate => hiperhidratare celulara,cel mai vulnerabil organ fiind creierul-cand osmolalit extracel scade semnificativ=>apa trece brusc in compartimentul celular,crescand volum intracellular producand edem tisular.Edemul intracran creste presiunea intracran ducand la sdr neurologice (letargie,coma,convulsii)-in primele 1-3 ore de instalare a hiponatr volumul fluidului extracelular cerebral scade prin miscarea acestuia in fluidul cerebrospinal,care este apoi suntat in circulatia sistemica-ulterior creierul se adapteaza prin pierderea potasiului celular si a solvitilor organici care tind sa scada osmolalitatea intracelulara fara important de apa

16

-daca hiponatremia persisita se pierd alti osmoliti organici lucru ce duce la scaderea edemului cerebral-in functie de debut hiponatremia poate fi acuta sau cronica : : cea acuta(asimp) se dezvolta in mai putin de 48 de ore si poate cauza simptome moderate sau severe in functie de magnitudinea modificarilor sodiului: cea cronica se dezvolta intr-un interval de peste 48 ore permitand creierului sa se adapteze la hipoosmolalitate.Manifestarile clinice lipsesc sau sunt minore Semnele clinice ale hiperhidratarii celulare : -digestive : greata,varsaturi,repulsie pt apa(in caz de hiponatremie cu volum extracelular normal sau crescut) sau sete (in caz de deshidrat extracel asociata)-neuropsihice : confuzie, fasciculatii musculare, carmpe,uneori delir,agitatie,coma Starile hiponatremice pot fi cel mai bine evaluate prin aprecierea volumului fluidului extracelular.Hiponatremia poate evolua cu :-sodiu total scazut (hipovolemie)-sodiu total crescut (hipervolemie)-sodiu normal (euvolemie)

14.Hiponatremia acuta : manifestari clinice, tratament

-dezvoltarea acuta a hiponatremiei la pacientul tanar poate cauza semen si simptome severe din partea SNC ca: depresie senzoriala,convulsii sau chiar moarte,chiar la concentratii ale Na plasmatic cuprinse intre 125 si 130 mEq/l

15.Hiponatremia euvolemica

=forma cea mai obisnuita (35%) dintre hiponatremiile intalnita;Starile hiponatremice pot fi evaluate prin aprecierea volumului fluidului extracelular. Hiponatremia poate evolua cu euvolemie (sodium normal ) si rezulta din : -excretia renala insuficienta de apa-in prezenta aportului continuu de apa Incapacitatea de excretie a apei libere (cauza cea mai comuna a hiponatremiei) poate sa apara in urmatoarele conditii :

-sindromul de secretie inadecvata de ADH (SIADH)-diuretice-hipotiroidism-deficienta de glucocorticoizi-droguri-strai emotionale,durere

17

-insuficienta respiratory-respiratie in presiunea pozitiva-polidipsie primara

17.Punctie biopsie-renala

=manevra invaziva efectuata in vederea precizarii tipului morfopatologic de afectiune renala (in principal glomerulara).

a). indicatii :-in general in orice afectiune renala la care informatiile morfopatologice oferite de catre examinarea morfopatologica a tesutului renal prezinta un potential beneficiu terapeutic-sindromul nefrotic la adult-tabloul clinic si paraclinic sugestiv pt glomerulonefrita rapid progresiva (este o urgenta diagnostica si terapeutica)-anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderata,subnefrotica si hematurie microscopica persistenta timp de luni sau ani de zile)-orice IRA severa, in care cauza nu este reprezentata in mod evident de catre necroza tubulara acuta (prin hipovolemie absoluta sau relative respectiv prin mechanism toxic tubular direct)-orice IRA considerata initial a fi cauza de necroza tubulara acuta, la care nu se constata o ameliorare neta a retentiei azotate,dupa 3 saptamani de tratament-orice disfunctie renala de cauza necunoscuta in prezenta unor rinichi de dimensiuni normale-disfunctia renala la pacientul transplantat renal la care se doreste realizarea disfunctiei dintre rejetul acut si nefrotoxicitatea imunosupresivelor-la pacientul transplantat renal,in absenta modificarilor clinice sau biologice semnificative,pt a intercepta modificarile subtile de rejet acut/nefrotoxicitate a medicatiei imunosupresive

b). indicatiile re-biopsierii renale :-punctie-biopsie alba la prima investigare cand informatiile diagnostice si terapeutice potentiale sunt deosebit de valoroase-boala sistemica (in special LES) cu afectare renala in care se suspecteaza pe baza datelor clinice si biologice o evolutivitate a bolii renale -in general cand se suspecteaza o boala renala suprapusa, alta decat boala renala initiala

c). contraindicatiile punctiei-biopsie renale : * absolute :

18

-generale : cand nu se asteapta un beneficiu therapeutic in urma exam morfopat al biopsiatului renal-rinichiul unic,morfologic sau functional (cu exceptia rinchiului transplantat)-malformatii urinare importante (rinichi “in potcoava”,malrotatii importante, rinichi ectopic)-diateza hemoragica necorectata-refuzul sau lipsa totala de complianta a pacientului-tumora renala (risc de diseminare a tesutului neoplazic)

* relative : -HTA necontrolata medicamentos (se va ajusta medicatia antihipertensiva)-infectia urinara (se vat rata intai infectia urinara)-rinichi de dimensiuni reduse,suggestive pt o afectare renala cronica ireversibila

d). complicatii : -sangerarea (cea mai frecv), de obicei autolimitata

18.Explorari imagistice in nefrologie

-esentiala pt dg adecvat al bolilor renal, oferind date de finite despre structura rinichilor si frecvent despre functia renala

1. ecografia renala-pt dg pozitiv si diferential al bolilor renale-tehnica simpla,rapida,neinvaziva,relative ieftina; caracterizeaza prezenta, pozitia,dimensiunile,ecostructura si anomaliile la nivel renal-informatiile asupra functionalitatii rinichilor oferite sunt minime si indirecte, fiind necesara asocierea altor investigatii imagistice-indicatii : * descrierea dimensiunilor renale : realiz dg diferential intre IRA si IRC* descrierea indicelui parenchimatos (distanta dintre sinus si capsula renala) ofera informatii importante asupra viabilitatii parenchimului renal* screening-ul pt hidronefroza / IR obstructive ; la orice pacient cu disfunctie renala,oligurie/anurie sau colica renala se efect de urgenta eco.Pe langa info asupra consecintelor urodinamice ale obstructiei eco poate descrie prezenta, nr si dimensiunile unor calculi la nivel renal* caracterizarea maselor intrarenale (tumori,abcese,chisturi) este indicate la orice pacient cu hematurie macro- sau microscopica sau cu semen de ITU inalta* evaluarea spatiului perirenal (abces,hematom chisturi renale cu dezvoltare extrarenala) este necesara la pacientii cu traumatisme,sdr infectios sau dup PBR

19

* screening-ul pt boala polichistica - forma autosomal dominanta, recomandata la toate rudele de gr I ale unui pacient cu boala cunoscuta* localizarea rinichilor (pt proceduri invasive,de ex PBR, punctionarea unui chist renal)

2. ecografia vasculara renala (EVR)-se utilizeaza procedeul Doppler pt caracterizarea vascularizatiei intrarenale,dar si a vaselor renale in traiectul extrarenal-se pot decela absenta totala sau segmentala a vascularizatiei (infarct renal,sten totala a arterei renale), trombozele arterei renale,stenoze partiale ale arterelor renale-se masoara si indicele de rezistivitate,indicele de pulsatilitate,raportul dintre viteza sistolica si cea diastolica, inclinatia undei sistolice pt a sugera prezenta unei stenoze de artera renala-utila si in urmarirea grefei renale in perioada posttransplant-utila si in cazul evaluarii unor complicatii associate bolilor renale

3. radiografia renala simpla-ofera informatii asupra dimensiunilor si conturului renal,pozitiei si dimensiunilor calculilor radioopaci,prezenta unei patologii associate la pacientii in stare critica (existenta nivelurilor hidroaerice,malpozitia cateterului de dializa peritoneala)-singura contraindicatie este sarcina

4. urografia intravenoaasa-reflecta o imagine generala asupra structurii rinichilor,pelvisului,ureterelor si a vezicii urinare-realizeaza radiografii secventiale la anumite intervale inainte si dupa administer subst de contrast iodate-ofera informatii anatomice si functionale despre :* marimea si pozitia rinichilor* prezenta calcificarilor intraparenchimatoase* anomalii ale conturului renal si ale papilelor renale* mase intrinseci sau extrinseci care altereaza anatomia normala a sistemului pielocaliceal,ureterului si vezicii urinare* refluxul vezicoureteral* existenta unor variante anatomice congenitale (duplicitate pielocaliceala,rinichi “in potcoava”, duplicitate ureterala,rinichi ectopic)* golirea vezicii urinare! indicatii :-evaluarea cauzelor de hematurie de origine non-glomerulara-investigarea infectiilor urinare recidivante

20

-detectarea si localizarea calculilor-evaluarea obstructiei de cai urinare-evaluarea dimensiunilor si conturului renal! contraindicatii :-alergia cunoscuta la subst de contrast iodata si disfunctie renala

5. computertomografia-detaliile anatomice si functionale sunt mai precise decat la eco sau UIV! indicatii :-evaluarea detaliata a maselor intrarenale-caracterizarea calcificarilor in masele intrarenale-evaluarea functionalitatii rinichilor-evaluarea extinderii unui proces traumatic renal-ghidarea punctiilor biopsie /punctiilor-aspiratie renala-evaluarea glandelor suprarenale (pt dg HTA secundara)

6. rezonanta magnetica nucleara (RMN)-metoda non-invaziva,mai sensibila decat CT in evaluarea proceselor patologice -nu necesita de regula admin unei subst de contrast-este superioara CT-ului in evaluarea leziunilor vasculare (venoase si arteriale)-in cazul calcificarilor intrarenale si a unor tumori renale este mai adecvat CT-ul! indicatii :*examen complementar cu CT pt caracterizarea maselor renale*alternative la CT renal la pacientii cu alergie la iod*evaluarea feocromocitomului*evaluarea trombozei de vena renala*evaluarea stenozei de artera renala

7. nefroscintigrafia-metoda de explorarea imagistica frecvent utilizata pt dg stenozei de artera renala,mai ales cand explorarea bazala s-a asociat cu admin unui IECA

8. angiografia renala selective (ARS)-“standardul de aur” in dg stenozei de artera renala, fiind utila si in tromboza de vena renala,infarctul renal,masele renale vascularizate,fistulele arterio-venoase si vasculita vaselor relativ mari-este procedura de electie in stenoza aterosclerotica sau fibromusculara de a.ren

9. venografia renala selective (VRS)-investigatie imagistica efectuata relativ rar pt dg de finite al trombozei de vena renala si pt colectarea de sg venos in dg HTA secundara de cauza hormonala

21

19.Alcaloza metabolica

=tulburarea acido-bazica definita prin cresterea pH-ului arterial > 7,42. Alcaloza este metabolica atunci cand concentratia plasmatica de bicarbonate este crescuta > 27 mmol/l. Compensator se produce cresterea pCo2.

a). mecanisme complementare :-cresterea bicarbonatului plasmatic prin pierderea crscuta de H+ pe cale digestive sau renala,aport excesiv de bicarbonate,diminuarea spatiului de distributie a bicarbonatilor-scaderea excretiei renale de bicarbonate secundara unei diminuari a filtratului glomerular sau unei cresteri a reabsorbtiei induse de hipovolemie,hipokaliemie, depletie clorurat

b). diagnostic :-nu are semne clinico-biologice specifice ; manifestari clinice :* manif din partea SNC : cefalee,confuzie,somnolenta* cardiovasc : aritmii* respiratorii : hipoventilatie alveolara* neuromusc : parestezii, slabiciune musc* renale : poliurie, tulb in concentratia urinii* metabolice : scaderea Ca total si ionizat, hipokaliemie-bilant hidro-electrolitic :* gazometrie : pH > 7,42 ; (HCO3) > 26mmol/l ; pCO2 > 44 mm Hg* hipokaliemie indusa de alcaloza* deshidratare extracelulara : hemoconcentratie, natremie norm sau scazuta* hipocloremie, clorurie variabila

c). principalele cauze :1. alcaloza prin aport excesiv de alcaline :-sdr lapte-alcaline din trat ulcer gastroduod-aport excesiv de bicarbonat (rebound dupa corectia unei acidoze metab/hiperK-adm combinata de antiacide non-absorbabile si de rasini schimbatoare de ioni-dupa transfuzii cu cantitati mari de sange2. defect de eliminare renala :

22

-alcaloza metabolica posthipercapnica (este legat de incapacitatea rinichiului de a elimina rapid bicarbonatul acumulat) ; creste reabsorbtia de HCO3 si scade reabsorbtia de Cl3. alcaloze metabolice sensibile la clor :-deshidratare extracelulara si clorurie scazuta (contractia volumului circulant eficace si stimularea sist RA prin hipovolemie)4. alcalozele metabolice insensibile la clor :-absenta deshidratarii extracelulare,cloruruie variabila si uneori HTA* excesul de aldosteron si alti mineralocorticoizi => alcaloza metabolica prin stimularea H-ATP-azei si a canalelor epiteliale de Na din tubul collector

d). tratament :-corectia factorului ce a declansat si a mentinut alcaloza la care se asociaza trat simptomatic : * alcaloze sensibile la Cl:-i.v. sol NaCl (corecteaza alcaloza si depletia de volum)-corectarea carentei de Mg si carenta severa de K-oprirea trat diuretic sau prin aspiratie naso-gastrica-pierderile de acid pot fi reduse prin adm de droguri ce inhiba secretia de acid gastric (famotidina sau omeprazol)-se va suplimenta oral aportul de KCl si se pot asocial diuretice econ de K * alcaloze insensibile la clor :-hiperaldosteronism primar ;restrictie de NaCl in dieta,suplimentarea aport K, adm de spironolactona (inhibitor competitive de aldosteron)-sdr.Gitelman :aport de K + Mg , iar in sdr.Bartter : adm de AINS-alc.metab +IC+supraincarcare volemica : adm acetazolamida 9diuretic inhib de anhidraza carbonica,care va creste excretia urinara de bicarbonate)-solutii acidifiante : clorhidrat de arginina-suprimarea sursei de exces de mineralocorticoizi sau trat simpt cu spironolacton

20. Acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta

-aceasta forma de acidoza ( > 16 mEq/l) apare ca o consecinta a productiei endogene sau suprasarcina exogena acuta de ioni de H+ (care provine dintr-un anion nedozat). Aceasta forma de acidoza se intalneste in urm situatii :IR severa, cetoacidoza,acidoza lactica,intoxicatii

cetoacid diab :-acidemie severa ( pH < 7,15), hiperglicemie, depletia volumului fluidului extracelular, scaderea rezervelor de K,-se prod prin generarea de cetoacizi

acidoza lactica :lactacidemie > 2mmol/l-cauza = hipoxia tisulara-poate fi indusa de toxine sau medicatii

cetoacid alcoolica :

23

-cetogeneza rezulta din efectele combinate ale starvatiei etanolului-greata,varsaturi si dureri abdominale-ac cu GA crescuta +/- alcaloza metabolica prin varsaturi si alcaloza respiratory-depletia de volum a fluidului extracelular, hipoglicemie, sangerari gastrointest. acid uremica : -apare in IRA sau IRC avansata-pe masura ce RFG scade GA creste din cauza retentiei anionilor nedozabili :sulfati, fosfati si anionii organici intoxic cu etilen glicol :-etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza in compusi f toxici care produc :

* acidoza cu GA crescuta* afectarea acuta a SNC* IRA* cristale de oxalat de Ca in urina

21.Acidoza metabolica cu gaura anionica normala

= acidoze hipercloremicea). cauze :

-pierderi gastrointestinale de HCO3 : diaree, fistula enterocutanata-pierderi renale de HCO3 : acidoza tubulara renala proximala-insuficienta secretiei de H la nivel renal : IR-infuzie de acizi : clorura de amoniu, alimentatie excesiva-alte cauze : expansiunea de volum rapida cu solutie izotonica de NaCl

* cauzele renale pot fi deosebite de cle non-renale prin masurarea amoniuriei. In cursul acidozei hipercloremice,o excretie zilnica de amoniu < 1 mmol/kg este anormala si indica rinichiul drept cazua principala a acestei anomalii : GAU = Na urinar + K urinar – Cl urinar> 0 = origine tubulara renala a acidozei> 0 = origine extrarenala a acidozei

22.Acidoza metabolica : definitie,diagnostic clinic si tratament

=se caracterizeaza prin pH < 7,4 si printr-o reducere primara a bicarbonatului plasmatic (HCO3)

a). diagnostic : * elemente orientative pt diagnostic :-diaree : pierderi gastrointest de HCO3-istoric de DZ, alcoholism, infometare prelungita : acumularea de cetoacizi

24

-poliurie, sete, dureri epigastrice, varsaturi : cetoacidoza diabetica-nicturie, poliurie, prurit, anorexie : IR-ingestia de droguri sau toxine : salicilati, ciclosporina, etilen glicol, methanol-simptome vizuale : ingestie de metanol-calculi renali : acidoza tubulara renala sau diaree cronica-tinitus : supradozare de salicilati : semne clinice uneori absente ; riscul vital apare la un pH < 7,1 : manifestarile clinice sunt :-tulburari respiratorii : polipnee, absenta unei cauze cardiopulm, hipocapnie-tulburari neurologice : obnubilare, convulsii-manif.hemodinamice : diminuarea contractilitatii miocardice, efect de vasodilatatie sistemica globala, efect vasoconstrictor pulmonary-rasunet hidroelectrolitic : Ph < 7,38 ; HCO3 < 22mmol/l ; pCO2 < 44 mm Hg ; kaliemie variabila ; cloremie variabila in functie de etiologie * cauze ale acid.metab in functie de mecanism : -pierderea de bicarbonate-acumulare rapida de acizi-incapacitatea rinichiului de a excreta acizi in IRA sau IRC

b). tratament :-2 obiective : cercetarea si tratamentul cauzei si admin de solutii alcalinizante* cetoacidoza diabetica : terapie cu insulina, hidratare si potasiu* acidoza lactica : trat afect de fond (soc,sepsis) ; terapie cu alcalinizante* acidoza alcoolica : adm de sol glucozate 5% si solutii saline pt corectia cetozei si depletiei de volum a fluidului extracel ; suplimentare cu KCl inainte * intoxicatie cu etilen glicol : adm de etanol, dializa, bicarbonat in caz severe* acidozele cr de origine renala : saruri alcaline de Na sau K , rasini schimbatoare de ioni + furosemid+fludrocortizon in Isuprarenala

23.Poliarterita nodoasa (PAN) : diagnostic si tratament

=vasculita sistemica necrozanta ce afecteaza arterele de calibre mediu si mic.-poate fi primitive (in majoritatea cazurilor) sau secundara :VHB,alte virusuri, hemopatii,neoplazii-in patogeneza PAN ar putea fi implicate mai multi factori : depozite de complexe immune Ag-Ac la nivelul arterelor (complexele immune activeaza complementul care la randul sau stimuleaza migrarea si activarea neutrofilelor), Ac anticelule endoteliale, cytokine, limfocitele T (in special CD8)

25

a). manifestari clinice :-debut brusc,cu alterarea starii generale,dureri articulare si musculare sau neuropatie,uneori debut visceral afectand initial un sg organ (rinichi,tub digesti) dupa care mansifestarile se extend la alte organe si sisteme-semne generale :febra,scadere ponderala-afectare musculara : mialgii intense, astenie musculara, amiotrofii-neuropatie periferica : mononevrita multipla senzitivo-motorie predom la mb in-afectare articulara : artralgii,in special la artic mari ale mb ing (genunchi,glezne)-afectare cutanata : purpura,urticarie,noduli subcutanati-afectare renala : HTA renovasculara, infarcte renale,IR-afectare digestive : dureri abdominale,enterita ischemica,hemoragii si perforatii-afectare cardiovasculara : HTA, miocardita-spre deosebire de alte vasculite sisitemice,afectarea pulmonara este exceptionala

b). explorari paraclinice :-sdr.inflamator nespecific :VSH,proteina C reactiva,leucocitoza cu neutrofilie, anemie inflamatorie-Ag HBs tb cautat sistematic-ANCA se intalnesc rar-EMG evident o afectare de tip axonal predom la mb inf -Arteriografie celio-mezenterica si renala evident stenoze,microanevrisme sau ocluzii arteriale-exam histologic = sg ce permite dg de certitudine,dar nu este indispensabil

* Criterii de diagnostic : ^scadere ponderala > 4 kg ,fara legatura cu modificarea dietei sau cu alti factori^livedo reticluaris pe mb sau pe trunchi^dureri testiculare,spontane sau la palpare,in absenta unei cauze infectioase^mialgii difuze,astenie musculara,dureri ale mb inf^mono sau polineuropatie^HTA, cu TA > 90 mm Hg^retentie azotata,in absenta deshidratarii sau obstructiei^VHB- Ag HBs sau Ac HBs in ser^anomalii arteriografice : anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale^biopsie arteriala a unei artere de calibre mediu/mic - infiltrate inflamator cu polinucleare / mononucleare ! Criterii de gravitate - complicatii (scorul FFS) :1. proteinurie > 1g/24h2. creatinina serica > 1,5 mg/dl3. cardiomiopatie

26

4. afectare digestive severa5. afectare SNC

c). tratament : 1. PAN non-asociata cu VHB

-baza tratamentului = corticoterapia,asociata uneori cu imunosupresoare ; este indicate pe o perioada de aprox 12 luni: metilprednisolon i.v. 15 mg/kg/zi (perfuzat in 60 min) x 1-3 zile-corticoterapia orala : prednisone se adm in doza de 1 mg/kg/zi-priza unica-dupa obtinerea remisiunii clinice si biologice (normalizarea sdr inflamator) de obicei dupa circa o luna se poate incepe reducerea dozelor-daca se foloseste simultn ciclofosfamida,reducerea dozei de prednisone tb sa fie mai rapida ; ciclofosfamida se asociaza corticoterapiei doar in formele cu localizari viscerale si prognostic sever ; Se admin fie p.o. 2 mg/kg/zi, fie i.v. (de preferinta) in bolusuri intermitente-plasmafereza poate fi utila in PAN refractare la trat conventional2. PAN asociata cu VHB-antivirale (interferon alfa-2b,lamivudina) si uneori plasmafereza-o cura scurta cu corticoizi poate fi indicate initial pt controlul manifestarilor acute,severe ale PAN, urmata de sevraj brusc-trat corticoid si imunosupresor prelungit este contraindicate in aceste cazuri deoarece favorizeaza persistenta si replicarea virala si evolutia hepatitei catre ciroza

24.Vasculite pauci-imune associate cu ANCA

ANCA= auto-Ac anticonstituenti citoplasmatici ai neutrofilelor:c-ANCA cu fluorescenta citoplasmatica difuza,cu specificitate antiproteinaza 3 (PR3):p-ANCA cu fluorescenta perinucleara care sunt Ac antimieloperoxidaza (MPO)-ANCA anti-PR3 se asociaza cu granulomatoza Wegener,iar ANCA anti MPO cu poliangeita microscopica

1. Poliangeita microscopica=vasculita necrozanta sistemica non-granulomatoasa asociata cu ANCA ce afecteaza vasele mici (arteriole,capilare,venule)-mai frecv la sex.masc,in jurul varstei de 50 ani

a). manifestari clinice :

27

-debutul poate fi insidios,cu artralgii sau hemoptizii,ce pot precede cu cateva luni aparitia manifestarilor sistemice-semne generale : febra,alterarea starii generale-afectare renala : cvasiconstanta,se caract printr-o glomerulonefrita rapid progresiva,cu proteinurie,hematurie,cilindrurie;In absenta trat se agraveaza IR, prezenta inca de la inceput la majoritatea pacientilor-afectare ureterala : stenoze ureterale inf datorate unor vasculite a peretilor ureterali-afectare pulmonara : hemoragii alveolare,manif prin hemoptizii,dispnee si anmeie-alte manifestari : artralgii, mialgii, purpura, affect digestive, ORL, oculara,,,

b). manifestari paraclinice-sdr.inflamator : VHS si CRP crescute, anemie normocroma,normocitara-complementul seric este normal;uneori factor rheumatoid sau Ac antinucleari-afectare renala : proteinurie,hematurie,IR-ANCA,de tip p-ANCA-punctia-biopsie renala : releva o glomerulonefrita necrozanta si trombotica, asociata cu proliferare extracapilara,fara depozite immune semnificative in IF (GN pauci-imuna)

c). evolutie.prognostic-recaderile sunt frecvente,survenind in medie la 2 ani de la dg-decesul poate surveni precoce ca urmare a afectarii unor organe vitale in cadrul vasculitei sau tardiv ca urmare a unei complicatii iatrogene, in special infectii

2. Granulomatoza Wegener=vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce afecteaza vasele de calibre mic (arteriole,venule,capilare), caracterizata prin inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si extravasculara-este o boala rara,putand aparea la orice varsta dar cel mai adesea intre 40-45-afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica (formarea de abcese amicrobiene si granuloame polimorfe,constituite din polinucleare,limfocite si celule gigante multinucleate)

a). manifestari clinice : -debutul este de obicei prin afectarea ORL sau pulmonara pseudoinfectioasa,cu agravare progresiva, rezistenta la antibiotice si alterarea progresiva a starii gen-afectarea ORL: obstructie nazala.rinoree cronica,cu cruste si hemoragii,ulceratii nazale,faringiene si bucale,sinuzita,perforatia septului,otalgii-afectare pulmonara : tuse,dispnee,hemoptizii,noduli si infiltrate pulmonare-afectare renala : hematurie,proteinurie,IR rapid progresiva-afectare oculara : episclerita,keratita,conjunctivita,exoftalmie unilaterala

28

-afectare cutanata : purpura vasculara,ulceratii,livedo vezicule,noduli subcutan, Biopsia din piele=vasculita leucocitoclazica.Biopsia din noduli=granulom-afectare neurologica : polinevrita,AVC ischemice,tromboflebite-afectare articulara : artralgii-afectare cardiaca : pericardita acuta sau cronica,necroza miocardica-altele : stenoze ureterale,orhita,prostatita,ulceratii rectale,colice sau intestinale

b). explorari paraclinice :-sdr.inflamator, leucocitoza,anemie inflamatorie-sdr.nefritic : proteinurie,hematurie-ANCA,de obicei de tip c-ANCA cu specificitate anti-PR3-examen histologic : permite dg de certitudine.Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai accesibile; este importanta si pt precizarea extinderii leziunilor si a caracterului acestora

! Criterii de diagnostic : * inflamatie orala sau nazala : ulceratii bucale sau secretie nazala sangv sau pur* anomalii radiologice pulmonare : noduli,infiltrate,caverne* anomalii urinare : hematurie microscopica,cilindrii hematici* inflamatie granulomatoasa la biopsie : granuloame vasculare,periv sau extravc). evolutie.prognostic-netratata,GW duce la exitus in cateva luni; sub tratament imunosupresor supravietuirea la 1 an este > 80%-recaderile sunt mai frecvente,uneori tardive; la pacientii tratati cu imunosupres pot aparea complicatii iatrogene,in special,infectii si depresie medulara

3. Sindromul Curg-Strauss=inflamatie granulomatoasa cu eozinofilie a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a veselor de calibre mediu si mic,astm si eozinofilie sangv-este o boala rara; survine la un max de frecventa intre 30 si 50 ani-cauza necunoscuta;Au fost incriminate anumite Ag exogene inhalate.Se pot evidentia antecedente alergice personale sau familiale.Se asociaza de obicei cu ANCA, de tip p-ANCA (anti-MPO)

a). manifestari clinice : -boala evolueaza in 3 faze : ^initial pacientul prezinta un astm bronsic si alte manifestari alergice^apoi apare eozinofilia si infiltratele pulmonare^in sfarsit se instaleaza manifestarile sistemice ale SCS-semne generale : febra,alterarea starii generale-manifestari pulmonare : astm (in jurul varstei de 40 ani),hemoragii alveolare, revarsate pleurale,opacitati pulmonare

29

-manifestari neurologice : neuropatia periferica,afectarea SNC-manifestari cutanate : purpura ,noduli,sdr.Raynaud,urticarie-manifestari gastrointestinale : dureri abd,greturi,vars,diaree,steatoree,melena-manifestari cardiace : pericardita,miocardita,arterita coronara-manifestari osteoarticulare si musculare : artralgii,mialgii-manifestari renale : rar,GN extracapilara,rapid progresiva-manifestari ORL : sinuzita maxilara,rinita alergica,polipoza sinusala-manifestari oculare : uveita,nevrita ischemica optica

b). explorari paraclinice : -eozinofilie sangvina : peste 1500/mm cub-sdr.inflamator-p-ANCA (anti-MPO)-Rx toracica : infiltrate bilaterale,migratorii-lavajul bronhoalveolar : lichid bogat in eozinofile

! Criterii de diagnostic : 1. astm2. eozinofilie sangvina > 10%3. mono- sau polineuropatie4. infiltrate pulmonare labile5. sinuzita (dureri sau opacitati radiologice sinusale)6. histologic : eozinofile extravasculare

* Tratamentul vasculotelor associate cu ANCA ->factori de prognostiv negative : ^creatinemia >4 mg/dl^varsta avansata^scleroza interstitiala si/sau glomerulara^leziunile active severe : proliferarea extracapilara,infiltratul interstitial si extensia necrozei^repozitivarea sau absenta negativarii titrului ANCA dupa terpaia imunosupresiva^starea de purtator nasal de S.aureus^deficitul congenital de alfa-1-antitripsina (un inhibitor natural al proteinazei 3)->in lipsa tratamentului,prognosticul este sumbru:pana la 90%risca sa dec in2an Strategie terapeutica : -terapia de inductie a remisiunii : a). in vasculitele cu afectare renala si/sau a altor organe si sisteme cu manif clinic:prednison p.o. 1mg/kg/zi, cu scadere progresiva pana la 0,25 dupa 12 saptam:ciclofosfamida p.o. 2mg/kg/zi:plasmafereza (4l/zi,7-10 zile) amelioreaza prognosticul hemoragiilor pulmonare

30

b). in vasculitele ce lez mai multe org si sist dara fara afect renala imp si fara o insuficienta a organelor vitale:prednison p.o. 1mg/kg/zi:metotrexat 0,3 mg/kg (fara a depasi 15 mg) o data pe sapt; doza se creste dupa 1-2 sapt,daca este bine tolerate cu 2,5 mg/sapt pana la o doza de 20-25mg/saptc). in formele loco-regionale (tract respirator) de granulomatoza Wegener:poate fi suficienta o terpaie cu prednison si/sau cu trimetoprim-sulfametoxazold). in cazurile mai severe,cu IR rapid progresiva si oligoanurie si/sau care necesit dializa sau la pacientii cu alte manif clinice cu risc vital:bolusuri i.v. de metilprednisolon (0,5-1 g/zi x 3zile consecutive):si/sau plasmafereza* unii pacienti nu ajung la remisiune cu aceasta terapie standard;Unii necesita admin indelungata de steroizi si ciclofosfamida.Infliximab ,un ac himeric uman, in doza de 5mg/kg i.v. odata la 2-4 saptam in asociere cu prednison si ciclofosfam =eficace pt inducerea remisiunii (risc de episoade infectioase severe pana la 20%)-terapia de mentinere a remisiunii ::continuarea terapiei de inductie,eventual reducand doza de ciclofosfamida sau inlocuind-o cu azatioprina

4. Purpura reumatoida Schonlein-Henoch=forma sistemica a nefropatiei cu IgA.; cea mai frecventa la copil si adolescent; survine adesea dupa o infectie faringiana

=o vasculita leucocitoclazica a vaselor mici caract prin depozite de complexe immune cu IgA.Etiopatogeneza este neclara,fiind implicate infectii streptococice ,glicozilarea anormala a IgA1, factori genetici.-se manifesta prin purpura (localizata la niv mb inf si feselor), artralgii sau artrita si dureri abdominale,uneori asociate cu rectoragii.Afectarea renala este prezenta in 50% din cazuri,manifestata prin proteinurie si hematurie,uneori sdr nephritic sau nefrotic-nivelul seric al IgA poate fi crescut in 30-50% din cazuri-complementul seric este normal (C3,C4,CH50)-dg de cele mai multe ori clinic.Biopsia renala poate arata o proliferare mezang dar uneori se pot asocial necroze capilare si proliferari extracapilare.-in IF se observa depozite de IgA mezangiale si in peretii capilarelor

! Criterii de diagnostic :1.purpura vasculara2.varsta de debut < 20 ani3.afectare abdominala:dureri difuze aggravate de mese,ischemie intest cu diaree hemoragica

31

4.biopsie : infiltrate cu polinucleare in peretele arteriolelor si venulelor-evolutie : de obicei benigna cu vindecares pontana in cateva sapt dar uneori pot aparea complicatii digestive si renale.IR este rara la copil-tratament : manifestarile articulare raspund bine la AINS:purpura cutanata se poate trata cu aspirina,utilizandu-se chiar si cortic systemic:durerile abdominale necesita de asemenea corticoterapie:prednison 1mg/kg/zi:afectarea renala nu necesita decat supraveghere atenta-in cazurile cu sdr.nefrotic si/sau cu IR rapid progresiva,tb efectuata biopsia renala.

5. Crioglobulinemiile=prezenta in ser a unor imunoglobuline isolate sau mixte,ce au proprietatea de a precipita la temperature < 37 gr.C fiind solubile pe aceasta temperature

Clasificare : tip I=un sg component monoclonal cel mai frecv de tip IgM (acrocianoza,sdr.Raynaud,gangrene distale):tip II=mixt,reprez de un comp monocloNde tip IgM si un comp policlon IgG:tip III=mixt, cu complexe immune formate din 2 Ig policlonale-C.mixte det o vasculita sistemica a vaselor mici ca urmare a depozitelor de complexe immune in peretii vasculari si activarea consecutive a cascadei complementului

-Etiologie : C.esentiale,sdr.limfoproliferative (mielom m),boli infectioase :virale (VHC)/bacteriene,boli autoimmune(LES),neoplazii solide* Rolul VHC in patogeneza CM :hepatita cronica cu VHC este una din cauzele cele mai frecv de CM.Infectia cu vhc perturba sistemul imun determ o predispoz crescuta pt dezvoltarea unor maladii autoimmune si limfoproliferative.In afara de CM de tip II care este manifestarea extrahepatica cea mai frecv a infectiei cu VHC,se pot asocial :GN mb-proliferativa,Sdr.Sjogren,porfirie cutanata,tiroidita

->manifestari clinice : purpura,artralgii si slabiciunea musculara (triada clasica) la care se adauga frecv afect.hepatica,renala,neuropatie periferica si vasculita sisitemica ! Criterii de diagnostic :

a).criterii majore-serologic : crioglobulinemie mixta +/- C4 scazut-anatomo-patologic : vasculita leucocitoclazica-clinic : purpura

b). criterii minore-serologic : factor rheumatoid,VHC+, VHB+-anatomo-patologic : infiltrat cu limfocite B monoclonale in ficat/maduva osoasa-clinic : hepatita cronica,GN mb-proliferativa,neuropatie periferica,ulcere cutan

32

-> evolutie : in 505 din cazuri are o evolutie lent progresiva,cu insuf hepatica sau si renala cronica.Pacientii cu CM de tip II pot dezvolta un limfom malign dupa multi ani de la dg.Alte complicatii posibile sunt cancerul hepatic sic el tiroidian-> tratament : corticoizi (antiinflamator,imunosupresor), ciclofosfamida (efect imunosupresor), plasmafereza(efect de epurare rapida din circulatie a complexelor immune), IFN+ribavirina(antiviral), rituximab-ul( efect de supresie a celulelor B).

25.Clasificarea vasculitelor sistemice

1. vasculite ale vaselor mari-arterita temporala cu celule gigant-arterita granulomatoasa a aortei si a ramurilor ei principale (dupa 50 ani; se asociaza cu polimialgia reumatica)-asrterita Takayasu (inflamatie granulomatoasa a aortei si a ramurilor ei principale;survine de obicei inainte de varsta de 50 ani

2. vasculite ale vaselor medii-poliarterita nodoasa (=inflamatie necrozanta a arterelor de calibre mediu si mic,fara afectare glomerulara,fara afectarea inflamatorie a arteriolelor,a capilarelor si a venulelor)-boala Kawasaki (=arterita a arterelor de calibre mare,mediu si mic,asociata unui sindrom limfo-cutaneo-mucos;atingerea coronarelor este frecventa; apare de obicei la copii)

3. vasculite ale vaselor mici-granulomatoza Wegener (=inflamatie granulomatoasa a tractului respirator asociata cu vasculita necrozanta a vaselor de calibre mic si mediu ; este frecventa glomerulonefrita necrozanta)-sindromul Churg-Strauss (=inflamatie granulomatoasa cu eozinofilie a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a vaselor de calibre mediu si mic,astm si eozinofilie sangvina)-poliangeita microscopica (=inflamatie necrozanta pauci-imuna a vaselor de calibre mic.Glomerulonefrita necrozanta este f frecventa.Capilarita pulmonara este de asemenea frecventa)-purpura Henoch-Schonlein (=vasculita cu depozite de IgA ce afecteaza vasele mici.Tipic,afecteaza pielea,articulatiile,intestinal si glomerulii)-vasculita din crioglobulinemia esentiala-vasculita cu depozite de crioglobuline,asociata cu crioglobulinemie.Afectare cutanata si glomerulara frecventa

33

-angeita leucocitoclazica cutanata.Angeita cutanata izolata.Fara glomerulonefrita sau vasculita sistemica

26.Medicatia imunosupresoare : indicatii,mecanism de actiune,efecte adverse

1.Corticoterapia sistemica-glucocorticoizii sunt utilizati ca agenti terapeutici,reprez baza terapiei imunosupresoare in multe boli inflamatorii,alergice si autoimmune,acute si cronice,sistemice sau de organ,precum si in oncologie,transpl de organe

a). mecanism de actiune :-la nivel molecular gluc interactioneaza cu receptorii specifici citosolici-la nivel celular,gluc inhiba functiile tuturor celul implicate in raspunsul imun si inflamator

b). indicatii :-dermatologie,oftalmo,ORL,pneumo,gastro,nefrologie (glomerulonefrite, nefrite interstitiale alergice,nefropatia lupica,vasculitele renale),hemato,endocrine,neuro ,boli autoimmune sistemice (colagenoze,vasculite),reactii alergice medicamentoas si posttransfuzionale,transplante de organe,altele:edem cerebral,meningita,sepsis

c). efecte adverse :-osteoporoza (poate aparea la 3-6 luni de tratament)-sdr.cushingoid (prevenire prin folosirea unei doze minime eficae de corticoizi)-hiperglicemia-retentia hidrosalina (cauzata de efectul mineralocorticoid :crestere in greutate, edeme, HTA; prevenire prin regim hiposodat)-hipokaliemia (cauzata tot de efectul mineralocorticoid-pierdere urinara de K)-hipercatabolism protidic (poate duce la amiotrofii si scaderea fortei musculare)-hiperlipidemia (cauzata de stimularea lipolizei :hiperCol si hiperTg)-tulburari cutanate (corticoizii inhiba sinteza de collagen de catre fibroblaste)-glaucom,cataracta posterioara-tulburari de somn (datorita efectului euforizant,excitant al corticoterapiei)-tulburari psihice-efecte adverse cardiace(retentia salina poate induce HTA sau agravarea unei IC-tulburari digestive(greturi,varsaturi,epigastralgii-inhibarea axului corticotrop-osteonecroza aseptica(in special capul femural este afectat)-diverticulita(corticoizii favorizeaza penetrarea bacteriilor in tractul digestiv)

34

2. Imunosupresoarele citostatice -sunt de regula indicate in 2 situatii : in cazul unei afectari grave de la inceput, care ameninta prognosticul vital sau functia unui organ nobil:creier,pulmon, rinichi (LES cu afectare SNC sau renala,PAN,vasculite sistemice as cu ANCA) sau in cazul unei patologii corticorezistente sau corticodependente,ori cand dozele de corticoizi necesare controlului bolii sunt prea mari

a). ciclofosfamida :-mecanism de actiune : este un agent alkilant,care inhiba transcriptia si replicarea ADNlui ducand astfel la moartea celulara; Este active in special asupra celulelor aflate in faza de sinteza a ADN. Ciclof este un medicament antineoplazic,mielotoxic si imunosupresor.-indicatii : poliartrita reumatoida (formele grave sau cu vasculita reumatoida), nefropatia lupica(in special formele proliferative), formele grave de PAN idiopatica si MPA, vasculitele necrozante:boala Wegener diseminata-efecte adverse : *tulburari digestive (in special la adm i.v.):greturi,varsaturi*toxicitatea asupra mucoaselor(la doze mari)*alopecie,amenoree-toxicitatea medulara (leucopenie,limfopenie,trombocitopenie)-toxicitatea vezicala-carcinom vezica transitional-infectii

b). azatioprina -mecanism de actiune : este imunosupresoare prin actiunea sa preferentiala asupra LT; Este o tiopurina,analog de hipoxantina,ce actioneaza ca un antimetabolit, inhiband sinteza de ADN, ARN si proteine-indicatii : se asociaza cu sau in continuarea corticoterapiei;*hepatite autoimmune,in asociere cu corticoterapie*poliartrita reumatoida severa*LES*sdr.Goodpasture*trombocitopenii si anemii hemolitice autoimmune*forme severe de policondrita atrofianat,mai ales cu afect renala*sdr.Churg-Strauss, boala Behcet,uveite autoimmune*boala Crohn,crioglobulinemii simptomatice-efecte adverse :^toxicitatea digestive :greturi,varsaturi^toxicitate hematologica (neutropenie)

35

^alergia la AZA (mai rar,dar grav)

c). micofenolatul de mofetil-mecanism de actiune : este un ester al acidului micofenolic,care e si metabolitul sau activ.Este blocata sinteza de ADN si ARN,mai ales la nivelul limfocitelor T si B. Astfel,MMF inhiba selective proliferarea limfocitelor T si B si productia de Ac Inhiba si sinteza unor cytokine si molecula de adeziune-indicatii certe : in transplantul renal,cardiac si hepatic-efecte adverse : tulburari digestive,urinare, insomnie,cefalee,dureri dorsale, toracice,musculare,articulare,infectii,tulburari metabolice,toxicitate hematologic

d). ciclosporina-mecanism de actiune : inhiba calcineurina,o enzima ce activeaza NFAT( nuclear factor of activated T cells) care la randul sau activeaza transcriptia genelor a numeroase citokine in special IL-2. Inhiba proliferarea LT helper-indicatii : grefe de organe si tesuturi,grefa de maduva osoasa,sdr.nefrotice corticodependente si corticorezistente,psoriasis,poliartrita reumatoida-efecte adverse : IRA,HTA,sdr.de colestaza tranzitoriu,cresterea uricemiei, dislipidemie,tremuraturi ale extremitatilor,hipertricoza,hipertrofie gingivala, tulburari digestive

3. Anticorpii monoclonali : Rituximab-mecanism de actiune : este un Ac monoclonal himeric anti-CD20, un Ag de suprafata al limf B.Induce o depletie selective tranzitorie a subpopulatiei B CD20+ prin 3 mecanisme : citotoxicitate dependenta de complement, citotoxicitatea celulara Ac-dependenta si stimularea apoptozei. Depletia celulelor B poate fi o terapie imunosupresoare eficienta atat prin reducerea sau abolirea productiei de Ac-indicatii certe : limfoame cu celule B(non-Hodgkin),poliartrita reumatoida-efecte adverse : febra (cel mai frecv), hTA si bronhospasm

27.Tratament patogenic non-imunosupresor

=tratament nespecific. trat antihipertensiv - scaderea TA<130. nonfarmacologic = dieta hiposodata, scadere ponderala, evitare abuz alcool si medicam ce cresc TA (vasoconstrictoare). trat farmaco-IECA(+effect antiproteinuric,de inhibare a angiotensinei si de scadere a pres intraglomerulare).daca monoterapia nu e suficienta-se adauga pe rand diuretic,un ARA II+ betablocant, antagonist calcic non dihidropiridinic.

36

Restrictie proteica-la 0,7g/kg/zi se asociaza cu diminuarea proteinuriei cu 50%. Restrictia de Na –consum mare anuleaza ef antiproteinuric al IECA ;restrictia aport de lichide; terapia hipolipemianta cu statine (doza mare de la inceput=40mg simvastatina). Diuretice +IECA reduce proteinuria. Orire fumat; scadere in greut, aintiinflam tb evitate.

28.Tabloul clinic si paraclinic al glomerulonefritei rapid progresive

=definite prin dublarea creatinemiei intr-un interval mai mic de 3 luni-debut : acut (cu hematurie macroscopica,febra,cefalee,artralgii,tulburari digestive,oligurie sau EPA) ori insidios (cu astenie,subfebrilitate,edeme moderate)-perioada de stare se manifesta cu oligurie (pana la anurie completa),uneori edeme,iar TA este normala sau putin crescuta-examenul urinii releva un sdr.nefritic, cu proteinurie moderata (1-2 g/zi, nesel), hematurie,cilindri hematici,hialini si granulosi,leucociturie.-se asociaza un sdr.inflamator nespecific (CRP,VSH,fibrinogen crescute) iar serologia permite diagnosticul tipului de GNEC : Ac anti-MBG, complexe immune circulante sau ANCA.-functia renala este afectata de la debut si se deterioreaza rapid,evoluand spre IRC terminala in absenta tratamentului

29.Sindromul Goodpasture

=triada : hemoragii alveolare difuze,glomerulonefrita crescentica si prezenta in circulatie Ac anti-MBG.-Ac anti-MBG det leziuni renale si pulmonare,prin legarea lor de Ag Goodpasture din MB glomerulara si respective MB alveolara-este o boala rara(10% din GN rapid progresive);intre20-30(F) si 60-70(B)

-> manifestari clinice :*semen generale : febra,scadere ponderala,sdr.inflamator*semne respiratorii : tuse,hemoptizii,dispnee,infiltrate pulmonare bilaterale*semne renale : tabloul obisnuit de GN rapid progresiva : edeme,hematurie, cilindri hematici,oligurie,proteinurie moderata.IR in mom dg poate evolua rapid*Ac anti-MBG pot fi identif in ser; uneori coexista si ANCA

-> tratament-lipsa trat se asociaza cu o mortalitate de peste 90% si o suprav de 4 luni

37

-trat de sustinere : hemodializa,oxigenoterapie,transfuzii de concentrat eritrocitr-trat pathogenic : plasmafereza si terapie imunosupresoare,cu corticoizi si ciclofosfamida; Daca trat este initiat la o creatininemie < 2mg/dl, evolutia catre IRC terminala poate fi prevenita-plasmafereza: are rolul de a epura rapid Ac anti-MBG din circulatie.Se fac schimburi plasmatice de 60 ml/kg (max 4 l)/zi sau la 2 zile,timp de 14 zile pana la disparitia Ac anti-MBG-corticoterapia se face cu : prednison 1 mg/kg/zi (max.60 mg/zi) scazand progres-ciclofosfamida se admin p.o. in doza de 3 mg/kg/zi la pacientii < 55 ani si 2 mg/kg/zi la cei > 55 ani, timp de 3 luni. Daca Ac anti-MBG persista trat se prelungeste pana la disparitia acestora-acest trat se asociaza cu o rata de suprav de 80% la 5 ani,dar IRC terminala survine la 30-50% dintre pacienti. Dupa transplantul renal,boala poate recidiva.

32.Diagnosticul clinic si paraclinic al SN

SN se caracterizeaza prin :-proteinurie > 3,5 g/zi (constituita esentilmente din albuminurie)-hipoproteinemie < 6 g/dl-hipoalbuminemie < 3 g/dl la care se asociaza edeme, hiperlipidemie, lipidurie si tulburari de coagulareSN poate fi pur sau impur (cand se asociaza cu elemente nefritice:hematurie,HTA sau IR)

a). manifestari clinice :-urina spumoasa (cu aspect de “guler de bere”) are drept cauza proteinuria masiva-edemele albe,moi,lasa godeu; Initial sunt discrete,palpebrale apoi apar si retromaleolar,la gambe,in regiunea lombosacrata si scrotala.Extinderea lor este proportionala cu hipoalbuminemia. (cand alb scade sub 1,5 g/dl se constituie anasarca,cu edeme subcutanate generalizate,revarsate seroase si edeme viscerale

b). paraclinic-exam urinii releva proteinuria masiva peste 3,5 g/(zi x 1,73 m.p).Prot poate fi :*selectiva-in SN pur (cand este constituita din prot serice cu masa molec mica)*neselectiva-in SN impur (se pierd sip rot cu masa molec mai mica,precum IgG)Indicele de selectivitate = raportul dintre clearance IgG / clearance transferina (prot este consid selective daca IS < 0,1 si neselectiva daca IS > 0,2)Lipiduria (alc din Col,Tg si fosfolipide)-se evident in urina cilindri grasosi si cristale birefringente de cholesterol

38

Hematuria se intalneste in SN impur.Hematiile prez dismorfism ce atesta originea lor glomerulara.Cand hemat =import pot sa apara cilindri hematici

-examenul sangelui : evidentiaza:*hipoproteinemie < 6 g/dl cu hipoalbuminemie < 3 g/dl. Electroforeza protein serice mai poate evidential alfa-2 si beta-globuline crescute*hiperlipidemia-proportionala cu nivelul proteinuriei*tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate) prin : alterari ale factorilor de coagulare,scaderea antitrombinei III (factor anticoagulant), alterarea fibrinolizei alterarea functiei plachetare si alterarea functiei endoteliale-punctia biopsie-renala este indicate in toate cazurile de SN primitive la adult; permite dg formei histologice,ofera info pt prognostic si permite urmarirea evolutiei pt biopsii repetate.PBR nu este indicate in SN secundare (exceptia nefropatia lupica)

33.Patogenia SN

-in SN, MBG sufera o modificare morfologica care este insotita de alterarea functiei de bariera electrostatica si/sau de bariera mecanica. SN cu leziuni min este cauzat de o pierdere a selectivitatii electrice (proteinurie constituita din albumina-prot.selectiva), in timp ce in alte NG (ex: nefrop.membranoasa) este alterata bariera mecanica (albuminuria este insotita si de pierderea de proteine plasmatice cu greutate moleculara mai mare-prot.neselectiva)-pierderea urinara a unor proteine functionale poate avea multiple consecinte :* transferina -> deficit relative de fier -> anemie feripriva* ceruloplasmina -> deficit de cupru* proteina transportoare a vit.D -> osteoporoza,tulb de crester*transcortina -> hipocorticism* thyroxin-binding globulin -> hipotiroidie* Ig si complement -> risc de infectii* antitrombina III -> hipercoagulabilitate sangvina* enzime,vitamine -> diverse tulburari metabolice* proteine transportoare de medicamente -> risc de toxicitate medicamentoasa (creste fractia libera)

39

34.Complicatiile SN

-malnutritia si tulburarile de crestere la copil : cauzate de deficitele de proteine, vitamine,minerale si hormone,precum si de corticoterapie-anemia , adesea microcitara : dat carentei de Fe,sec pierderii urinare de transferina-complicatii infectioase : asociate deficitului de Ig si terapiei imunosupresoare (infectii urinare si respiratorii,dar si cutanate,septicemii,peritonite primitive)-complicatii trombo-embolice : favoriz de starea de hipercoagulabilitate (tromboza venei renale este de obicei asimp dar se poate manifesta prin dureri lombare,hematurie micro- sau macroscopica sau IR)-complicatii cardiovasculare : hiperlipidemia,tulb de coagulare si HTA reprez factori de risc pt accidente cardiovasculare (coronariene,cerebrale)-IRC terminala : poate surveni ca urmare a progresiei oricarei NG cornice. Proteinuria masiva,caract SN, este nefrotoxica, accelerand progresia bolii renale catre stadiul terminal

35.Patogeneza leziunilor glomerulare

-leziunile glomerulare pot fi consecinta unor anomalii diverse :* hemodinamice : HTA, IC, tromboza venei renale* metabolice : DZ, amiloidoza, boala Fabry* genetice : sdr.Alport-patogeneza NG immune este mediate prin 3 tipuri de Ac :* Ac care reactioneaza cu Ag solubile, din sange, formand complexe circulante care se depun la nivelul glomerulilor.Ag resp pot fi de origine exo sau endogena* Ac care reactioneaza cu Ag fixate la nivelul glomerulilor formand complexe immune in situ. Aceste Ag pot fi : captate in glomeruli sau Ag glomerulare native :Ag major al MBG / Ag podocitare (in nefrop mb idiopatica)Depozitele de complexe immune activeaza cascada complementului si alte procese inflamatorii* Ac ANCA : se intalnesc in cadrul unor vasculite sistemice sau limitate la rinichi Acesti ANCA nu se depun in rinichi, cid et activarea neutrofilelor care vor induce la randul lor, leziuni ale capilarelor glomerulare

40

36.Nefropatia cu IgA

=este o GN primitive caracterizata prin depozite mezangiale de IgA asociate cu , grade variabile de proliferare mezangiala si expansiune a matricei mezangiale-cea mai frecv NG primitive pe plan mondial,predom la s.masc

a). manifestari clinice :-episoade de hematurie macroscopica , declansate in contextual unor infectii respiratorii sau digestive (hematuria apare la < 48 ore de la debutul infectiei). Se asociaza cu proteinurie in cantitate mica; forma cea mai frecv la B < 25 ani-hematurie microscopica persistenta : asipmt,descoperita fortuity; Proteinurie variabila; se intalnete frecvent > 25 ani-sdr.nefritic acut sau sdr.nefroticHTA este frecv uneori putand lua forma malignaFunctia renala este de obicei normala in mom dg

b). paraclinic :-explorarile de laborator pot evidential :IgA serice crescute (> 50%), complexe immune circulante cu IgA (> 50%), complement seric normal, un factor rheumatoid de tip IgA, ANCA de tip IgA-PBR este indispensabilapt dg : hipercelularitate mezangiala focala sau difuza, cu expansiunea matricei mezangiale-in IF se evident depozite mezangiale de IgA si C3

c). evolutia :-prelungita si adesea imprevizibila-remisiuni complete spontane posibile in 5-30% cazuri-sunt frecv episoadele de hematurie macroscopica,sec unor infectii-IRC terminala survine la 5-25% dintre pacienti dupa 10 ani* factori de prognostic nefavorabil : -clinico-biologici : s.masculin,varsta tanara la debutul bolii,hematuria micro persisitenta,HTA (necontrolata), proteinuria > 1g/zi, IR la debut, hiperuricemia-histologici : proliferarea difuza, glomeruloscleroza avansata (> 50% dintre glomeruli), prezenta crescent-urilor, fibroza interstitiala,leziuni arteriolare

d). tratament :-pacientii fara factori de risc au o evolutie benigna sin u necesita trat specific, ci doar supraveghere

41

-la pacientii cu factor de risc de progresie se recomanda :* IECA si/sau ARA II : obiectivele sunt scaderea TA < 130/80 si a proteinuriei < 0,5 g/zi. Asocierea unui diuretic thiazidic in doza mica poate creste efectele* amigdalectomia * corticoterapia : se indica la pacientii cu proteinurie > 1 g/zi precum si la cei cu proteinurie < 1 g/zi, dar care progreseaza sub IECA sau ARA II :metilprednisolon i.v. 1 g/zi x 3 zile la inceputul lunilor 1,3 si 5 + prednisone p.o. 0,5 mg/kg la 2 zile timp de 6 luni (amelioreaza prognosticul renal pe termen lung* terapia imunosupresiva cu ciclofosfamida : in cazurile cu evolutie rapid progresiva si crescents la PBR precum si la cazurile rezistente la corticoizi (efecte adverse : toxicitate gonadala la tineri)-transplantul renal : nefropatia cu IgA recidiveaza frecvent. Recidiva nu este impiedicata de regimurile imunosupresive antirejet clasice. Poate det pierderea grefonului dupa cativa ani dar uneori are doar expresie histological,fara manifestari clinice

37.Nefropatia membranoasa

=cauza cea mai frecv de SN la adult, in jurul varstei de 30-40 ani-d.p.v etiologic poate fi : primitiva, secundara, medicamente, neoplazii,boli autoimmune,infectii-histologic leziunea caract este ingrosarea difuza si globala a MBG fara proliferari celulare asociate.Impregnatia argentica arata prezenta unor prelungiri (spiculi) ale MBG.In IF de-a lungul MBG intre aceste prelungiri se evidentiaza depozite fin granulare de IgG si adesea de C3. Se pot distinge 3 stadii evolutive ale bolii :* std.I : peretele capilar este aproape normal,spiculii sunt rari,dg se baz pe IF* std.II : leziuni evidente-MBG ingrosata difuz,cu spiculi proeminenti* std.III: MBG este f ingrosata iar depozitele immune sunt incorporate in MBG

a). manifestari clinice :-se manifesta in 80%din cazuri prin SN,instalat progresiv,adesea sever-la 20% din cazuri exista doar o proteinurie neselectiva,izolata-la 1/3 din pacienti poate fi obs o hematurie micro-dislipidemia este mai putin severa decat in GLM-nivelul complementului seric este normal-la data dg HTA si IR sunt rareori prezente; se asociaza frecvent cu complicatii trombo-embolice si cardiovasculare-> patogeneza : depozitele imune = consecinta legarii unor auto-Ac de tip IgG de un Ag din mb celulelor epiteliale.Aceste complexe immune formate in situ activeaza

42

complementul cu form “complexului de atac membranar” C5b-9 care este transportat printer celulele epiteliale in spatial urinar.Acest complex alter MBG si stimuleaza productia de factori de crestere de catre celulele epiteliale viscerale care vor induce la randul lor o sinteza crescuta de matrice extracelular sub forma “spiculilor” mentionati. In nefr membr secundara astfel de depozite apar si in mezangiu si in spatial subendotelial (deoarece complexele immune provin din circulatie)

b). evolutie : spontana este variabila; dupa 5 ani se pot constata :-remisiune completa (proteinurie < 0,3 g/zi) : 5-20%-remisiune partiala (proteinurie 0,3-3,5 g/zi) : 25-40%-persistenta SN : 30%-IRC : 15%* factori de prognostic favorabil :-debutul bolii in copilarie-sexul feminin-functia renala stabile de 3 ani-absenta sclerozei glomerulare si a leziunilor tubulointesrtitiale* factori de prognostic negative :-varsta > 50 ani-sexul masculin-SN sever (proteinurie > 10 g/zi), cu hiperlipidemie-HTA-IR la debutul bolii-leziuni tubulare,interstitiale,vasculare si/sau GSFS asociate-excretia urinara crescuta de beta2-microglobulina si de IgG

c). tratament :-de obicei pacientii cu Nefr mb primitive evolueaza spontan spre remisiune-adm unei terapii imunosupresoare tb sa tina seama de stratificarea pacientilor in functie de gradul de risc de progresie catre IRC in urm 5 ani-pacientii cu risc redus (functie renala normala si proteinurie < 4g/24h 6 luni) : prognostic excellent sin u necesita trat conservator : antiproteinuric, antiHTA, cu IECA si/sau ARA II-pacientii cu risc mediu (functie renala normala si proteinurie intre 4 si 8 g/24h, 6 luni) : se recom un trat imunosupresor ce cuprinde corticosteroizi si agenti citotoxici admin alternative timp de 6 luni astfel ::lunile 1,3 si 5-metilprednisolon i.v. 1g/zi x 3 zile,apoi prednison p.o. 0,5 mg/kg/zi:lunile 2,4 si 6-ciclofosfamida p.o. 2,5 mg/kg.zi

43

:Ciclosporina,admin in doza de 3-4 mg/kg/zit imp de 6 luni este o alternativa eficace fiind asociata cu obtinerea remisiunii complete sau partiale la 70%-pacientii cu risc inalt (deteriorarea progresiva a functiei renale si/sau proteinuriei > 8 g/24h, 6 luni) : ciclosporina poate reduce rata de progresie a IRC Alternativ se poate folosi ciclofosfamida + steroizi

38.Glomeruloscleroza focala si segmentara

=grup heterogen de NG caract prin leziuni de scleroza sau/si hialinoza ce afect initial numai o parte dintre glomeruli (leziuni focale) si numai o regiune limitata a acestora (leziuni segmentare)-este cea mai frecv NG cauzatoare de IRC terminala in SUA

Clasificare :1. hialinoza segmentara si focala(HSF) prin lezarea primara a podocitelor-se afla la originea a prox 35% dintre SN idiopatice ale adultului (15-copil)-etiopatogeneza necunoascuta cu implicarea unor factori : o proteina nefrotoxica circulanta, infectii virale sau mutatii genetice dobandite ale unor prot podocitarea). HSF ereditare-rezulta din mutatii ale genelor ce codifica proteinele podocitareb). HSF secundare-lez podocitare = provoc de agresiuni infectioase,toxice sau paraneoplazice2. HSF asociata unei adaptari nefronice-cand nr total al nefronilr este mult redus, hipertensiunea,hiperfiltrarea si hipertrofia compensatorie la nivelul nefronilor restanti antreneaza lez de HSF-acest mecanism este probabil implicat si in aparitia HSF3. GSFS cicatriceale-nu se insotesc cu leziuni de hialinoza; ele corespund unei faze de reparare conjunctiva a leziunilor inflamatorii asociate unor GN difuze.Leziunile segmentare sunt reprez de tesut cicatricial,compus din colagen de tip I si II * examenul histologic arata prezenta in anse capilare (lez segmentare) ai unor glomeruli (lez focale) a unei scleroze si a unei colabari a mezangiului,cu usoara proliferare a celulelor mezangiale si ocluzia partiala a lumenului capilar de catre un deposit de substanta hialina PAS+. a). manifestari clinice :-HSF asociata cu leziune podocitara se manifesta de regula prin SN,pe cand HSF prin reductie nefronica evolueaza de obicei fara SN-la adulti hematuria si HTA sunt prezente la debut in 50% iar IRC in 30% caz

44

-de obicei cilindruria lispsesteb). evolutie : posibilitati evolutive:

-remisiune spontana-IR rapid progresiva-IR lent progresiva -proteinurie persisitenta * factori de prognostic negativ :-sexul masculine-rasa neagra-severitatea proteinuriei-afectarea tubulara-IR initiala

c). tratament :-trat HSF secundare adaptarii nefronice : controlul TA,utilizand IECA sau ARA-trat HSF idiopatice : agneti imunosupresori::corticoterapie-prednison 1 mg/kg/zi sau 2 mg la 2 zile induce remisiune complet:ciclofosfamida-in caz de recaderi frecvente sau corticodependenta:ciclosporina 5 mg/kg/zi 6 luni-in cazurile corticorezistente de la inceput -dupa transplant renal HSF recidiveaza in 30-50% din cazuri ; plasmafereza si imunoabsorbtia au fost utiliz in trat recaderilor precoce ale HSF posttransplant.

39.Glomerulonefrita cu leziuni minime

=90% dintre SN la copiii < 10 ani si 15-25% din SN ale adultului-este primitiva in aproape toate cazurile la copil si adult-exista o predispozitie genetica asociata cu HLA DR7 si DR8; rar poate fi sec unui limfom Hodgkin,unor carcinoame,unor medicamente sau a unor alergene-baza fiziopatologica a GLM primitive = o anomalie a limf T, responsabile de eliberarea unei citokine (hemopexina) ce det leziuni ale epitel podocitar glomer

a). manifestari clinice :-SN pur ,instalat brutal,cu edeme massive (pana la anasarca), hipoalbuminemie, hiperlipidemie,proteinurie severa ( > 10 g/zi) si sediment urinar normal (absenta hematuriei).-TA este de obicei normala dar poate fi usor scazuta(copii) sau crescuta (adulti)-functia renala de regula nealterata

b). complicatii :-trombotice,infectioase,osoase

45

-corticoterapia induce,in max 3 luni,remisiune completa la peste 90% din pacient-la copii,biopsia renala nu este initial necesara.Trat se incepe cu prednisone 60 mg/kg/zit imp de o luna,apoi aceeasi doza la 2 zile 2 luni.Proteinuria dispare in max 2 luni la aproape toti pacientii vindecati-la adult conduita implica o biopsie-renala

41.Leziuni histologice elementare in glomerulonefrite

-agresiunea inflamatorie det diverse tipuri de leziuni glomerulare ce pot fi evidentiaite prin k=microscopie optica (MO), imunofluorescenta sau microscopie electronica (ME) :* endoteliale : activare,proliferare,incluziuni celulare,endotelioza,necroza* mezangiale : hipertrofie,proliferare,modificari morfologice,mezangioliza* epiteliale : tumefierea si fuziunea proceselor podocitare,proliferarea celulelor epiteliale parietale (crescents)* infiltrate cu celule inflamatorii (PMN,monocite)* alterarea MBG : pierderea sarcinilor negative,rupture,ingrosare si scleroza, distorsiuni (aspect de “roata dintata”)* depozite immune (Ig3, C3) : mezangiale,endomembranoase,extramembranoase* leziuni cicatriceale : glomeruloscleroza, fibroza interstitiala* dupa topografia leziunilor acestea pot fi : globale (afecteaza glomerulul in intregime) sau segmentare (afecteaza doar unele structuri sau zone ale glomerul)

43.Nefropatia diabetica : stadializare

-5 stadii (Mogensen) :* std.I : apare la o-2 ani de la debutul DZ :hipertofie renala si hiperfiltrare glomerulara.Glomerulii sunt atrofiati dar MBG nu este modificata* std II : se instal intre 2-15 ani de evolutie a DZ. Poate persista ani de zile sau toata viata.RFG este normala sau crescuta.Excretia urinara de albumina este normala.Se constata ingrosarea MBG si expansiunea matricei mezangiale* std III : apare dupa 10-15 ani.Se caract prin aparitia microalbuminuriei (30-300 mg/24h).RFG este normala sau usor scazuta.La diabeticii de tip 1 apare frecvent HTA* std IV : apare dupa 15-20 ani de diabet.Modificarile renale sunt ireversibile. Se caract prin albuminurie > 300 mg/24 h(macroalbuminurie) sau proteinurie totala > 500 mg/24 h.Leziunile glomerulare caracteristice sunt de tip glomeruloscleroza

46

nodulara sau difuza.RFG se reduce progresiv.Se asociaza HTA,retinopatie,neuropatie,ateroscleroza* std V : este stadiul de IRC terminala.Se recomanda initierea dializei

44.Hipertensiunea reno-vasculara : diagnostic clinic si imagistic

=cresterea cronica a presiunii sangvine sistemice det de un obstacol pe art.ren principala sau pe una din ramurile sale principale (stenoza de artera renala)

a). diagnostic : ->suspiciune clinica :-tb cercetata posibilitatea unei stenoze de artera renala la toti pacientii hipertens.Investigatia este rezervata la pacientii cu risc crescut de stenoza : cei peste 50ani, HTA refractara la triterapie,HTA accelerate sau maligna sau HTA care apare la un pacient polivascular si fumator.-asocierea unei HTA cu un suflu subcostal sau paraombilical,cu hipokaliemie si o asimetrie a taliei rinichilor = evocator pt o stenoza unilaterala-asocierea unei HTA severe cu un edem pulmonar repetat sau cu IR,produsa sau accentuata de trat cu IECA = evocatoare pt stenoza bilaterala a art renale sau o stenoza de art renal ape un rinichi unic-> evolutie clinica :-stenozele ateromatoase de art renala evolueaza de regula lent determinand manifestari clinice dupa mai multi ani de evolutie.Evolutia stenozei se face spre agravare si apoi spre tromboza-clinic,evolutia stenozei de art renala dterm agravarea HTA, aparitia sau accentuarea IR cu atrofia parenchimului renal restant.Stenoza renala bilaterala poate determ IC cu edem pulmonar recidivant,reprezentand un factor de risc pt mortalitatea cardiovasculara

b). metode imagistice :-ecografia duplex a art renale (in mod B si Doppler) : metoda neinvaziva,relativ ieftina cu o sensibilitate si o specificitate inalte.* eco-duplex are si valoare predictive pt succesul angioplastiei renale-angiografia renala prin CT spirala : prezinta o buna sensibilitate si specificitate pt dg stenozei de art renala,insa are dezavantajul nefrotoxicitatii potentiale a subst de contrast iodate.Este de evitat la pacientii cu IRC semnificativa

47

-angiografia prin RMN : folosind gadolinium ca substanta de contrast,are o sensibilitate si o specificitate inalte,este neinvaziva si potential non-nefrotoxica. Inconveniente : necesitatea mentinerii apneei de catre pacient in timpul examin si alterarea rezultatelor in cazul prezentei unor corpi metalici intracorporeali-angiografia renala conventionala cu subst de contrast = “standardul de aur” in dg cantitativ si calitativ al stenozei de arterea renala,desi prezinta 2 riscuri importante : nefrotoxicitatea subst de contrast si ateroembolismul renal

45.Afectarea renala in mielom

=proliferare maligna monoclonala de plasmocite in maduva osoasa,care secreta o Ig monoclonala.Etiologia bolii este necunoscuta-lanturile usoare produse in exces au rol crucial in leziunea renala.Filtrate la nivel glomerular,ajung in tubul proximal unde depasesc capacitatea de reabsorbtie si degradare a celulelor tubulare.-excesul ajunge in tubii distali unde se combina cu mucoproteina Tamm Horsfall si precipita formand cilindri.Obstructia tubulara distala determ trecerea continutului tubular in interstitiu,cu aparitia nefropatiei mielomatoase-formarea cilindrilor poate fi favorizata de : deshidratare, diuretice,hipercalcem (prin vasoconstrictie si scaderea FG),unele droguri (AINS),Rx cu subst de contr-colmatarea tubilor distali si colectori,depunerile de lanturi usoare la nivel glomerular (cu SN consecutiv),diateza urica si hipercalcemia conlucreaza la instalarea IRC-afectarea tubului proximal poate produce sdr.Fanconi dobandit : amiloidoza : hiperprotidemie totala : hipoalbuminemie, cresterea beta2-microglobulinei : anomalii urinare - proteinurie Bence-Jones,adesea IRC sau IRA,uneori albuminurie pana la SN, exceptional sdr.Fanconi

46.Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL)

=boala autoimuna caract prin prezenta de Ac antifosfolipidici,asociata cu complicatii trombotice sau/si obstetricale-cauza ce mai frecventa de trombofilie dobandita-survine la tineri (20-40 ani)-poate fi primar sau secundar

48

-mecanisme implicate in trombozele vasculare : activarea monocitelor,a plachetelor si a celulelor endoteliale, blocarea caii anticoagulante a proteinei C, inhibarea fibrinolizei, cresterea generarii trombinei-complicatiile obstetricale (avorturi,nasteri premature) pot fi consecinta infarctelor placentare,dar si a unor mecanisme non-trombotice,precum inhibare proliferarii trofoblastice sau activarea complem pe calea clasica de catre APL

a). manifestari clinice :-tromboze venoase - mai frecvente-tromboze arteriale-complicatii obstetricale-manifestari hematologice (anemie hemolitica), cardiace (ingrosari valvulare), neurologice non-trombotice (ischemie multifocala), cutanate (necroze cutanate), sterilitate, ateroscleroza accelerata, SAPL fulminant

b). depistarea APL : -serologie luetica disociata : VDRL+, TPHA+-Ac anticardiolipinici de tip IgG si IgM-Ac antiprotrombinaza (anticoagulant lupic)

c). criterii de diagnostic :-criterii clinice : tromboze vasculare (arteriale,venoase), complicatii obstetricale (avorturi,nasteri pre-mature)-criterii de laborator : Ac anticardiolipinici, Ac antiprotrobinaza

d). tratament :-se bazeaza pe medicatia anticoagulanta-trombozele venoase : heparina i.v. sau heparine fractionate SC,apoi cu antivitamine K (AVK) p.o., urmarind mentinerea INR intre 2 si 3-trombozele arteriale cerebrale :AVK pe termen lung.Risc redus aspirina este o alternative rezonabila-pt prevenirea complicatiilor sarcinii la pacientele cu SAPL si antecedente obstetricale se recom aspirina 75-100 mg/zi in asociere cu heparina fractionate-trombocitopenie asociata SAPL : imunosupresoare si splenectomie-trat SAPL fulminant : tratarea factorilor precipitanti (infectii,puseu de LES), anticoagulante, imunosupresoare (corticosteroizi in doze mari), eventual plasmafereza sau Ig i.v.

49

47.Tratamentul nefropatiei lupice

a). tratament nefroprotector nespecific :-trat proteinuriei : trat cu IECA tutror pacientilor cu NL la care proteinuria persista dupa 6 luni de la terapie imunosupresoare-trat HTA : un IECA, apoi un diuretic thiazidic (sau in cazurile cu SN ori creatininemie > 2mg/dl-un diuretic de ansa), apoi un ARA II (cu conditia san u existe hiperkaliemie >5mEq/l) si daca tot nu este suficient se va recurge suplimentar la un antagonist calcic non-dihidropiridinic sau un beta-blocant-reducerea aportului proteic la 0,8-1g/la pacientii cu IR, evitarea aportului hidric excesiv, oprirea fumatului

b). tratament imunosupresor : -NL mezangiala (clasele I si II) are un prognostic renal bun intotdeauna si nu necesita terapie imunosupresiva-trat NL proliferative : trat imunosupresor are 2 faze: de inductie si de mentinere a remisiunii* corticosteroizi + ciclofosfamida in bolusuri i.v. lunare de 0,5-1g/m2 supraf corp timp de 6 luni in asociere cu* metilprednisolon i.v. 1g/zi x 3 zile consecutive la inceputul fazei de inductie, urmat de prednison p.o. 0,5-1 mg/kg/zi ca doza initiala,ce se reduce apoi treptat* trat de mentinere a remisiunii : continuarea CYC ca tratament de intretinere in bolusuri i.v. de 0,5-1 g/m2 la fiecare 3 luni timp de 2 ani, in asociere cu doze mici de prednison-trat NL membranoase : * in formele usoare : (cu proteinurie subnefrotica si fct renala normala) pt terapia de inductie=prednison in doze mari cu sau fara azatioprina* in formele moderate si severe : (cu SN sau IR) prednison in doze mari (1-2 mg/kg la 2 zile,2 luni,apoi scadere progresiva in 3-4 luni pana la aprox 0,25 mg/kg la 2 zile) singur sau in asociere cu CYC i.v. (bolusuri de 0,5-1 mg/m2 la intervale de 1-3 luni) sau p.o. (2 mg/kg/zi)

c). dializa-in IRC terminala ectivitatea imunologica a bolii se reduce astfel ca manifestarile serologice si clinice se amelioreaza,desi exista exceptii notabile.La pacientii cu SAPL exista riscul trombozie fistulei AV

d). transplantul renal

50

-riscul de recidiva a NL pe rinichiul transplantat este variabil dar de cele mai multe ori leziunile histologice sunt usoare (mezangiale sau proliferative focale usoare) si nu afecteaza functia grefonului.In schimb prezenta APL creste riscul complicatiilor trombotice in particular ale grefonului renal,ce pot duce la pierderea acestuia

48.LES : masuri generale si tratamentul formelor cu afectare viscerala

a) masuri generale : se recomanda a fi evitate :-expunerea la soare sau RUV-contactul cu persoane cu infectii virale-medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala tb prescrise prudent-imunizarile nu se fac cu vaccinuri vii si niciodata in cursul corticoterap de atac-transfuziile de sange se efect numai sub supraveghere-contraceptivele orale ce contin estrogeni-sarcina in timpul puseelor de activitate a bolii sau in prezenta unei afectari viscerale (IR,IC,LES neurologic)

49.Nefropatia lupica : anatomie patologica, clasificare

a). leziuni glomerulare : clasificate in 6 clase:-clasa I : NL mezangiala minima-glomeruli optic normal dar cu depozite imune mezangiale in IF/ME-clasa II :NL mezangiala proliferativa - cresterea matricei si/sau hipercelularitat mezangiala in MO,cu depozite imune predom mezangiale in IF/ME-clasa III : NL focala - leziuni active sau inactive focale,segmentale sau globale, endo- si extracapilare,cu depozite imune subendoteliale :III A (NL focala proliferativa,activa), III A/C ( NL focala proliferativa si sclerotica), III C (NL focala sclerotica,inactiva)-clasa IV : NL difuza - leziuni active sau inactive difuze, segmentale sau globale, endo- si extracapilare,cu depozite imune subendoteliale : IV A (NL difuza proliferativa,activa), IV A/C (NL difuza,proliferativa si sclerotica), IV C(NL difuza sclerotica,inactiva)-clasa V: NL membranoasa - depozite imune subepiteliale ori sechele morfopatologice ale acestora in MO, ME sau IF-clasa VI : NL avansata sclerotica - 90% glomeruli sclerozati

51

* Din punct de vedere prognostic,NL proliferative (III si IV) se clasifica in :1. forma usoara : NL proliferativa focala (cls III) 2. forme intermediare : NL cu caracteristicile de “forma usoara”, NL prolifer focala si NL proliferativa difuza3.forme severe : NL moderat-severa, NL proliferativa focala sau difuza, NL mixta,proliferativa si membranoasa, NL proliferativa cu indice mare de cronicitate,cu sau fara indice mare de activitate, NL rapid progresiva* NL membranoasa (clasa V) se clasifica astfel :1. forma usoara : proteinurie < 3g/zi, cu functie renala pastrata2. forma intermediara : proteinurie > 3 g/zi, cu functie renala normala3. forma severa : proteinurie > 3 g/zi, cu IR (cresterea cu cel putin 30% a creatin)

b). leziuni tubulointerstitiale :-severitatea lor se coreleaza cu prognosticul bolii.Se constata leziuni inflamatorii, fibroza,alterari ale epiteliului tubular-uneori in IF apar depozite granulare sau liniare de Ig de-a lungul MBT

c). leziuni vasculare : -tromboza arterei sau a venei renale : este legata de prezenta Ac antifosfolipidici; Afecteaza sever functia renala-vasculita necrozanta a vaselor mici intrarenale : depozite de CI vasculare si se manifesta clinic prin IR fara proteinurie si fara modif sedimentului urinar-microangiopatia trombotica : legata de prezenta APL

50.LES : diagnostic clinic si biologic

=o boala autoimuna sistemica ce afecteaza unul sau mai multe aparate,caracteriz printr-o evolutie in pusee successive si prezenta a Ac antinucleari (AAN)-debut variabil,insidios sau acut,de la un debut monosimptomatic la un debut exploziv,cu alterarea starii generale si afectare viscerala multipla de la inceput-semnele generale sunt aproape mereu prezente in perioadele de activitate a bolii : astenie,febra,scadere ponderala

* Criterii de diagnostic : 1. eruptie malara in aripi de fluture :eritem malar fix,plan sau reliefat care respecta santul nazo-labial2. eruptie de lupus discoid : placarde eritematoase reliefate,cu scuame keratozice aderente si dopuri cornoase foliculare,cicatrici atrofice

52

3. fotosensibilitate : eruptie cutanata sec expunerii la soare4. ulceratii bucale sau nazo-faringiene : dureroase5. poliartrita neeroziva : afect cel putin 2 articulatii periferice caract prin durere, tumefactie sau epansament articular6. pleurezie sau pericardita7. afectare renala : proteinurie > 0,5 g/24h sau clindrurie8. afectare neurologica : convulsii sau psihoza, in absenta unei cauze medicam sau metabolice (IR, acidoza, diselectrolitemii)9. afectare hematologica : anemie hemolitica cu hiperreticulocitoza sau leucopen sau limfopenie sau trombocitopenie10. tulburari imunologice : Ac anti-ADN sau Ac anti-Sm sau APL11. Ac antinucleari in titru anormal, in absenta unui medicament inductor

* explorari paraclinice : -citopenii sangvine-sindrom inflamator : CRP putin crescuta-Ac antinucleari (AAN) au o mare snsibiliatte diagnostica (un titru AAN < 1/40 practic exclude LES), dar cu o specificitate redusa -nivelul complementului seric (fractiile C3 si C4) : scade in pusee si se normaliz in perioadele de remisiune-Ac antifosfolipidici : frecv la pac cu LES chiar si la cei fara AAN-determ Ac antiproteine SR-factor reumatoid,crioglobuline,complexe imune circulante-biopsia cutanata,renala,exam imagistice = indicate in functie de particularitatile clinice ale fiecarui pacient

51.IRA prerenala : etiologie si diagnostic

a). etiologie :-prin hipovolemie (aport lichidian redus,hemoragii, pierderi gastrointest, pierder renale excessive, sechestrare in spatiile extravasculare)-prin debit cardiac scazut (IC)-prin alterarea perfuziei renale (vasodilatatie sistemica-sepsis,antihipertensive in exces,anestezice; vasoconstrictie renala-catecolamine,supradozaj de ciclosporina, sindrom hepatorenal)-prin afectarea autoreglarii renale (AINS, IECA, sartani)-sindrom de hipervascozitate (mielom multiplu, policitemia vera)

b). diagnostic :-indici de deshidratare extracelulara

53

: subiectiv - sete,astenie,stare de rau ortostatic: obiectiv - reducerea recenta a greutatii corporale,reducerea temperaturii cutanate, hipotensiune, jugulare plate,colaps al venelor periferice, modificari posturale ale TA (reducere cu > 10 mm Hg) si ale pulsului ( cresteri cu peste 10), pliu persistent pretoracic, mucoase uscate, reducerea presiunii intraoculare, oligurie cu urini concentrate ! IRA prerenala poate surveni si in unele situatii in care volumul extracelular este crescut (IC, SN, ciroza), dar volumul circulator efectiv este redus-indicii urinari + sedimentul urinar ajuta la dg digerential : : Na urinar < 20 mEq/l: Fractie de excretie a Na < 1: Osmolaritate urinara > 500 mOsm/l: Densitate urinara > 1020: Fractia de excretie a ureei < 35: Sediment urinar - sarac, fara celule,cel mult cilindri hialini

52.Definitia IRA conform criteriilor RIFLE

=> IRA se defineste prin cresterea rapida a creatininei serice de 3 ori peste valorile bazale sau un nivel al creatininei serice > 4mg/dl cu o crestere in valori absolute > 0,5 mg/dl-riscul de lezare renala se defineste deja de la o crestere a creatininei serice de 0,5 ori fata de valorile bazale, iar lezarea rinichiului de la o crestere de 2 ori fata de aceste valori.-pierderea functiei renale in cadrul IRA se defineste ca IR persisitenta > 4 sapt

53.Indicatiile tratamentului de substitutie a functiei renale in IRA

-in absenta unui tratament farmacologic efficient, se substituie functia renala prin : hemodializa acuta, hemofiltrarea continua veno-venoasa-> indicatiile initierii dializei :-retentie azotata majora (uree=240 mg/dl , creatinina=10 mg/dl) sau clearance de creatinina < 7-10 ml/min./1.73 m2-hiperhidratare majora, cu tendinta la IVS si eventual HTA severa – indicatie de urgenta !-acidoza metabolica severa (pH sangvin < 7.3 , RA < 15 mEq/l) = ind.de urgenta !-hiperkaliemie cu risc vital (K > 6,5 mEq/l) = indicatie de urgenta !

54

: alte tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice necorectabile conservator : Na > 160 mEq/l sau Na < 120 mEq/l ; RA > 40 mEq/l ; hipocalcemie, hiperfosfatemie-pericardita uremica – indicatie de urgenta !-intoleranta digestiva majora cauzata de uremie-encefalopatie uremica : edem cerebral, coma uremica – indicatie de urgenta !:hiperexcitabilitate neuromusculara,convulsii, ataxie, somnolenta-tulburari de coagulare secundare uremiei (fara raspuns terapeutic la tratament conservator)-unele intoxicatii medicamentoase, profilactic in intoxicatia cu etilenglicol, hipercalcemia si hiperuricemia severa (sdr de liza tumorala)

54.Necroza tubulara acuta : etiologie,diagnostic,tratament

=cauza cea mai frecventa a IRA renala (intrinseca), rezultata din actiunea combinata (in proportii variabile) a componentelor ischemica (toate cauzele persistente de IRA functionala) sau toxica directa, endogena (mioglobinurie, hemoglobinurie, hiperuricemie severa) sau exogena (etilenglicol,aminoglicozide, subst de contrast, cisplatina)

b). diagnostic :-elementele utile pt dg diferential sunt indicii urinari si sedimentul urinar: Na urinar > 40 m Eq/l: Fractia de excretie a Na > 2: Osmolaritatea urinara > 300 mOsm/l: Densitate urinara aprox 1.010: Fractia de excretie a ureei > 35: Sediment urinar anormal (bogat,cilindri granulosi celulari,celule tubulare)

c) tratament-in NTA toxica : eliminarea / neutralizarea toxicului exogen

55.IRA functionala : terapie de restaurare a perfuziei renale

-restaurarea perfuziei renale este imperios necesara in IRA functionala (si chiar in NTA constituita). Se realizeaza in principal prin :* inlaturarea cauzei care a dus la hipovolemie absoluta sau relativa* hidratarea adecvata (de regula,parenterala) in cazurile de deshidratare* inlaturarea medicatiei care interfereaza cu autoreglarea renala (IECA, sartani, AINS) ; { inlaturarea medicatiei nefrotoxice (NTA) }

55

56.IRA la forme de contrast iodate

-admin subst de contrast iodate (SCI) cu osmolaritate inalta poate produce intr-un nr semnificativde cazuri IRA prin 2 mecanisme : * vasoconstrictie renala (indusa de eliberarea endotelinei si adenozinei) care det ischemie la nivelul medularei renale* toxicitate tubulara directa (prin eliberarea de radicali liberi de oxigen)-dupa adm SCI se obs cresterea usoara a creatininemiei-un declin al functiei renale se inregistreaza la pacientii cu factor de risc asociat :boala renala cr de orice cauza, IRA de orice cauza, DZ si nefrop diab, IC severa, mielom multiplu, admin repetata de SCI la interval < 72 ore, doze mari de SCI

-clinic :-IRA debuteaza imediat dupa adm de SCI fiind decelabila la 24-48 ore.-azotemia este usoara si tranzitorie-cresteri importante ale retentiei azotate (ce necesita dializa) se produc la pac cu IR preexistenta sau cu multipli factori de risc asociati-de cele mai multe ori IRA este reversibila, reducerea persisitenta a clearance de creatinina fiind intalnita doar la pac cu IRA preexistenta

-dg.diferential pune probleme doar la pacientii cu ateroscleroza generalizata importanat, unde IRA aparuta dupa angiografie se poate datora si embolismului colesterolic

-tratament :-trat este in primul rand profilactic : hidratarea adecvata, p.o si/sau i.v. (cu ser fiziologic) pre si postinterventie-alcalinizare prin adm de bicarbonate de sodium, concomitant cu hidratarea-adm pre si postinterventie a unor antagonisti de adenozina (teofilina p.o.) si de captori de radicali liberi de oxigen (acetil-cisteina0-hemodializa profilactica , pt indepartarea SCI = rezultate modeste-hemofiltrarea indeparteaza SCI mai eficient -in cazurile severe de IRA post-SCI, hemodializa acuta este indicate in vederea ameliorarii sdr de retentie azotata, a dezechilibrelor hidroelectrolitice si acido-bazice consecutive IR

56

57.Nefrita interstitiala acuta medicamentoasa

-medicamentele cel mai frecvent implicate sunt:* antibioticele (peniciline,cefalosporine,sulfamide bacteriene,quinolone)* sulfamidele thiazidice, hipoglicemiante* antiinflamatoare non-steroidiene (AINS)-mecanismul de afectare renala este imunoalergic-nefrita int.acuta este diagnosticata atunci cand survine brusc o crestere progresiva a creatininei serice-poate surveni rapid, la 2-3 zile de la debutul trat incriminat-uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit ; este situatia terapiei discontinue (ex: rifampicina)-poate aparea la un drog adm cronic si tolerat f multa vreme-poate aparea si la pacientul cu IRC sub tratament conservator

-tratament :prednison 1 mg/kg/zi 7-14 zile de la debutul retentiei azotate (daca nu se obs rezultate poz, trat tb intrerupt)

58.Nefropatia prin abuz de analgezice

=o nefropatie tubulointerstitiala cronica ce asociaza frecvent necroza papilara in relatie cu consumul prelungit de analgezice-analgezicele non-narcotice cele mai utiliz = salicilatii (aspirina), pyrazolonele (antipirina), amylidele (fenacetina,paracetamolul)-se considera abuz semnificativ dpv al riscului de instalare a suferintei renale : priza zilnica, cel putin 5 ani, doza totala minima 2-7 kg de analgezice-tendinta la abuz survine dat asocierii dintre analgezice si cafeina sau codeina => dependenta-abuzul de analgezice determ sdr la analgezice ce are drept manifestari :* cefaleea,durere cu localiz musculaa si osoasa* ulcer gastroduodenal si gastrite erosive* anemia* profil psihologic particular –nervozitate,depresie-acest sindrom este de 2-6 ori mai mare la femei ! Afectarea renala se exprima prin :-necroza papilara-nefropatie interstitiala cr cu progresie insidioasa spre IR-uneori se asoc cu cancere uroepiteliale

57

! Manifestarile renale din stadiile initiale ale afectarii renale constau in :-piurie sterile-hematurie-tulburari de concentrare si acidifierea urinii-colica renala asociata cu IRA ! Suspiciunea de diagnostic :-la orice individ cu IRC inexplicabila-in prez unei anemii disproportionate fata de retentia azotata-istoric de necroza papilara-prezenta de calcificari medulare sau papilare inexplicabile

! Confirmarea diagnosticului este realizata imagisticCea mai sensibila metoda este tomodensitometria fara contrast care obiectiveaza :-reducerea dimensiunilor renale-conturul boselat-calcificarile papilareEvolutia IR este lent progresiva, in ani-oprirea aportului de analgezice determ stabilizarea functiei renale si chiar recuperarea initiala.

59.ITU- etiopatogenie

-sursa de infectie pt ITU este reprezentata de flora fecala.La femei germenii patogeni din intestinal gros colonizeaza vestibulul vaginal,patrund in uretra, infectia propaganda-se pe cale ascendenta Calea de invazie bacteriana poate fi :

a). ascendenta-aceasta cale este cea mai frecv, rezervorul de infectie fiind tractul digestive, germenele cel mai implicat fiind E.Coli-etapele transmiterii infectiei sunt : colonizarea uretrei, patrunderea si multiplic germenilor in vezica urinara, iar prin depasirea mecanismelor de aparare locala, refluxul vezicoureteral si intraren,propag infectiei la uretere,bazinet si interstitiu-la femei ITU este favorizata de uretra prea scurta, de actul sexual prin efectul mechanic de introducere a germenilor in vezica, folosirea contraceptivelor spermicide locale care altereaza vaginul-la barbati, ITU este mai rara datorita uretrei mai lungi, colonizarii mai reduse a regiunii periuretrale, mediu local mai uscat si a prezentei substantelor bactericid in secretia prostatica

58

b). hematogena-mai rara,rezervorul de infectie fiind un focar ORL,dentar,cutanat,prostatic, iar germenii implicate sunt stafilococii alb si auriu,Salmonella,Pseudomonas aerug., Candida-parenchimul renal este mai inati colonizat de germeni,ulterior producandu-se infectarea secundara a urinii-aderarea germenilor la mucoase si la celule uroteliale, colonizand astfel intestine si apoi perineul,uretra,vezica urinara,sistemul pielocaliceal si interstitial renal se face prin intermediul sistemelor de adeziune (pilii) printr-o legatura ireversibila intre adezinele bacteriene si receptorii celulelor epiteliale

60.Pielonefrita acuta :diagnostic, tratament

=inflamatie microbiana a bazinetului asociata cu invadarea interstitiului renala). manifestari clinice :

* sdr infectios (febra,frisoane,transpiratii,cefalee,greata,varsaturi,stare de rau)* semne de afectare a tractului urinar superior : dureri lombare (uni sau bilat), moderate sau colicative, sdr.cistic (usturimi mictionale,polakiurie,urini tulburi)* examen obiectiv : sensibilitate la palparea lojelor renale, Giordano +, puncte ureterale superior si mijlociu dureroase, puncte costo-musculare si costo-vertebr dureroase. Durerea poate lipsi la diabetici (neuropatie vegetativa),la etilici si transplantati

b) date biologice :-sdr inflam : leucocitoza cu neutrofilie, VSH,fibrinogen,alfa2-glob,CRP crescute-sumar de urina patologic : leucociturie/piurie + cilindri leucocitari ; hematurie ; proteinurie-urocultura pozitiva ( > 100.000 germeni/ml)-hemoculturi efect sistematic-cercetarea functiei renale : creatinina serica poate fi crescuta

c). explorari complementare : ecografia renala (uneori CT)-pt excluderea unei anomalii urologiceDiagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice,biologice si a explor.imagistice

d) diagnostic diferential-in abs sdr.cistic : cu alte boli febrile extrarenale (septicemii,amigdalita acuta, pneumonie bazala, meningita)-in prez sdr.dureros abdominal + sdr.febril : cu alte afect ce evol cu simptome dureroase abdominale (apendicita, sarcina ectopica, boala inflame pelvina)-in prez sdr.cistic ce domina simp cu : infectii urinare joase

59

e). tratament -internare : necesitatea trat parenteral (intoleranta digestiva), PNA complicate cu evol imprevizibila si cu posib aparitiei complicatiilor,lipsa de complianta la ab* Profilaxie :-repaus la pat : in perioada febrile-caldura locala in regiunea lombara-hidratare corecta (> 2l/24 h)-reglarea tranzitului intestinal-alcalinizarea urinii (bicarbonate de sodiu p.o.)* tratament etiologic : antibiotice-imediat dupa recolt uroculturii, adaptat dupa antibiograma-in formele usoare si moderate : norfloxacin 400 mg/12h sau ciprofloxacin 250 mg/12h sau augmentin 1000 mg/12h, timp de 14 zile( p.o.)-in formele severe : pe cale parenterala :asocierea ampicilina/betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline cu aminoglicozide : ciprofloxacin 200-400 mh/12h ampicilina 1g/6h, gentamicina 1 mg/kg corp/8 ore, ceftriaxone 1 g/12h (dupa cedarea febrei,trat par este cont cu cel oral 14 zile in inf necoplic si de 2-6 sapt in cele complicate)

61.ITU : clasificare

1. ITU complicate :-apar la pacientii cu tract urinar normal,cu functie renala normala,in absenta manevrelor instrumentale sau a interv chir urologice recent-mai frecv la femei intre 18 si 40 ani si sunt rare la barbate-germenele cel mai frecvent este E.Coli

2. ITU necomplicate :-la pacientii cu tulburari anatomice functionale (ex reflux vezicoureteral) sau obstructive (calculi) ale tractului urinar-mai frecv la extremele de varsta (nou-nascuti,varstnici peste 60 ani)-germenele cel mai frecvent este E.Coli

A). ITU joase :-bacteriuria asimptomatica-cistita-uretrita-prostatita acuta si cronica

60

B). ITU inalte : -pielonefrita acuta-pielonefrita cronica-abcesele nefretice si perinefretice

62.ITU in sarcina

-patologia cea mai frecventa in sarcina-risc crescut de pielonefrita acuta (25% din ITU joase netrat se complica cu PAN-posibilitatea aparitiei complicatiilor obstetricale-risc de prematuritate crescut la femeia cu sarcina se complica cu inf.urinare-hipotrofia fetala=cea mai frecv in caz de infectii rebele la trat-pielonefrita acuta cu sdr septicemic = responsabil de moartea in utero * Factori favorizanti ai ITU sunt :

a). factori hormonali :-progesteronul (scade peristaltismul ureterelor ducand la dilatarea bazinetelor si ureterelor –hidronefroza gravidica)-estrogenii (favoriz hiperemia trigonului vezical si aderenta germenilor la nivelul celulelor epiteliale ale tractului urinar

b). factori mecanici-compresia asupra vezicii si a ureterelor mai imp pe partea dreapta (impingerea vezicii spre abdomen de catre uterul gravid poate explica golirea incomplete in timpul mictiunii sau refluxul vezicoureteral

c). factori fizico-chimici-urina gravidica are o concentratie crescuta de acizi aminati si zaharuri, este alcalina, favorizand dezvoltarea germenilor

d). factori nespecifici-activitatea sexuala, igiena deficitara,anomalii de tract urinar

* Forme clinice :-bacteriuria asimptomatica semnificativa (germeni > 10 la a5-a/ml) : se face la sf trim I ; Trat bacteriuriei asimpt previne PNA gravidica ; trat 3/5 zile-cistita acuta : cea mai frecv in trim II de sarcina; reaparitia infectiei=>antibiogr 14-21 zile ; trat 7-10 zile-pielonefrita acuta : apare in special in lunile a 5-a si a 9-a ; trat pe cale parenter cu o cefalosporina de generatia a 3-a,continuat ulterior cu un antibiotic p.o.

61

* Tratamentul ITU la gravide :-se face energic deoarece comporta dublu risc : pt mama (risc de septicemie,coag intravasc diseminata) iar pt fat (hipotrofie fetala,moarte in uter,neonatala)-se vor admin antibiotice (evitand chinolonele,aminoglicozidele,cotrimoxazolul)

63.Anomaliile metabolismului fosfocalcic : osteodistrofia renala

-rinichiul are functia esentiala in hidroxilarea vit D,iar pacientul cu BCR prez un deficit relative de vitD activa => hipocalcemie cronica => stimularea glandelor parotide. Hiperplazia acesteia este stimde fosfatemie (P < 1,7 mmol/l) cauzata de incapacitatea rinichiului de a excreta fosfatii anorganici proveniti din alimentatie si din metabolism. Hiperparatiroidismul det mobilizarea Ca in oase, cauzand :: osteodistrofie renala insotita de dureri osoase si periarticulare, prurit uremic: calcificari vasculare: morbiditate si mortalitate cardiovasculara crescuta-dg exact al osteo osoase se face prin punctie osoasa din creasta iliaca-Rx comparativa de maini releva leziuni de liza subperiostala si calcificari periarticulare si arteriale-calcificarile cardiace se cuantifica ecografic si prin CT cu emisie de electroni-bilantul fosfocalcic se det lunar la pacientul dializat

64.Anemia renala : diagnostic si tratament

=consecinta deficitului relativ de eritropoietina.Alti factor ice contribuie la a.ren =deficitul relativ sau absolut de Fe,starea inflamatorie,pierderile gastro-intestin de sange, hiperparatiroidism sec, deficit de vit B12 si acid folic, hemoliza-an.renala este prezenta la 90% dintre pacientii cu BCR stadiul 5, cu exceptia celor cu boala polichistica renala (capaci de sinteza a eritropoiet este pastrata)-de regula este normocroma, normocitara-in stadiul uremic anemia este moderat-severa (Hb 6-10 g/dl)

a). diagnostic :manifestari ale sdr anemic si ale sdr uremicb). tratament : admin de eritropoietina (EPO)

-la toti pacientii cu BCR std 4 si 5 cu anemie renala (Hb < 11 g/dl , Ht < 33%) la care s-au exclus si alte cauze de anemie (in principal def de Fe si inflamatia) adm EPO s.c. sau i.v. ; 1-3 admin pe saptamana ; doza de atac : 80-120 U pe saptam (mai mare la adm i.v.)-daca Hb creste cu < 0,7 g/dl in 2-4 sapt : se creste doza de EPO cu 50 %-daca Hb creste cu > 2,5 g/dl si dep Hb-tinta : doza de EPO se reduce cu 25-50%

62

-rezistenta la EPO se defineste ca un necesar > 300 U/kgc/saptamana*tratamentul adjuvant al anemiei renale este obligatoriu.Se refera la adm de

Fe. Absorbtia preparatelor de fier este slaba la pacientul hemodializat astfel ca se indica admin i.v. in functie de nivelul seric al feritinei :-feritina < 100 ng/ml : 125 mg Fe i.v./saptamana-feritina > 100 ng/ml : 25-125 mg Fe i.v./sapatamana-feritina > 800 ng/ml : oprirea administer de Fe i.v. pt 3 luni

* trat adjuvant cuprinde si admin de vitamina B12, alte vitamine din grupul B, incluzand acidul folic, vitamina C i.v.

65.Plasmafereza :definitie, indicatii

=tehnica extracorporeala de separare a sangelui in plasma si elemente figurate, urmata de ultrafiltrarea printr-o mb speciala a plasmei in vederea epurarii unor molecule cu greutate mare ce nu sunt eliminate prin tehnicile de dializa obisnuita{ Plasma,odata separate,poate fi indepartata si inlocuita cu o solutie –plasma proaspata congelata sau albumina umana sau poate fi purificata prin utilizarea unui al 2-lea filtru si reintrodusa in organism dup ace este pusa din nou in contac cu elementele figurate }-plasmafereza se utilizeaza in boli in care se produc autoanticorpi, in boli in care se produc cantitati mari de proteine cu diferite proprietati patogenice (paraprot, crioglobuline,complexe imune circulante,lipoproteine in cantitati mari)-plasmafereza se asoc cu medicatia specifica (imunosupresoare,citotoxica), ea indepartand si toxinele circulante libere sau fixate de proteinele plasmatice

* indicatii ale plasmaferezei :a). ca prima linie de tratament in:

-crioglobulinemie-boala Goodpasture-polineuropatia acuta demielizanta-sdr de hipervascozitate-trombocitopenia microangiopatica-sdr hemolitic uremic-hiper-Col familiala homozigota-miastenia gravis in crize

b). ca tratament adjuvant in :-GN rapid progresiva-vasculita sistemica asociata cu ANCA

63

-mielomul multipla cu interesare renala-boala lanturilor usoare cu interesare renala-LES (mai ales in afectarea cerebrala)-supradozarea diferitelor droguri-intoxicatii cu toxine legate de proteine

66.Dializa peritoneala-indicatii,contraindicatii,avantaje,dezavantaje

=o forma de dializa la domiciliu,mult mai simpla si mai ieftina decat HD ce poate fi folosita la orice categorie de varsta. DP utilizeaza o mb biologica,situata intracorporeal –mb peritoneala.

a). indicatii :-DP poate fi prescrisa aproape la orice pacient cu BCR terminala,indifferent de varsta-DP poate fi indicate in mod particular celor care locuiesc la distanta mare de centrul de hemodializa sau care au probleme de transport catre acest centru-Dp este singura alternative la pacientii la care accesul vascular pt HD este dificil sau imposibil,precum cei cu tromboze venoase extinse, cu ischemie severa a extremitatilor sau cu fistule arterio-venoase multiple in antecedente-DP este modalitatea de dializa preferata la sugari si copii mici datorita dificultatii mentinerii accesului vascular

b). contraindicatii : * absolute :-imposibilitatea realizarii accesului peritoneal-refuzul dializei de catre pacient-disfunctia mb peritoneale,ce impiedica realizarea unei DP adecvate-tulburari neuropsihice severe ale pacientului care ii afecteaza capacitatea efect corecte a schimburilor (dementa)-defecte majore neoperabile ale peretelui abdominal (hernii,eventratii) care impiedica o dializa eficienta sau cresc riscul de infectii * relative si temporare :-herniile parietale,hiatale si hemoroizii se pot agrava in cursul DP de aceea se rec a fi tratate chirurgical inainte de initierea acesteia (herniile parietale netratate pot afecta lichidului de dializa si eficienta DP)-obezitatea morbida face mai dificila operatia de implantare a cateterului de DP si vindecarea postoperatorie

64

-pacientii cu malnutritie severa pot avea probleme in vindecarea plagii abdominale dupa insertia cateterului, probleme de complianta la regimul DP si reisc crescut de agravare a starii de nutritie (dat pierderii de proteine in dializat)-la pacientii cu acuitate vizuala redusa sau cu afectiuni locomotorii ale mainilor (adm de DP este dificila)-unii pacienti,precum cei cu boli respiratorii cornice,rinichi polichistici gigantic sau discopatie lombara-pacientii cu boli intestinale cornice inflamatorii sau ischemice au un risc de peritonita sau perforatii intestinale in cursul DP-infectiile peretelui abdominal si ale pielii-un episod de diverticulita s epoate complica cu peritonita-alte contraindicatii,de la caz la caz : depresie, non-complianta,cocupatia sau stilul de viata al pacientului

c). avantajele DP (in comparative cu HD) :-controlul mai bun al volemiei si al TA,datorita ultrafiltrarii uniforme,continue-prezervarea mai buna a functiei renale reziduale, probabil datorita stabilitatii TA,care previne atat ischemia cat si HTA glomerulara-pac cu DP necesita tratament cu eritropoietina in doze semnificativ mai mici probabil datorita acestei prezervari mai bune a functiei renale reziduale-resducerea riscului de infectii virale hematogene (hep A,HIV) datorita lipsei accesului vascular si a circulatiei extracorporeale-posibil, o mai buna calitate a vietii in comparative cu HD oferind pacientilor mai multa libertate in organizarea vietii profesionale si a timpului liber-DP nu necesira acces vascular,aparatura sofisticata,filter sau anticoagulare, iar personalul medical de ingrijire este mai redus = > costurile DP sunt in medie cu 25% mai reduse decat ale HD

d). dezavantaje :-riscul complicatiilor infectioase (peritonite)-degradarea structurala si functionala in timp a mb peritoneale-complicatii metabolice : malnutritia proteica, hiperglicemia si dislipidemia

67.Transplantul renal : metoda de substitutie a fct renale : indicatii,contraindicatii

=singura metoda de substiturie cronica a functiei renale care asigura tratamentul radical al uremiei cornice (in cazul HD si DP pacientul ramane cu uremie cronica prin procesul de dializa)-supravietuirea si calitatea vietii cu TR este net superioara in comparative cu pac dializati ramasi pe lista de asteptare in vederea operatiei

65

a). indicatii :-TR se indica bolnavilor cu BCr std 5 in urm circumstante:* transplant preemptiv : pacient stabil clinic,nedializat,fara complicatii majore ale uremiei (situatie ideala,rar practicata din cauza ofertei relative reduse de organe de la cadavre si efortul logistic deosebit)* retransplant : pacient transplantat anterior,cu disfunctie cronica de grefon (practice cu BCR in std 5),functia grefei renale este profound si ireversibil alter

b). contraindicatii :-refuzul pacientului-psihoze,oligofrenie,alcoholism si abuzuri de droguri-incompatibilitate imunologica in primul rand al sistemului ABO (Ag Rh nu prezinta interes pt TR)-neoplazie prezenta sau antecedente neoplazice-comorbiditati pulmonare,cardiovasculare sau de alta natura care confera pacientului un risc operator sau anestezic major-orice afectiune (in special cardiaca) ce reduce semnificativ speranta de viata-focare infectioase neasanate-varsta inaintata=o contraindicatie relativa

68.Indicatii de initiere a terapiei prin substitutie a fct renale

=hemodializa acuta,hemofiltrare continua venno-venoasa. Retentie azotata majora, sau clearance de creat <7-10 ml/min/1.73; hiperhidratare majora cu HTA severa; acidoza metabolica severa(pH<7.3); hiperK cu risc vital(>6,5) sau alte tulb electrolitice si acidobazice necorectare conservator; pericardita uremica; intoleranta digestive majora cauzata de uremia; encefalopatie uremica (edem cerebral); tulb de coagulare secundare uremiei;unele intox medicamentoase,profilactic in intox cu etilenglicol, hipercalcemie si hiperuricemie severa.

69.Etiologia BCR

=un process fiziopatologic complex,cu etiologie multipla, care are drept consec alterarea ireversibila a structurii si functiei nefronilor,conducand frecvent la boala cronica de rinichi terminala, situatie in care supravietuirea pe termen lung nu mai este posibila in absenta substitutiei cronice a fct excretorii renale (D /TR)

66

-GN cronice primitive-Nefropatii vasculare-Nefropatii interstitiale cronice-Nefropatia diabetica (tip II-90 %)-Nefropatii ereditare-Boli sistemice-Cauze nedeterminate

70.Fiziopatologia BCR

-mecanismul acestor leziuni este realizat de intinderea parietala pulsatil-epiteliul visceral glomerular (alc din podocite)este incapabil sa se adapteze la cresterea in volum a ghemului capilar glomerular det de HTA si hipertrog glom-secundar la niv foitei epiteliale pot aparea rupture localizate si chiar necroze cu expunerea consecutiva a mb bazale-la niv focarelor de denudatie create se produce extravazarea constituientilor plasmatici in interstitiu cu declansarea procesului inflamator : proteine de mari dimensiuni,cel mezangiale,macromolecule-anomaliile de permeabilitate glomerulara duc la fibroza interstitiala,lez se-HTA intraglomerulara si hipertrofia glomerulului antreneaza lezini glomerularc bine corelata cu gradul disfunctiei renele-blocantele SRAA prezinta efecte nefroprotectoare prin :* diminuarea pres glomer prin vasodilatatia arteriolei eferente diminuand intinderea parietala pulsatila* diminuarea productiei mediatorilor inflamatiei-tratarea unor factori de progresie au dus la incetinirea progresiei IR :* HTA* proteinuria determ progresia IR prin : toxicitate mezangiala, supraincarcare tubulara, productia de molecule proinflamatorii* angiotensina II : cresterea acesteia va det expresia facorilor de crestere si a citokinelor ; Ea stimuleaza de asemenea stresul oxidative care va potenta efectul vasoconstrictor al peptidului* hiperlipidemia : are rol in dezv aterosclerozei .La animale s-a dem ca suprainc cu Col favorizeaza atingerea glomerulara,statinele avand un rol protector. Hiperlip activeaza celulele mezangiale detrem proliferarea lor si producerea de fibronectina, componenta a matricei extracelulare

67

* retentia de fosfati : au rol in patogenia osteodistrofiei renale; in exces pot sa precipite Ca in tes interstitial fiind la originea unei reactii inflamatorii* retentia de Fe : cresterea permeabilitatii glomerulilor favoriz filtrarea complementului Fe-transferina care va disocia in lumenul tubular si va elibera Fe toxic pt tubi* acidoza metabolica si productia crescuta de amoniu : acumulare de amoniu activeaza complementul, accentuand leziunile tubulointerstitiale

73.Sindromul uremic

-uremia cr=un sdr extrem de complex, caract prin semne si simptome cauzate de disfunctia unor multiple organe si sisteme,in contextul toxemiei uremice.

Tabloul clinic se refera la pac cu BCR in std 5 care nu a intrat inca in program de dializa sau este dializat cr,insa din diverse motive,dializa nu este eficienta-simptomele uremiei : anorexie,greturi,varsaturi,somnolenta,rau general.Starea generala este alterata prezentand incapacitatea de concentrare sau chiar coma-frecv pac este hiperhidratat cu urm manifest : HTA severa,sdr.edematos (anasarca), EPA-deseori pac este malnutrit : diminuarea masei musc,reducerea niv albuminei serice, a transferinei, a Col seric total-pac uremic are un aspect palid-teros caracteristic, pielea fiind uscata,cu leziuni de grataj cauzate de pruritul uremic; frecvent echimoze,urmari ale tulb de coagulare,determ de defecte calitative ale trombocitelor-este frecventa afectarea osoasa-la niv sistem respirator :semne asociate cu pleurezie,IVS sau infectii respiratorii-afectare cardiovasculara=cea mai frecv si mai import complicatie in contextul BCR std 5 :* HTA severa, necesitand multiple antihipertensive * cardiomiopatia uremica :hvs,urmata de dilatatia VS si in final cu IC cronica* IC cronica = o complicatie frecventa a cardiomiopatiei uremice* cardiopatia ischemica= frecv,fiind o consecinta a factorilor care au determ si disfunctia renala cronica ;pac uremic este frecv dislipidemic,cu predom hiper Tg* boala periferica arteriala si boala cerebrovasculara : frecventa crescutasi se asoc cu un prognostic negative* tulburarile de ritm si de conducere : deseori character malign,fiind asociate cu un risc crescut de moarte subita; posibile blocuri AV de grad inalt

68

* arterioscleroza : pa pac renal arterele sunt mai rigide ca urmare a HTA severe dar si a unor factori specifici uremiei* pericardita uremica-la nivel digestive : gastroduodenita uremica,cu o frecventa crescuta a ulc.peptice-sistemul renourinar : pac poate fi anuric,oliguric sau cu diureza normala -sistemul reproductive : este afectat –amenoree si impotenta-sistem nervos : tulburari de concentrare,iritabilitate,somnolenta,tulb de somn; pac uremici prez frecv manif ale neuropatiei vegetative : hTA ortostatica, tulb de mictiune si ale tranzitului intestinal-tulburari hematologice : sangerari la diverse niveluri ; espistaxis,echimoze, purpure,sangerari gastrointestinale

74.Clasificarea moderna a bolii cronice de rinichi

* stadiul I : leziuni renale cu RFG scazuta > 90 ml/min/1,73cm2* stadiul II : leziuni renale cu RFG usor scazuta 60-89 ml/min/1,73 cm2* stadiul III : RFG moderat scazuta 30-59 ml/min/1,73 cm2* stadiul IV : RFG sever scazut 15-29 ml/min/1,73 cm2* stadiul V : insuficienta renala : RFG < 15 (sau dializa)

75.Clinica BCR in stadiile predialitice

-in stadiile initiale ale BCR pac este frecv asimpt sau prez semne si simpt bolii sistemice care predispune la afectare renala-dg afectiunii renale cr este posibil doar in cazul unei suspiciuni clinice formulate de medic, care initiaza screening-ul active pt depistarea BCR

* Metode de screening ale BCR :-screen se adres pac care in antecedente sau in present au/au avut risc/boli asoc frecv cu BCR-grupa de risc cea mai imp este cea a pacientilor cu DZ (in special tip 2), HTA sau boala aterosclerotica generalizata / IC cronica-in maj cazuri,acesti pac nu prez in cursul afect renale incipiente simptome acute sugestive pt BR cum ar fi :hematuria,HTA severa sau edemele-screeningul este essential pt detectarea precoce a BCR in functie de nivelul RFG si de prezenta unei excretii urinare crescute de albumina (microa.30-300mg/24h sau macroalb/proteinurie > 300 mg/24h)

69

-pac ce prez risc crecsut de BCR progresiva si boala cardiovasculara sau DZ pot fi detectati prin screening-ul albuminuriei/proteinuriei; pot fi identi cei cu BCR in std 1 si 2, la care boala nu poate fi detect doar prin RFG-este necesara prezenta persisitenta a anomaliilor urinare cel putin 3 luni pt a afirma dg de BCR-la pac cu mare risc renal (diabetici,hipertens) screening-ul pt BCR tb ef bianual-o alta metoda : screening-ul RFG estimate prin formule de calcul. Pac cu BCR in std 3 si 4 pot avea RFG alterata si fara sa prez micro- sau macroalbuminurie.

3fact-activit bolii cauzatoare a BCR; modif adaptative la niv rinichiului; sechele locale si sistemcie ale bolii renale. F de risc nemodif-genetici(mai multe gene cu genotip deletie deletie);sexul masculine;varsta inaintata;greut mica la nastere. Fact de risc modof:proteinuria(risc major) ,HTA, controlul glicemic;dislipidemia; hiperuricemia; greut corporala;fumatul; droguri reactionale; nivel socioeconomic redus; consum cr de analgezice/antiinflam; hiperhomocisteinemia(risc cardiovascular); anemia; + orice cauza de acutizare a IRA.

77.Elemente de diferentiere intre IRA functionala si NTA ischemica (indici urinari)

a). IRA functionala : * Na urinar < 20 mmol/l * Fractia de excretie a Na < 1 * Osmolaritate urinara > 500 mOsm * Fractia de excretie a ureei <35 * Densitate urinara > 1.020

b). NTA ischemica : * Na urinar > 40 mmol/l * Fractia de excretie a Na > 2 * Osmolaritate urinara > 300 mOsm * Fractia de excretie a ureei > 35 * Densitate urinara aprox 1.010

70