Subiecte rezolvate la examenul de Ginecologie Anul 2013

1. Simptomatica generală şi diagnosticul maladiilor ginecologice.Diagnosticul maladiilor ginecologice include:Anamneza: date generale, antecedente personale.Simptomatica generală cuprinde - turburări menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea stării generale.Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.Examenul clinic.Examenul special ginecologic:1.ex. organelor genitale externe2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi ovarele.4.tuşeu rectal+palpare abdominalăExamenul instrumental:- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la nivelul colului)- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.- USGExamenul de laborator:- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după GramGradele de puritate ale secreţiei vaginale:I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidăII- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidăIII-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi p/u aprecierea stării neoplazice.

Testele funcţionale includ:- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor) în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al progesteronului).- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.În normă, curba termică are aspect bifazic.În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.Sunt 5 tipuri de curbe termice:1. normal2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinică scurtă.4. monofazic → ciclu anovulator.5. atipică - Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilor

1

Cantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului. - Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie, secretorie, premenstruală.-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .Clasificarea frotiurilor – după 5 clase: I-celule absolut normaleII- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simpluIV-cîteva celule cu caracter neoplazicV- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri

- Probe hormonal – diagnostice:1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se dă 2mg/24h, 3 zile.Înainte de probă şi după, se determină 17-CS. Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.Proba - , cauza este ovariană.4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană

2. Particularităţile anatomo-fiziologice a sist.reproductiv la diferite vîrste.Sunt următoarele perioade: Perioada neonatală – de la naştere – 10 zileDin punct de vedere fiziologic: după naştere în sîngele ei are loc o scădere bruscă a steroizilor placentari(estradiol, progesteron, androgeni). Aceasta duce la o ↑ a secreţiei de gonadotropi, apoi ei încep să scadă progresiv.Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, hiperemiate. Himenul edemat. Vaginul-3cm, tapetat cu ep.pavimentos. Uterul şi ovarele sunt situate în cavitatea abdominală. Corelaţia col şi corp uterin- 3:1. Orificiul extern al colului uterin- formă de fisură, intern –aproape că nu e format. Trompele- au lumen permiabil, stratul muscular – bine dezvoltat. Ovarele- lungimea 1,5-2,5cm. Perioada neutră – 1an-7aniFiziologic: organele genitale se află sub acţiunea unor cantităţi mici de hormoni sexuali.Anatomic: la 3 ani organele genitale încep să coboare în bazinul mic. Corelaţia col şi corp uterin- 1,8:1, la 8 ani-1,4:1. Uterul – în anteversie flexie. Flora vaginală- variabilă şi instabilă. Aceste particularităţi determină apariţia frecventă la această vîrstă a vulvo-vaginitelor. Perioada prepubertară – 7ani-menarhăFiziologic: începe creşterea progresivă a gonadotropinelor şi h.sexuali suprarenali şi ovarieni. Aceasta duce la creşterea accelerată a organismului fetiţei.Anatomic: vaginul creşte în lungime, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. Cresc in dimensiuni ovarele. Perioada pubertară – menarhă-16 aniFiziologic: datorită maturizării tuturor sistemelor şi organelor fetei, în hipotalamus începe secreţia de liu-liberine, inclusiv gonadotropine. ↑ GnRH, TRH, ACTH duce la maturizarea morfologică şi funcţională a organismului femeii. Eliminarea în adeno-Hy de FSH şi LH duce la dezv.şi maturizarea foliculilor, ovulaţiei şi

2

la formarea corpului galben. Apar schimbări în endometru(proliferare, secreţie, descuamare) cu apariţia menstruaţiei.Anatomic:↑staturală, ↑gl.mamare,↑pilozitatea. Epiteliul vaginal se îngroaşă, suferă modificări ciclice. Uterul- anteflexie-versie, corelaţia col şi corp uterin- 1:3. În trompele uterine apare peristaltica. Perioada adolescentei – 16ani - 18aniÎn această perioadă organismul femeii se maturizează somatic şi funcţional, devenind apt pentru reproducere prin prezenţa ciclurilor ovulatorii. De bază este secreţia ciclică de GnRH, urmată de pulsaţii similare de FSH şi LH. Perioada adultă – 18ani – menopauză – femeia e aptă de reproducere.Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare. Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani.Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi clinice. Durata ≈ 4 ani.Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.Menopauza – Consecinţe pe termen scurt (manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii; manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate) Consecinţe pe termen mediu (uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului)Consecinţe pe termen termen lung (osteoporoză, ictus, infarct miocardic) Perioada senilă.

3. Metode contemporane de diagnostic în ginecologie. Teste funcţionaleExamenul ginecologic cuprinde:

Anamneza: date generale, antecedente personale, acuze (turburări menstruale-amenoree, hipo-, oligomenoree, menoragie, metroragie; tulburări funcţionale-sterilitate primară sau secundară, figiditate; leucoree, dureri abdominale, lombare, creşterea în volum a abdomenului, febra şi alterarea stării generale)Examenul general: tipul constituţionl (hipostenic, astenic, intersexual, infantil), starea ţes.subcutanat, tegumentelor, pilozitatea (hipertricoza-pilozitate exesivă în regiunile specifice femeii, hirsutism-pilozitate de tip masculin) glandele mamare.Examenul clinic.Examenul special ginecologic:1.ex. organelor genitale externe2.ex. în valve sau cu speculul – se ex. colul uterin şi pereţii vaginali3.tuşeul vaginal – se examinează vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele şi ovarele.4.tuşeu rectal+palpare abdominalăExamenul instrumental:- histerometria – sondajul uterului prin măsurarea dimensiunii cavităţii uterine- puncţia exploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie (se prelevă un fragment de ţesut de la nivelul colului)- biopsia funcţională a endometrului prin recoltarea prin chiuretaj a mucoasei uterine-metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)- metode radiologice: histerosalpingografia, radiografia craniului.- USGExamenul de laborator:- ex.bacterioscopic – se ex. 2 frotiuri colorate cu albastru de metilen şi după GramGradele de puritate ale secreţiei vaginale:I-numai b. Doderlein şi epiteliu, reacţia acidăII- b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacţia acidăIII-număr mic de b. Doderlein, epiteliu, mulţi coci şi leucocite, reacţia slab alcalină.IV- b. Doderlein lipsesc, număr mare de leucocite, floră bacteriană variată, reacţia slab alcalină.- ex. bacteriologic – însămînţări pe medii nutritive + sensibilitatea la AB- ex. citologic – se cercetează compoziţia celulară a frotiurilor p/u det.funcţiei hormonale a ovarelor şi p/u aprecierea stării neoplazice.

Testele funcţionale includ:

3

- Determinarea hormonilor şi metaboliţilor lor – liutropină, folitropină, prolactină, estradiol, testosteron, cortizol, 17-oxicorticosteroizi (metaboliţi al cortizolului – p/u det.funcţiei suprarenalelor) în plasma sangvină. În urină – 17cetosteroizi (metaboliţii androgenilor) şi pregnandiol ( metabolit al progesteronului).- Temperatura bazală – test indirect de determinare a ovulaţiei.În normă, curba termică are aspect bifazic.În faza I, foliculară a ciclului menstrual, temperatura bazală este mai joasă de 37C. După ovulaţie, în faza luteinică ea creşte cu 0,6 – 1,0 C. Cu 1 -2 zile înainte de menstruaţie, scade.Sunt 5 tipuri de curbe termice:1. normal2.cu ascensiune mică (0,3C) în faza luteinică → hipofuncţie a corpului galben3. cu ascensiune nu cu mult timp înainte de menstruaţie – caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza luteinică scurtă.4. monofazic → ciclu anovulator.5. atipică - Glera cervicală- se modifică sub acţiunea hormonilorCantitatea glerei depinde de stimularea estrogenică. Primele 8 zile lipseşte, apoi ↑ la a 14-a zi.Capacitatea de extensie - vîscozitatea scade progresiv pînă la prelingere. Extensie maximă în perioada de ovulaţie ( 6cm +, 8-12cm ++, mai mult de 2cm +++)Semnul pupilei – sub influenţa estrogenilor are loc creşterea tonusului colului uterin ( se întredeschide) şi creşterea cantităţii şi densităţii glerei.Semnul ferigii - sub influenţa estrogenilor, glera la uscare se cristalizează ( sodiul sub influenţa mucinei). Capacitatea dispare sub influenţa progesteronului. - Test hormonal Papa-Nicolau – principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie, secretorie, premenstruală.- Citotest Papa-Nicolau – pentru diagnostic oncologic- Probe hormonal – diagnostice:1. cu progesteron – în amenoree. Se dă 10-20 mg/24h i/m, 5 zile Dacă apare hemoragie→proba+ (amenoree neuterină, de regulă în insuf.ovariană)Lipsa hemoragiei→amenoree uterină sau insuf.ovariană gravă (estrogeni absenţi)2. cu estrogen-progesteron - p/u diferenţierea amenoreei uterine de cea ovariană3. cu dexametazon – p/u det.sursei de hiperandrogenie la femei cu sdr.viril ( ovare sau suprarenale). Se dă 2mg/24h, 3 zile.Înainte de probă şi după, se determină 17-CS. Proba + , atunci cînd ↓ 17-CS în urină, şi cauza este suprarenală.Proba - , cauza este ovariană.4. cu gonadotropină – p/u diferenţierea amenoreei hipotalamo-hipofizare de cea ovariană. 4. Fiziologia sistemului reproductiv. Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normalSistemul reproductiv este organizat după principiul ierarhic din 5 nivele: cortex, hipotalamus, hipofiza, ovarele, organele-ţintă.Primul nivel – cortexul şi sistemul neuro-transmiţător. Aici se percep impulsurile din mediul înconjurător şi interoceptor şi se transmit prin sistemul neuro-transmiţător în nucleele neurosecretorii ale hipotalamusului.Nivelul II – hipotalamusul, loc de integrare a SNC vegetativ şi endocrin. Conţine nuclee nervoase.Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuro-endocrine secretorii: magnocelular şi parvocelular.Sistemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic şi paraventricular, ce secretă vasopresină şi oxitocină, care se acumulează în lobul posterior al hipofizei.Sistemul parvocelular se împarte în sistemul ce secretă realising hormoni (nucleele h.medial) şi dopaminăLiberine – LH-RH, FSH-RH, TRH, SRH, MRH,CRH (corticoliberină), PRF (factor de eliberare a prolactinei).Statine – SIRH, PIF, MRIH.Liberinele şi statinele se acumulează în adenohipofiză.Nivelul III – hipofiza, situată la baza encefalului, în şaua turcească. Are 3 părţi – adenohipofiza, lobul intermediar şi neurohipofiza.

4

Adenohipofiza are 3 tipuri de celule secretorii: acidofile (secretă h.somatotrop şi prolactina), bazofile (h.tireotrop, foliculostimulant şi luteinizant), celule corticotrope (h.corticotrop).Partea intermediară secretă h.melanostimulant.Neurohipofiza acumulează vasopresină şi oxitocină .Funcţia reproductivă e reglată de 3 hormoni: FSH, LH şi prolactina.FSH – stumulează creşterea, dezvoltarea şi maturizarea foliculilor în ovare, secreţia estrogenilor în foliculul în dezvoltare.LH – contribuie la dehiscenţa foliculului, dezvoltarea şi maturizarea corpului galben, secreţia progesteronului.Prolactina – stimulează creşterea şi dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.Nivelul IV – ovarele. Au 2 zone: corticală şi medulară. Zona corticală conţine foliculi în diferite faze de dezvoltare. Ciclul ovarian are 3 faze: foliculinică, ovulaţia, luteinică.Foliculul ovarian şi corpul galben sintetizează estrogenii ( estradiol, estron, estriol) şi progesteron.Progesteronul participă la modificările secretorii ale endometrului după ovulaţie, pegătindu-l pentru nidaţie, participă la menţinerea sarcinii.Nivelul V – organele-ţintă – uterul, vaginul, gl. mamară, foliculul pilos, pielea, ţes.adipos, osos.Aceste organe au receptori pentru h.sexuali. Receptorii endometrului variază în dependenţă de nivelul estrogenelor şi progesteronului în sînge (de faza ciclului menstrual).Reglarea neuroendocrină a ciclului menstrual normalEndometrul are 2 straturi: bazal şi funcţional.Stratul bazal – stromă şi glande cu epiteliu în continuă proliferare. El e subţire şi nu se descuamează în timpul menstruaţiei. Stratul funcţional – 2 zone – compactă şi spongioasă.Sunt următoarele faze:- proliferativă precoce, medie, tardivă ( de la 1 – 15-a zi a ciclului mensrual ): are loc epitelizarea totală a plăgii, ondularea glandelor endometriului, edemaţierea stromei, ondularea arterelor spiralate.Faza proliferativă are loc sub acţiunea estrogenilor. Nivelul minim de estrogeni în sînge stimulează eliminarea FSH. FSH duce la dezvoltarea şi maturizarea foliculului în ovar cu mărirea nivelului de estrogeni în sînge. Cînd conc.de estrogeni e maximă, prin feed-back, se inhibă secreţia de FSH şi creşte nivelul de LH. - secretorie precoce, medie, tardivă. La început au loc modificări ce pregătesc endometrul pentru implantarea oului. Celulele glandulare produc glicogen. Dacă fecundarea nu a avut loc, endometrul trece în faza proliferativă tardivă. Are loc infiltrarea cu leucocite, micşorarea hidratării, venele se dilată, arterele se spasmează. Ischemia duce la necroza parţială a endometrulei şi apariţia descuamării – menstruaţiei.

66. Maturizarea sexuală prematură. Reţinerea dezv. sexuale.MSP este apariţia semnelor sexuale secundare înainte de 8 ani.Este de 2 tipuri:adevărată şi falsă.Cauza- de geneză centrală în urma patologiei perinatale: hipoxia intrauterină a fătului, asfexia la naştere, traumatismul natal. Alte cauze-tumoare a hipotalamusului, dereglări funcţionale în regiunea hipitalamo-hipofizară.MSP adevărată- apariţia ciclurilor minstruale normale, precedate de creşterea staturală, telarha,adrenarha şi pubarha. Ea poate fi:idiopatică şi neurogenă Idiopatică- se manifestă prin dezv.staturală mai mare decît pentru vîrsta dată, dar ulterior creşterea în înălţime e blocată prin acţ.h. estrogeni care închid cartilajele diafizo-epifezare, astfel statura finală 150 cm rămîne mult mai mică decît media obişnuită la femeia adultă.Au extrimităţi scurte,trunchi înalt şi umeri înguşti.Diagnostic- date anamnestice, clinice ex.de laborator.Tratamentul e orientat spre obţinerea unei staturi medii.Se adm.agonişti GnRH 5-6mg/kg timp îndelungat.Neurogenă- cauze sunt tumori a hipotalamusului şi a hipofizei.Există şi forme izolate ale pubertăţii precoce, care se manifestă prin apariţia numai a telarhei sau a adrenarhei, sau pubarhei.Telarha prematură- marirea bilaterală a gl.mamare la fetiţe de 6-18 luni.E consecinţa unei secreţii mai active de estrogene care stimulează hipofiza fetiţei ducînd la secreţie marită de FSH şi LH.Pubarha prematură- ap.precoce a pilozităţii.MSP falsă- se manifestă prin sexualitate precoce cauzată de patologia gonadică sau extragonadică.E determinată de o secreţie prematură şi deseori excesivă de h.sexuali, fără secreţie de gonadotropi şi ovulaţie. Cînd secreţia hormonală este prodominant estrogenică pubertatea are fenomen feminin.Cind secreţia este androgenică apar semne de virilizare.

5

Pseudopubertatea precoce de origine ovariană este condiţionată de tumori estrogen secretoare apărute în copilărie.Pseudopubertatea precoce de origine suprarenală e cauzată de hiperplazia suprarenală congenitală sau tumoare şi clinic se manifestă prin sindrom viril.Reţinerea dezv.sexuale- întîrzierea apariţiei semnelor sexuale secundare pînă la 14 ani şi lipsa menarhei pînă la 16 ani. Cauze: predispunerea ereditară, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raţiei alimentare. Patogenetic se admite un mecanism de maturizare tardivă a sist.neuroendocrin hipotalamic. Pubertatea tardivă poate fi provocată şi de un defect de programare genetică a secreţiei pulsative de GnRH, consecutiv şi al pulsaţiei FSH şi LH, adică hipofiza este normală, dar lipseşte stimilul secretor hipotalamic.Clinic- semne sexuale insuficient dezv.,hipoplazia organelor genitale externe şi interne.Diagnosticul-se depistază o marire de 2,5 ori a FSH şi LH şi o insuficienţă de estrogene. Laparoscopic- hipoplazia uterului şi a ovarului.Tratamentul-în forma centrală se administrează GnRH sau agoniştii lui- buserilină, zoladex, decapeptid, nafarelin în combinare cu estrogene.

67.Amenoreea.Clasificare.Diagnostic.Tratament.Amenoreea-lipsa menstruaţiei timp de 6 luni şi mai mult.1.Falsă- atrezia himenului, vaginului, colului uterin.2.Adevărată- e de 2 tipuri fiziologică şi patologică.Am.foziologică:-fetiţe-imaturitatea sist. reprodoctiv;-sarcină- corpul galben secretă h.sexuali înhibînd funcţia gonadotropă e adenofopofizei.-lactaţie- prolactina înhibă gonadotropinele hipofizare-postmenopauză-atrofia sist.reproductiv.Am.patologică: primară şi secundară.Primară-niciodată nu a fost. Secundară- lipsa timp de 6 luni, dar înainte a fost prezentă.Am.patologică de 4 tipuri: centrală, gonadică, periferică, extragenitală.1.Centrală: funcţională( psihogenă) şi organică.Organică: hipotalamică, hipofizară, hipotalamo-hipofizară.Hipotalamică- sdr.Pekraut-Babinski-Frohlich- distrofie adipozo-genitală-tumoare cu lezarea nucleelor Hp→scăderea FSH, LH şi h.sexuali periferici. Tratament- chirurgical şi substitutiv.Hipotalamico-hipofizară- sdr.galactoree-amenoree. Cauze: hiperprolactinemia, datorită proceselor distructive, tumoarea hipofizei. Tratament- bromcriptin, parlodel, pînă la 2 ani.Hipofizară: primară şi secundară.Primară- nanism, gigantism hipofizar(h.somatotrop inhibă h.gonadotrop).Secundară- sdr.Scheehan-necroza adenohipofizară în urma hemoragiei masive la naştere, avort→spasm. Tratament- substituţie hormonală totală. Boala Simmonds- caşexie diencefalo-hipofizară, cauzată de necroza septică postpartum, avortum şi a spasmului vascular al adenohipofizei cu tromboza ulterioară a vaselor.2.Gonadică(ovariană): primară şi secundară.Primară:- disgenezia gonadelor- lipseşte ţesutul hormonal al glandelor(în sdr.Şerşevski-Turner 45x )-feminizarea testiculară- sdr.Moris – cariotip 46xy, fenotip feminin- lipsesc organele genitale interne.Secundară:-sdr.ovarelor caşectice-patologie autoimună..-sdr.ovarelor rezistente- patologia receptorilor faţă de FSH şi LH, formarea Ac faţă de receptorii gonadotropi-sdr.ovarelor polichistice- 3 semne-dereglarea ciclului menstrual, obezitate, hirsutism.3.Uterină: primară şi secundară.Primară: sdr.Rokitanski-Kiustner-Hauzer- lipsa uterului.Secundară:-procese inflamatorii( lues, tbc.)-sdr.Aşerman - în urma intervenţiilor chirurgicale ca raclajuri diagnostice frecvente se traumează stratul bazal cu apariţia aderenţelor în cavitatea uterină. Tratament- transplant de endometriu de la donator (+ AB+ fibrină)4. Extragenitală- patologia gl.tiroide, suprarenale, SNC. Diagnostic

6

a. Clinic- statura, masa, gradul de dezv.sexuală şi somatică, teste funcţionale de diagnostic: temperatua rectală matinală, semnul pupilei, ferigii, extinderea glerei cervicale.b. Radiologic- metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, TC a craniului.c. Investigaţii hormonale- det.gonadotropinelor, h.steroizi şi a metaboliţilor.Proba cu progesteron-proba pozitivă(hemoragie)-endometriu e normal-excludem forma uterină. Dacă proba e negativă, facem proba cu estrogen+progesteron. Se dă microfolin 0.05 ml 10-14 z. şi progesteron. Dacă iarăşi proba e negativă, rezultă că amenoreea e de cauză uterină.Dozarea prolactinei în sînge. Dozarea FSH şi LH în sînge.Dacă amenoreea e asociată cu hipertricoza se face: 17 CS în urină şi proba cu dexametazon( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele. d. Investigaţii genetice- careotipul, arborele genialogic.e. Examenul instrumental- ecografia, biopsia, chiuretaj prin aspiraţie, laparascopie.

5. Algodismenoreea.Cauze.Diagnostic. TratamentAlgodismenoreea- menstruaţie dureroasă + sdr. neurovegetativ.E de 2 tipuri: primară şi secundară.1. Primară- sunt funcţionale, etiologia necunoscută.2. Secundară- cauzată de procese patologice a organelor genitale- endomitrioză, procese inflamatorii, malformaţii congenitale, retroflexia uterului, miom uterin.Patogenie- sinteza excesivă a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare a lor. Se cunoaşte că progesteronul duce la sinteza PG în indrometriu, unde sunt multipli receptori chimici şi algici. Sub acţiunea PG are loc contractarea spastică a uterului, care conduce la ischimia miometrului cu eliminare de histamină, adrenalină şi noradrenalină, ceea ce excită receptorii algici.Clinica – dureri menstruale în regiunea inferioară a abdomenului + simptomatică neurovegetativă: cefalee, cardialgii, tahicardie, graţă, hiperexcitabilitate. Diagnostic – obiectiv modificări în organele genitale lipsesc. În cea secundară se determină prezenţa patologiilor:endomitrioză, miom uterin, polipoza endometriului, malformaţii congenitale.Tratamentul – psihoterapie şi trat.medicamentos:-preparate ce micşorează efectul PG – AINS – indometacina, iboprufen, naproxenul, piroxanul, care se indică cu 4-5 z pînă la menstruaţie, deoarece inhibă cu greu sist. de sinteză a PG.Piroxanul (40 mg în 24 ore) se administrează odată cu începutul menstruaţiei, deoarece, în afară de inhibarea sintezei de PG, acţionează ca antagonist la nivelul receptorilor de PG.-contraceptive orale combinate;-vit.E 300-500 mg în primele 3 z a menstruaţiei, are efect antioxidant foarte pronunţat şi contribuie la ↓ PG.-cald pe abdomen, acupunctură, regim de muncă şi odihnă adecvat;

6. Boala sau sdr. ovarelor polichistice. Etiopatogenia. Diagniostic. TratamentSe mai numeşte boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓ estrogenelor şi atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea masei corporale, seboree, acnee.Diagnostic:-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1-USG, laparoscopie.-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al androgenilor.Terapia medicamentoasă:

7

- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a ciclului menstrual.Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.

7. Hemoragii disfuncţionale (ovulatorii şi anovulatorii)Apar în lipsa substratului organic al hemoragiei.Sunt de 2 tipuri: ovulatorii (cu ovulaţia păstrată) şi anovolatorii.Ovulatorii: cu ↓ f.foliculare, cu ↓ f.luteinice, cu ↑ f. luteinice, hemoragii intermenstruale.1 Cu ↓ f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual în dereglarea hipotalamo- hipofizară. Cinic – menstruaţii frecvente, lungi şi abundente.2 Cu ↓ f.luteinice: atrezia corpului galben în dereglări Hp-Hy. Clinic - sîngerări lente pre şi postmenstruale. Diagnostic: micşorarea de LH pe baza temperaturii bazale şi concentraţia scăzută de progesteron. Tratament: gestagene în a 2-a fază a ciclului menstrual.3 Cu ↑ f.luteinice: corpul galben persistă şi secretă progesteron. Clinic – menstruaţii rare-obsomenoree, menometragie cronică.4 Hemoragii intermenstruale: apar în ciclul menstrual bifazic cu durată normală şi prezenţa ovulaţiei. Cauza- micşorarea neconsiderabilă a estrogenilor şi progesteronului. Clinic – hemoragii 1-a, a 2-a zi a ciclului.Anovulatorii: în perioada juvenilă, dupa naştere, climax.Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului.1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→ hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile, abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – hiperplazie.2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic – menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale.Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor.Hemostaza hormonală cu :-în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7 mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii).-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical).-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini.Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a muşchilor uterini.Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri.-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.-electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.-acupunctură.

71. Hemoragii juvenile. Etiopatogenie. Diagnostic. TratamentIn perioada juvenilă hemoragiile sunt anovulatorii.Cauze: persistenţa foliculului şi atrezia foliculului.1. Persistenţa foliculului - predomină secreţia de FSH şi micşorarea LH→ hiperestrogenemie→procese hiperplastice în endometru. Clinic – polimenoree, mai mult de 7 zile, abundentă, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectală monofazică, semnul pupilei şi ferigii 3+, 4+, întinderea glerei cervicale 12 cm, examenul histologic al bioptatului endometrial – hiperplazie.2. Atrezia foliculului – mai des în perioada juvenilă e o consecinţă a imaturităţii structurilor hipotalamo- hipofizare, şi se manifestă prin lipsa eliminării de liu-liberine→lipsa ovulaţiei. Clinic – menstruaţii abundente şi prelungite ce duc la anemizarea pacientei. Caracteristic – reţinerea menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în hemoragie, care poate dura 6-8 săptămîni, fiind moderată şi indoloră. Diagnostic- în baza testelor funcţionale.

8

Tratamentul include 2 etape: hemostaza şi profilaxia recidivei hemoragiilor.Hemostaza hormonală cu :-în caz de hemoragii abundente – estrogene premarin şi presomin, 20 mg i/v la 6 ore, apoi oral – 2,7 mg timp de 3 săptămîni (stimulează proliferarea endometriului şi cicatrizarea plăgii).-progesteron 1% -1 ml i/m timp de 8 săptămîni (produce chiuretajul nechirurgical).-COC (1zi-4 pastile, 2zi- 3 p, 3zi-2p, 4zi-1p).Tratamentul simptomatic: oxitocină, vit.K,C, substituienţi sangvini.Hemostază chirurgicală sau chiuretaj al pereţilor uterini- constă în eliminarea instrumentală a stratului funcţional cu excitaţia mecanică a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energică a muşchilor uterini.Profilaxia recidivei hemoragiilor se face cu:-norcolut-preparat gestagenic 5 mg de la 16-a zi timp de 3-4 cicluri.-17-oxiprogesteron capronat 12,5% - 2ml i/m la a 14-a, 17-a zi.-electroforeza endonazală cu vit.B1 p/u stimularea Hp-Hy.-acupunctură.

72.Boala inflamatorie pelvină. Clinică. Diagnostic. Tratament.BIP – infecţia tractului genital, începînd de la cervix→cavitatea abdominală (endocervicita, endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, perihepatita)Etiologia:-bacterii (chlamidia, strept. betahem, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens, treponema pallidum, schigella, neisseria gonoreea, mycoplasma).- viruşi (simplex 1,2 , papiloma virus, v.hepatic A, B, citomegalovirus, v.HIV.-protozoare (lamblia, trihomonas vaginalis)-candida;-paraziţi (enterobius vermicularis)Patogenia – 3 mecanisme:1.Teoria canaliculară – calea ascendentă.2.Mecanism limfatic – de la col prin drenaj limfatic parametral.3.Mecanism de contiguitate.Factorii ce contribuie la răspîndirea infecţiei: manevre instrumentale, intervenţii chirurgicale, manevre de întrerupere a sarcinii, operaţia cezariană, modificări hormonale legate de ciclul menstrual, modul de viaţă incorect, promiscuitate sexuală, micşorarea factorilor de protecţie celulară, folosirea incorectă a metodelor contraceptive.Tabloul clinic: 1. Durere acută la mişcare, greutate în timpul actului sexual.2. Leucoree vaginală.3. Febră.4. Greaţă, vomă.5. Sîngerarea vaginală. Diagnostic.1.Anamneza+acuze+istoric.2.Hemoleucograma, VSH, examenul urinei, ex.bacterioscopic, bacteriologic.3.USG,excluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia, laparoscopie. Forme clinice: BIP primară, secundară şi recurentă.BIP acută, selenţioasă, atipică.Tratament: etiologic, patogenic.

73.Maladiile sexual-transmisibile. Clasificare. Principii de diagnostic şi tratament. Clasificare:1.Maladii venerice clasice: a. Sifilis b. Gonoree c. Şancroid d. Limfogranulom venerian e. Granulom inghinal2. Maladii sexual transmisibile cu localizare preponderent în organele genitale:a. Chlamidioza b. Trihomoniaza c. Candidoza vaginală d. Micoplazma e. Herpes genital f. Infectii cu papiloma virus3. M.S.T. cu afectarea predilectă a altor organe: a. SIDA b. Hepatite virale4.Grupa neclasificată a. TBC genitală b. Pediculoza pubiană, scabia c. Citomegaloviroza d. Toxoplasmoza.Clinic: MST cu semne:

9

Primare- prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de imunodeficienţă.Secundare- peste un an de la contaminare + acutizari de uretrite cronice, formarea tumorilor inflamatorii tuboovariene, procese aderenţiale în bazinul mic.Terţiare – după 2 ani şi mai mult de la contaminare - sarcină ectopică, sterilitate, avorturi habituale, imunodeficienţa pronunţata.Principii de diagnostic:Simptome clinice: caracterul leucoreei, prezenţa hiperemiei, pruritului, arsuri micţionale, dizurie, dureri în regiunea perineului, vulvei, prezenţa leziunilor, fisurilor sîngerînde.Investigaţii de laborator: ex. bacteriologic, bacterioscopic.Principii de tratament: - antibacterial, după antibioticogramă- desensibilizante- detoxicante - vitaminoterapie- tratament local – instilaţii, băiţe, tampoane, supozitorii.

74. Avortul ca problemă medico-socialăAvortul – terminarea sarcinii prin orice mijloace, înainte ca fătul să fie suficient dezvoltat pentru a supravieţui. OMS- terminarea sarcinii înainte de 22 săpt.de gestaţie şi expulzia unui făt ce are mai puţin de 500g. Sunt următoareale legislaţii cu privire la avort chirurgical:- restrictivă – nu se permit, doar pentru salvarea vieţii mamei – Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria, Irlanda- semirestrictivă – motive p/u salva viaţa femeii, sănătate mentală, motive socio-economice – Australia, India, Marea Britanie, Japonia- permisivă – Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.Înainte de efectuarea avortului, este importantă consilierea cuplurilor pentru a fi siguri că aceştia doresc terminarea sarcinii.Clasificare: După cauze: - Avort spontan-sfîrşitul natural al sarcinii inainte de 12săpt ( precoce), inainte de 20-22săpt (tardive)- Avort indus-întreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cădere, şoc emotiv), medical, criminal (efectuat în afara instituţiei medicale) După gradul de evoluţie clinică:- avort iminent, -incipient, -în evoluţie, -incomplet(se expulzează numai fragmente din produsul de concepţie), -complet( expulzia totală), -retenţie de avort( produsul concepţiei rămîne în uter mai mult timp).Avort spontanCauze: 1. materne: genitale (malformaţii uterine, endometrioză, tumori uterine, cervicite, inflamaţii uterine, toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecţioase, intoxicaţii grave, hipovitaminoze, alergii)2. legate de produsul de concepţie: nidaţie anormală, agenezii a fătului, malformaţii, anomalii ale cordonului ombilical3. factori imunitari4. factori de mediuTratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirină 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecţia chirurgicală a insuficienţei istmico-cervicale ( se face la 13-18 săpt.)Avort medical. Metode:- chiuretajul cavităţii uterine – pînă la 12-14 săpt. Se efectuează dilatarea, fixarea colului uterin, raclarea cavităţii uterine. Complicaţii: perforaţie, hemoragie, leziune cervicală, infecţii, sterilitate.- vacuum-aspiraţia - pînă la 12 săpt. Complicaţii mai puţine.- dilatarea şi evacuarea – după 16 săpt. Fătul se extrage pe porţiuni cu pensa Schultze. Risc mare de perforaţie uterină, pentru că pereţii sunt mai subţiri.- avort medicamentos – se utilizează: prostaglandine E şi F, antiprogestative( mifepriston-RU-486), combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).

10

75. GonoreeaMaladie sexual transmisibilă, cauzată de Neisseria gonoree.Clinica: dureri şi usturime la micţie, secreţie purulentă galben-verzuie, piurie, hematurieClasificare: 1.Precoce: acută, subacută(2 săpt.), torpidă (fără manifestări clinice)2.Cronică: peste 2 luniDupă localizare: a.Gonoreea sectorului inferior – uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.Bartoli, colul uterinb.Gonoreea sectorului superior – endometrită, salpingita, pelvioperitonita.TratamentProvocare fiziologică (în menstruaţie), chimică, biologică, termică, alimentară- benzil penicilină – doza unei cure 3mln 400mii UA, în forme acute; 4mln – forme grave;- bicilina 1,3,5 – 600mii UA, peste 24h sau 1mln 200mii UA peste 48h;- ampicilină 0,5g de 6 ori pe h;- doxiciclină 100mg de 2 ori pe zi;- gonovaccin – pentru imunoterapie specifică;- pirogenal – se începe cu 50-100 doze pirogenice minime, pînă max.800 DPM;Local –lavaj uretral cu KMnO4, furacilinăCriteriile însănătoşirii: lipsa gonococilor în testele de control timp de 3 cicluri menstruale.

76. Candidoza.TrihomoniazaCandidoza. Etiologie – Candida albicans.Clinic: prurut local, eliminări albe, brînzoase cu miros specific, eritem local.Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologicTratament – fluconazol, micosist, diflucan, clionDTrihomoniaza. Etiologie – Trihomonas vaginalis (protozoar anaerob, mobil cu localizare în vagin, uretră organe genitale externă, col uterin)Clinic: prurit, eliminări galben-surii, miros specific.Colpita tricomoniazică acută poate fi: maculoasă, granuloasă, ulceroasă, mixtă.Diagnostic – bacterioscopic, bacteriologic.Tratament – metronidazol 0,25 X 2ori/zi – 10z sau 0,5 X 4ori/zi – 5z ; clionD (metronidazol+miconazol) timp de 10z.

77. Abdomenul “acut” în ginecologie. Forme clinice. Diagnostic. Tratament.Noţiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavităţii abdominale ce provoacă acumularea în abdomen de sînge, exsudat, puroi, ducînd la excitarea peritoneului evoluţia unui sdr.dureros.pronunţat.Stările patologice, ce provoacă abdomenul acut în ginecologie, se divizează:1.Hemoragii acute interne : sarcină ectopică, apoplexie ovariană, traume a org.genitale interne2.Dereglări acute de trofică: torsiunea pedunculului chistului ovarian, torsiunea pedunculului nodului miomatos subseros, necroza nodului miomatos3.Ginecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuză.

Sarcina extrauterină.Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervicală, cavitatea abdominală) Clasificare:1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi nidează în foiţele lig. lat)4.Sarcina abdominală: primară, secundară. 5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului.Etiopatogenia.

11

1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe, plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare)2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale, factori spermatozoici, 3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarianFactori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente, inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv intrauterin.Clinica. 1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică, cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în volum sau se determină o formaţiune tumorală. 2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică:- întîrzierea menstruaţiei;- dureri;- semne de hemoragie intra abdominală;Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense. Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă, vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces, sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul Douglasului.Diagnostic diferenţial1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometriozaTratament 1.Medicamentos – metotrexat, PG E22.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.

Apoplexie ovariană.Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.EtiopatogeniaE determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.Sunt 3 forme:1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament chirurgical3.MixtăClinicaDebut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic. În valve – semnele sarcinii – negative. Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniutăDiagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină – negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopieTratamentConservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea ovarului. Torsiunea pedunculului chistului ovarianEste una din cele mai frecvente şi mai grave complicaţii a chistului ovarian.În cazul torsiunii lente – semnele clinice neaccentuate. La torsiune accelerată şi completă – semne clinice cu caracter acut. Apare starea de şoc: puls accelerat, greaţă, vomă, paliditate, semne de excitare a peritoneului.

12

Tactul vaginal – dimensiunile uterului normale, în regiunea anexelor, o formaţiune cu contur regulat, elastică, doloră.Tratament: laparotomie sau laparoscopie. Se efectuează puncţia chistului şi evacuarea conţinutului, diatermocoagularea şi cauterizarea ulterioară a chistului. Capsula tumorii se excizează. Traume a org.genitale interne – perforaţia uterină.Complicaţie ce poate apărea în urma: chiuretaj diagnostic, avort medical, histeroscopie, instalarea dispozitivelor intrauterine contraceptive.Clinic: sdr.dolor, sdr.hemoragic. Tratament: stoparea hemoragiei (contractile, punga cu gheaţă), restabilirea integrităţii organelor abdominale, drenaj, antibioticoterapie.Diagnostic diferenţial se va efectua cu: apendicita acută, pancreatita acută, ulcer gastric, colică renală, infarct miocardic.

78. Pelvioperitonita şi peritonita ginecologică. Diagnostic. Tratament. Pelvioperitonita – inflamaţia peritoneului pelvisului mic, de regulă, ca urmare a unui proces inflamator localizat în anexe. Pelvioperitonita poate fi acută sau cronică. Tipul exsudatului în spaţiul Douglas – purulent sau seros.Clinica: febră înaltă, xerostomie, puls frecvent, greaţă, vomă. Durerile localizate în abdomenul inferior. Abdomenul e balonat, participă la actul de respiraţie, spre deosebire de peritonită. Semne de excitare a peritoneului sunt atenuate. Examenul bimanual e imposibil, fornixurile sunt tensionate şi dureroase, deplasarea colului provoacă dureri considerabile.Cînd are loc perforarea, răspîndirea abcesului limitat, se dezvoltă peritonita difuză. Clinica: durerile se intensifică, apare voma repetată, scade TA, creşte frecvenţa pulsului. Defans muscular pronunţat, semnele de excitare a peritoneului devin pozitive pe întreg abdomenul. Tratamentul conservator: 1. antibacteriene: doxaciclină 100mg de 2 ori pe zi per os + cefotaxim 2,0 de 4 ori pe zi per os; clindamicină, gentamicină, doxaciclină, metronidazol.2. dezintoxicante: reopoliglucină, hemodez, polidez, trisol, albumină, plasmă.3. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveghil.4. imunomodulatori: levamizol, timalin5. adaptogene şi fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit C, E, B, PP.Tratament chirurgical: are ca scop înlăturarea sursei de infecţie, exsudatului din cavitatea abdominală, asigurarea drenării adecvate.

79. Sindromul sau boala ovarelor polichistice. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.Se mai numeşte boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓ estrogenelor şi atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea masei corporale, seboree, acnee.Diagnostic:-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1-USG, laparoscopie.-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al androgenilor.Terapia medicamentoasă:- estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a ciclului menstrual.

13

Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.

80. Sindroamele neuro-endocrine (premenstrual, climacteric, postcastraţional).Sindrom premenstrual – complex de simptome patologice ce apar in a 2-a fază a ciclului menstrual şi se manifestă prin dereglări neuro-psihice, vegetovasculare, endocrino-metabolice, care dispar odată cu apariţia menstruaţiei.Etiologie: surmenaj psihic, fizic, patologie a SNC, SCV, SGI, naşteri şi avorturi complicate, maladii infecţioase grave, procese inflamatorii.Patogenie: F.etiologici →dereglarea funcţiei neuro-endocrine→dereglarea secreţiei tonice de liberine şi statine→hipersecreţie de FSH, ACTH şi hiposecreţie de LH→hipersecreţia estrogenilor în ovare cu hiperproliferare şi hiposecreţie progesteronică.Hipersecreţia de ACTH→activarea sist.renin-angiotenzin-progesteron→dereglarea metabolismului hidro-salin. Progesteronul are efect sodiu-diuretic. Insuficienţa lui→reţinerea de sodiu cu dezv. edemului intracelular şi la nivelul creerului→simptome neuro-psihice.Un rol important îl au prostaglandinele, ce duc la apariţia simptomelor gastrointestinale, algice, neurologice, psihice.Clinica: - dereglări psihice – hiperexcitaţie, oboseală, letargie, agresivitate, insomnie- semne neurologice – cefalee, ameţeli, hipertensiune- fenomene dermatologice – acnee, prurit, pigmentarea feţei- dereglări din partea ap.locomotor – dureri în articulaţii, muşchi, oase- semne GI – bulimie, anorexie, dereglări de gust,graţă, vomă, balonarea abdomenului- semne renale – reţinerea lichidului, edeme.Există forma uşoară ( 2-3 simptoame) şi gravă ( mai mult de 5 simptoame)După predominarea sindromului, există forma neuro-psihică, edematică, cefalică.Tratament: psihoterapie, respectarea regimului alimentar, masaj general, balneoterapie, electroforeză endonazală cu vit.B12 pentru a stabiliza SNC, tratament simptomatic.În hiperestrogenie relativă sau absolută – terapie cu gestagene (din a 16-a zi a ciclului – 10 zile), norcolut 5mg, pregnin 0,01 de 3 ori pe zi; contraceptive orale (marvelon, ovulen).Sindrom climacteric – se divizează în 3 perioade: premenopauză, menopauză, postmenopauză.Menopauza – este sistarea permanentă a menstruaţiei care rezultă din dispariţia activităţii foliculare. Poate fi definită după 12 luni de amenoree spontană. Vîrsta medie ≈ 51ani. Înainte de 40ani - precoce, după 53ani - tardivă.Premenopauza – perioada de micşorare a funcţiei ovarelor cu modificări endocrine, biologice şi clinice. Durata ≈ 4 ani.Postmenopauza – sau menopauza confirmată, - după 12 luni de oprire a menstruaţiei.Patogenie: Îmbătrînirea ovarelor→ micşorarea numărului de foliculi→ diminuarea sensibilităţii tip feed-back a axului Hp-Hy→ ↑ FSH→ ovulaţie precoce şi scurtarea ciclului→ rezistenţa ovarelor la gonadotropine→ ovulaţie retatdată (cicluri neregulate), insuficienţă progesteronică (patologie uterină şi mamară), hipoestrogenemie (simptome climacterice).Clinica:Consecinţe pe termen scurt - manifestări vasomotorii-bufeuri de căldură, crize de transpiraţii; manifestări psihice-tulb.de somn, depresie, iritabilitate. Consecinţe pe termen mediu - uretrite, cistite, incontinenţă urinară, discomfort vaginal şi senzaţii de uscăciune, dispareunie, atrofie vaginală, involuţia uterului, atrofia gl.mamare, ↓ libidoului.Consecinţe pe termen termen lung – osteoporoză (estrogenii stimulează secreţia calcitoninei, scăderea secreţiei de calcitonină→ demineralizarea oaselor), ictus, infarct miocardic.Tratament: terapie hormonală de substituţie – preparate estrogen-gestagene ( climara-plasture, climen, climonorm)Sindrom postcastraţional – complex de simptome vegeto-vasculare, neuro-endocrine şi metabolice, ce se dezvoltă în urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei ţes.ovarian în urma radiaţiei, infecţii, preparate medicamentoase.Patogenie: ↓concentraţiei de h.sexuali→dereglarea stării funcţionale a sist.neurotransmiţător, ce corelează reacţiile cardio-vasculare, respiratorii şi de to a corpului. Astfel, în suprarenale are loc ↑ sintezei de glucocorticoizi şi testosteron, iar în ţes.adipos – de estrogene.

14

Clinica: semne vegeto-vasculare – bufeuri de căldură, hiperemia feţei, hipertensiune, tahicardie, hiperhidroza, cefalee; endocrino–metabolice – obezitate, hipercolesterolemie, ateroscleroză, modificări atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare.Tratament: ca şi în sindrom climacteric.

81. Tulburări de statică ale organelor genitale. Etiopatogenia. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical şi medicamentos.

Deosebim următoarele dereglări de statică: - deplasarea uterului şi a pereţilor vaginali pe linie verticală – elevaţie, descensiune, prolaps genital- în plan orizontal – rotaţia uterului, retroversie, flexie ( hiperanteflexii, lateroflexii)- în jurul axei longitudinale – torsiunea uterului (se răsuceşte numai corpul, colul rămîne fixat).Antedeviaţia uterină – înclinarea exagerată a uterului spre peretele abdominal anterior. Este de 2 tipuri:1.hiperanteversie – se înclină intreg uterul în raport cu axa vaginului2.hiperanteflexie – înclinarea se face la nivelul unghiului dintre col şi corp.Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului (moim, fibrom), procese tumorale şi inflamatorii ale anexelor, ascita, peritonita, tuberculoza.Clinica: Diferă în antedeviaţiile congenitale şi dobîndite.Congenitale: dereglări endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifestă prin dureri cu caracter de colică, tulburări neuro-vegetative, senzaţie de greutate în abdomen, dizurie.Dobîndite: predomină simptomatologia patologiei de bază.Diagnostic: prin tact vaginal. Tratament: - înlăturarea cauzei.Conservator – preparate tonice generale, hormonoterapie adecvată, tratament antiinflamator, masaj, hidroterapie, sport. Chirurgical – în formele dobîndite şi constă în înlăturarea cauzei (miom, fibrom, aderenţe)Retrodeviaţie uterină - este de 2 tipuri:1.retroversie – corpul şi colul uterului are poziţia în prelungirea axei vaginului2.retroflexie – corpul uterin se inclină posterior faţă de col.Etiopatogenie: – insuficienţa dezvoltării uterului, ca urmare a tulburărilor hormonale; insuficienţa aparatului de sisţinere uterin; naşterile frecvente, complicate cu traumatisme şi infecţii; tumorile.Ca urmare a deviaţiei posterioare, apar modificări în vascularizarea uterului (dilataţii varicoase, stază venoasă).Ovarele şi trompele sunt prolabate în fundul de sac posterior, se produc dereglări de circulaţie, se reduc ovulaţiile, apare sterilitatea secundară.Tratament: înlăturarea cauzei. Chirurgical – în caz de tumori, hidrosalpinx.Laterodeviaţie uterină – deplasare laterală, se datoreşte proceselor tumorale şi inflamatorii, care duc la formarea aderenţelor retractile, ce deplasează uterul.Prolaps genital – reprezintă coborîrea uterului în direcţia axei vaginului şi în afara lui cu următoarele modificări:-alunecarea pereţilor vaginului – colpocel anterior şi posterior;-antrenarea vezicii, rectului – cistocel, rectocel;Etiologie: 1.puerperalitate2.scăderea elasticităţii ţesuturilor căilor de naştere şi perineului, provocată de insuficienţa h.sexuali 3.poate fi congenitalProlaps vaginal - pereţii edemaţi, îngroşaţi, violacei, cu ulceraţii. Incontinenţa de urină, fenomene dizurice, rectită.Diagnostic: ex. ginecologic, cistoscopie, cistografie. Colpocelul posterior şi rectocelul sunt cauzate de distrugerea ţesutului conjunctiv dintre rect şi vaginTratament chirurgical – colpoperineografie posteroară şi levatoroplastie.Enterocel – hernie în spaţiu Douglas.Prolaps uterin – coborîrea uterului din bazinul mic prin hiatul urogenital.Sunt 3 grade: incipient, incomplet, complet. Incipient – corpul şi colul coboară în vagin, dar nu iese din fanta genitală. Acuze – greutate în bazinul mic, dureri, leucoree, constipaţie.Incomplet – corpul uterin în vagin, colul uterin în introitul vaginal. Complet – iese din fenta genitală. Acuze – leucoree sangvino-purulentă, stază vezicală, piurie, pielonefrităTratament:

15

Căi de acces: vaginal, abdominal, mixt. Se efectuează: colporafie anterioară, colpoperineorafie posterioară, colporafie posterioară cu levatoroplastie, operaţie Mancester.

82. Anomaliile de dezvoltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical.

Etiopatogenie: dereglări de embriogenezăMalformaţiile uterului1Agenizie uterină2 Hemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.3 Utere septate4 Utere comunicante5 Malformaţii minoreMalformaţiile vaginuluiDeseori se asociază cu anomaliile sist.urinar şi rectului Clasificare:1 Absenţa vaginului2 Vagin septat transversal sau longitudinal3 Hipoplazie vaginalăAnomaliile ovarelor1 Absenţa completă de ovare2 Ovare suplimentare în formă de „şiret”Anomaliile trompelor uterine1 Absenţa bilaterală a trompelor2 Absenţa parţială a trompei uterineDiagnostic: -metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia (ex. organelor bazinului mic cu ajutorul sistemului optic introdus în fornixul vaginal posterior)- metode radiologice: histerosalpingografia.- USG

83. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie inflamatorie. Diagnostic. TratamentCuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de contracepţie timp de 2 ani.Clasificarea:- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;La femei sterilitatea inflamatorie este: Tubară – dereglarea anatomo-funcţională a trompelor.Peritonială – proces aderenţial în bazinul mic.Patologia trompelor este:- funcţională (are loc tulburarea contractilităţii trompelor – hipotonus, hipertonus, duc la spasm şi în rezultat inflamaţie)- organică (pio-, hidrosalpinx, tumoare tubo-ovariană, care duc la impermiabilitate)Cauze: BST cu chlamidia, mycoplasma, gonococ, treponema, trichomonada.La bărbaţi sunt cauzate de obstrucţia canalelor seminifere, inflamaţii a glandelor accesorii (prostatite, veziculite), în urma BST, boli infecţioase (parotidita epidemică, tuberculoza, rujeola)Diagnostic: histerosalpingografie, ecohidrotubaţia, laparoscopie, faloscopie.Tratament conservator – tratamentul maladiei inflamatoriiTratament chirurgical:-fimbrioliza – eliberarea fimbriilor din aderenţe;-salpingoliza – lichidarea aderenţelor, flexurilor, curbărilor;-salpingostomia – formarea unui ostium în caz de obliterare ampulară a trompelor;-salpingo-salpingoanostomoza – rezecţia părţii opturate.

16

84. Cuplul steril. Clasificare. Sterilitate de etiologie endocrină. Diagnostic. TratamentCuplul steril – incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fără a utiliza metode de contracepţie timp de 2 ani.Clasificarea:- După apariţie: 1.Primară 2.Secundară- După partener: 1.Cauză numai feminină 2.Cauză numai masculină 3.Cauză mixtă (imună)- După cauze la femei: tubo-peritoniale; endocrine; cervicale; neclare;- După cauze la bărbaţi: patospermie; patologia gl. accesorii; varicocele; neidentificate;Cauzele sterilităţii endocrine la femei sunt tulburările hormonale în glandele endocrine ce duc la dereglări ovulatorii: atrezia sau persistenţa foliculilor, anovulaţia cronică, paraovulaţia, insuficienţa corpului galben. Mai frecvent se întîlneşte anovulaţia cronică. E cauzată de patologii ce se caract. prin dereglări ale proceselor ciclice în sist. hipotalamus-hipofiză-ovare şi a altor glande endocrine.Clinic - prin hemoragii disfuncţionale, oligomenoree, amenoree-galactoree, hirsutism şi sindrom viril. Aceste simptome sunt prezente în boala ovarelor polichistice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine postnatale, sindr. amenoree-galactoree, patologia endocrină a glandelor suprarenale şi tiroidei.Tratamentul include 2 etape:1. – normalizarea fondului hormonal (tumoare hipofizară-tratament chirurgical, hiperprolactinemie-parlodel sau bromcriptin, în patologie cu nivel ↓ de estrogene şi gestagene-gonadotropine ca decapeptil,buserelin)2. – stimularea ovulaţiei cu clomifen, gonadotropineA. Clomifenul este stimulator al gonadotropinelor. Se începe cu doze minime – 50mg de la a 5-a – 9-a zi a ciclului menstrual. În lipsa efectului, se măreşte doza pînă la 150mg (cu prudenţă, se poate dezvolta hiperstimularea ovarelor)B. Pergonal (menotropin) – conţine FSH şi LH , în raport 1:1. Induce maturizarea folicolului şi ovulaţia.C.Clomifen + Profazi (gonadotropină corionică) 5-10 mii UI.Cauzele sterilităţii endocrine la bărbaţi sunt de 2 tipuri hipo- şi hipergonadotropăForma hipogonadotropă:Sindrom Kaliman – ereditar, tip dominant recesiv. Hipotalamusul nu e capabil să producă GnRH, tractul olfactiv nu e dezvoltat şi clinic se manifestă prin reţinerea dezvoltării sexuale şi anosmie.Diagnostic: biopsia testiculară – nedezvoltarea tubilor seminiferi. Tratament – GnRH.Sindrom Rud – ereditar, tip autosom dominant. Clinic – hipogonadism hipogonadotrop + ihtioză, epilepsie, oligofrenie.Insuficienţa hipofizară – clinica în dependenţă de vîrsta la care a apărut. Tratament substitutiv.Forma hipergonadotropă.Sindrom Klinefelter – 47XXY – virilism, oligo-, azoospermie, FSH – crescut.Sindrom XYY – se caracterizează prin nivel înalt de FSH şi LH, testosteron. Clinic – statură înaltă, erupţii pustuloase, spermatogeneză dereglată şi sterilitate incurabilă.Diagnosticul sterilităţii endocrine La femei – to bazală, glera cervicală, citologia vaginală, determinarea hormonilor FSH, LH, prolactină, T3, T4, cortizol, biopsia endometriului, teste hormonale cu gestagene, estrogene şi gestagene, dexametazon. La bărbaţi – evaluare hormonală, genetică.Diagnosticul sterilităţii mixte (imune):Test postcoital – la 2-4 ore după coitus, se colectează secret din fornix, endo- şi exocervix – se apreciază numărul şi starea spermatozoizilor (p/u determinarea compatibilităţii imunologice a cuplului)Test de penetraţie – se determină capacitatea spermatozoizilor de ascensiune în glera cervicală.Test microaglutinant – de det.titrul Ac antispermatici aglutinizanţi în serul sangvin sau mucusul cervical.Test spermoimobilizant - de det.titrul Ac antispermatici imobilizanţi în serul sangvin sau mucusul cervical 85. Sarcina extrauterină.Este sarcina ce se dezvoltă în afara cavităţii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului, cervicală, cavitatea abdominală) Clasificare:1.Sarcina tubară: bilaterală, concomitentă (în tompă şi uter), gemelară, pe bont restant de trompă; după sediu: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară sau fimbrică; după evoluţie: în curs de evoluţie şi întreruptă (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)2.Sarcina ovariană: internă (intrafoliculară), externă (pe suprafaţa ovarului)

17

3.Sarcina intralegamentară: primară (între foiţele lig. lat), secundară (oul rupe peretele trompei şi nidează în foiţele lig. lat)4.Sarcina abdominală: primară, secundară. 5.Sarcina în cornul rudimentar al uterului – apare în rezultatul migraţiei externe a ovului fecundat sau a spermatozoidului.Etiopatogenie:1.Cauze tubare: congenitale (malformaţii), modificări biochimice locale, tulburări mecanice (aderenţe, plastii tubare), tulburări neurovegetative (spasme tubare)2.Cauze ovulare: dezv. anormală a oului (cantitatea scăzută de vitelină), modificări cromozomiale, factori spermatozoici, 3.Cauze hormonale – acţionează asupra mutilităţii şi biochimiei tubare4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarianFactori de risc: intervenţii şi manipulaţii diagnostice intrauterine, sarcină extrauterină în antecedente, inducerea sarcinii „in vitro”, reconstituirea plastică a trompelor, contracepţie hormonală, dispozitiv intrauterin.Clinica: 1.Sarcină tubară în evoluţie – semnele aceleaşi ca şi la o sarcină uterină, poate progresa fără manifestări pînă la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative în una din fosele ileace, o întîrziere a menstruaţiei, ultima are caracter neobişnuit (cantitate mică, cul.întunecată). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completă a istmului cervical şi a uterului). Uterul are formă piriformă (în sarcina uterină – formă de glob). Dimensiunile uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter –negativ. La palparea bimanuală – trompele mărite în volum sau se determină o formaţiune tumorală. 2.Sarcina tubară întreruptă – triada clasică:- întîrzierea menstruaţiei;- dureri;- semne de hemoragie intra abdominală;Clinica începe brusc, după o amenoree secundară, apare durerea cu caracter de acces, intense. Localizată în abdomenul inferior, iradiază în rect, în regiunea lombară. Slăbiciune generală, greaţă, vomă. Între accese starea se ameliorează. Poate apărea metroragie, după cîteva ore de la acces, sîngerările sunt mici, culoare brună. Simptomele iritaţiei peritoniale pozitive. Se determină strigătul Douglasului.Diagnostic diferenţial:1.Hemoragie în I trimestru – avort spontan, provocat, mola hidatiformă2.Sdr. algic – litiaza reno-uretrală, apendicita, chist ovarian torsionat3.Hemoperitoneu – ruptură de splină sau ficat, apoplexie ovariană4.Formaţiunea latero-uterină – salpingita acută, abces tuboovarian, endometriozaTratament:1.Medicamentos – metotrixal, PG E22.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală) şi prin laparotomie – aceleaşi operaţii.

86.Miom uterin.Este tumoare benignă, mezenchimală, se dezvoltă, de regulă, în miometru. Sunt 3 tipuri:1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.PresarcomEtiologie:1.Predispoziţie ereditară2.Infantilism somatic şi genital la femei, asociat cu dereglarea funcţiei menstruale.3.Dereglarea funcţiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.4.Procese inflamatorii recidivante.5.Chiuretaje uterineÎn patogenie – rol important hipofuncţia gonadotropă şi dereglarea aparatului receptor în uter.Clasificare: 1.Forme tipice (în corpul uterin)- subseroase; - interstiţiale; - submucoase;2.Forme atipice (nu în corpul uterin) - retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar; Clinica: - hemoragii uterine;

18

- dureri în regiunea inferioară a abdomenului, în regiunea lombară, - uneori – semne dizurice, constipaţii, leucoree.De regulă, miomul creşte lent, uneori – rapid. Dimensiunile miomului uterin variază între 7- 16 săptămîni de graviditate.Diagnostic:Anamneza + acuzele.Ex. paraclinic – histerosalpingografia ( evidenţierea cavităţii uterine, permiabilitatea trompelor uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evidenţiază nodulii submucoşi), histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia, Diagnostic diferenţial: se face cu tumoare uterină, tumoare ovariană, graviditate.Tratament chirurgical:Indicaţii:1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 săpt.2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.3.Creştere rapidă şi masivă.4.Noduli subseroşi pedunculaţi ce pot torsiona →abdomen acut.5.Localizare submucoasă – hemoragii abundente.6.Localizare intraligamentară →sindrom dolor pronunţat (compresia plexurilor nervoase)7.Localizare în colul uterin 8.Prezenţa patologiilor concomitente – hiperplazia endometrului, tumori ovariene.9.Necroza nodului miomatosSunt 2 tipuri de intervenţii:- radicală – histerectomie subtotală cu/fără anexe, histerectomie totală;- conservatorie – miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.Tratament conservator:.Indicaţii:1.Noduli interstiţiali şi subseroşi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 săpt. 3.Absenţa meno-, metroragiilor.4.Stare inoperabilă.La bază:1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual),turinal.2.În miom mic – estrogeni – gestageni (exclud ovulaţia şi proliferarea nodulilor, prin inhibiţia sintezei şi secreţiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.3.În premenopauză – androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)4.Fizioterapie, vitaminoterapia.

87.Endometrioza genitală. Clinica. Diagnostic.TratamentMaladie hormonal dependentă ce se caract. prin creşterea ţesutului asemănător endometrului, cu localizare anormală.Etiologie.1.teorie embrionară- se dezv. din rămăşiţele ducturilor Muller, Wolf.2.teorie endometrială – din endometriu.3.teorie metaplastică – în urma metaplaziei peritoneului embrionar.4.teorie dishormonală – cea mai veridică. Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau relative şi hipofuncţia corpului galben şi suprarenalelor.Clasificarea:1.Extragenitală2.Genitală de 2 tipuri: internă(uter şi porţiunea interstiţială a trompei); şi externă (ovare, trompe, vagin, col uterin, vulvă)După structură – nodulară, infiltrativă, chistică.Clinica:1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.2.Creşterea volumului uterin pre- şi în timpul menstruaţiei.În endometrioza vaginului sau localizare retrocervicală apar: dureri în abdomenul inferior, lombare, înainte şi în timpul menstruaţiei, dereglări de defecaţie. Mucoasa vaginului de culoare albăstrie. După menstre – secret maroniu. În endometrioza ovarelor – chisturi de ciocolată.Diagnostic

19

Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TCTratament

- inhibiţia endometriozei clinic active; - înlăturarea chirurgicală a focarelor ;

1.Progestine fără estrogeni Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual)2.Progestin-estrogeneNon-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.3.În insuficienţa fazei luteinice, anovulaţie- preparate antiestrogene – clostrilbegit4.Preparate antigonadotrope – danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoacă atrofia endometriului)5.ImunomodulatoriTratament chirurgical. Indicaţii:- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;- chistadenomul ovarelor+endometrioza;- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;- progresarea stenozării lumenului; - supurarea anexelor afectate de endometrioză;Dacă e afectat colul uterin – extirparea uterului.Operaţii cruţătoare: rezecţie parţială a ovarelor, înlăturarea părţii posterioare a istmului uterin+suturarea colului, înlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer în regim de coagulare. 88. Clasificarea tumorilor ovariene benigne. Tabloul clinic. Diagnostic. Tratament.Clasificare histologică:

T. seroase: benigne - chistadenom, papilom de suprafaţă, adenofibrom şi chistadenofibrom T.mucinoase: benigne - chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom T.endometriale: benigne - adenom, chistadenom, adenofibrom şi chistadenofibrom T.celulelor deschise benigne

T.Brenner.T. seroase – sunt de 2 tipuri: cilioepiteliale şi papilareClinic: la tact vaginal – formaţiune rotundă mobilă situată lateral sau retrouterin.Chistoamele cilioepiteliale – mai frecvent unilateral, unicamerale, pereţii netezi, conţin lichid seros de culoare gălbuie cu cristale mici. Chistoamele papilare în unele cazuri se pot maligniza. Caracteristic – situarea intraligementară sunt pluricamerale, cu multe papile, cu lichid gălbui-cafeniu, afectare bilaterală procese aderenţiale în abdomen. Clinic – dureri în regiunea inferioară a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene dizurice, dereglări ale defecării.T. mucinoase – tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate intraligamentar. Uneori se complică cu ascita şi procese aderenţiale. Sunt cele mai mari tumori benigne (30-50 cm în diametru). Conţin lichid gelatinos. Epiteliul tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub formă de granule se află în interiorul celulelor.T. endometriale – fac parte din tumorile care histologic sunt similare cu tumorile endometrului.T. celulelor deschise benigne sunt foarte rare. Ele constau din celule deschise de glicogen.T.Brenner – t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului şi grupuri de celule poligonale sau epiteliale. Este dură, culoarea alb-surie, capsulă nu are, în tumoare cavităţi mici. Pot fi focare de calcificare. Evoluţia, de regulă, este asimptomatică.Diagnostic: radiografie abdominală, histerosalpingografie, flebo-, arterio-, limfografie, USG, TC, RMN.Tratament: chirurgical – ovariectomie uni- sau bilaterală.

89. Stările de fon şi precanceroase ale organelor genitale feminine.Stări de fon ale organelor genitale externe:1.Condiloame acuminate Sunt determinate de virusul HPV. Clinic – veruci ce se suprapun (varză de mare).Tratament – chirurgical, criodistrugere cu azot lichid.2.Nevus – nevii benigni, mai ales cei ce proemină, au risc mare de malignizare. Tratament – chirurgical.3.Distrofie hiperplastică: kraurozis şi leucoplachia.

20

Kraurozis – stare involutiv sclerotică cronică a vulvei, ce se caracterizează prin atrofia organelor genitale externe. Mucoasa şi pielea îşi pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subţierea şi atrofia.Leucoplachia - este o pată albă-surie, cu suprafaţă netedă, creşte în dimensiuni, se discuamează, formează hiperkeratoză. Tratament – sedative, hormonoterapie generală şi locală cu estrogene, androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie locală.4.Displazia vulvei – atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificării. Tratament – excizia în limitele ţesutului sănătos.Maladii precanceroase ale organelor genitale externe:1. Fibrom – în regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. Creşte în volum pe un peduncul subţire.2. Lipom – din ţes.lipidic în muntele Venus.3. Hemangiom – tumoare benignă vasculară capilară sau cavirnoasă. Este o pată albăstruie-purpurie. Tratament – crioterapie, electrocoagulare.4. Limfangiom – din vasele limfatice, are formă de noduli mici din ţes.conjunctiv. Stări de fon de col uterin:1.Pseudoeroziunea2.Extropion eroza – pseudoerozie + deformaţii cicatriciale de col uterin3.Eroziunea verra 4.Leucoplazia 5.Eritroplazia6.Polip – proliferarea ţes.pavimentos, are bază conjunctivă7.Endometrioza – transplant al endometriului pe col uterin8.Endocervicita – inflamaţie în jurul canalului cervicalProcese precanceroaseDisplazii – modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce se caracterizează prin hiperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos.Diagnostic – frotiu Papanicolau, colposcopie + proba Chiller, acid acetic; biopsie Stări de fon şi precanceroase al endometriului1.Hiperplazia glandulară de 2 tipuri: glandular chistică şi polipoasă.Polipoză – formaţiuni ovoide multiple, în grupuri, pedunculaţi.2.Hiperplazia atipică – proliferare atipică a elementelor mucoasei uterului.Diagnostic: biopsie prin aspiraţie, chiuretej diagnostic, USGTratament – înlăturare chirurgicală.

90. Cancerul colului uterin . Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Terapia.Factorii de risc.1 Debutul vieţii sexuale precoce2 Numărul mare de sarcini şi naşteri3 Multitudinea partenerilor sexuali4 Nivel socio-economic scăzut5 Hominis papiloma virus (HPV)Histopatologic – cancer epitelial. Se clasifică:a.epiteloame epidermale - 3 forme: cheratinizate, necheratinizate cu celule mari, necheratinizate cu celule mici.b.adenocarcinom Forme macroscopice – exofită, endofită, infiltrativ-exofită,ulcerativăExtinderea – prin continuitate, limfogenă, hematogenă Clinica – la început asimptomatic, mai tîrziu apere triada: -leucoree,limforee-sîngerări după contact sexual-dureriDiagnostic: inspecţia vaginului şi colului în valve, tact vaginal, colposcopie, biopsie, citologie, histeroscopie.Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .Clasificarea frotiurilor – după 5 clase: I-celule absolut normaleII- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.

21

III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simpluIV-cîteva celule cu caracter neoplazicV- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuriTratament: în stadiul I şi II – operaţia Verghein (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos parametralşi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului)În cancer microinvaziv la femei tinere – conizaţie sau histerectomie totală simplă.Tehnici noi: iradiere intraoperatorie, chimioterapie, oxigenarea hiperbarică, hipertermie.

91. Cancerul corpului uterin. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagosticul. Clinica. Terapia.Etiopatogenia: hiperestrogemia cronică duce la proliferarea endometriului. Localizare – mai frecvent în unghiurile şi corpul uterin.Poate fi: difuz, în focar, multicentrale. După invazie – exofit, endofit, mixtCancerul corpului uterin se dezvoltă din ep.cilindric superficial al glandelor endometriului.După structură histologică se deosebesc: 1 adenom malign 2 adenocarcinom3 cancer solid4 cancer mucos – cu hiperproducţie de mucos5 adenocanceroid6 cancer pavimentos7 carcinosarcomRăspîndire – limfogenă, prin continuitate, rar hemoragică.Clinica – hemoragii uterine, leucoree apoasă-mucoasă, dureriDiagnostic: -ex.citologic, obţinut prin aspiraţie-biopsie cu ex.histologic-histeroscopie-limfografieTratament: 1 Histerectomie totală2 Histerectomie totală lărgită Vengheim (histerectomie totală cu anexe, ţes.celulo-adipos parametralşi paravaginal, ganglionii limfatici vecini, înlăt.treimii superioare a vaginului)3 Iradiere – 20-25 Grey4 Polichimioterapie

92.Tumorile maligne ale ovarelor. Etiopatogenia. Clasificarea. Diagnosticul. Clinica. Metodele de tratament combinat.

Etiopatogenie – factorii de risc :1. paritatea – nuliparele2. contraceptive orale3. vîrsta crescută la prima naştere4. ereditatea5. leziunile precanceroase – chisturile funcţionale (foliculinice, luteinice, de corp galben), tumorile benigne.6. alţi factori – hipertensuinea arterială, boli virale, radiaţiile.Clasificare : histologic1. cancer epitelial : chistadenocarcinom, mucinos, endometroid2. tumorile din stroma ovariană – sarcom3. tumori din celule Leydig 4. tumori din celule germinative5. chist dermoid malign – teratomClinic : fatigabilitate, slăbire progresivă, edeme, varice ale membrelor inferioare, tulburări dispeptice, dureri pelviene, poalakiurie, disurie, constipaţie, tulburări de ciclu menstrual, mărire în volum a abdomenului.Diagnostic : Tuşeu vaginal – bilateral - tumoră fixă, densă, durerea lipseşte în lipsa torsiunii, deplasarea uterului

22

Examen paraclinic : markerii tumorali, dozările hormonale (în tumori endocrine), echografie vaginală, citologia lavajului peritonial, TC, examen rradiologic, histerosalpingografie, laparoscopie. Tratament : Chirurgical – în stadiul I şi II, histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.Chimioterapie - ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotrexat, cisplatin.Radioterapie – ca tratament adjuvant al chirurgiei. Iradiere excluzivă – în cazuri inoperabile şi rezistente la chimioterapie.

93. Maladiile dishormonale ale glandei mamare.Cancerul glandei mamare.Principiile de diagnostic şi tratament.

Mastopatii - grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. Sunt de 2 tipuri: nodulară şi difuzăForma difuză (glandulară, fibroasă, chistoasă, mixtă)În formă nodulară – la palpare - noduli, induraţii de diferite dimensiuni. E prezent sdr.dolor, pot fi măriţi ganglionii limfatici.În forma difuză – dureri ce se intensifică la menstruaţie. Etiopatogenie : rol decisiv – stări progesteron-deficitare, dereglarea funcţiei ovarieneDiagnostic:Anamneză – avorturi provocate, spontane, hemoragii uterine disfuncţionale, sterilitateSe efectuează – palparea gl.mamare, mamografie, USG, citologie, termografieTratament :1 Gestagene – progesteron 10 mg - 10 zile de la ziua a 15-a a ciclului menstrual2 Estrogen-gestagene – tomoxifen3 Antiprolactinice – bromcriptin4 Vitaminoterapie Cancerul mamarFactorii de risc – sexul, vîrsta >de 40ani, ereditatea, prima naştere 30ani, mastopatii, avorturi >35 ani, menarha pînă la 12 ani, nulipare, menopauză >50 ani, stres.Clasificare:St. I - < 2cm, No, Mo

St. II - <5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo

St. III - >5 cm + piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, Mo

St. IV- sunt metastaze Diagnostic : La inspecţie – asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, hiperemie, ulceraţie, retracţie.Ganglionii limfatici axilari, intercostali modificaţi.La palpare- nodul, consistenţă dură, limite neclare, aderat la piele.Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, USG, biopsie cu ex.citologicTratament : în stadiul I şi II – chirurgicalHolsted, Mayer – se excizează glanda mamară, muşchiul pectoral, ggl.limfatici adiacenţi.Peiti – se excizează glanda mamară, muşhiul pectoral mic, ggl.limfatici regionaliRadioterapie – pre-, postoperator, în caz de metastaze. Doza sumară 25 GreyÎn cancer avansat sau recidive – citostatice (ciclofosfamidă, metotrexat)

94. Boala trofoblastică – mola hidatiformă, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.Mola hidatiformă – se caract.printr-o degenerescenţă chistică a vilozităţilor coriale. Este transformarea vilozităţilor coriale în forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de culoare deschisă. Veziculele se unesc printr-un peduncul subţire. MH poate fi completă, cînd ocupă toată placenta, şi parţială. Dacă e lezată mai mult de 1/3 de placentă – fatul moare.Etiologie

1. Infecţioase: viruşi, toxoplasma.2. Insuficienţa primară hormonală (a estrogenilor)3. Patologia genetică4. Imunologică(reacţii imune mama-fat).

Clinica:Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.

23

Semne generale:greaţă, vomă, cefalee, insomnie.Semne funcţionale:după 2-3 luni de amenoree, apare metroragia fară cauze aparente, indoloră, abundentă, persistentă şi duce la hipotensiune arterială, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt însoţite de eliminarea de vezicule molare.Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori în raport cu vîrsta gestaţională. Uterul prezintă variaţii de volum de la o zi la alta (uter în acordion), formă regulată şi consistenţă moale. BCF absente. În 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvoltă din cauza supraproducţiei hormonului corial gonadotrop în vilozităţi. După expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozităţile pătrund adînc în peretele uterului şi în venele ţesuturilor materne, cavitatea abdominală. Evadînd vasele mari →hemoragii (mola hidatiforma distructivă).Diagnostic : în baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordanţa dintre mărimea uterului şi vîrsta sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor urinare şi plasmatice arată valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.Tratament:Evacuarea conţinutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraţie.Uneori dilatarea şi evacuarea digitală a vilozităţilor. După evacuarea conţinutului uterin – punga cu gheaţă, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizării, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.În caz de hemoragii abundente – histerectomie.Corionepiteliom – tumoare epitelială malignă, derivată din proliferarea celulelor trofoblastice.Ţesutul malign invadează rapid miometrul şi vasele sangvine uterine şi metastazează în plămîni, vagin, creier, rinichi, ficat, vulvă.Poate fi localizată în uter sau trompe.Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - naştere prematurăPerioada latentă – cîteva luni – pînă la 1 an. Manifestările clinice depind de localizarea metastazelor.Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.Boala progresează activ şi rapid, peste cîteva luni – moatrea.Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicină, clorambucil.

95. Organizarea examinării profilactice a femeilor. Importanţa investigaţiilor citologice şi colposcopice.Importanţa lor reiese din faptul că depistarea precoce a stărilor de fon şi precanceroase va micşora incidenţa cazurilor letale în urma proceselor maligne.Colposcopia – vizualizarea colului uterin, vaginului cu ajutorul unui aparat optic. Este simplă şi lărgită.Colposcopie simplă – vizualizare la mărire.Colposcopie lărgită – suplimentar se face badijonarea colului uterin cu acid acetic 2-3%, sau cu soluţie Lugol (proba Schiller)Aspectul colului nepreparat : epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) al exocolului-neted, roz ; epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roşie; intre ele – zona de tranziţie.Aspectul la badijonare cu acid acetic :- în normă – ep.exocervical-roz strălucitor, transparent, se văd vase cu calibru uniform; ep.cilindric-roz, mai pal; zona de tranziţie-lizereu albicios.- anormal – ep.displazic e bogat în proteine, ele se coagulează sub acţiunea acidului acetic şi formează un aspect alb-mat, opac.Aspectul la badijonare cu soluţie Lugol:- în normă – coloraţie brună (test Schiller pozitiv) - anormal – ep.cilindric rămîne de culoare roşie (este iod-negativ), zona de tranziţie-lizereu galben-pal, suprafaţa denudată în absenţa epiteliului-colorat galben, epiteliul displazic-zonă iod negativă cu contur net.Investigaţii citiologice:- Test citovaginal hormonal PapaNicolau – permite aprecierea funcţiei ovariene pe bază de frotiuri vaginale. Principiul testului-epiteliul vaginal este un receptor hormonal ce suferă modificări histologice sub influenţa h.sexuali. Estrogenii maturizează complet epiteliul vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. Progesteronul – numai pînă la stratul intermediar. Frotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenţierea cîtorva faze: proliferativă, ovulatorie, secretorie, premenstruală.-Test citovaginal tumoral Babeş-PapaNicolau – pentru diagnostic oncologic. Principiul se bazează pe evidenţierea celulelor tumorale din conţinutul vaginal .Clasificarea frotiurilor – după 5 clase: I-celule absolut normale

24

II- celule cu modificări minime, exclusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.III-celule anormale suspecte, al căror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr-un examen citologic simpluIV-cîteva celule cu caracter neoplazicV- numeroase celule neoplazice, izolate sau în grupuri.

96. Sindromul viril în ginecologie. Formele clinice , diagnosticul şi tratamentul.Sindromul viril se manifestă prin apariţia semnelor sexuale secundare masculine la femei.După origine se disting cîteva forme de virilism :1. constituţional-ereditar – fără modificări în glandele endocrine2. suprarenal – determinat de hiperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare suprarenală3. ovarian – determinat de ovare polichistice, tumori masculinizante4. hipofizar – b. Iţenco-Cushing, acromegalie cu pilozitate tip masculin.I. constuţional: se manifestă prin hirsutism, ca urmare a creşterii sensibilităţii foliculului pilos la nivelul normal de androgeniII. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindrom adrenogenital. Se caracterizează prin hiperfunţia cortico-suprarenalelor, care poate fi provocată de hiperplazia sau tumoarea acestora.Patogenie. În suprarenale-deficit al enzimelor ce participă la transformarea 17alfa-hidroxiprogesteron în hidrocortizon şi cortizon. Se formează mult 17alfa-hidroxiprogestiron, care se transformă în diferite forme de androgeni (androsteron, etioholanolon, dehidroepiandrosteron).Virilismul suprarenal este de 3 tipuri: congenital (pseudohermafroditism feminin); postnatal (maturizare sexuală precoce a fetiţei cu semne de virilism ca hirsutism, acnee, micşorarea uterului şi ovarelor); în perioada reproductivă (apariţia semnelor sexuale secundare masculine: hirsutism, oligomenoree, spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare).Diagnostic : 1. proba cu ACTH (25 UA i/m→↑ 17 CS şi dehidroepiandrosteronului2. proba cu cortizon (50 mg i/m 5-10 zile → ↓17 CS urinari şi DHEA3. proba cu dexametazon - ↓ 17 CS şi 17 OCS cu 50%Diagnostic pozitiv – cînd ↑ 17CS în urină, ↑ DHEA, 17 OCS ↓ sau în normăTratament:1. terapie de substituţie – hidrocortizon 30 mg/m2 /zi- 10 zile, întreţinere 18-25 mg/m2/zi2. antiandrogeni – flutamida, ciproteron acetat (androcur 25-50 mg/ zi )3. spironolactona 100-800 mg/z ( blochează receptorii androgeni)III. ovarian : Tumorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariţia sdr.viril sunt: adrenoblastom, tumoare din celule Leidig, tumori lipocelulare.Sindromul sau boala ovarelor polichisticeSe mai numeşte boala Stein-Levental. Principalul criteriu macroscopic – marirea bilaterală a ovarelor de 2-6 ori, cu prezenţa multor foliculi chisto- atretici. Suprafaţa ovarelor e netedă, albugineea îngroşată, sidefie( ovare de porţelan).Patogenia. Acţiunea gonadotropă neadecvată creează un deficit de FSH şi surplus de LH. FSH determină formarea aromatazelor(19 – hidroxilaza şi 3- betadehidrogenaza), enzime ce transformă androgenii în estrogene. Estrogenii sunt necesari ↑ foliculului. Se formează un cerc vicios cu ↓ estrogenelor şi atrofia foliculilor. La femei cu ovare polichistice, estrogenii se sintetizează în adipocite.Tabloul clinic: creşterea în volum a ovarelor, sterilitatea primară, oligomenoree, hirsutism, creşterea masei corporale, seboree, acnee.Diagnostic:-pneumoginecografie- în normă raportul uter:ovar este 3:1, în ovare polichistice - 1:1-USG, laparoscopie.-17 CS în urină şi proba cu dexametazon ( 0.05 mg de 4 ori pe zi, 5 zile). Scăderea 17 CS – sursa androgenilor în organism sunt suprarenalele. Dacă nu se modifică 17 CS, sursa- sunt ovarele;Tratament: principiile sunt inhibarea secreţiei de gonadotropi şi micşorarea efectului biologic al androgenilor.Terapia medicamentoasă:-estrogeni (prin feed-back – inhibă gonadotropii) Se dă etinilestradiol 35-50 mg, mestranol 75-100 mg.-antiandrogeni – ciproteron 5-50 mg pe zi;

25

-inducerea ovulaţiei şi stimularea fertilităţii – clomifen citrat 50 mg pe zi, din a 5-a pînă în a 9-a zi a ciclului menstrual.Tratament chirurgical: decorticarea parţială a ovarelor, rezecţia cuneiformă ( înlăturarea a 2/3 din ovare), electrocauterizare, termocauterizare.IV. hipofizar: Sindromul viril în boala Cushing:În urma afectării regiunii diencefalo hipofizare, are loc o secreţie exagerată de ACTH. Acesta duce la hiperfuncţia celor 3 zone a corticosuprarenalelor – glomerular, fascicular, reticular. Ca rezultat se provoacă o secreţie excesivă de androgeni, glucocorticoizi şi mineralocorticoizi. Clinic: deficit proteic – atrofie musculară, striuri pe piele, osteoporoză. Secreţia excesivă de mineralocorticoizi – hipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic – adipozitate patologică pe partea superioară a corpului. Secreţia exesivă de androgeni – amenoree, atrofia glandelor mamare, hirsutism.Se face diagnostic diferenţial cu sindromul Cushing (tumoare a suprarenalei):În ambele stări patologice se determină creşterea 17-OCS în urină, 17-CS urinari – în normă sau puţin crescuţi. Se administrează cortizon. În boala Cushing - 17-CS urinari se micşorează, iar în prezenţa tumorii corticoadrenalei, această scădere nu se produce.Tratamentul acestei boli este deseori ineficient şi bolnavele decedează din cauza decompensării cardio-vasculare.

97. Apoplexie ovariană. Etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul.Reprezintă hemoragia în ovar datorită lezării integrităţii ţesutului ovarian în timpul ovulaţiei.EtiopatogenieE determinată de schimbările fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaţia, vascularizarea pronunţată a ţesutlui corpului galben. Ca factor predispozant – proces inflamator în antecedente, care duce la schimbări sclerotice în ovare şi vase, la dilatare şi stază venoasă.Sunt 3 forme:1.Anemică – predomină semnele hemoragiei interne. E confundată cu sarcina extrauterină.2.Algică – predomină sdr.algic, hemoragia e intrafoliculară sau intraluteală şi nu necesită tratament chirurgical3.MixtăClinica: Debut acut, dureri hipogastrice, semne de hemoragie internă, colaps, şoc hemoragic. În valve – semnele sarcinii – negative. Tuşeu vaginal – uterul-dimensiuni normale, consistenţa şi forma obişniutăDiagnostic: relevante sunt următoarele: menstruaţia nu se reţine, semnele subiective de sarcină – negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionică – negativ.Instrumental: puncţia fornixului posterior, USG, laparascopieTratament:Conservator, în caz de forma doloră (pungă cu gheţă pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice)Chirurgical, în forma anemică şi mixtă şi constă în efectuarea laparatomiei cu rezecţia şi suturarea ovarului.

98. Sănătatea reproducerii şi planificarea familială.Sănătatea reproducerii este o stare de bunăstare fizică, mentală şi socială completă, care e legată de tot ce ţine de sistemul reproductiv. E o stare în care oamenii sunt capabili de o viaţă sexuală satisfăcătoare, lipsită de riscuri. Sănătatea reproducerii include sănătatea sexuală, oferă consiliere şi îngrijire specifică reproducerii şi bolilor cu transmitere sexuală. Planificarea familiei, după OMS, - naşterea copiilor doriţi la termen optimalCerinţele planificării familiale :1.Vîrsta femeii favorabilă pentru reproducere 19-35 ani2.Intervalul dintre naşteri – nu mai mic de 2-2,5 ani3.Concepţia va avea loc peste 2 luni după o afecţiune infecţioasă acută suportată de soţi4.Este recomandată concepţia toamna şi iarna, deoarece scade riscul mutaţiilor spontane şi conflictului imunologic5.Femeia va fi scoasă din contactul cu substanţele chimice cu 2 luni înainte de concepţie6.Se exclude fumatul, alcoolul, narcoticele cu 2 luni înainte de concepţie7.Femeia cu afecţiuni somatice cronice va concepe doar în cazul remisiei stabile şi lipsei acutuzării timp de 1-5 ani.

99. Dispensarizarea şi reabilitarea bolnavelor ginecologice.26

100. Metodele contemporane de contracepţie. Clasificarea. Complicaţiile. ContraindicaţiiOrice tip de contracepţie va avea 3 cerinţe: siguranţă, inofensivitate, accesibilitate.Siguranţă – indice Pearl ( rata de eşec/100femei-ani de expunere)Clasificare:I. pentru bărbaţi: coit întrerupt, contracepţie de barieră, sterilizare chirurgicalăII.pentru femei: metode biologice, contracepţie de barieră, contracepţie intrauterină, contracepţie hormonală, sterilizare chirurgicală.După Manilov:- cu eficienţă absolută- cu eficienţă nu prea înaltă- cu eficienţă nu prea înaltă dar şi fără acţiune negativă asupra organismului- cu eficienţă înaltă, care în anumite circumstanţe pot avea acţiune negativă- cu eficienţă înaltă, dar cu pericolul apariţiei complicaţiilor.1. Contracepţia de barieră – e binevenită în:- perioada de lactaţie- la adm.preparatelor care scad eficienţa contraceptivelor orale- în perioada de aşteptare a altei metode de contracepţie- ca adaos la metoda fiziologică în faza fertilă a cicluluiEste de 2 tipuri: Mecanice – prezervativ, diafragme vaginale, inele. C/ind.relative – reacţii alergice.Chimice - spermicidele-creme, spumă, praf, pastile, soluţii. Reprezentanţi: farmatex, delfin, gramicidin, ortoginal.2. Metoda fiziologică – se bazează pe sterilitatea fiziologică a femeii la începutul şi sfîrşitul ciclului menstrual. Fertilitate – la ovulaţie. Vitalitatea ovulului – 24-48h, capacitatea de fecundare a spermatozoidului – 48h-5zile.Pentru determinarea începutului perioadei fertile, se scad 18 zile din cel mai scurt ciclu menstrual.Pentru determinarea sfîrşitului perioadei fertile, se scad 11 zile din cel mai lung ciclu menstrual din ultimul an. 3. Contracepţie intrauterină - sterilete- inerte din polietilenă, inacceptabile pentru adolescenţi- cu conţinut hormonal, au ax vertical ce elimină progestine, - cu fire din Cu, Ag, ce amplifică efectul anticoncepţionalMecanism de acţiune – efectul corpului străin, măresc producţia de prostaglandine, intensifică peristaltismul tubar, creează condiţii nefavorabile pentru apariţia sarcinii, prin inflamaţie aseptică.Contraindicaţii: puritate vaginală-gr.III-IV, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina extrauterină în anamneză, afecţiuni inflamatorii acute, subacute şi frecvent recidivante, anomalii congenitale uterine, stenoza canalului cervical, expulzia repetată a steriletului, hemoragie uterină de diferită etiologie, neoplasm, miom uterin.Pacienta cu sterilet va fi examinată peste o săptămînă, lună, 3 luni, 6luni.4. Contracepţie hormonală - combinate (COC) – mono-, bi-, trifazice - secvenţiale- progestine pure – cu microdoze de gestagen- contraceptive postcoitale cu conţinut înalt de hormoni- preparate cu acţiune lungă. Combinate – au component estrogenic şi gestagenic Mecanism de acţiune – inhibă funcţia gonadotropă a sistemului Hp-Hy, care include inhibarea sintezei LH, FSH şi ca rezultat blocarea ovulaţiei. – mecanism periferic – modificarea mucusului cervical, tulburarea peristaltismului tubar.Reprezentanţi: marvelon, Diane 35, rigevidon Progestine pure – minipilule.Conţin numai component gestagenic – levonorgestrel, norgestrel. Se administrează continuu, eficacitate minoră. Ciclul menstrual lipseşte.Indicaţii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet zaharat, HTA, cefalee. Reprezentanţi: microlut, exelutan. Contraceptive postcoitale Conţin doze de estrogeni şi gestageni ce depăşesc de 15 ori dozele COC Mecanism de acţiune – asemeni avortului precoce.Reprezentant: postenor

27

Preparate cu acţiune de lungă durată Depo-provera –i/m odată în 3 luni.Norplant – se implantează în regiunea antebraţului p/u 5 ani. Contraindicaţii COC:Absolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea SCV, HTA, afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne, afecţiuni hepatice, anemie drepanocitară, diabet zaharat. Relative: fumatul, cefalee severă, migrenă, epilepsie, obezitate, dereglări metabolice, vîrsta peste 40 ani.

28