SUBIECTE PROPUSE

ANATOMIA CHIRURGICALA A TUBULUI DIGESTIV1. Raporturile esofagului cervical ( curs 1/sl 6-8)

Este viscerul cel mai profund al gtului, nglobat mpreun cu traheea ntr-o condensare a esutului conjunctiv, numit fascia cervical visceral.Raporturile poriunii cervicale:a) Posterior, cu muchii prevertebrali, acoperii pe faa lor anterioar de fascia cervical profund. ntre faa posterioar a esofagului i aceast fascie, se gsete un esut celulo-grsos lax, uor clivabil chirurgical - spaiul retroesofagian, care comunic superior cu spaiul retrofaringian i inferior cu mediastinul posterior.

Prin spaiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza coleciile purulente de la acest nivel. b) Anterior, cu faa posterioar a traheei, de care ader printr-un esut conjunctiv i prin fibre musculare care realizeaz muchiul traheo-esofagian.Dei reunete intim cele dou conducte, acest esut este avascular i uor clivabil prin manevre de disecie chirurgical.

Datorit curburii n plan frontal, esofagul depete la stnga marginea traheei, astfel nct se formeaz unghiul traheo-esofagian i devine accesibil prin cervicotomie stng.C) RAPORTURILE LATERALE SUNT CELE MAI IMPORTANTE SUB RAPORT CHIRURGICAL:

1. Pachetul vasculonervos carotidian, artera carotid comun, vena jugular intern i nervul vag. Acest pachet, nvelit n teaca sa, este situat lateral i uor anterior fa de esofag, fiind acoperit de muchii sterno-cleido-mastoidian i omohioidian.

2. Lobii tiroidieni mai ales cel stng, vin n contact cu esofagul i trebuie mobilizai anterior pentru un acces convenabil prin secionarea venelor tiroidiene mijlocii. Artera tiroidian inferioar (ramur direct/indirect a arterei subclavii), avnd traiect transversal, ncrucieaz faa anterioar a esofagului i necesit secionarea la distan de gland.

3. Nervii recureni stng i drept au traiecte diferite:- N. recurent stng se situeaz n unghiul traheoesofagian, napoia ramurilor arterei tiroidiene inferioare i foarte aproape de esofag. Eliberarea esofagului la acest nivel se va face n contact permanent cu muscular, urmrind menajarea nervului care va rmne ntr-un plan anterior.N. recurent drept este ceva mai ndeprtat de marginea dreapt a esofagului, fa de cel stng i se angajeaz printre ramurile de diviziune ale arterei tiroidiene inferioare5. Domul pleural depete superior cu 2-3 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un ligament de vertebrele C6-C7 care l apropie de trahee i esofag. n timpul diseciei poriunii inferioare a esofagului cervical, exist riscul deschiderii accidentale a domului pleural, cu apariia unui pneumotorax, fapt care trebuie recunoscut i rezolvat intraoperator. 6. Canalul limfatic toracic este situat pe marginea stng a esofagului, n dreptul aperturii toracice superioare, de unde se ncurbeaz spre anterior i lateral, ndeprtndu-se de esofag pentru a se vrsa n confluentul venos jugulo-subclavicular stng. Riscul lezrii sale accidentale apare n cazul tentativei de a extinde disecia esofagului cervical n profunzime, spre torace. Nerecunoaterea intraoperatorie a leziunii este urmat de apariia unui chilotorax masiv, cu sepsis secundar, care impune reintervenia n vederea ligaturrii ductului toracic. De altfel ligatura sa este lipsit de consecine fiziopatologice i poate fi fcut de la nceput dac se consider c exist riscul unei leziuni iatrogene.2. Stomac statii ganglionare N1(curs2/sl 21)Staii ganglionare proximale - N1:Grupul 1: - ganglionii paracardiali drepiGrupul 2: - ganglionii paracardiali stngiGrupul 3: - ganglionii micii curburiGrupul 4: - ganglionii marii curburiGrupul 5: - ganglionii suprapiloriciGrupul 6: - ganglionii subpiloriciStaii ganglionare distale- N2:Grupul 7: - ganglionii arterei gastrice stngiGrupul 8: - ganglionii arterei hepatice comuneGrupul 9: - ganglionii trunchiului celiacGrupul 10: - ganglionii hilului splenicGrupul 11: - ganglionii arterei spleniceStaii ganglionare la distan- metastatice N3 i N4:Grupul 12: - ganglionii ligamentului hepato-duodenalGrupul 13: - ganglionii retropancreaticiGrupul 14: - ganglionii situai la rdcina mezenterului, de-a lungul arterei mezentericeGrupul 15: - ganglionii situai de-a lungul arterei colice mediiGrupul 16: - ganglionii satelii aortei i venei cave inferioare3. Vascularizatia arteriala a stomacului (curs 2/sl 14-17)Stomacul este unul dintre cele mai bine vascularizate viscere, avnd ca origine 5 surse arteriale principale, ale cror ramuri realizeaz numeroase anastomoze, capabile s se suplineasc reciproc.1.Artera gastric stng (Coronara gastric)- Este sursa arterial cea mai important a stomacului cu originea, n 90% din cazuri, n trunchiul celiac, dar poate proveni i direct din aort, artera diafragmatic inferioar, trunchiul gastro-splenic sau hepatico-gastric.Are un traiect iniial retroperitoneal, ascendent ctre stnga, ptrunde ntre foiele micului epiplon, descriind o curb cu convexitatea cranial, numit crosa coronarei. Apexul acesteia vine n contact cu mica curbur subcardial, d un ram eso-cardial, dup care coboar de-a lungul micii curburi, dnd un ram anterior i unul posterior pentru cele dou fee ale stomacului. Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastrice drepte, la nivelul incizurii angulare. Inconstant, o arter hepatic stng accesorie, cu destinaie pentru lobul stng , se poate desprinde din artera gastric stng, avnd un traiect prin omentul mic. Ponderea ei n circulaia arterial a ficatului este variabil, motiv pentru care se recomand prezervarea ei la seciunea pars condensa a micului epiploon n cursul interveniilor la nivelul jonciunii eso-gastrice.2. Artera gastric dreapt (Pilorica)i are originea cel mai frecvent n artera hepatic proprie i mai rar n hepatica comun, gastroduodenala sau hepatica stng.Are un traiect descendent i la stnga, printre foiele micului epiploon, ajungnd n contact cu mica curbur, prepiloric.Ramurile sale se anastomozeaz cu ale arterei gastrice stngi, realiznd cercul arterial al micii curburi.3. Artera gastro-epiploic stngEste ramul cel mai voluminos al arterei splenice, ce se desprinde din aceasta n apropierea hilului splenic. Coboar ntre foiele ligamentului gastro-splenic i gastro-colic, de-a lungul marii curburi, la 1-2 cm n afara acesteia.

n traiectul su d ramuri gastrice, pentru cele dou fee ale stomacului, dar i ramuri epiploice pentru ligamentul gastro-colic i marele epiplon.Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastro-epiploice drepte, pentru a forma cercul arterial al marii curburi.4. Artera gastro-epiploic dreaptIa natere din artera gastro-duodenal (ram din hepatica comun), imediat sub marginea inferioar a duodenului I, mpreun cu arterele pancretico-duodenale superioare (anterioar i posterioar).Are un traiect ascendent spre stnga (ntre foiele ligamentului gastro-colic), urmnd marea curbur, la 1-2 cm n afara acesteia. Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastro-epiploice stngi, ram al arterei splenice, formnd cercul arterial al marii curburi gastrice.5. Arterele gastrice scurteAu origine la nivelul poriunii terminale a arterei splenice sau din artera gastro-epiploic stng, vasculariznd fornixul gastric i cardia.

Dou consideraii de ordin chirurgical pot fi fcute n legtur cu arterele gastrice scurte: 1. Seciunea lor este un timp obligatoriu pentru eliberarea fornixului i poriunii proximale a marii curburi n chirurgia bolii de reflux gastroesofagian. Manevra permite mobilizarea acestei poriuni a stomacului, n vederea realizrii unor montaje antireflux (fundoplicaturi).2. Controlul intercepiei acestor vase scurte, trebuie fcut la vedere dup realizarea splenectomiei , acestea putnd fi o surs de sngerare postoperatorie. 6. Artera gastric posterioarEste prezent la aproximativ 50-60% din subieci, ia natere din segmentul mediu al arterei splenice i are un traiect uor ascendent, ajungnd pe faa posterioar gastric prin ligamentul gastro-frenic.n grosimea peretelui gastric, se formeaz mai multe plexuri arteriale, dintre care cel mai bine reprezentat este cel submucos, astfel nct n rezeciile gastrice limitate, se impune hemostaza sa ngrijit, ca un timp operator important. 4. Raporturile duodenului II (curs 3/sl 12)Raporturile duodenului II

1. anterior: - rdcina mezocolonului transvers care mparte faa anterioar n dou segmente: - segmentul superior, supramezocolic- are raporturi cu: - fundul vezicii biliare - lobul drept al ficatului - segmentul inferior, inframezocolic- este acoperit de peritoneul parietal posterior prin intermediul cruia vine n raport cu: - mezocolonul transvers - colonul transvers - primele anse subiri

2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescen Treitz: - glanda suprarenal dreapt - marginea medial a rinichiului drept - pediculul renal drept - vena cav inferioar

3. lateral: - lobul drept al ficatului - unghiul hepatic al colonului

4. medial: - capul pancreasului - pe peretele medial al DII se afl locul de abuare al canalului pancreatic principal (Wirsung), reunit cu canalul coledoc, ntr-o ampul comun (Water). Deasupra acestora se vars canalul pancreatic accesor (Santorini).5. Vascularizatia arteriala a jejuno-ileonului (curs 4/sl 10-13)Este asigurat exclusiv de ramuri ale arterei mezenterice superioare (mpreun cu cecul, colonul ascendent i 2/3 drepte ale colonului transvers- datorit originii comune din ansa omblical).

1. Artera mezenteric superioar: - se desprinde din aorta abdominal la 1,5-2 cm sub originea trunchiului celiac- coboar posterior de capul pancreasului i ajunge anterior de duodenul III, unde ptrunde n rdcina mezenterului- descrie o cros cu concavitatea la dreapta i se termin n apropierea unghiului ileo-colic, prin anastomoza cu ramura recurent ileal din artera ileocolic- ntre ea i artera ileocolic, la nivelul mezenterului se gsete aa zis aria avascular Treves, zona paucivascular a ileonului, n care ar trebui evitate anastomozele - de pe partea sa stng, se desprind 12-15 ramuri arteriale arterele jejuno-ileale.

Diviziunile acestora, formeaz nite arcade suprapuse n numr de 4-5 n poriunea mijlocie a intestinului subire, pentru ca n poriunea iniial s nu existe dect o singur arcad, iar la nivelul ileonului terminal acest aspect s dispar trasformndu-se ntr-o reea.

Ultimul rnd de arcade se mai numete i arcada marginal sau vasul paralel al lui Dwight din care iau natere vasele drepte - cele care abordeaz marginea mezostenic a intestinului, fr a se mai anastomoza ntre ele.

O astfel de distibuie vascular, alturi de lungime, mobilitate, calibru, determin utilizarea intestinului subire ca grefon pediculat n diverse intervenii. Prima utilizare a intestinului subire n acest scop a fost realizat de Roux n 1905 pentru a reuni esofagul cervical cu stomacul, dup rezecia esofagului toracic.

Cea mai lung ans intestinal proximala se gsete la aproximativ 40 de cm de unghiul duodeno-jejunal i poate fi folosit n plastiile de esofag, stomac, ureter lombar.

Cea mai lung ans intestinal distala se gsete la aproximativ 40 de cm de unghiul ileo-cecal i poate fi folosit n plastiile de vezic urinar, ureter pelvin sau vagin.

Pentru realizarea unei enteroplastii, seciunea ansei i a mezoului su trebuie s in cont de aceast distribuie vascular: - capetele intestinale se secioneaz strict perpendicular evitnd astfel necroza ischemic a unuia din capete - seciunea mezenterului se face radiar n prelungirea seciunii intestinale menajnd cel puin arcada primar - atunci cnd este nevoie de o alungire a grefonului pe seama seciunii trasversale a mezenterului su, seciunea acestuia trebuie fcut dincolo de arcada marginal (la aproximativ 5 cm de intestin) i nu trebuie s aib o adncime mai mare de 5-7 cm pentru a nu ntrerupe sursele arteriale

Ligatura i secionarea arterei ileocolice n cazul unei hemicolectomii drepte pentru neoplasm, poate compromite irigaia ultimei anse ileale, care, alturi de considerentele oncologice impun practicarea unei ileohemicolectomii drepte.

Microcirculaia jejuno-ileonului este realizat de arterele drepte, care sunt ramuri terminale, desprinzndu-se din arcada marginal, mparindu-se n: 1. Artere drepte lungi2. Artere drepte scurteDe multe ori se pune sub semnul ntrebrii viabilitatea unui segment de intestin lipsit de arterele drepte. n literatura de specialitate, opiniile legate de ideea suplinirii acestor artere de ctre anastomozele intramurale variaz (7-15 i chiar 20 de cm) . Proba clinic a sngerrii pe transa de seciune este decisiv.

6. Vascularizatia venoasa a colonului (curs 5/sl 21)

1.Venele colonului drept, nsoesc arterele pentru a se vrsa pe marginea venei mezenterice superioare.2.Vena colic dreapt, mpreun cu vena gastro-epiploic dreapt i pancreatico-duodenal superioar i anterioar, se reunesc pentru a forma un scurt trunchi venos numit vena lui Henle, care se vars n vena mezenteric superioar.3.Vena lui Henle, se gasete pe marginea dreapt a mezenterului, chiar sub rdcina mezocolonului transvers. -Importana chirurgical a acestui element venos, este evident n cursul manevrelor de decolare a colonului drept, deoarece exist riscul deirrii i sngerrii impresionante din aceste vene gracile.4.Venele colice stngi sunt omonimele arterelor. Confluentele venelor sigmoidiene, formeaz trunchiul de origine al venei mezenterice inferioare. Aceasta are un traiect ascendent, detaat de trunchiul arterei mezenterice inferioare, n spaiul mezenterico-colic stng i trecnd pe sub marginea inferioar a pancreasului ntlnete vena splenic pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric.n poriunea sa subpancreatic, vena este ncruciat anterior de artera colic stng, formnd arcul vascular al lui Treitz.

7. Anatomia chirurgicala a colonului - Aplicatii chirurgicale (Curs5/sl 23-24)-Patologia colonului este dominat de boala neoplazic cu aceast localizare, motiv pentru care rezeciile colice de diverse tipuri sunt astzi printre cele mai frecvente intervenii ntr-un serviciu de chirurgie general.

-Refacerea continuitii digestive dup astfel de rezecii este posibil n anumite condiii, realiznd anastomoze de tipul ileo-colic, colo-colic sau colo-rectal.

-Atunci cnd condiiile locale (ocluzie, ischemie) i generale (anemie, neoplazie, hipoproteinemie) nu permit realizarea unei anastomoze per primam, se realizeaz diverse tipuri de derivaii colonice externe (colostomii). -Operaia standard pentru cancerul de colon drept este ileo-hemicolectomia dreapt cu ileo-transverso anastomoza. Aceasta presupune rezecia colonului drept, ligatura vaselor colice drepte i ridicarea staiilor ganglionare epicolice, paracolice i intermediare fr a putea ndeprta staia ganglionar central, avnd n vedere vascularizaia colonului drept i cea a intestinului subire din vasele mezenterice superioare.

-Operaia pentru cancerul de colon stng este hemicolectomia stng cu transverso-recto anastomoz. Aceasta presupune rezecia colonului stng i a sigmoidului dup ligatura vaselor mezenterice inferioare (artera i vena) ceea ce permite ridicarea inclusiv a staiei ganglionare centrale. Din acest motiv hemicolectomia stng are un caracter de radicalitate oncologic mai mare dect cea dreapt.

-Pentru cancerele cu localizare pe segmentele mobile (transvers i sigmoid) se practic colectomii segmentare.

-Dispoziia vascular a colonului, respectiv prezena arcadei vasculare marginale permite n anumite condiii mobilizarea diverselor segmente pentru a fi folosite n intervenii de reconstrucie a esofagului.

8. Mezorectul (curs 6/sl 11-12)Este constituit din grsimea i esutul celulolimfatic care nconjoar faa postero-lateral a rectului subperitoneal pn la nivelul ridictorilor anali, faa sa anterioar fiind lipsit de esut grsos.Termenul de mezorect este oarecum impropriu i dei nu apare n Nomina Anatomica este inclus n Nomina Embryologica. Impunerea sa a fost fcut de ctre chirurgul englez Heald ncepnd cu anul 1982 prin susinerea necesitii exciziei rectului mpreun cu mezorectul i fascia sa total mezorect excision (TME) n cancerul rectal. Importana acestei tehnici rezid n ndeprtarea mpreun cu organul purttor al tumorii i a staiei limfatice principale. Ganglionii limfatici din mezorect sunt dispui n cea mai mare parte n cele 2/3 superioare i au dimensiuni de 0,5 - 3 mm.Mezorectul este nconjurat de un nveli fin, subire, dar ntotdeauna individualizabil, care este reprezentat de foia visceral a fasciei pelvine sau fascia rectului (teaca rectului descris de Thoma Ionescu). Pereii pelvisului sunt acoperii de foia parietal a fasciei pelvine care posterior corespunde cu fascia presacrata (fascia lui Waldeyer).

Aceast foi parietal acoper vasele pelvine i ramurile nervoase ale plexului hipogastric superior (simpatic) i inferior (parasimpatic i simpatic), precum i ureterele. ntre aceste dou foie ,visceral i parietal, exist un spaiu de clivaj avascular cu dezvoltare maxim posterioar (holly plain). Acesta este planul n care trebuie condus disecia, pstrarea integritii fasciei rectului fiind garania unei exereze complete a mezorectului9. Inervatia rectului (curs 6/sl 24)Centrii simpatici se gsesc n mduva toraco-lombar la nivel T11, T12, L1 ale cror fibre preganglionare traverseaz ganglionii simpatici paravertebrali pentru a forma plexul hipogastric superior situat preaortic ntre emergenta arterei mezenterice inferioare i bifurcaia aortic. Sub aceasta, puin deasupra promontoriului, se divide n doi nervi hipogastrici, drept i stng, care coboar medial i paralel fa de uretere, rezultnd forma caracteristic de iade (wish bone shape). Aceti doi nervi, coninnd exclusiv fibre simpatice, se termin n plexul hipogastric inferior sau lateral. Centrii parasimpatici i au originea n ramurile anterioare ale rdcinilor sacrate S2, S3, S4 sub forma nervilor erigens sau splahnici pelvini. Ei trec pe faa anterioar a muchiului piramidal, sub foia parietal a fasciei pelvine, pentru a se termina n plexul hipogastric inferior.Din acest plex pornesc fibre simpatice i parasimpatice cu destinaie rectal i urogenital. Acestea din urm se situeaz n faa fasciei Denonvilliers reunite n bandeletele Walsh10. Confirguratia canalului anal (curs 6/sl 29-32)Este poriunea terminal a tubului digestiv care continu ampula rectal de la nivelul inseriei ridictorilor anali i se ntinde pe circa 5 cm lungime pn la linia anocutan. Aceasta delimitare este de concepie chirurgical, n timp ce anatomitii delimiteaz ca limit superioar relieful intern al liniei dinate (linia pectinat). Ea reprezint limita dintre rectul pelvin i rectul perineal , dintre sistemul nervos visceral i cel somatic, dintre circulaia portal i cea cav.De asemenea reprezint locul de inserie al membranei cloacale, n viaa intrauterin.Configuraia canalului analntr-o seciune frontal sau printr-o explorare direct sub anestezie prin dilataie anal, la nivelul canalului anal se observ 2 repere:-linia dinat sau pectinat-linia alb HiltonI. Zona superioar sau columnar situat deasupra liniei dinate este caracterizat de prezena coloanelor anale Morgagni, reprezentate de 8-10 pliuri longitudinale, paralele, dispuse pe o nlime de 12 - 15 mm. Ele sunt separate prin depresiuni sau anuri longitudinale care se termin prin nite repliuri orizontale crend fosete sau cripte anale. Pe marginea liber a criptelor se gsesc mici orificii - papilele anale, care se continu cu nite evaginaii numite glandele sau relicvatele lui Hermann i Desfosses, n grosimea peretelui anal pn n spaiul intersfincterian.

-Aceast dispoziie diverticular favorizeaz apariia obstruciei i stazei ca punct de plecare pentru supuraiile perianorectale.

-Submucoasa coloanelor Morgagni conine plexul hemoroidal superior care poate deveni substratul dilataiilor varicoase formnd hemoroizii interni.II. Zon intermediar (pecten) se ntinde de la linia dinat pn la linia alb Hilton. Aceasta din urm este o mic depresiune circular uor retractat datorit inseriei la acest nivel a septului intersfincterian sau a septului intermuscular dintre sfincterul anal intern i extern.III. Zona distal ncepe sub linia alb Hilton fiind de fapt o zon cutanat cu piele fin, umed, uor pigmentat, lipsit ns de glande i foliculi piloi. -Celor trei zone corespund unor origini embrionare diferite i structuri histologice diferite ale mucoasei. Astfel mucoasa situat deasupra liniei dinate, avnd origine endodermal, este acoperit cu epiteliu columnar asemntor celui intestinal, pentru ca treptat, sub aceast linie, s se produc tranziia spre epiteliul scuamos nekeratinizat. Zona distal cu origine ectodermal este acoperit de un epiteliu pavimentos care se keratinizeaz treptat. -Stratul muscular al canalului anal are ca particularitate formarea aparatului sfincterian din cele 2 straturi circular intern i longitudinal extern care alturi de elementele accesorii asigur continena anal. Sfincterul anal internEste un muchi neted, involuntar, cu o lungime de circa 3 cm i o grosime de 5 mm care provine din stratul circular al musculaturii rectului. Limita sa inferioar corespunde liniei albe Hilton.Sfincterul anal externEste constituit din fibre musculare circulare, dar striate, care nconjur i depesc inferior sfincterul intern.Este compus din 3 poriuni etajate:-poriunea distal, subcutanat, situat inferior de linia alb Hilton-poriunea superficial, situat deasupra precedentei, nconjur la exterior sfincterul intern-poriunea profund, cranial, se continu cu fibrele muchiului ridictor analSistemul sfincterian auxiliar este format din muchii: ridictor anal, rectococcigian i transvers al perineului.-n poriunea inferioar a rectului, din cauza constriciei sfincterului anal, la nivelul inelului su superior, mucoasa rectului se plicatureaz sub forma unor cute longitudinale, denumite coloanele Morgagni, n numr de 8 - 10, avnd o lungime de aproximativ 1,5 cm. Ele dispar n timpul dilatrii ampulei rectale. Aceste coloane se termin la nivelul mucoasei canalului anal.11. Raporturile coledocului supraduodenal (curs 7/sl 24)Este poriunea de cel mai mare interes chirurgical, fiind locul de elecie pentru coledocotomie n vederea explorrii sau efecturii unor derivaii bilio-digestive.

ntinderea acestei poriuni variaz n funcie de locul confluenei cistico-hepatice astfel nct n cazul unei confluene joase, retroduodenale, aceast poriune lipsete.

Se gsete la nivelul pedicului hepatic, n marginea liber a micului epiplon, avnd la stnga i n acelai plan artera hepatic proprie, iar posterior are raport cu trunchiul venei porte.

Aceast poriune, mpreun cu artera hepatic proprie i trunchiul venei porte, formeaz marginea anterior a orificiului bursei omentale.12. Anatomia chirurgicala a cailor biliare extrahepatice - Manevra Kocher (curs 7/sl 41)

Se identific, n primul rnd, vena cav inferioar la nivelul genunchiului inferior al duodenului. Se incizeaz peritoneul latero-duodenal de-a lungul DII, ceea ce permite mobilizarea duodenului i capului pancreatic spre medial, astfel nct se vizualizeaz vena cav inferioar i originea vaselor genitale drepte, aflate medial de ureterul drept. Decolarea progreseaz medial pn la marginea stng a aortei permind identificarea venei renale stngi.13. Coledocotomia (curs 7/sl 43)

Dup executarea colecistectomiei se identific calea biliar principal, avnd ca repere canalul cistic, artera hepatic i duodenul.Incizia peritoneului precoledocian identific clar peretele anterior al ductului biliar, certitudinea obinndu-se printr-o puncie-aspiraie cu ac fin. Dou fire de reper trecute prin marginile cii biliare principale i incizia longitudinal a peretelui su anterior pe o lungime de circa 2 cm, permit explorarea instrumental, radiologic sau vizualizarea endoluminal coledocoscopic. Manevra se poate finaliza fie cu un drenaj biliar extern temporar, de tip Kehr, fie cu o anastomoz bilio-digestiv.14. Raporturile capului pancreasului (curs 8/sl 7-9)

Circumferina capului pancreatic este nconjurat de duoden, care ia forma clasic de potcoav potcoava duodenal.Dac la nivelul bulbului duodenal, cele dou organe pot fi separate chirurgical, n rest ele sunt intim legate, mai ales la nivelul duodenului II, unde capul pancreatic prezint un jgheab pentru acesta, raport anatomic descris clasic ca cel dintre parotid i ramura mandibulei.

1. Faa anterioar: Este mprit de rdcina mezocolonului transvers n dou segmente, fiecare cu raporturi anatomice distincte.

A.Supramezocolic vine n raport cu:- antrul gastric, pilorul i duodenul I- nodulii limfatici pilorici- artera pancreatico-duodenal antero-superioar, ce coboar pe faa anterioar a capului pancreasului, pentru a forma arcada arterial anterioar- artera gastro-epiploic dreapt, care ptrunde ntre foiele ligamentului gastro-colic, pentru a forma arcada arterial a marii curburi a stomaculuib. Inframezocolic vine n raport cu : - colonul transvers i rdcina mezenterului - primele anse jejunale - ramura anterioar a arterei pancreatico-duodenal inferioare - vasele colice medii

2. Faa posterioar:Este acoperit de fascia de coalescen duodeno-pancreatic Treitz, care reprezint planul de disecie retropancreatic.a) ntre faa posterioar i fascia de coalescen Treitz are raporturi cu: - poriunea retropancretic a coledocului, care coboar oblic la dreapta n mai multe variante anatomice vezi Cap Ci biliare extrahepatice - arcadele vasculare posterioare al capului pancreasului - vena port, care are un traiect oblic-ascendent spre dreapta - nodulii limfatici retropancreaticiRealizarea decolrii capului pancreasului de axul mezenterico-portal reprezint un timp cheie al duodeno-pancreatectomiei cefalice grevat de riscul sngerarii venoase datorat, pe de o parte, posibilei invazii tumorale la acest nivel, dar i smulgerii unor mici aflueni portali de la nivel cefalo-pancreatic.

b) Prin intermediul fasciei de coalescen duodeno-pancreatic Treitz are raporturi cu: - hilul renal drept i marginea medial a rinichiului drept - vena cav inferioar, n dreptul abusrii venei renale drepte - vena gonadal dreapt - stlpul drept al diafragmuluiParcursul coledocului retropancreatic este variabil n raport cu esutul glandular: total extraglandular, parial sau total intraglandular.Aceste detalii anatomice sunt de importan redus n chirurgia de rezecie a pancreasului avnd n vedere exereza n bloc a celor doua elemente (capul pancreasului, coledoc distal).

3. Marginea superioar vine n raport cu: - bulbul duodenal situat ntr-un plan mai anterior- pediculul hepatic situat ntr-un plan mai posterior

B. Raporturile procesului uncinat Se insinueaz posterior de axul mezenterico-portal, intrnd n pensa aorto-mezenteric, alturi de vena renal stng i duodenul III.Gradul su de dezvoltare este variabil, de la un rudiment pn la a trece la stnga vaselor mezenterice.

15. Segmentatia ficatului scoala franceza Cuinaud (curs 9/sl 15-16)Scoala American (Healey - Schroy) mparte ficatul n segmente i subsegmente n raport de ramurile de diviziune ale arterei hepatice. n privina hemificatului drept nu exist diferene de clasificare ntre cele dou coli, cu excepia termenilor sector segment (coala francez) echivalent cu segment subsegment (coala american). n privina hemificatului stng, diferenele de diviziune provin din elementul anatomic luat ca reper: -Vena port stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentul II) i un ram anterior (pentru segmentele II i IV) clasificarea francez.-Artera hepatic stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentele II i III) i un ram medial (pentru segmentul IV) clasificarea american.

C. Segmentaia Takasaki. Conform acestei concepii aportul sangvin al ficatului provine din trei ramuri secundare ale pedicului hepatic, astfel ncat fiecare ram secundar alimenteaz un segment.

n consecin se delimiteaz trei segmente principale a cror coresponden cu segmentele Cuinaud, este:- segmentul drept (VI i VII) - segmentul mijlociu (V i VIII) - segmentul stng (II, III i IV)- lobul caudat (I), care este alimentat direct din ramul primar.Primele trei segmente sunt de aproape aceeai mrime, ocupnd fiecare circa 30% din volumul hepatic, restul de 10% revenind lobului caudat.

Conferina de consens de la Brisbane 2000 prevede urmtoarele:- planul intersecional medial (PIM) este echivalent scizurii portale medii sau principale i corespunde la exterior liniei Cantlie- planul intersecional drept (PID) corespunde scizurii portale drepte - planul intersecional stng (PIS) corespunde scizurii porto-ombilicale i desparte segmentul 4 de segmentele 2 si 3- segmentele hepatice Cuinaud sunt echivalente subsegmentelor colii americane i se vor numi segmente hepatice numerotate cu cifre arabe de la 1 la 8- seciunea posterioar dreapt este alctuit din segmentele 6 i 7- seciunea anterioar dreapt este alctuit din segmentele 5 i 8- seciunea medial stng cuprinde numai segmentul 4 cu dou teritorii - superior 4a i inferior 4b- seciunea lateral stng este alctuit din segmentele 2 i 3