subiecte rezolvate examenul obstetrica 2013 by med(1)

Release by Medtorrents.com

Subiecte rezolvate la examenul de Obstetrica

Anul IV, 2013

1.Etica şi deontologia în obstetrică, ginecologie şi ginecologia infantilă .Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri – perinatologia. Obiectivele de bază în assist.obstetricală rămân în continuare: problemele sănătăţii reproductive, micşorarea incidenţei, morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, combaterea infecţiei perinatale şi alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.în obstetr.e absolute necesară îmbunătăţirea calităţii pregătirii medicilor de toate specialtăţile, asigurarea unui nivel înalt de informare în problemele reproducerii. Ginecologia pediatrică<18ani. Etapele de dezvoltare a fetiţelor:prenatală – până la 40 săpt.neonatală – I-le 28 zileneutră – până la 7 ani prepubertară – 7 ani -> menarhă pubertară – menarhă – 16 ani adolescenţa -16-18 ani Etapele asistenşei medicale la fetiţe:

1. program profilactic nespecializat 2. specializată – cabinet ginicologic pediatric 3. funcţiile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradiniţă:

6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern 12-15 ani, perioadă critică – sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern 15-18 ani, de sinestătător la medic

Simptomatologie: eliminări vulvo-vaginale sîngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea funcţiilor organelor megieşe, dureri în hipogastru cu iradierea în regiune lombară şi mai inferior.Metode de investigaţii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltării sexuale, examinări speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminărilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN.Eliminări vulvo vaginale:fiziologice – perioada neonatală – eliminări abundente, sângeroase, în perioada prepubertară, pregătirea pt menstruaţie.Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale – maladii somatice, anemii, infecţii cornice, intoxicaţii cronice, dereglări ale metabolismului, infecţii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza, corpi străini în vagin.Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile – tratament local cu antiseptice, băiţe, spălături, instilaţia vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administrează dacă nu sunt eficiente băiţele, se administrează după rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale. Structura morbidităţii:procese inflamatorii 60-70 %dereglarile ciclului menstrual 10-15%dereglarile a dezvoltării sexuale 6-12%anomaliile org. genitale 5-10%tumori pînă la 5%traumele org. genitale 3%Pînă la 8 ani – vulvovaginitele, după – anexite.Dereglările ciclului menstrual: hemoragii juvenile – urgenţă (<18 ani, menstruaţii mai mult de 10 zile), tratament-hemostatice uterotonice, dacă nu este efect – staţionar hemostaza, dacă nu este efect timp de 3-4 zile raclajul cavităţii uterine + defloraţia, dacă nu este efect histerectomie.

1


Dereglarea dezvoltării sexuale: în normă creşterea glandelor mamare la 9-10 ani.Pilozitatea la 11-12 ani Menstruaţia 13 ani Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.Pubertate întârziată >de 15 ani, cauza dereglări genetice – se asociază cu maladii somatice.Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings, abdomen acut – histerectomie.Traume – particularităţile examinării: în condiţii aseptice (sala de operaţii)sub anestezie se formează rapid hematoameleViolul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.

2. Asistenţa obstetricală şi ginecologică în Republica Moldova.

Obiectivele obstetricii:- acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor- supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi- acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor de ocrotire a mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la 28săpt.sarcină până la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de perfecţionarea activităţii la nivel de ambulator şi staţionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privată. Se dezvoltă asist.med. primară: medicul de familie– figura principală.La 15000persoane revine un constultant obstetr.-ginecolog. Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e creată o str-ură de asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de asist.med.de niv.II-(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele elaborării Program. Naţ. de Perinat.:- rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist. med.acordate mamei şi n-n; - asit.med. orientate spre staţionare; - lipsa unor protocoale de tratament, asist.med.nefondată pe dovezi ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunzător;- lipsa standartizării indicatorilor;- lipsa regionalizării asist.med.acordate mamei şi copilului; - necesit. întreprinderii unor modif. legislative în asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din grupur.de risc, implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med. perinatală; -instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi asist.med.,pecum şi a med.de familie în acord.asist.med.perinat.calificate.

Instituţiile medicale de nivelul I:asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.efect.cezarienii de urgenţă în 20minefect.ECG,ECG, laboratoraprec.st.n-nD-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-nsemne de insuf.circul.şi respir.O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportarescreening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidieivaccinarea n-ninstruirea părinţilordate d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie de nivelul II monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative

2


consultaţii.Instituţiile medicale de nivelul II:cele menţionate pt.servicii de niv.Iacord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderats/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetaleasist.naşt.supramature(42săpt.)acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-III,malad.ren,anteced.genet.în families/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă m.mult4,5kg până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamnezăîngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.Iasist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatismîngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000gasigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă de niv.IIIInstituţiile medicale de nivelul III:acord.asist.med.perinatale mam.şi n-n din t/e gr.de risctrat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mică de 1800g/născuţi până la 32săpt.noi metode teapeuticereciclarea medicilor specialiţti de la niv.I-IIcolect.,analiza, informaţiei şi dărilor de seamă parvenite din raioane dirijarea şi coordonarea sist.de asist.perinatală şi transport.în raioanele republiciiPrincipii de bază ale activităţii Centrului perinatologic de niv.III:regionalizarea asit.med.perinataleîmbunătăţirea asist.antenatale şi în naştere(asigur.stării fiz.şi emoţionale optime pt.mamă şi copil, inform.adecvată pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide şi întregii familii pt.obţinerea aptitudinilor şi cunoştinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatală+asist.în naştere.ameliorarea asist.med.neonatalepregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicaleformarea unui sistem de informare – educare – comunicare3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.Externe : muntele lui Venus - proemin.triungiulară,înaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,păr gros spiralat; sub tegumente se află ţesut adipos; e o zonă cu sensibilitate crescută character erogen formaţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară; labiile mari – două proeminenţe longitude.formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labială anter.,poster.-comisura labială posterioară; deasupra comisurii posterioare-frâul labiilor mici, iar între acestea şi hymen este fosa naviculară.comis.anter.continuă cu muntele Venus, iar poster. se află în apropierea orif.anal. labile sunt despărţite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-două pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor mari, culoare roşie-roz ssau brună; împreună cu labile mari delimitează vestibulul vaginal;conţin glande sebacee şi corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se găseşte un nr.mare de glande care secretă mucus, care împreună cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiază suprafaţa labiilor şi vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se găsesc prepuţiul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta-frâul clitoridian. vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior la nivelul său se deschide orificiul extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. În interior labiile sunt tapetate cu mucoasă ce conţine glande vestibulare mici care secretă un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este înconjurat de o proeminenţă a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrană perflorată):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rămân doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal şi nervul pudend. La niv.labiilor mici se găsesc diverşi receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, şi un sistem vascular bogat.

3


Organe erectile ale vulvei, participă la crearea unei senzaţii plăcute, realizarea actului sexual; reprezentanţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari. Clitoris – organ impar median situate în partea anter.a vulvei, înapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoşi cu volum redus, învelit într-o membrană fibroelastică; bulbii vestibulului – organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe părţile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor mici, lungimea 4 cm, lăţimea 1-2cm. bulbii se unesc înaintea uretrei prin extremităţile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecţie+m.constrictor al vaginului, la îngustarea ostiului vaginal şi exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând jetul urinar.Interne: vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar şi median care topographic se continuă în partea de sus cu uterul, jos se deschide în vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior în raport cu uretra şi vezica urinară; poster-rectul şi excavaţia recto-uterină Douglas; serveşte la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreţiilor normale şi patologice. Superior se inserează în jurul colului uterin formând fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, două laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decât cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginală nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezintă modificări morfologice şi histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodă de apreciere a funcţiei ovariene. pH vaginal e de 4 în momentul ovulaţiei, 4,8-5în faza luteinică, 8- în menstruaţie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii şi difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsită de b.Doderlein, dar are floră microbiană mixtă polimorfă. Secreţia vaginală: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvicuterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis, deasupra vaginului, între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă de pară, turtit ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa dorsală a uterului şi peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreţie scăzutăîn cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea cervicală.Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie cu fimbre. Tuba are două orificii: intern-uterin, extern-abdominalOvarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale feminine – ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi. Atrofia foliculară este un proces fiziologic.celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, până la o veziculă cu diametrul de 1cm . în funcţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evoluează diferit:ovulul poate să rămână nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este resorbit. În acest caz corpul involuează în 11-12 zile şi se numeşte corp galben menstrual. Dacă fecundaţia a avut loc corpul galben creşte până la 2-3 cm în diametru, rămânând astfel până în luna 5-6 sarcină – corp galben de sarcină, indispensabil menţinerii sarcinii la începutul gestaţiei. Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi mamare.

4. Mortalitatea maternă. Nivelul, structura şi profilaxia.MM – este mortalitatea mamei de la naştere →42 zi postnatal.Indicele MM ═ numărul mamelor decedate / 100.000 nn vii.Din Ţările Europene, I loc MM – Rusia, II – România cu 41 decese la 100.000.În RM starea s-a stabilizat la 8-9 cazuri anual, 2004 – 23.5 la 100.000 vii nn vii.După OMS, fiece minut pe glob o femee moare de complicaţiile sarcinii şi naşterii. În 70% cazuri MM are cauze:- hemoragie- infecţie- întreruperea sarcinii- HTA

4


- complicaţiile naşterii La adolescenţi – avort ilegal (hemoragie, infecţii)MM la naşterea prin cezariană e de 4 ori mai mare ca cea prin căi naturale, în raport de 1: 2500 şi 1: 10000

5. Modificările organismului matern în sarcina fiziologică.

-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul cavităţii uterine creşte, depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină creşterea uterului este hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în membrană deciduală. Colul uterin devine flasc şi suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul de culoare violacee. Se înmoaie şi se întinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcină împreună cu o porţiune din regiunea inferioară a uterului se transformă în segmentul uterin inferior. În timpul naşterii istmul +colul participă la formarea canalului de naştere. Reţeaua vasculară uterină se măreşte, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă a reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină, necesară pt.contractilitatea uterului în timpul sarcinii. Musculatura uterului creşte cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensifică sinteza proteinelor contractile cu rol important în timpul naşterii. Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc devin moi, ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma creşterii uterului ovarele se ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu sânge, se produce imbibiţia seroasă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare şi conjunctive vaginale – vaginul se lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei devin mai pronunţate.- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate excesivă a mirosului, somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc o hipertrofie, în legătură cu dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină, hormonul căruia – progesteronul, crează condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii. Apariţia placentei se manifestă prin secreţie în circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corială, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiază şi atinge un volum aproape dublu şi se măreşte producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidă: în timpul sarcini rol important în metabolismul apei, metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod în sânge. Glanda paratiroidă influenţează asupra metab.calciului, funcţionează intens. Insuf.paratiroid.duce la criză de tetanie la gravide. Epifiza în timpul sarcinii prezintă semne de involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 % în a doua jumătate a sarcinii. Met.proteic: retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creşterea uterului şi a glandelor mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic în timpulsarcinii, se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală, însă se măreşte în timpul travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care influenţează asupra met.apei: cloruri conţinute în ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra sistemului capilar. Retenţia clorurilor duce la retenţia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia şi dilatarea cordului, care se explică prin creştere volumului total a sângelui, prin intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi prin pomparea în o unitate de timp a unui volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se modifică senzaţia de gust, constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii frecvente în primele luni de sarcină: uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile: mobilitate crescută. Chelea: pete de culoare brună: frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar vergeturi, folosiţi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane proliferează, în epiteliul alveolar apar picături de grăsime. Glandele se măresc se pigmentează împreună cu areola. La începutul sarcinii se poate stoarce colostru.

6. Metodele contemporane de investigaţie în obstetrică.

5


Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu funicular,Ecografia :

- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt viu /mort, prezentaţie fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoşi)

- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul fetal se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-9săpt., pulsaţia tubului cardiac 4-5săpt., mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin regulate cu frecvenţa 30-70/min ; sexul fătului-18-20săpt. Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă, exclude anembrionia, sarcina ectopică, creşterea dinamică a fătului, retard de creştere i/uter a fătului, vitalitatea fătului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din trimestrul II sarcină se efectuiază fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal şi circumferinţele respective, lungimea femurului, se calculează greutatea probabilă a fătului la vârsta respectivă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoră a stării placentei şi circulaţiei sanguine placentare presupune determinarea localizării şi structurii placentei şi efectuarea placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie fiziologică grosimea placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt. (.)ecografic sunt 4 grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35 săpt.. USG oferă informaţii despre hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter după cezariană, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaşare a placentei, depistarea retenţiei resturilor ţesutului placentar în uter ;

metode de apreciere a bătăilor cordului fetal : - fono- electrocardiografia. ECG permite înregistrarea BCC din săpt.16-18

sarcină. Sunt 2 feluri ECG : indirectă(abdominală)folosită în timpul sarcinii şi directă (intrauterină) : înregistrarea în naştere de pe partea prezentată a fătului. FCG- înregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indică FCC, aritmia, zgomotele cardiace.

- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern în regiunea localizării capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.

- cardiomonitoring – pt. evaluarea stării fătului în naştere, diagnosticarea stărilor iminente ale fătului

- cardiotocografia – înregistrarea continuă şi concomitentă a BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirectă se utilizează în sarcină şi în timpul naşterii (în prezenţa pungii amniotice integre). Cea directă e folosită în cazul ruperii pungii amniotice. Se efectuează la vârsta de peste 34 săpt.

- probe funcţionale, pt.determinarea reactivităţii şi posibilitîţilor de compensare ale fătului. Sunt 2 categorii :contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului – proba cu oxitocină şi testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica contracţiilor cor se controlează ca răspuns la mişcările fetale, stimularea mecanică, fizică, efort fizic matern, efort respirator, medicamenteÎn probele funcţionale se includ: probele termice-excitarea termică a pielii gravidelor timp de 3 min , în normă proba la rece(punga cu gheaţă)-reducerea FCC cu 8-10 bătăi/min ; iar la cald sporeţte cu 13-15 bătăi/min. Proba sonoră : bazată pe schimbările FCC fătului în cazul acţiunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se măreşte FCC cu 10-12 bătăi/min. Proba cu atropină :se administrează i/v 0,0015 – 0,002g sulfat de atropiină în 10 ml sol.glucoză5%, (în normă la 4-10min după administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, în hipoxie reacţia apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca răspuns la contracţia reflectorie a uterului în cazul excitaţiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocină(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoză 5%). - profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mişcările respirătorii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.- examenul Doppler al circulaţiei sanguine fetale în sistemul mamă-placentă-făt : măsurarea neinvazivă a vitezei circulaţiei sanguine în vasele cerebrale fetale, artera carotis internă, aortă, vasele ombilicale, artera uterină. Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulaţiei vasului investigat : calitativă, cantitativă.

6


- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical vizualizează polul inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului), Prin amnioscopie se apreciază transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului – diagnosticul prenatal al afecţiunilor ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se aplică biopsia prin aspiraţie transcervicală sau transabdominală a corionului(placentei). Procedura se execută cu ghidaj ecografic. Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncţia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea sângelui fetal. Se efectuează transabdominal+USG în trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea directă a fătului în uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale şi ereditare. - metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu risc sporit al complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-18săpt. Dozarea hormonale şi enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea funcţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi alfa-fetoproteina. Funcţia hormonală a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaţie – excreţia gonadotropinei coriale. În trimestrul I de sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostică – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina în serul sanguin al gravidelor imediat după implantarea oului fetal, concentraţia max la 8-10 săpt.gestaţie. lactogenul placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în sânge, permite precizarea stării fătului şi placentei. Fosfataza termostabilă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza.

7.Diagnosticul de sarcină. Aprecierea termenului de sarcină şi a datei probabile a naşterii. Concediul antenatal.

Interogarea gravidei: date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTAmotivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA, tulburări urinare, febră, modificări ale stării generaleantecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării; copii – nr.total, născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltatantecedente personale patologice.Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.Semne prezumtive de sarcină : - modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale- modificări de senzaţii olfactive- modificări din partea SNC- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal şi examenul bimanual.-încetarea menstruaţiei-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului-apariţia colostrului.Prezenţa sarcinii este indicată de : -mărirea uterului din a 5-6-a săpt.-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire pronunţată a istmului uterin. -semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte faptului că peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi lipsit de rezistenţă în dreptul inserţiei oului

7


- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi schimbă consistenţa, devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin legată de înmuierea pronunţată a istmului- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uteruluiReacţii bilogice de sarcină : - reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori în decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele genitale, se disting trei tipuri reacţii : 1)creşterea în volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia punctelor hemoragice – hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de sarcină pozitiv.- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se infectează în vena marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore. - Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea hormonului gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al broaştei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se examinează la microscop. Spermatozoizii se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină formarea de complex Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropină corioniocă şi prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice în urina recoltată.

Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF – 120-140/min, la 18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică. Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară. Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;

Diagnosticul în trimestrul II de sarcină : Palparea abdomenului după Leopold în 4 timpi, auscultaţia abdomenului : din partea fătului(BCF, suflul cordonului ombilical, mişcările fătului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve şi tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin, părţilor moi, şi a bazinelor osos şi moale, explorarea fătului.

Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a gravidelor.Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul fecundat – periodada de gestaţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor. Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni. Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se determină înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul de găină ; la 8 săpt.- ou de gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se palpează prin pereţii abdomenului fundul uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta lui. La 16 săpt. fundul uterin se situează la jum.distanţei dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două laturi de deget mai jos de ombilic. La 24săpt.- la nivelul ombilicului. La 28 săpt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfâr.32săpt.- la jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă. Circumferinţa abdomenului=80-85cm. La 36săpt.se ridică până la apendicele xifoid şi rebordul costal, circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin coboară până la nivelul la care se găsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic şi apendicile xifoid), circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rămâne la acelaş nivel.

8


Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre marginea superioară a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.

Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se calculează pe baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucrează obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt.. La eliber.concediului prenatal se ţine cont de schema ce determină sarcina de 30 săpt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tălpii.

8. Conduita gravidelor în perioada antenatală. Gravidograma, Carnetul perinatal.Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricală, anamn.gnerală, familială, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluţie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vârsta, statut familial şi condiţiile de viaţă. Fumatul – micşorează greutatea n-n cu 127-274g; naşteri premature 22-37săpt.; avort spontan habitual placenta previa, puţin lapte.Alcool – vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglări oculare, anomalii faciale, articulaţiilor. Complicaţiile abuzului: avort habitual, naştere prematură, malnutriţia n-n. De culoarea placentei.Anamneza medicală generală (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterială, infecţii, intervenţii chirurgicale, administrarea medicamentelor.Anamneza familială (boli cu predispoziţie) – HTA indusă sau asociată de sarcină, DZ, anomalii conganitale.Particularităţi fiziologice – înălţimea gravidei 150cm, bazin strâmtat – 180cm.Particularităţile evoluţiei sarcinii: anemie, mai puţin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaţie a fătului, anomalii de creştere a fătului (macrosom, microsom), sarcina multiplă, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.Anamneza obstetricală – cezariană, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la naştere, prematuri în anamneză, moartea intrauterină a fătului.Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinări obligatorii:1-a până la 12săpt.2-a de la 16-18săpt.3-a de la 22-24săpt.4-a de la 28-30săpt.5-a ........35-36 săpt.6-a de la 38 săpt.În carnetul madical perinatal – sfaturi, recomandări, trebuie să evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infecţioşi, lucru fizic greu, raze, medicamente fără indicaţiile medicului. Manifestări: prurit cutant (formă rară de gestoză), febră (infecţii virale, a căilor urinare), vome, greţuri, diaree, edeme, oboseală, discomfort, vertij, cefalee (HTA).Urgent! – eliminări sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere în abdomen în primul trimestru – iminenţă; edeme care progresează rapid, dereglări de vedere (hipertensiune). Colectarea anamnezei – gestaţii, sarcini anterioare; antecedente în familie şi personale a femeii – tbc, operaţii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezentă - a cîta sarcină, prima zi a ultimei menstruaţii, starea civilă, condiţiile de trai, condiţiile de muncă, starea sănătăţii tatălui (45 ani).Primul examen medical – masa corpului,pulsul, tensiunea arterială, examenul gl.tiroide,mamare, consultaţia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sănătatea soţului, recomandări în privinţa aliment., igienei, şi comportamentului sexual. Se determină: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.Al doilea examen medical: examen general, înălţimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterială, Hb, AGU.Al III-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminări vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.Al IV-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, şcoala părinţilor, oferirea concediului de maternitate. Acest

9


concediu de maternitate la 30 săpt.pt.126 zile dintre ele : 70 – concediu prenatal; 56 – concediu postnatal; În naşteri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 şedinţe psihoemoţionale.Al V-lea: înălţimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mişcările fetale, atitudinea şi prezentaţia fătului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, şcoala părinţilor, consultaţia obstetricianului. Partea prezentată de la 28-30săpt.. BCF cu stetoscopul la 20 săpt.. fătul nu-şi mai shimbă partea prezentată la primipare după 36 săpt., multipare după 38săpt..Al VI-lea – masa corpului, TA, înălţimea fundului uterin, circumferinţa abd., BCF, partea prezentată, AGU, oxigen.Naşterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului –masa, înălţimea, sorul Apgar, respiraţia, lactaţia.Examen medical postnatal: starea generală, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor. Metode de contracepţie în perioada de lăuzie.Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fătului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW IIdinamica, TA, şi BCF, (120-160 bătăi/min), TA >130mmHgevoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterindinamica greutăţii pe parcursul sarcinii.

9. Igiena gravidelor: regimul şi igiena personală, alimentarea.

Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să cuprindă produşii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt, lapte, cartofi, cereale,ouă,roşii, spanac, morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt preparate). Se evită conservele de carne, condimente, murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care duc la modificări neuro-psihice la n-n. se evită constipaţia prin mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare la necesitate. Aliment.în travaliu se reduce la minim fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi vitaminizate. Necesit.energetice se asigură prin administrarea parenterală de soluţie glucozată şi vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie să depăşească 1500-2000ml atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare duce la toxemii, anemii carenţiale, complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă compresiuni, sutien lat, lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena corporală – duş, baia în cadă se interzice, cu apă călduţă săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau rece, ce pot produce contracţii uterine. Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii - zilnic cu apă şi săpun, se freacă cu o pânză aspră pt.a întări epiteliul, după care se ung cu lanolină. Gimnastică mamelonului prin apucare şi tracţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcină- se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac irigaţii vaginale, doar în cazul unor afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă. După luna 5-a leucoreea abundentă se poate trata medicamentos. Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită excesiv cpacitatea fizică a femeii. Se permite în primele 6 luni de sarcină, dacă evoluează N. Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă concediu prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani. Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să fie liniştită.se interzice fumatul. Plimbări....

10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor fetale.Tactica obstetricală în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).

Periodele critice (după Furdui): 1. perioda gametogenezei2. perioda formării garniturii diploide de cromozomi3. perioada totipotenţei zigotului4. perioada diferenţierii biochimice a celulelor şi ţesuturilor

perioada diferenţierii precoce a ţesuturilor şi primordiului organelor

10


perioada constituirii funcţiilor specifice ale organelor şi începutul interacţiunii lorperioada independenţei relative a dezvoltării fătului de funcţia hormonală a sistemului hipofiză-ovrare şi de alte sisteme endocrine şi dependenţei de funcţia hormonală a placentei şi sistemului hormonal propriuperioda aptitudinii fătului la reacţia inflamatorie şi debutul funcţionării parţiale a sistemului imunperioada sporirii intense a masei generale a fătului şi retenţiei masei organelor vitaleperioada stresului fetal şi expulziei fătului din uter.Mesajul genetic identic în toate celulele face ca în perioada de segmentaţie, care durează aproximativ până în zilele 12-13 de la fecundaţie, celulele să nu se deosebească prin eprimări fenotipice particulare. Orice noxă în această periodă care acţionează asupra ADN din o celulă sau mai multe, cu distrugerea ireversibilă a acestora, nu implică mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. După zilele12-13, cînd din celulele rezultate în urma segmentaţiei va începe diferenţierea capetelor de serie, celule în care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaţiilor de celule viitoare prin activitatea coordonată a unor gene şi inhibarea altora. Noxele care vor distruge în perioada diferenţierii şi specializării organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaţii mai mult sau mai puţin grave în funcţie de unitatea genetică sau celulară afectată datroită imposibilităţii sistemului biologic, de a-şi mai reface aceste celule cap de serie. Patologia fătului, n-n, copiilor în primii ani de viaţă e determinată de influenţa mediului extern în perioada intrauter.: hipoxie, suprarăcire, supraîncălzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afecţiuni grave ale mamei.I-a perioadă critică de dezv.a embrionului se consideră timpul care precede implantaţia sau coincide cu ea. În această periodă sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi creşte, ceea ce provoacă moartea intrauterină a embrionului. II-a – stadiul de organogeneză şi placentaţie – malformaţiile fătului.În perioda fetală factorii nocivi ai mediului practic nu provoacă efecte embriotoxice sau teratogene. Reacţia fătului e determinată de gradul de maturitate a organelor şi sistemelor fetale, asupra cărora acţionează factorul dat. După terminarea placentaţiei pt.dezv.fătului are importanţă circulaţia uteroplacentară, tulburarea căreia apare în cazul numeroaselor boli şi intoxicaţii ale org.matern, patologiei sarcinii şi naşterii. Acesta duce la insuficienţă placentară, hipoxia şi hipotrofia fătului. Diagnosticul prenatal:biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaţii moleculare genetice (maladii monogenice).amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaţii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)fetoamniografia (vicii de dezvoltare); USG (1-a investigaţie - I trimestru,2-a - 18-20săpt., III –după 20 săpt.în centre specializate).Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare şi vicii congenitale:biopsia corională transcervicală la 8-11săpt.aspirarea transcervicală a vilozităţilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 săpt.biopsia transabdominală a corionului (placentocenteza) – 11-22 săpt.amniocenteza - 16-22 săpt.cordocenteza - 18-22 săpt. biopsia muşchilor - 18-22 săpt.biopsia pielii şi altor ţesuturi fetale - 14-16 săpt..Hidrocefalee congenitală poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaţiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical – eficacitate minimă.

11. Medicamentele şi sarcina. Influenţa asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament în obstetrică.

Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei medicale .motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt. Gravida are o reacţie modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia, metabolizarea, detoxifierea, şi

11


eliminarea medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de medicamente. Totodată medicamentele pot acţiona direct asupra dezvoltării produsului de concepţie, provocând avort, tulburări grave de dezvoltare, malformaţii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate în sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate şi morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări endocrine). Suferinţa fetală creşte potenţialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea creşte şi ea sensibilitatea produsului de concepţie la acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă (anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei substanţei medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii SNC,care are o reactivitate modificată la drog. Privind medicamentele administr.înainte de instalarea perioadei de gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetică a gameţilor, putând determina malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru determină efecte nedorite în perioada travaliului sau în postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea ososă;hormonii sexuali, înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente chiar şi preparate de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.

12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului. Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.

Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale şi intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se supun dispensarizării. Se recomandă să frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare, apoi ăn timpul primei perioade de sarcină – 1 dată în lună, după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-4ori/lună. În perioada gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de maladie sau o decurgere patologică a gravidităţii frecventare consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă trebuie să frecveneze regulat medical, în special î timpul concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20săpt. Următorul la 25-29săpt., în caz de necesitate la 33-36săpt. În reducerea numărului de patologii prenatale şi neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a fătului. Complexul curative de măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza activităţii consultaţiilor pentru femei şi secţiilor de patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În legătura cu aceasta eficienţa ajutorului medical în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a acestor instituţii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu creşterea eficienţei consultaţiei, determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile mari, ce include 10-15 circumscripţii şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul dispensarizării gravidelor, mărirea nr.de observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai exactă a maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri în determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii. Analizând calitatea şi eficienţa profilaxiei antenatale în consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în sistemul instituţiilor curative, s-a ajuns la concluzia că consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile mari au mai multe posibilităţi de a asigura examinarea clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul funcţional, laborator). Anume aceste perspective determină măsurarea indicelor ce caracterizează mărirea nr.de gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile pt.femei. Examinarea frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normă a gravidităţii şi luarea la timp a măsurilor pt.lichidarea lor determină nivelul mortalităţii perinatale, la femeile deservite de consultaţiile, care intră în componenţa staţionarelor de obstetrică şi ginecologie sau care funcţionează separat. În reducerea nr.de maladii şi a mortalităţii perinatale un mare rol revine organizării protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor. Se asigură asistenţa curativ-profilactică în dependenţa de domeniul lor de activitate. În sporirea calităţii şi eficienţei asist.med.acordate gravidelor şi parturientelor în profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în profilaxia întreruperii gravidităţii şi dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii rămâne patologia de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ

12


profilactice acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi îngrijirii copilului; 2) curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei obstetricianului. Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei. La gravidele primipare în etate se constată îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute + complicaţii: întreruperea gravidităţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micşorarea forţelor de expulzie, infecţie în timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra nivelului morbidit.şi mortalit.perinatale acţionează fumatul, alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină – avorturi spontane, naşteri premature, patologia forţelor de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. întreruperea gravidităţii şi naşterea fătului mort sunt factori de risc pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri premature. Patologia extragenitală – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroidă, s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie gravă, eclampsie). Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în perioada perinatală şi n-n.. Sarcina prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile gravidităţii, naşteri cu poziţia incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară, dcolare de placentă normal inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică intervenţiile obst.(forceps, cezariană). Nivelul mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia fătului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei, măiestria chirurgului. Un interes prezintă posibilitatea acţiunii asupra unui şir de factori din gr.de risc major în consultaţiile pt.femei, în staţionarul obstetr.specializat şi folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astării mamei şi fătului, iar în conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor moderne de reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..

13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii naşterii.

Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau mai mulţi cm în comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional strîmtat – disproporţia cefalo-pelvină. Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi pubertate, până la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizează deformaţiile bazinului, munca fizică grea în copilărie, condiţii nefavorabile de trai, alimentarea insufcientă, rahitism, poliomielită. Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile luni când se observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin al mamei ci se menţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorită greutăţii sale repetă cu uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia mediană, predispune la prezentaţie patologică – oblice, transversale. BS influenţează asupra angajării craniului. Devierea înainte a fundului uterin şi a feselor fătului înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strâmturii superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui – prezentaţiile deflectate a craniului (bregamtică, frontală, facială), complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în BS este scurgerea prematură a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizată după două semne principale: după gr.de strâmtare şi după forma bazinului: 1)clasificarea dimensională:

a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;b) ............gr.II - între 9-7cmc).............gr.III – sub 7 cm

2)clasificare etiomorfologică:a) osteopatii ale scheletului în generalb)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)c)osteopatii ale ale coloanei vertebraled) ale scheletului membrelor inferioare

După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate diametrele sunt proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul

13


anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul, strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporţional strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaţie unilaterală coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaţia membrului inferior). Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în general strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaţia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantilă, coxalgie, luxaţie unilaterală a şoldului; bazin turtit transversal din luxaţia coxofemurală bilaterală.Mecanismul naşterii în bazinele distocice: bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunţată. Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând efort dinamic mai mare, copilul se va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus. Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea superioară. Va reuşi să coboare, numai dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia se produce ca în bazinul precedent dar mai dificil şi urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În caz de micşorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaţia internă a capului, nu se produce şi atunci la strâmtoarea inferioară capul coboară cu sutura sagitală în diametrul transversal. Astfel în clipa aceasta naşterea se opreşte , se termină cu embriotomie. Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş principiu de naştere în general. Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul în copilărie, vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în poziţie culcată, în care putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie. Inspecţia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantilă), mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversală (luxaţia dublă a şoldului). Palparea minuţioasă a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor strâmtorii inferioare. Dirijarea travaliului în BS: în BS de gr.III se va extrage fătul prin cezariană, indifirent dacă e viu sau mort, embriotomia neputându-se efectua în acestă situaţieîn BS de gr.II, cezariană dacă fătul e viu, embriotomie dacă e mortgr.I, se indică proba de naştere, care constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. Proba de naştere e contraindicată la primiparele în vârstă, pe uter cicatricial, în placenta previa, sarcină prelungită, prezentaţii distocice a craniului, prezentaţie pelviană.Proba de travaliu, se începe în cursul perioadei I, respectându-se condiţiile: membranele rupte, colul dilatat cel puţin 4cm, fătul viu, fără semne de suferinţă fetală, dinamica uterină N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, fătului, evoluţia naşterii, mecanismul de naştere. În timpul probei de naştere dilataţia colului şi situaţia prezentaţiei faţă de strâmtoarea superioară a canalului dur se costată prin examene locale repetate (externe şi interne), condiţii de asepsie. Situaţii posibile în naştere: 1)craniul se angajează în intervalul de timp respectiv(4-6 ore) – proba de naştere este pozitivă – naşterea are loc pe cale vaginală spontană. 2)craniul fetal nu se angajează – proba negativă – cezariană. Poziţia parturientei în pat : dacă capul fătului e înclinat lateral de la strâmtoarea superioară parturienta trebuie culcată în decubit lateral, care corespunde situării capului.Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dacă se constată proeminarea în vagin a pungii amniotice în timpul contracţiilor se iau măsuri pt.păstrarea pungii: poziţia orizontală a pacientei în pat.

14


Starea generală a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinară golită, fără dureri. Starea forţelor expulsive: epuizarea forţelor expulsive duce la endometrită, lezarea şi mortificarea ţesuturilor moi, pt.făt duce la hipoxie.Starea uterului, capacitatea lui contractilă, starea segmentului inferior şi a inelului de contracţie Starea şi dimensiunile fătului : prezentaţia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a părţii prezentate în bazin, BCF, gr.de activitate a fătului.Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.Pt.determin.”bombării” capului fetal deasupra simfizei pubiene, (după Vasten):degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunecă în jos, unde se palpează partea anterioră mai bombată a capului fetal=volumul capului e mai mic decât strâmtoarea superioară a bazinului, şi nu există o disproporţie cefalo-pelvină – semnul Vasten negativ.degetele trecând peste marginea de sus a arcadei pubiene, întâlnesc suprafaţa anterioară a capului, care se găseşte la acelaş nivel cu smfiza pubiană. =>între craniul fetal şi bazinul matern e o disproporţie în dimensiuni=>semn Vasten la niveldacă suprafaţa anterioară a craniului prezentat e situat mai sus de simfiză, între craniu şi bazin disproporţie pronunţată =>Vasten pozitiv.Dacă Vasten negativ – naştere normală spontană. Dacă e la nivel – pronosticul se clarifică în timpul naşterii. Dacă e pozitiv – cezariană.Profilaxia: socială, anamneza minuţioasă, operaţie cezariană.Perioada de dilatare a colului uterin: complicaţii: insuficienţa forţelor de contracţie a uterului – naşterea devine trenantă, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.Perioada de expulzie: complicaţii: insuficienţa secundară a forţelor expulsive în cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.făt pot apărea infecţii, asfixii cu cordonul ombilical.Perioada de delivrenţă a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.Perioada de lăuzie: pot apărea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. În perioada de lăuzie tardivă: infecţii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaţiilor bazinelor.

14. Disproporţia cefalo-pelvină şi tactica obstetricală.

Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el. Naşterea – 0,5 – 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul fătului este constatată în 25 – 27% cazuri. Cauzele apariţiei disproporţiei:1. bazin anatomic strâmtat.2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom) 3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii, angajării şi efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine suficiente. În cazul aplatizării bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor privind discordanţa dintre dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem aprecia bazinul clinic strâmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a bazinului şi capul mare al fătului sau disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile exagerate ale unui făt macrosom. Situaţia este agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee (prezentţaie mediană a suturii sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de mărimea considerabilă a capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporţiei.bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II de strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.Distocii de origine fetală făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a lichidului amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare, angajarea coborârea şi

15


degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul fătului; pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea prezentată – capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană prin tuşeu vaginal în cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine în strâmtoarea superioară a bazinului mic. Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completă a colului uterin se face perforaţia capului şi se eliberează lichidul.Angajarea sincliticăprezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat transversal. Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană deasupra simfizei în varietate posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere per vias naturalis e posibilă numai după rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi asinclitică. Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu. În asinclitică – sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism anterior – când I-l os parietal care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene. Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară e cel aflat în faţa promontoriului.Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat poate fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului mic şi apariţia semnelor disproporţiei. Simptome de bază: lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliuluidereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie), scurgerea intempestivă a lichidului amnioticdereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterinconfigurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguinemicţii dificile sau lipsa loredemul colului uterinevoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană. particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinuluiconfigurarea pronunţată a capuluisituarea îndelungată a capului în un plan a bazinului micanomalia forţelor travaliuluisemen de compresiune a vezicii urinaresimptomul Vasten la nivel.Gr.III: (cezariană)particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea mecanismul naşterii nu e specific pt.forma dată de bazinlipsa angajării capuluilipsa înaintării capuluiconfigurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura semnul Vasten pozitivsemnul compresiunii vezicii urinare hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficientesimptomele iminenţei de rupere a uterului.

16


Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea circulaţiei sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în alte organe, cefalohematom.

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura şi funcţiile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasă, faza prelacunară. În cursul ovoimplantaţiei, imediat după orientarea blastocistului, după penetraţia cu zona butonului embrionar spre deciduă, apar citotrofoblastul primitiv şi sinciţiotrofoblastul primitiv – masă protoplasmatică lipsită de cavităţi. Acest stadiu începe din momentul penetraţiei blastocistului ân deciduă până în ziua 9-a după fecundaţie; b) perioada previlooasă, faza lacunară. Sinciţiotrofoblastul proliferând crează o serie de prelungiri trofoblastice între care apar lacune care nu comunică între ele – apoi confluează, form. Precursorii spaţiilor interviloase. Între zilele 12-13 – sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloasă: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii: între zilele13-18 apar vilozităţi primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavităţile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciţial între zilele 18-21 apare un al treilea element – axa mezoblastică, cu formarea vilozităţilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului – ramificarea vilozităţilor. Din ziua 21 până la sf.lunei 4-a – apariţia şi dezvoltarea caducei – endometriu în faza de secreţie, care suferă modificări induse de zigot în momentul ovoimplantaţiei: caduca bazală, reflectată, parietală.Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast şi mezenchimul extraembrionar îşi pierde vilozităţile care dispar spre sf.lunei a2-a – corion pleşuv. El formează stratul corial a membranelor fetale. Placa corială – reg.profundă a placentei de origine pur ovulară, corionul aici întotdeauna e dublat de amnios. Placa bazală – partea exterioară a placentei, mixtă, ovulară, uterină, compusă din stratul trofoblastic şi caduca bazală. În timpul lunei 3 de gestaţie apar septurile intercotiledonare – ele se întind de la nivelul plăcii bazale spre placa corială, pe care n-o ating – septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a până la termen.

Structura microscopică a placentei fetale: membrana amniotică, corion bazal, vilozităţi coriale, situate în spaţiul intervilos, delimitat de cele 2 foiţe: corion ovular, caduca bazală maternă.

Structura microscopică a vilozităţilor: înveliş epitelial(trofoblast), oaxă vasculară, o stromă conjunctivă. Structura macroscopică: forma rotundă sau ovulară, din profil – discoidală, mai groasă în centru. Marginile continuă cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea fătului. Are două feţe şi o circumferinţă: faţa maternă(uterină), aderă la peretele uterin, neregulată, brăzdată de şanţuri, care o împart în cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faţa maternă e acoperită de membrană deciduală, culoare roşietică, cu mici orificii vasculare – vase utero-placentare. Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, acopeită cu membrană amniotică de culoare gri albăstrie, transparentă, se văd vasele cordonului ombilical. Pe faţa fetală se inserează cordonul. Circulaţia placentară maternă e asigurată de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele plăcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulaţia e asigurată de 2 artere ombilicale – transportă sângele venos de la făt la placentă, sistemul intracapilar intravilozitar, venă ombilicală care duce sângele arterial de la placentă la făt. La nivelul placentei sunt două sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intravilozitar închis. Schimburile placentare sunt posibile datorită unor factori fizici: a)suprafaţa f-ţională a placentei, e apropiată de cea a intestinului subţire la adult – 14m2 b)lungimea totală a reţelei capilară sanguine din vilozităţile coriale – 50km ; c)presiunea hidrostatică -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaţiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaţiului placentar intervilos – 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaţiei placentare. Fiziologia placentei: funcţia respiratorie: pătrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii parţiale a gazelor din sângele matern şi fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influenţează transferul O2 prin placentă: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcţională a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesităţile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcţia de nutriţie:trecerea transplacentară a substanţelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele suferă la nivelul placentei un proces de absorbţie şi filtrare şi un proces complex de prelucrare digestivă, datorită enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traversează placenta după ce au fost

17


transformate în fructoză, prot.-în AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.graşi. Funcţia de excreţie: o serie de cataboliţi rezultaţi din metab.fetal şi placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec în sângele matern prin difuziune sau sunt excretaţi prin ren, pulmon, tegumente. Funcţia endocrină:participă la sinteza horm.steroizi, proteici şi produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreţia de sestrogeni e asigurată precoce de către corpul galben gestativ, după săpt.6-8, e preluat de intrarea în circulaţie a unităţii feto-placentară. Sursa estrogenică principală e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern şi se transformă în pregnenolon la nivel placentar – trece în compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O păarte trece în placentă, se transformă în estrtonă, şi 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala sursă este corpul galben, maximă în primele 4 săpt.după care e form.în placentă la niv.sinciţiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizaţi în palcentă din dihidroepiandrosteron, sunt ca produşi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcţia de protecţie:filtru pt.microbi şi toxine. Placenta poate fi depăşită de: spirochete, toxoplasmosă, b.Koh, poliomielită, rubeolă, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.

16. Consultaţia medico-genetică în obstetrică. Profilaxia bolilor eriditare.

Indicaţii pt.consultaţia medico-genetică: familii cu maladii ereditare, cromozomiale şi anomalii congenitaleanomalii cromosomiale la părinţistare de purtători heterozigoţi a ambilor părinţi agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a genei unei maladii X-lincateprezenţa la părinţi a unei maladii autosom-dominantevârsta părinţiloranamneza obstetricală agravatăanamneza maternă expunerea gravidei la factori nocivi în timpul sarciniiinfecţiimedicamentemediul ambiantdeformaţii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mentalrisc rasial sau etnic, consanguinităţi.În consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic: risc genetic minor:0-10%risc genetic mediu: 10-20%risc genetic major: 20-...%.Riscul de apariţie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom-dominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50% Măsuri de bază pt.profilaxia – reducerea acţiunii factorilor mutageni (radiaţii, subst.chimice toxice), implimentarea în agricultura metodelor biologice de protecţie a plantelor împotriva insectelor dăunătoare pt.diminuarea acţiunii chimice asupra omului. Se efectuează măsuri de ameliorare a imunizării biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvenţa înaltă a maladiilor genetice, heterogenia manifestărilor clinice, evoluţia severă, şi lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare şi a elaborării unui complex de măsuri privind profilaxia maladiilor date. Se efectuează diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie şi tratament: vezi întrebarea 10.

17. Determinismul naşterii. Perioadele naşterii. Evoluţia şi dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I şi II.

Perioadele naşterii: 1. perioada de dilatare 2. perioada de expulzie

18


3. perioada de delivrenţă a placentei .Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine regulate şi finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă contracţii spontane a muşchilor uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză. Perioada dilatării colului uterin are loc datorită contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de altele, precum şi pe contul extensiunii muşchilor colului uterin şi parţial a segmentului inferior al uterului. Pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă: contracţiile încep în regiunea fundului uterin, apoi se propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului. Ambele jumătăţi a uterului: dreaptă şi stâgă se contractă concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În scopul înegistrării activităţii contractile a uterului se foloseşte histerografie externă. Activitatea contractilă a uterului în naştere se caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiilor, durata acesteia, intervalul dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioada a doua de naştere şi prin prezenţa contracţiilor expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în prima perioada variază între 30-50mm Hg. Între contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte odată cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării procesului de naştere, constituind la sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contracţiilor uterine se folosesc unităţile Montevideo=forţele de contracţie a uterului x nr.contracţii în 10minute. Activitatea contractilă a uterului creşte progresiv concomitent cu evoluţia naşterii de la 120-150 până la 200-250UM. Pt.caracterizarea stării contractile a uterului se foloseşte coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociază cu creşterea forţelor contracţiilor uterine. Acest coeficient se calculează prin două modalităţi: 1)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata contracţiei. Coeficentul de asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada II=0,35. În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orientează în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului cervical, tensionând membranele. Punga amniotică tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca urmare a excitării acestora se intensifică contracţia spontană a uterului şi progresează dilatarea colului uterin. Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă de aderare – inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul contactului compact a pereţilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se formează centura externă de contact. Fiind influenţat de propria tensiune, punga amniotică împinge sângele din spaţiile cavernoase ale colului uterin, colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar orificiul se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului uterin).Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La nulipare iniţial are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel. În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică. Deci I-a perioadă – de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate este însoţită de ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi scurgerea lichidului amniotic. Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naşterea e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază la unele parturiente cu senzaţii puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate şi se încheie cu ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare – 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oră. Faza II (activă) – travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III – durează 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea completă a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractilă a miometrului, rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în vârful unei contracţii în prezenţa colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce până la deschiderea colului de 7-8cm. Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului uterin până la naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului amniotic, volumul cavităţii uterine se micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu fătul. Segmental uterin inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu vaginul canalul de naştere, care corespunde cu dimensiunile craniului şi corpului fetal.

19


la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul şi planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea contracţiilor uterine scade dar în asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza între contracţii- 40sec.ca rezultat a intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi mai mult tensiunea intrauterină – duce la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, la coborârea lui în bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai puternic terninaţiile nervoase în comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări complexe, se apropie cu capul de planşeul pelviperineal şi-l tensionează. Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui abdominal, mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamăt. Eforturile expulsive sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei contracţii parturienta efectuiază 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. după câteva scremete perineul posterior se dilată, se bombează, distanţa dintre anus şi coccis se măreşte din ce în ce mai tare , anusul se deschde. Se dilată perineul anterior, se măreşte distanţa ano-vulvară la 8-10cm. urmează dilatarea inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvară din ce în ce mai mult, iniţial retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se degajează din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de către moaşă. Marginea perineului e depăşită succesiv de către occiput, partea bregmatică, fruntea, nasul, gura şi bărbia fetală. Extensia fantei vulvare de către prezentaţie duce la apariţia, degajarea şi naşterea capului. Urmează rotaţia externă a capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo. Direcţia rotaţiei depinde de poziţie: dacă occiputul a fost iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre stânga cu faţa către coapsa dreaptă a mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a trunchilui fetal e finalizată, umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va naşte umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1oră la multipare.

18. Asistenţa la o naştere fiziologică în perioada de delivrenţă şi expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sângelui pierdut.

După naşterea fătului şi terminarea perioadei de expulzie se începe perioada III a naşterii în timpul căreia se produce dezlipirea placentei şi a membreanei oului fetal de pe peretele uterului şi expulzia lor în cavitatea uterului. După expulzia fătului din cavitatea uterului se contractă şi micşorează dimensiunile, capătă o formă rotundă, findul lui se plasează la nivelul ombilicului. După câteva minute încep contracţiile de delivrenţă, în timpul cărora se contractă ţesutul muscular al uterului. Cu fiecare contracţie suprafaţa placentară se micşorează, iar placenta are proprietăţi de a se contracta, a se dezlipi de pereţii uterului în limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaţa interioară a uterului pe straturile suprafeţei placentare rămâne stratul bazal a mucoasei uterului şi părticele a stratului spongios. Dereglarea legăturii dintre placentă şi peretele uterin, provoacă ruperea vaselor utero-placentare şi sângele se acumulează între placentă şi peretele uterin contribuind la dezlipirea completă a placentei de suprafaţa placentară. Dezlipirea placentei de peretele uterin începe de la placentă, mai rar de la periferie. Dacă de la centru – între suprafaţa dezlipită şi peretele uterului se formează hematom retroplacentar, creşterea căruia duce la dezlipirea completă şi coborîrea în cavitatea uterului. După dezlipirea completă sub acţiunea contracţiilor şi scremetelor, se naşte placenta, eliminându-se din căile de naştere suprafaţa fetală. Placenta născută duce după sine membranele oului inversate (membrana amniotică se angajează de afară, cea deciduală din interior), şi se instalează pe suprafaţa maternă a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia externă nu se începe până la eliminarea acesteia, şi a anexelor ei din căile naşterii. Sângele se elimină împreună cu placenta, iar dacă dezlipirea placentei începe de la periferia ei atunci sângele din vasele sanguine traumate nu formează hematomul placentar dar se scurge în jos între pereţii uterului şi membrană, şi se elimină în afară odată cu începutul dezlipirii placentei. După dezlipirea completă, placenta alunecă în jos, trage după sine membranele şi iese din căile de naştere cu marginea inferioară înainte fără dereglarea ordinii situării membranelor fetale: amnionul înăuntru şi decidua înafară. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorită contracţiilor contribuie şi scremetele apărute ca rezultat al deplasării ei rapide în segmentul inferior al uterului şi în vagin, şi iritarea receptorilor regiunilor indicate ale căilor de naştere. În evoluţia normală a naşterii dezlipirea placentei de la pereţii uterului se produce

20


numai în a III-a perioadă a naşterii. Decolarea placentei înainte de această perioadă este împiedicată de presiunea intrauterină şi de faptul că în locul inserării placenteiîn timpul primelor două perioade ale naşterii se contractă cu mult mai puţin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivrenţă se caracterizează prin eliminări de sânge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologică de sânge variază de la 100-300ml, în medie 250ml nu acţionează negativ asupra organismului femeii. După expulzia placentei uterul revine în o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprimă vasele şi opresc hemoragia. Dirijarea perioadei de delivrenţă şi expulzie a placentei. Pt.a obţine o informaţie precisă despre o hemoragie adevărată, este necesară măsurarea minuţioasă a cantităţii sângelui eliminat (se aşterne scutec steril şi se introduce o ploscă specială dezinfectată , apoi se toarnă în un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sângelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei şi înălţimii fundului uterin – semnul Şreder. Imediat după expulzia fătului uterul are formă sferică, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai îngust, se înclină spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- până la arcul costal. 2)alungirea porţiunii externe a cordonului ombilical – semn Alfred. După dezlipirea completă de pe pereţii uterului, placenta şi membranele coboară în segmentul uterin inferior, porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Pensa aplicată pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei – semnul Klein. La scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se alungeşte. Dacă nu se retrage în fanta genitală – placenta s-a dezlipit, dacă se retrage – nu s-a dezlipit. 4)apariţia unei tumori deasupra simfizei. Dacă placenta s-a delivrat atunci ea coboară în segmnetul inferior, care are pereţi mai subţiri şi peretele anterior al acestui segment împreună cu segmentul anterior al abdomenului se ridică formând o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dacă cu rebordul se apasă pe regiunea pubiană şi se mişcă uterul în sus, atunci în caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage în vagin, dar se mişcă în afară, iar dacă placenta nu s-a delivrat – se retrage în vagin. Placenta se delivrează în timp de 15-30min, dacă mai mult de 30 min –se controlează semnele de delivrenţă, se goleşte vezica urinară, apoi parturiente i se propune să se screamă.Metode de eliminare a placentei şi membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: după golirea vezicii urinare se masează uşor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contracţiile uterine, apoi se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme şi placenta complet dezlipită se elimină după 1-2 scremete, în urma micşorării volumului cavităţii abdomnale şi folosirii raţionale a forţelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, medicul se plasează într-o parte cu faţa spre picioarele parturientei, degetele mâinilor strânse în pumn se situează pe partea dorsală a falangelor proximale pe fundul uterului în regiunea proiecţiei unghiurilor anexelor şi treptat apasă în jos în direcţie mediană ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc când celelalte procedee nu sunt eficiente: după golirea vezicii urinare uterul se plasează în poziţie mediană, se masează uşor pt.a intesifica contracţiile lui, obstetricianul în stânga parturientei, cu faţa spre picioarele ei. Cu mîna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel încât patru degete să fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execută stoarcerea placentei şi a anexelor ei, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi înainte. Pt.a înlătura contracţiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc când se foloseşte acest procedeu, îndeosebi când nu se îndeplineşte corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropină, sau no-spa 2%. Placenta şi anexele dezlipite complcet sunt expulzate uşor. Dacă după expulzia placentei anexele se reţin în uter, placenta se ia cu ambele mîini şi cu mişcări de rotaţie în formă de funie se răsucesc anexele. Controlul integrităţii placentei: placenta se pune pe o suprafaţă netedă cu partea maternă în sus, şi atent se studiază cotiledoanele, se examinează minuţios marginile placentei: trebuie să fie netede şi de la ele nu trebuie să pornească vase sanguine traumatizate. Apoi se examinează anexele – placenta se întoarce cu partea maternă în jos, cu fetală în sus. Anexele se apucă cu degetele de marginile rupturii şi se îndreaptă restabilindu-se camera oului fetal. Se acordă atenţie integrităţii membranelor amniotice şi corionale, pt.a exclude prezenţa între membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezenţa acestor vase indică exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rămas în cavitatea uterului. Examinând anexele se stud.locul rupturii lor şi permite să stabilim locul înserării placentei de peretele uterin: cu cât mai aproape de marginea placentei se găseşte locul rupturii anexelor, cu atţt mai jos a fost inserată placenta de peretele uterin. Reţinerea în cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive şi boli septice postnatale. În cazul depistării defectului placentei se efectuează controlul cavităţii uterului sub analgezie, pentru a înlătura restul de cotiledoane. Bucăţele de anexe rămase în cavitatea uterului se elimină împreună cu lohiile şi nu necesită

21


intervenţii intrauterine. Se măsoară diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se înscriu în foaia de observaţie. După expuzia placentei şi anexelor, organele genitale externe şi perineul se prelucrează cu soluţie dezinfectantă, apoi se examinează cu valva colul uterin şi pereţii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secţionează şi se restabilesc din nou.

19. Anomaliile forţelor de contracţii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.10-15% din nr.total de naşteri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalităţii materne, fetale, provocând complicaţii în perioada de lăuzie şi neonatală precoce. Fiecare a treia cezariană este efectuată din cauza anomaliilor forţelor expulsive. Clasificare: perioada preliminară patologică, insuficienţa forţelopr expulsive(hipochinezia sau inerţia uterului): insuficienţa primară; insuf.secundară, insuf.scremetelor(primară secundară), intensitate excesivă a travaliului(hiperchinezia uterului), contracţii uterine asimetrice (discoordonate):discordanţa, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circulară(inelul de contracţie), contracţii uterine convulsive(tetania uterului). Factori: patologia maternă: boli somatice neuroendocrine, deregl.funcţiei nervos şi vegetative, evoluţia complicată a sarcinii, modificări patologice în miometriu, supraextensia pereţilor uterine în caz de polihidramnios sau sarcină multiplă, făt macrosom, vârsta primiparei mai puţin de 18, peste30ani; patologia congenitală a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilităţii miometriului ; patologia fetală şi placentară:anomalii de dezvoltare ale SNC al fătului; aplazia suprarenalelor, prezentaţia sau inserţia joasă, maturizarea precoce sau întârziată a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice în calea înaintării fătului prin canalul de naştere:bazin anatomic strâmtat, tumori în bazinul mic; prezentaţie fetală transversală, oblică, pelviană; prezentaţii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesivă a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentată şi incorectă a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice şi spasmolitice; amniotomie intempestivă; cauzele enumerate implică următoarele dereglări: modificarea corelaţiei sintezei estrogenilor şi progesteronului; blocarea sintezei în cascadă a PG şi eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mamă şi făt; modificarea echilibrului între PG fetale şi materne; diminarea proceselor biochimice în cellule şi sintezei proteinelor contractile; - Perioada preliminară patologică. Contracţiile uterine neregulate – 6 ore, nu provocă dureri, apar mai frecvent noaptea şi contribuie la “maturizarea”a colului uterin. Clinc: apariţia contracţiilor uterine neregulate, dureroase şi lipsa modificărilor structurale în colul uterin înainte de începerea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-câteva zile. Colul uterin rămâne “imatur”dur, lung, excentric, orificiile extern şi intern fiind închise. Din cauza hipertonusului uterin îndeosebi în segmental inferior e imposibilă palparea părţilor prezentate, care se situează în partea de sus. Contracţiile uterine înrăutăţesc circulaţia uteroplacentară – hipoxie fetală. Complicaţii – ruperea precoce a pungii amniotice, în urma creşterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creşterea amplitudinii contr.uterine şi în prezenţa unui col”matur”apare posibilitatea instalării unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de “maturizare”a colului uterin şi stoparea contr.uterine neeficiente şi dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoasă. Pe noapte se administrează i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Când colul uterin este matur se indică amniotomia precoc şi conducerea naşterii pe cale naturală. Când colul rămâne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau în fornixul posterior cu scopul pregătirii colului uterin către naştere. Cu scop curativ, pt.sistarea contracţiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal şi a excitabilităţii uterine, stoparea activităţii contractile pt.o perioadă oarecare se indică tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.

- insuficienţa forţelor expulsive (hipochinezia uterină). Insuf.travaliului – starea când intensitatea, durata, frecvenţa contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluţie normală a naşterii. Ca rezultat sunt încetinite procesul de ştergere şi deschidere a colului uterin precum şi înaintarea fătului prin canalul de naştere. Insuf.primară – stare patolog.cu activitate contractilă insuficientă şi ineficace din momentul declanşării naşterii, care persistă în prima şi a doua jumătate de naştere. Insuf.secundară – apare pe fundalul unei activităţi contractile uterine iniţial satisfăcătoare care ulterior se epuizează parţial sau total. Insuficienţa scremetelor – redcuerea activităţii de travaliu în perioada a doua de naştere. etiopatogenie: se întâlneşte la femeile cu grup de risc, cu extindere excesivă a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamneză, cu dereglări ale ciclului

22


menstrual, şi dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglări neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări organice ale uterului .

Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea fătului – câteva moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept consecinţă a dereglării a capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie precoce.

Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a naşterii mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active până la1,2 cm /oră la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare ale colului uterin şi avansării fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei şi administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincronizând activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de naştere va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină, prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină gemelară, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parţială a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care stimulează travaliul (mezoprostol).Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii contracţiilor, rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau scremetelor în perioada de expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slăbesc sau încetează complet. Se majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii: infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se începe cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin administrarea i/v a substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la femeile cu hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la secundipare şi în 3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore la secundipare. Se constată dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul de naştere. Clinic: debut rapid al naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte frecvente provoacîă deschiderea rapidă a colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau 5%sol.glucoză, se admin.în primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza cu încă 8 pic.până la reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de concordanţă a contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice, neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în diverse segmente ca rezultat al contracţiilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. În distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de încordare tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls frecvent, micţii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din cauza contracţiilor tetanice a tuturor muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt mort.

23


Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificări structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de dezvoltare a bazinului.

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a fâtului.

Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe parcursul sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la 600-800ml. Are un gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii: protector(protejează fătul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă temperatura fătului), permite mişcările fătului, are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie. La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din 90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de electroliţi. Substanţe organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare. Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa transmembranică; problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse: anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în privinţa componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată mult; transsudatul prin tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare vernix cazeosa). Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi. A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi spermatozoizi în cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare având propria placentă, învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit. B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în primele două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi întotdeauna sunt de acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă unică, corion şi amnios unic;monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.Etiologia şi patogenia. -Utilizarea tehnologiilor reproductive-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.Factorii favorizanţi: 1)monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii; ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară; 2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea; malnutriţia reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai multor embrioni în cazul fertilizării în vitro. Diagnosticul. Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei sau fecundaţie extracorporale. Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele- cercumferinţa abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm. Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale). Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele există aşa numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.

24


ECG, fonocardiografia Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâniPlacentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătuluiDopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a stării fătului. Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate crescută de fier şi acid folie.Complicaţii avortul spontan şi naşterea prematură,polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispneeretardul unui făt4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios şi macrosomie.5. insuficienţei istmicocervicale; 6.situs transversus unu din feţi7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME)Se faceLărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă;Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale;în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni);Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os; Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mameiControlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei istmicocervicale;în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în scopuri profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină. Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt. În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, hipoxia feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt. Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea maturării feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii 2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂAngajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologicăcomplicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei coxofemurale tc.mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperaleClasificarea prezentaţiile fesiere (în flexiune) pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulupelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară prezentaţii podalice (în deflexiune) –completă -2 picioareincompletă un picior modul genunchilor----- genunchii flexaţi

25


Diagnosticul poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului). Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari. Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic, tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală USG dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical. Conduita

în cursul sarcinii 36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în craniană numai prin manevre externe, executate pe abdomen-------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal Contraindicaţii insuficienţă utero-placentară;hipertensiune de sarcină;oligoamnios;uter cicatricea!;membrane rupte spontan prematur;placenta praevia;prezentaţie pelviană angajată.în travaliu Operaţia cezarianăIndicaţiilebazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali uter cicatriceal;tumori praevia;placenta praevia;disgravidii majore;izoimunizare severă;diabet;amputaţie de col sau conizaţie;cerere de sterilizare chirurgicală;primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios), probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);membrane rupte spontan de peste 12 ore;membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;feţi mari (peste 3500 g);prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);hipotrofie fetală severă;suferinţă fetală acută;- antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie);prolabare de cordon;patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon;prezentaţie pelviană incompletă Naşterea pe cale vaginală- bazin matern normal:diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm;diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm;diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm;diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm;sarcină peste 36 săptămâni;greutate fetală estimată între 2500 şi 3500 g;

26


craniu fetal flectat;dinamică uterină bună;progresiunea dilataţiei;de asemenea, se indică monitorizarea cordului fetal, posibilităţi de intervenţieprin operaţie cezariană de urgenţă;fătul mort sau cu malformaţii congenitale majore (anencefal) se va naşte doar pecale vaginală)Conduita în naştere pe cale vaginală presupune:urmărirea dinamicii uterine şi a dilatării orificiului uterin;ruperea membranelor doar la dilataţie completă;lipsa efortului de screamăt până la dilataţie completă (anestezie regională de conducţie în acest scop);perfuzie ocitocică în expulzie (4 UI ocitocină în 250 ml soluţie glucoza 5%: 8-10 picături pe minut);anestezie locoregională;epifiziotomie largă. Manevra Bracht----susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transversManevra clasică—fixarea picioarelor fătului, degajarea miinilor Manevra Ţovianov---susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers, impiedicarea expulziei bruşte a pelvisului- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completăRiscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană

1.Traumatismul fetal -• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită aminării trunchiului în mecanismul naşterii;traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului;hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea intracraniană;pareze şi paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor;traumatisme musculare;trecerea rapidă a capului prin pelvis.Organele lezate : creierul, măduva spinării, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, muşchiul sternocleidomastoidian, vezica urinară dacă este plină.Anomalii congenitale frecvent.mortalitatea perinatală Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi: declanşarea travaliului, stăpânirea infecţiei amniotice, posibilitatea prolabării de cordonDezlipirea prematură de placentă, frecventă favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal când volumul uterin scade brusc.6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea cordonului ombilical.7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului.PrognosticPrognosticul matern este bun, riscul care se înregistrează este legat de frecvenţa crescută a operaţiei cezariene cu posibile complicaţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:naşteri la primipare;mama peste 35 de ani;fătul sub sau supraponderal;distocie mecanică sau dinamică în travaliu;timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);necesitatea manevrelor obstetricale;prolabare de cordon.Prognosticul fetal intra - şi postpartum s-a îmbunătăţit în ultimii ani, mortalitatea de 3-5% şi morbiditatea de 5-10%, rămânând totuşi mai ridicate decât în cazul prezentaţiei craniene.

27


23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ ALE FĂTULUI

Mare parte a fătului (capul, extremitatea pelviană, fesele) deviază de la linia mediană a corpului gravidei şi este situată superior de creasta iliacă----- prezentaţia transversală, oblică ----- partea mare a fătului este situată inferior de creasta iliacă. Etiologia. bazin strâmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori în bazinul mic, hidrocefalie la făt, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muşchiului uterin, excitabilitatea şi hiperextensia pereţilor; insuficienţa presei abdominale, modificări cronice inflamatorii şi degenerative în muşchiul uterin, după intervenţii chirurgicale pe uter.DiagnosticulAbdomen ransversal-destins, circumferinţa mai mare decât în normă uterul sferic, este extins transversal. fundul uterului se află mai jos decât normaLa palpare la fundul uterului lipsesc părţile mari ale fătului------e laterale Bătăile în regiunea ombilicală.ultrasonorvaginal Complicaţii Materne - imediate - ruptura prematură a mebranelor;ruptura uterului;- tardive - infecţii puerperale;b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematură a membranelor);prolabare de cordon sau procubitus:traumatisme fetale;infecţii intraamniotice.Tactica obstetricală---făt normal, la termen, indicaţia cezariană segmentotransversală la început de travaliu.Ruperea spontană a membranelor cezariană de urgenţă.Excepţie de la cezariană :multiparele - aşteaptă declanşarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontană, sau cu dilataţie completă şi membrane intacte, fără modificări la bazin, ----.> versiunea internă al doilea făt în prezentalie transversală se pretează la versiune internă cu mare extracţie, cu rezultate bune. în cazuri extreme se poate practica operaţie cezariană pentru al doilea făt în transversală;feţi morţi maceraţi - până Ia 1200 g -+ avortoni la care se aşteaptă naşterea pe caie naturală;• feţi la termen morţi (în transversă neglijată)----->embriotomie cervicală, în eşarfă sau evisceraţie.Versiunea externă se poate încerca în următoarele condiţii:multipare în afara travaliului;sarcină unică;bazin matern normal;membrane intacte;făt uşor mobilizabil;monitorizarea BCF.Riscurile principale sunt:leziuni ale cordonului ombilical;dezlipire de placentă;ruptiiră uterină;tendinţa la recidivă în transversă.Naşterea spontană este excepţională. Ea se întâlneşte numai la feţi mici {sub 1500 g), neviabili sau morţi.PrognosticMatern - este rezervat, mortalitatea fiind dată de:rupturi uterine;multiparitate;-patologie obstetricală (utere malformate, cicatriceale, placentă praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurîtate;

28


traumatism obstelrical; tardiv, prin secheie date de:alungirea de plex brahial;fracturi osoase: claviculă, humerus;sechele neuropsihice prin:prematurîtate;traumatisme obstetricale;hipoxie.

24GESTOZA PRECOCEDefiniţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar odată cu întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii.Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive. Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină, cele tardive, după 20 de săptămâni. factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , patologia extragenitală asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa disgravidiei, morbidităţii şi mortalităţii perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, vârsta sub 17 şi mai mare de 30 de ani a gravidei.Patogenia mod diferit. Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase uterine de către impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale aparatului receptor uterin, dereglările echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul periferic, căile conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia organismului la sarcină, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce. Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul neuroendocrin, în care rolul de baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC.Clinica. Voma Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă de hrană, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament.Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală (până la 5 kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se observă o tahicardie moderată, temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie, scade neînsemnat T.A., pielea devine uscată. La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament) voma regresează, starea femeii se ameliorează, gravida se însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la termen.Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul frecvent (circa 120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra. Gravida pierde în greutate, pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuză slăbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în cazuri foarte grave se constată dereglări de conştiinţă până la delir, în urina se determină acetonă şi corpi cetonici, proteină şi cilindri, e caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de bilirubină în sânge, în cele mai dese cazuri se reuşeşte tratamentul vomei grave fără întreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensivă a vomei grave, este necesară întreruperea sarcinii. Uneori după remisiuni, voma poate recidiva. Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce:crearea unui regim curativ-protector;reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cupsihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibruluihidrosalin şi vitaminic;

29


administrarea preparatelor antihistaminice;tratamentul patologiei asociate.somnului medicamentos,electroanalgeziei, acupuncturii, dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin), baroterapie droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi). corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se administrează preparate de kaliu, iar în acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt incluse preparate antihistaminice, metionină, splenină. în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea sarcinii.Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă în 24 de ore şi acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie, soluţiei 1% de mentol, poate fi utilizată şi atropină.Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se răspândească pe toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării metabolismului. Intreruperea sarcinii.

25, HTA indusă de sarcinăClasificare

I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul sarcinii (după săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie.Preeclampsia la rândul său se clasifică în:preeclampsie uşoară;preeclampsie severă.II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de săptămâna a 20-a de gestaţie).Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică.Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni ale perioadei de gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnosticHTA++ proteinurie++++edemelor.HTA 140/90 mmHg extrema limită superioară admisă.Albuminuria 0,30 g în 24 ore.Edemele --câştig în greutate peste 2 kg/lună), a. Forma uşoară:.- tensiunea arterială 140-100 mmHg sau tensiunea arterială sistolică crescută cu cel puţin 30 mmHg, TA distolică creşte cu cel puţin 15 mmHg;proteinurie mai mică de 5 g/24 ore;edeme pe mâini şi/sau pe faţă.b. Forma gravă, severă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmă):tensiunea arterială mai mare de 160/110 mmHg;proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;edeme pe mâini şi/sau faţă.++++oligurie (mai puţin de 400 ml/24 ore);alterarea conştientei, apatie, scotoame, vedere înceţoşată);cianoză;epigastralgii sau dureri în cadranul superior abdominal drept, dureri în bară====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits) hemoliză, confirmată prin dozarea hemoglobinei şi hemoglobinuriei;

30


- alterarea semnificativă a funcţiei hepatice, creşterea enzimelor hepatice (transaminazele şi gama-glutamil-transferazele);- trombocitopenie semnificativă, sub 100.000 trombocite.Evoluţie şi prognostic formele uşoare = vindecare după naştere, fără sechele.Prognosticul matern agravat:eclampsia;decolarea prematură de placentă normal inserată;- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene şi hemoragii retiniene cu cecitate;- anurie - tulburări psihice: este "nebunia post-eclamptică" clasică formă, adesea severă, a psihozei puerperale,o confuzie mintală şi manifestări depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradăPrognosticul fetal sever: morţi intrauterine hipotrofiei fetale prematuritate.Conduita- Conduita profilacticăprofilactic :supravegherea obstetricală, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburărilor vasculorenale;

regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/ziregim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).- Tratamentul curativTrebuie subliniate trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială indusă de sarcină:1. Regimul normosodat, 2. diuretice în: edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedează la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele volemice;prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;oligurie;hipertensiunea esenţială şi sarcina 3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h în regim cronic (per os) 5-10 mg, dacă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize- Conduita obstetricală Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau operaţie cezariană în caz de travaliu care nu se declanşează , dar .în afara convulsiilor sau comei, 26 Eclampsiaeste stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei şi se manifestă clinic prin insuficienţa poliorganică, pe fondalul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuţie etiologică la alte stări patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral). Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide fără HTA sau proteinurie.Clinica Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele superioare. Respiraţia se păstrează.II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii lăcrămează, pupilele se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat pe spate, corpul se află în opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi muşcată. III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus în jos pe tot corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută grimase, ochii - mişcări de tip nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine imperceptibil, respiraţia lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar. Bolnava face o inspiraţie adâncă şi zgomotoasă. Această perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai mult.

31


IV fază (coma şi convalescenţa)După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice. Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul accidentului eclamptic. complicaţiiCea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă decesul matern.*Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor), * Pneumonia postaspiratorie, * Dezlipirea placentei,* Insuficienţa poliorganică,* Dezlipirea retinei, * Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive),* Suferinţa fetală acută, moartea fătuluiTratamentprevenirea traumatismelor eliberarea căilor respiratorii resuscitarea cardio-pulmonară stoparea convulsiilor controlul adecvat al TA aprecierea situaţiei obstetricale terminarea sarciniiPreparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu. Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25% de preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute.Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat de magneziu. Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%. Concentraţia obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml pe oră sau 1g/oră. Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere. Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore. Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene sau frecvenţa respiraţiei este mai mică de 16 pe minut. Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce până la 0,5 g/oră (20 ml/oră). Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează intravenos lent în caz de apariţie a semnelor supradozării Mg. Când nu este disponibil sulfatul de magneziuse administrează intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam. Doza respectivă se aplică la reapariţia convulsiilor. Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluţie salină normală. Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatală, deoarece acest preparat traversează uşor bariera placentară. Doza zilnică maximală constituie 100 mg. Este periculoasă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oră.

Conduita obstetricală---Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală mai redusă comparativ cu operaţia cezariană.În travaliu poate fi folosită stimularea cu oxitocină pentru a mări posibilitatea survenirii naşterii joase. Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru făt.

27Perioada de lăuzie

32


este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere) Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere Lăuzia tardivă 4-6 săptămâniModificări în organismul lăuzeiOrganele genitale. Involuţia uterină Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. normaM= in 1 spt. Cu ½După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe suprafaţa lor se observă excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie. trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în cavitatea bazinului mic şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se restabileşte spre finele perioadei de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei condiţionează inhibiţia funcţiei gonadotrope a hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a câteva luni sau întregii perioade de alăptare a copilului.Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;lactogeneza - secreţia laptelui;galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;galactochineza - evacuarea laptelui din glande.primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte). Colostrul are un conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia aminoacizilor, proteinele colostrului se plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din serul sangvin. Se presupune it fapt facilitează adaptarea. Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin intermediul hipofizei. Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia reflectorie al ocitocinei de către neurohipofiză) are loc şi producerea prolactinei. Estrogene stimulează, iar progesteronul inhibă producerea ocitocinei. în virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaţiei.Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal. Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmuluiSistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte. . Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei hemoragiilor rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii contractile a uterului - "va afla în sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician. Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia de lăuzie Zilnic lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii (somnul, apetitul, dispoziţia), minim de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială. Starea mameloanelor, prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului), prezenţa sau absenţa tumefierii sânilor.De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare trebuie stors.Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia corectă a uterului este condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care lăuza nu poate urina în poziţie culcată, ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării vezicii şi administrării medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerină, aciclidină etc.). în aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi fizioterapie.In caz de constipaţii, în absenţa suturilor pe perineu se

33


aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluţie de 25% de magneziu sulfat), în prezenţa suturilor pe perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a se eliberează intestinul, iar în ziua a 5-a se scot suturile.subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). în contracţii uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi spasmolitice (no-şpa).In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia alba). Peste 3 săptămâni acestea devin scunde (conţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 săptămâni secreţiile uterine încetează totalmente. regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în decubit dorsal (mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min. Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic şi săruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama. Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia normală a perioadei de lăuzie. . Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se vor prelucra în sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen.Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluţie alcoolică de verde de briliant. Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături de lapte stors şi se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se recomandă a purta sutien, în cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze unice purgative sau diuretice. După fiecare alăptare laptele rămas în sân va fi stors. 28 Patologia CV şi sarcinaClasificareClasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fiziceClasa II limitarea usoară a act. FiziceClasa III limitarea marcată act. fiziceClasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită (clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru insuficienţa Spitalizare obligatorie1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului;3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea cătreAtitudinea în sarcină1. Consultul cardiologului.2. Evitarea excesului ponderal.3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale.4. Prevenirea infecţiilor.5. Evitarea efortului fizic.6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.8. Evitarea stresului şi fumatului.Atitudinea în naştereTravaliul trebuie să înceapă spontan indolor.nu se daclanşează naşterii (oxitocină).gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea venoasă.

34


continuu administrarea oxigenului, oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării. reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor, epizioîomie largă aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita refluxul lui spre cordprimele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâniExternarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.DiagnosticECG

1. Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.2. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii

ischemice sau a capacităţii de funcţionare.3. Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîi,

Rezonanta magnetică nucleară - Vatvulopatiile reumatismale

Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a . particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului avorturilor spontane şi a prematurităţii;distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-dine);hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină.Hemoragia în naştere indicaţii pentru întreruperea sarcinii 1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană.2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA.3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea ventriculului stâng.4. Insuficienţa valvei tricuspidale.5. Aritmiile paroxistice.6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente.Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri:1. Proces reumatismal activ.2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului de la tratament.3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin operaţie.Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă Efortul fixic trebuie Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie Clasificarea cardiopatiilor congenitale ' CC cu sunt stânga-drcapta:a) defect septal arterial;b) defect septal ventricular; c) persistenţa canalului arterial.II.CC cu sunt dreapta-slânga:a) sindromul Eisenmengher;b) tetrada Faltot.III. Leziuni congenitale obstructive;a) coarcîaţia de aortă;b) stenoza valvei pulmonare.Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt.1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot).2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară.

35


3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).4. Defecte septale, canalul arterial persistent.5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală.6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică.8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută.9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite.10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare.11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală.12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr Conduita naşterii;a) Naşterea pe cale naturală :1 Canal arterial persistent necomplicat.2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic.

Indicaţii pentru cezariană:1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui vascular subţiat mai sus de îngustare).2. Anevrisme vasculare.3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă.

................ Sarcina şi naşterea pe cord operat1. după comisurotomie;2. după protezarea valvelor;3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale.************1. Comisurotomia mitralăContraindicaţii pentru sarcină :1. Restenoza.2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei.3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate.4. Cardita reumatismala recurentă.5. insuficienţa cardiovasculară.6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană *****************2. Protezele valvulareContraindicaţii1. Dereglarea funcţiei protezei.2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.3. Endocardita bacteriană.4. Cardiomegalia.5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.7. Cardita reumatismală.8. Starea după protezarea multivalvulară.*****************3. Corecţia viciilor congenitaleContraindicaţii pentru sarcină : Insuficienţa cardiacă gr. II A-IIIEndocardita septică.Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală. Excluderea scremetelor este indicată :a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot, închiderea duetului arterial.b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.

36


d) Dereglări grave de ritm.e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.Măsuri generale------Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.preparatele antiaritmice.i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.

29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la o sarcină normală.

Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar şi al altor substanţe.

maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatică a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de eliminare a ei.- creşterea secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat. Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter nepronunţat .Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a fosfatazei alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari în urină.Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent la a doua sarcină, apar la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare (icterul gravidic recurent).Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei generale a serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a sângelui şi apariţia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După naştere icterul se micşorează puţin, dar uneori persistă mult timp (până la l an).Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel); enterosorbenţi (cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaţie, se indică cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare (esenţiale), metionină, lipocaină, vitamina E,C, silimar.Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin căile naturale de naştere.Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei hepatice se observă letalitate înaltă a gravidelor.Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie. La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se dezvoltă sindromul CID, anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se dezvoltă coma.Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia lipidică acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere pregătite se recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort. Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal de gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele de intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp temperatura corpului

37


se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală, sindromul CID, moartea antenatală a fătului, coma hepatică.Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fîbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase acute, patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere imediată în condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.

Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, în unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă fără prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intensHepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature), întreruperea sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în perioada lăuziei precoce creşte riscul hemoragiilor patologice.Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea sarcinii în legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.

Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la dereglarea evoluării fiziologice a sarcinii.Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenală.Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică, până la 32 săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea albuminelor sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea formării eterilor colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezază prin scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului colestatic.Scintigrafia Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie să fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi stadiile bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau necesitatea întreruperii ei, alcătuirea planului de conduită şi tratament.La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi apare iminenţa întreruperii sarcinii.La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale, îndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejareaantenatală a fătului.La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi căilor biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului, dereglarea stării funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminenţa întreruperii sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).

38


Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare se ia în fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică înfaza replicaţi vă);Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată astării funcţionale a ficatului;Cirozele hepatice.Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă, pericolul dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.Planul conduitei naşterii Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie. Lichidul 1,5 litri/zi. Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică, cărbune activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf uscat din pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale: decoct şi extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe zi după masă; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; holosas (sirop din extractul de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau xilită (10-15g la jumătate de pahar de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia intestinală.Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de intoxicaţie, VSM crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile. analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% - 10,0 i/v), analgină (50% - 2,0). Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce preîntâmpină infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml), cianocobalamină (200mkg) o dată la 2 zile.Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea organismului, întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil (0,2gx3 ori/zi după masă) şi metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0), reopoliglucină - 400ml i/v.---------------------------------------- 30 Diabetul zaharatIntoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică, afecţiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia. Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă. H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei. Diagnosticul.

39


Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1. toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe nemâncate, după care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă. Repetat glicemia este determinată peste 1,2 şi 3 ore. Clinica uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate, slăbiciune generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în timpul sarcinii, în legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul sarcinii, după 26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc - supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în perioada neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecţia, DZ în sarcinile anterioare; vârsta peste 30 Clasificare.:insulinodependent (DZID, tip I), insulinoindependent (DZIID, tip II) de gestaţie (DZG) Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei exclusiv prin dietă. (gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1, lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os. (gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.Evolutie: labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în lipsa tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps. Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate Intreruperea intempestivă Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări metabolice. Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului. Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,Ruperea intempestivă a pungii amniotice Contracţii uterine slabeHemoragii din perioada post-partum precoce, Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului: macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomiemalformaţii ale dezvoltării intrauterine.disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare, provoacă fractura claviculei, hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului, traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului. nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia. Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice.O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină urmează a fi apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul II şi o dată la 2

40


săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulină!!!!!! şi dietă .Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea obţinerii unui control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut. calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine.Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice La termen mic doua spitalizari 20-24spt treia spitalizare 32-34 de săptămâni Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic, prezentaţie craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, apoi la maturizarea biologică al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se administrează i/v ocitocină cu analgezic medicamentoasă.Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea umerilor, capul va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei.. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de insulina şi lichid o dată la 1-2 ore. Contraindicaţiile pu sarcina: diabet la ambii soţi;rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ;asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă; naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză, complicaţii vasculare semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt:nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9mmol/1;în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) anivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8mmol/1;diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină

31 BOLILE APARATULUI URINAR ŞI SARCINABacteriuria asimptomatică Cistită acutăE.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.Tabloul clinic polakiurie, disurie, jenă supra-pubiană. Febra absentă. Urinile reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie .Forme clinice: cistită acută simplă , cistită acută hemoragicâ. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilinâ 3 g, în doză unică.Evoluţia favorabilă. Cistită cronică se caracterizează printr-un tablou clinic şters. Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute. Pielonefrita acută (PNA)E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.Debutul brusc, febră de 39-40° C, frisoane, alterarea stării generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urină tulbure ,Giordani+leucociturie importantă, cilindri leucocitari în sediment, uroculturi pozitive cu floră abundentă (peste 100000 germeni/lml de urină), VSH este accelerat ( peste 100 mm/oră), proteina C reactivă - crescută.complicaţii severe ca: insuficienţă respiratorie, tulburări hematopoetice şi dis-funcţie hepatică. Tratamentul ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilină 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de generaţia a treia), macrolide, vancomicină.7-14 zile. Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile

41


Urosulfan 0,5 *4-/zidetoxicare n perfuzii de hemodeză 400 ml, reopoliglucină 200-300 ml.Pielonefrita cronică (PNC) în sarcinăfebril prelungit ( peste 37 °C, rareori peste 38 °C). Urocultura bacteriuriecomplicaţii pionefroză, abces renal, septicemie. a 3 grade de risc:gradul I - risc minor - prezintă pielonefrita necomplicată, instalată în timpul sarcinii (pielonefrita gestaţională);gradul II - risc moderat - prezintă pielonefrita cronică preexis¬tentă sarcinii, dar fără complicaţii;gradul III - risc major - prezintă pielonefrita cronică, care evoluează cu hipertensiune arterială sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicatăLitiaza urinarălombalgie de tip colicatîv, hematurie , infecţie urinară trenantă, recidivantă, clinic evidenţiază sensibilitatea lombară unilaterală la tapotamertt. l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia Tratamentul conservator Colica reno-ureteralâ antispastice, repaus la pat, hidratare adecvată. infecţie --- antibioterapie Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 şi 49. Tabloul clinic --- tulburări urinare, apar în timpul unui proces infecţios: gripă, pneumonie, apendicită etc. Hematuria proîeinurie o cilindrurie. Durerile lombare sunt rare complicăţii naştere prematură, moarte intrauterină a fătului, eclampsie Tratamentul simptomatic dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-ziVeroşpiron 0,25mg-zi Insuficienţa renală acută I - stadiul incipient, insuficienţă vasculară acută şi dereglarea funcţiei organelor arenchîmatoase;H - stadiul oligoanuric, insuficienţă renală; III - stadiul de restabilire a diurezei, când se dezvoltă poliuria şi tulburările hidroelectrolitice;IV - staduil de ameliorare (vindecare), Tratamentul etiologicasigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurică 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-ziVeroşpiron 0,25mg-zi Dializa trebuie să fie instituită precoce, ureea sub 60 mg%.Insuficienta renală cronică sarcina se dezvoltă cu HTA severe, proteinurie , ins. renalăcomplicaţii--avorturi spontane, întârziere în dezvoltarea intrauterină, prematutate, moartea intrauterină a fătului, detresă respiratorie a NN, deces la scurt timp după naştere, *******sarcina este contraindicată

32.Anemiile fierodeficitare 90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, măduva osoasă şi depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocromă şi tulburări trofice în ţesuturi.La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , reducerea relativă Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în feritină, aceasta trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depozitează în ficatul fetal.Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.Etiologia şi patogenia.

42


nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de complexul fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză, afecţiuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbărilor reglării neuroendocrine, imunologice, dereglărilor hepatice şi renale. Clinica Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc fierodermia, dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor Diagnosticul Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1. Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul mai puţin de 10 mcmol/1 frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi mai puţin (în normă 35-50%). Ht 0,3 şi mai puţin. Feritina mai puţin 0,03 mg/1. Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în jumătatea a doua de gestaţie.Tratamentul şi profilaxia. Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne.Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu săptămânile a 12-14-a de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2 ori pe zi. - Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de 3 ori pe zi. Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni. transferina şi feritina – indici de eficacitateConduita obstetricală. Complicaţii disgravidiiledecolarea precoce a placentei normal inserate,hemoragii în naştere şi în post-partum. hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.copii imaturi cu greutatea mică a corpului.hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partumneonatal sunt posibile anemia şi infectarea hemoragiilor hipotonice Sindromului CID şocului hemoragiecomplicaţiisepticopurulentegrupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu hemoragii în anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afecţiuni extragenitale cronice; cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de placenta praevia. Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a complicaţiilor sarcinii.Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor - tratament anticoagulant şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexeConduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de hemoragie. Este necesar fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu perioada a IlI-a de naştere. Vom reţine că hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani

43


33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.Rezultat al reacţiei complexe a fătului şi placentei la diverse stări patologice ale organismului matern în formă de perturbări ale funcţiilor de transport, trofică, endocrină şi metabolică.Clasificarea, placentară:insuficienţă placcntar-membranoasă reducerwea funcţiei de transport ;insuficienţă placentară celuloparenchimatoasă insuficienţă hemodinamică. primară (până la 16 spte) secundară mixtă relativăabsolută compensatădecompensată

Insuficienţa acută ---infarct, tromboză, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta praevia centrală şi placenta jos inseratăClinica. afectarea fătului.--modificarea activităţii cardiace a fătului, tulburarea mişcărilor fetale. -Diagnosticul insuficienţei înrăutăţirea acută şi progresivă a stării fătului, inclusiv moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie. Insuficienţa placentară cronică alimentaţia necalitativă, alcoolul, fumatul, hipoxia maternă de diversă etiologic, incompatibilitatea izoserologică.Evaluarea creşterii şi dezvoltării fătului activităţii motorii şi bătăilor corduluimăsurarea înălţimii fundului uterin în raport cu circumferinţa abdominală, greutatea corpului şi înălţimea gravideibiometria ultrasonoră a fătuluicardiomonitoringDoppler a curbelor de viteză ale fluxului sangvin în arterele uterine şi artera ombilicală.morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologică şi analiza histochimică. coeficientului fetoplacentar până la 0,1-0,13 (în sarcina normală la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).hormoni fetoplacentari şi al a-fetoproteinei colpocitologia agregărea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidării cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei în sânge în trimestrele II şi III de sarcină.fermenţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei. Microglobulina placentară specifică biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriuluidiagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic şi virusologie la 8-12 şi la 24-26 , un screening hormonal la 8-12 şi la 24-28 săptămâni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 şi 28-32TratamentStabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi – amendarea acesteia; tratamentul afecţiunilor de fond, dietoterapie.Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de glucoza sau soluţie fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (e 2 ori în 24 ore). b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.c. Trental soluţie 2% 5 ml cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.

44


în vederea ameliorării metabolismului tisular:Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.Preparatele metabolice în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale decompensate).

34 Avortul spontan, febril, clandestin.Intreruperea intempestivă a sarcinii de la concepţie şi 22spt. 28-37 spt-naţtere prematurăsunt clasificate înprecoce (până la 3 luni) tardive Etiologia -atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii în cavitatea uterină,insuficienţă istmicocervicală, hipoplazie uterină, miom);anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaţii );perturbări imunologice (Rh-confloct);patologie endocrină (hipofuncţie ovariană);infecţie persistentă a organismului matern (afecţiuni infecţioase acute şicronice generale, aparatului genital) afecţiuni somatice şi intoxicaţii;evoluţia agravată a perioadei de gestaţie;factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanşatoare pe fondalulacţiunii altor cauze predispozante.Clinica trimestrul I s----------------------------secreţiile sangvinolente. trimestrul II manifestările --------- durerile paroxistice în hipogastru, hemoragia se asociază după expulsia produsului de concepţiePentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îşi păstrează legătura cu uterul -amplificarea activităţii contractile a uterului,dureri slabe, sâcâitoare în hipogastru şi în regiunea sacrală.hemoragia lipseşte.colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaţie.Avortul incipient ------. Oul fetal se detaşează pe o porţiune limitată.dureri în regiunea hipogastrică, contracţii uterine slabe,secreţii sangvinolente neînsemnate. Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern întredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur şi se contractă în timpul examenului. Avortul în evoluţie . -------------expulsia oului fetal detaşat prin canalul cervical dilatat dureri spastice, hemoragie abundentă, uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistrează diverse grade de dilatare. Uterul este dur Avort incomplet evacuarea parţială a conţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal -------- în uter se menţin, membranele amniotică, corională, deciduală şi placenta sau fragmentele lor. deschise orificiul intern şi cel extern uterului flască. Retenţia fragmentelor ---->hemoragie masivă şi infecţie.Avort complet eliberarea deplină a cavităţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e închis,

45


hemoragia încetează sau devine neînsemnată. Diagnosticul investigaţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinărilor colpocitologice ---mărirea indicelui cariopicnotic denotă iminenţă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului şi progesteronului, ultrasonore. Tratamentul in eminenţă tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.) *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naşterea*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.Suport hormonal-----la etapele precoce ale gestaţie! este binevenită administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe săptămână+++++ posibilă combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul.Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 săptămâni de gestaţie: formarea placentei, funcţia hormonală a căreia acoperă totalmente necesarul în progesteron, face iraţională administrarea lui după 13-16 săptămâni de sarcină.***în insuficienţa istmicocervicală corecţia chirurgicală: suturarea colului uterin In alte forme de avort - **** avortul incomplet, evoluţie în trimestrul I de sarcină, liberarea cavităţii uterine ****rimestrul II --------- administrarea intravenoasă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare naştere,chiuretajul pereţilor cavităţii uterine cu o chiuretă mare boantă, în reţinerea detaşării şi expulsiei placentei - cu ajutorul aborţangului şi chiuretei. **** hemoragia persistă----- uterotonice (metilergometrină, ergotal, ergotamină). ---injectează în colul uterin. Concomitent este necesar a implica măsuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaţii infecţioase ale avortului spontan.Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale. Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complică frecvent cu Hemoragie, infecţie, şoc, gangrenă uterină, abcese, flegmon, ins poliorganică, deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor în cavitatea uterină 2. complicat—infecţie uterină+ la nivelul bazinulu mic 3. septic inf. generalizatăStare gravă, febra, frison, , mod AGS, dureri.Tratament*** antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare parenterală sau clindamicină*** restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu, lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.*** administrarea i/v a heparinei,*** corticosteroizi (doze mari),*** corecţia acidozei,*** vasodilatatoare.

35. Naşterea prematurăNaşteri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500, dar viu.

46


Clinica 1. * iminenţei de naştere -----durere în hipogastru, în regiunea lombară, tensionarea uterului, modificarea mişcărilor fetale,polachiurie. poziţionarea joasă a părţii prezentate, tahicardie fetală. vaginal ---scurtarea şi întredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.ultrasonografie, modificările colului uterin, neconcordanţa grosimii şi structurii placentei cu norma gestaţională, diminuarea profilului biofizic hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul căruia pot apărea semne de hipoxie fetală.

Profilaxia, Tactica obstetricală în iminenţa de naştere prematură.în staţionar

*tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.) *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile sau supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naşterea*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile. Conduita în timpul travaliului***perioada de dilataţie se vor evita hipertonia şi hipokinezia, menţinând o dinamică uterină normală..-----> blocaje anestezice cu procaină, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataţie şi diminuarea traumatismului fetal. -***evitării diferenţei de presiune intrauterină şi vaginală---- recomandă păstrarea integrităţii membranelor până la o dilataţie cât mai mare*** corecţia metabolică prin oxigenoterapie şi administrarea intravenoasă de glucoza hipertonă 33% şi vitamine bi, C, ca şi administrarea profilactică de vitamina K şi E, având în vedere hipoprotrombinemia şi fragilitatea vasculară particulară a prematurului.*** perioada de expulzie, administrărea de oxigen,evitând atât o expulzie prelungită*** putea preveni comprimarea craniului fetal de către musculatura perineală, ca şi pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactică după efectuarea unei anestezii locale.****Pensarea cordonului ombilical şi secţionarea lui se vor face mai târziu (după 45-60 de secunde) pentru ca nou-născutul să mai primească sânge placentar.*** preferinţă naşterii pe cale naturală indicaţia operaţiei cezarieneprezentaţia pelviană, mai ales varietatea incompletă, în cazul feţilor foarte mici (500-1.500), în caz de rupere prematură a membranelor cu feţi viabili şi lipsa de eficacitate a declanşării,corioamniotitei,

36. Sarcina prolongată şi supramaturatăGestaţia ce durează peste 42 de săptămâni (294 zile), +++copilul născut având semne de supramaturare +++modificări ale placentei (petrifîcare, distrofic adipoasă etc.). Naşterea = întârziată.Se clasifică în *adevărată *prelungită----- copilul fără semne de supramaturare, în placentă lipsesc modificari.Copilul supramaturat tegumentele uscate, flasce,lipseşte smegma embrionară,c descuamarea evidentă a epidermului, macerarea pielii, modificarea coloraţiei (verde, galben),mai sensibili la hipoxie şi traume natale. cu masa marită, capul mare, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste

47


complicaţii sindromul dereglărilor respiratorii şi pneumopatiile (aspirarea intrauterină a lichidului amniotic, distrugerea surfactantului în plămânii copilului supramaturat). Etiologia. ----interacţiunea unui şir de factoridevierile funcţionale în sistemul nervos central, endocrine deminuarea activităţii bioelectrice a uterului,sensibilitatea redusă a receptorilor colului uterin. modificările produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ), lipsa formării oportune a dominantei de naşterepre dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.perturbări ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar, ocitocineî, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor, vitaminelor dereglările metabolice în sistemul fetoplacentar. Clinica şi diagnosticul. Vârsta sarcinii reducerea volumului lichidului amniotic= încetarea creşterii sau reducerea greutăţii corpului femeii, diminuarea circumferinţei abdominale şi înălţimii fundului uterin. Prin tuşeu vaginal se palpează capul prin fornixul anterior, creşterea durităţii oaselor craniene, suturi şi fontanele înguste. Lipsa pregătirii colului uterin în sarcina la termen 38-40 de săptămânihipoxia cronică. - ritm monoton înregistrat prin cardiotocografie.amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraţia lui verzuie, cantitatea mică (sau lipsa) fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusă, opalescent, Desprinderea pungii fetale minimă.amniocenteza concentraţie mărită de creatinină, uree, proteină totală, acid lactic, glucoza, fosfotază alcalină, modificarea raportului licetină/sigmomielină. citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50% diminuarea conţinutului în sânge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice.ultrasonografia. micşorarea grosimii placentei, calcinoza şi mărimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa creşterii diagonalei biparietale a capului fetal, îngroşarea oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului.Doppler a circuitului uteroplacentar şi fetoplacentar Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvată de stimulare a naşterii. Tactica obstetricală. * Pregătirea coluliestrogene câte 30.000-60.000 un.,++++soluţie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluţie 5% de acid ascorbic, 2 ml soluţie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilază)cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2 (preptidil-gel), acid folie câte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol câte 30 mg o dată pe zi.* gulerul Şerbak, galvanizarea anodică a encefalului. Gravida necesită somn timp de 8-10 ore prin administrare de seduxen, relanium.*stimulării naşterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocină--- 6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin, sau combinaţia acestora după ruperea prealabilă a pungii fetale.*operaţia cezariană planificată vârsta primiparei peste 30 de ani,făt macrosom sau hipotrofîc,nepregătirea căilor de naştere, hipoxie fetală cronică, prezentaţie pelviană a fătului,bazin strâmtat, anamneză obstetricală sau ginecologică agravată (sterilitate, sarcină indusă, mortinatalitate

37. Particularităţile NN la termen.Termen 38- 41spt. 266-287 zileM 3500,0±500 g cu variaţii, începând de la 2500

48


l.48-53 cm, m/l ‚ 60 si mai multCraniul, în funcţie de specificul mecanismului de naştere, poate avea o formă dolicocefalică sau brahicefalică. Circumferinţa craniului este de 34-36 cm, circumferinţa cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mică. Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici până la 0,5 cm. Fătul născut la termen posedă un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate în roz (dar pot fi şi puţin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanţă egală între simfiză şi procesus xifoideus. La băieţei testiculele sunt coborâte în scrot, iar la fetiţe labiile mici sunt acoperite de către cele mari. Tonusul muscular este bun; predomină tonusul flexorilor (poza flexorie tipică a nou-născutului sănătos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, însă, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc în primele 8-12 ore de viaţă. Strigătul nou-născutului sănătos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigăt dureros. Copiii născuţi la termen pot avea o greutate corporală de peste 4000 grame (în 5-11% cazuri). Aceşti copii sunt numiţi macrosomi sau supraponderali. Există şi o categorie de copii născuţi la termen, cu unii sau toţi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici decât cele indicate. Aceasta se întâmplă în caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, născut între 22 şi 37 de săptămâni de gestaţie are o greutate mică(sub 2500 grame) şi un şir de particularităţi legate de imaturitatea organelor şisistemelor sale. Există şi nou-' născuţi supramaturaţi (sau suprapurtaţi), cu o vârstă gestaţională de peste 41 de săptămâni şi semne specifice de dereglări trofice (turgor cutanat scăzut, descuamaţia pielei, "mâinile" şi "picioarele-spălătoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor şi suturilor, "manichiură" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-născutului este apreciată după scorul Apgar.SRPrima inspiraţie a unui nou-născut la termen şi sănătos apare la 30-90 secunde după naştere, expiraţia se asociază cu primul strigăt. Primele mişcări respiratorii sunt haotice, apoi se instalează ritmul de inspiraţie-expiraţie, care rămâne de tip periodic. Frecvenţa mişcărilor respiratorii în prima săptămână de viaţă postnatală variază între 30-60 de respiraţii pe minut.SCVCreşterea presiunii înjumătăţea stângă a cordului contribuie la închiderea foramenului oval (închiderea funcţională are loc timp de câteva ore), închiderea ductului arterial are loc prin îngustarea lumenului său. în unele cazuri, în primele ore de viaţă duetul arterial poate să persiste. La o presiune înaltă în aortă, sângele trece din aortă în artera pulmonară prin ducul deschis. Acest sunt (în sensul de la stânga spre dreapta) poate să persiste în perioada de tranziţie a hemocirculaţiei până la 4 zile; se manifestă clinic printr-un suflu continuu în partea stângă a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al cordului. Volumul sângelui în circulaţie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaţie sangvină este de 2 ori mai mare decât la omul matur.

SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi greutatea creierului nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest raport este de 1/40). Bariera bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare moderată se poate solda la nou-născut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea controlului funcţional al celorlalte structuri subcorticale. Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la excitanţi externi: convulsii, dispnee, diverse dereglări ale homeostazei. Sunt reflexe patologice. Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacţie compensatorie C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se micşorează de două ori şi mai mult. Numărul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sângelui este de 4-10 min., durata sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul bazofilelor şi eozinofilelor creşte până la 4-5%, a monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-născutului este tot urmare a reacţiilor de stres la naştere, dar este legată şi de particularităţile sistemelor fermentative şi de interacţiunea normonală (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau absenţa totală a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele matern este o condiţie principală pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima alăptare se face imediat după naştere, în salonul de travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de necesităţile şi starea nou-născutului.

49


Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie (verde, mucos) către zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid. Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml. Stări tranzitorii NN.Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3-4 zile (se explică prin pierderi de lichid,predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a 8-a de viaţă postnatală.Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar epitelizarea completă a plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere.Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la făt şi de oprirea bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atât la fetiţe, cât şi la bieţei, în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare, însoţită de o secreţie de colostru. La circa 10% din fetiţe, în zilele a 4-6 se observă o congestievulvară, însoţită de o secreţie vaginală, filantă, mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu necesită tratament special.Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou-născutului se datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma degradării hemoglobinei fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial."Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în solzi". Eritemul toxic se manifestă prin eritem şierupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special. Starea generală nu este afectată. ----------------------- 38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina

SifilisulTrepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6 săptămâni de gestaţie. Efecte asupra fătuluinaşterea fătului mort;naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă). prematuritatea, naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital= Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi severMasa joasă, infecţii intercurenteErupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără pseudopareze; radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare.Afectarea sistemului nervos.naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).DiagnosticUltramicroscopicSerologice. Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRLConduita Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în ziua a doua, iar în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, în doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU. Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină, în prima zi - 2 x 10 UI;în ziua a doua - 2 x 100 UI;

50


în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 dezile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni.La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin pauze de 2 săptămâni.CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Efecte asupra fătului:Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei bulbare,bilaterală Nu rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni.

PneumoniaDiagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură.profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină 0,5% după naştere, testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicină HIV

Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte prematură.

Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu diagnosticul HIV

HEPATITA B Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepaticăProfilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV purtător.- imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina.

N.GONORRHOEAEEfectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu eritromicină 0,5%. Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile

HERPES SIMPLEXEfecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie diseminată, inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNCDiagnostic-Papanicolau, culturi Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.

-----------------------39. ORGANIZAREA ASISTENŢEI MEDICALE IN SALOANELE MAMA---- NN ** asistenţă obstetrico-ginecologică calificată şi specializată femeilor şi nou-născuţilor în timpul când ei se află în staţionarul maternităţii--------: maternitatea republicană, judeţeană, sectorialăprincipiul teritorial, totuşi gravida are dreptul de alegere a maternităţii.Secţia ginecologică dispune de: săli pentru micro- şi macrooperaţii, săli pentru pansamente, saloane, manipulaţii, externare, cabinet fizioterapeutic etc. Internarea conform «Fişei de schimb».Informaţia despre pacientele «Registrul de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lăuzelor - formularul 002/u» şi în «Foile de observaţie obstetricală - 096/u».Naşterile normale asistate de moaşă, cele cu patologii - de medicDupă naştere copilul se aplică la sânul mamei, apoi împreună sunt transferaţi în acelaşi salon „mamă-copil".-2 paturi (pentru femei operate şi lăuze bolnave) şi 1-2 paturi pentru copii sau de 2-3 paturi (pentru femei după naşteri normale) şi 2-3 paturi pentru nou-născuţi şi ele se completează în mod ciclic. aflarea mamei şi a copilului în acelaşi salon, deoarece în acest caz se simt mai bine şi mama şi copilul. în maternităţile cu o capacitate de peste 90 de paturi fac permanent de serviciu medici-neonatologi.Un obstetrician-ginecolog îngrijeşte 15 bolnaveîn saloanele maternităţii temperatura aerului va fi de 21-22°, umiditatea de 60% (pentru prematuri, temperatura 23-24°, în boxe - 26° şi umiditatea 65%). Copiii sunt supravegheaţi şi îngrijiţi de medicul-pediatru şi asistenta medicală

51


când la mamă sau copil apar semne de boli contagioase--- sunt transferaţi în secţia obstetricală nr. 2 sau în secţii specializate ale spitalelor de copii.

Externare născut normal fara complicatii- la a 3-4-a zi; cele cu boli ginecologice la a 7-ea şi cu diverse patologii - la a 9-a zi după naştere.Despre externarea se informează serviciul consultativ pentru femei şi pentru copii prin intermediul «Fişei de schimb, informaţia maternităţii, secţiei obstetricale a spitalului - 113/u». Este de dorit ca la externarea copilului să fie prezent şi medicul de familie - aceasta îi permite să se familiarizeze amănunţit cu starea sănătăţii nou-născutului şi cu dezvoltarea lui.administraţia şi personalul maternităţilor sunt datori:să respecte cu stricteţe regulile igienei personale, să-şi controleze regulat starea sănătăţii sale prin examen medical;să izoleze la timp bolnavele contagioase:să completeze şi să dezinfecteze ciclic saloanele mamelor şi ale copiilor; — să respecte cu stricteţe cerinţele sanitaro-igienice; să efectueze dezinsecţia maternităţii (o dată pe an); să îngrijească corect lăuzele şi nou-născuţii; să aibă grijă de aprovizionarea cu cele necesare, inclusiv lenjerie.Secţia de observaţie obstetricală – contagiosi - boxe din sticlă. , interzis accesul persoanelor din secţia nr. 1;

40. Sindromul retardului fetal patologie de insuficienţă fetoplacentară cronică, ce se manifestă prin intirzierea creşterii intauterine a fătului in asociere posibilă cu suferinţa fetală şi malformaţii.

clasificări Varianta simetrică (tipul I) micşorarea proporţională a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate, circumferinţele craniană, toracică, abdominală). La exterior NN=un prematur, afectărea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociază la anomaliile cromozomiale sau malformaţiile congenitale. asimetrică (tipul II) dimensiuni normale ale capului şi micşorarea diametrului abdomenului. macrocefalie moderată (frunte lată, faţă cu trăsături înăsprite de formă triunghiulară, lipsa ţestitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), în faza hipertrofiei celulare (de regulă, la finele trimestrului II - începutul trimestrului III). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul şi cordul nu suferă modificări. apare, , în insuficienţa circulaţiei uteroplacentare.formele: uşoara, moderata şi gravă Categoria A: apare tardiv, după 32 de săptămâni, semne clinice minime, curba creşterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naşterea şi tratamentul nou-născutului creează un prognos¬tic îndepărtat favorabil.B: apare la 26-32 de săptămâni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice facilitează un rezultat favorabil. Este importantă prevenirea situaţiilor ce provoacă dereglări acute ale stării fătului.C: apare până la 24 de săptămâni de gestaţie. Mai des este diagnosticată clinic la 22-24 săptămâni, manifestându-se prin retardarea creşterii fetale, tip simetric. Deseori se înregistrează moartea intrauterină a fătului la vârsta sarcinii de 25-27 săptămâni. Gradul I --- retardarea dezvoltării intrauterine cu 2 săptămâni; gradul al II-lea - cu 2-3 săptămâni; gradul al III-lea -cu 4 săptămâni. Cauze materne:predispoziţie ereditară; masa şi talia corpului mici (sub 50 kg şi 153 m); subnutriţie; hipoxie; dereglări vasculare; acţiuni toxice.Cauze placentare:anomalii de structură; anomalii funcţionale; anomalii de inserţie; infarct lacentar;arteră ombilicală izolată; sarcină multiplă.Cauze fetale:afecţiuni cromozomiale; afecţiuni metabolice congenitale; infecţii cronice; vicii congenitale de dezvoltare.Clinica şi diagnosticul. evaluarea indicilor înălţimii fundului uterin şi circumferinţei abdomenului cu luarea în calcul a cantităţii lichidului amniotic. Rămânerea în urmă a înălţimii fundului uterin cu 2 şi mai mulţi cm în raport cu indicii normali sau lipsa creşterii acesteia în cursul a 2-3 săptămâni denotă hipotrofie fetală. sporirea neînsemnată a greutăţii corpului gestantei.

52


ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporţională a tuturor parametrilor de bază f. asimetrice retardarea preponderentă a dimensiunilor organelor cavităţii abdominale a fătului, în urma cărui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micşorate, iar raportul circumferinţei craniului amniocenteza şi obţinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomială sau pentru investigaţii biochimice. Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei în lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a fătului, precum şi sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a fătului. E vorba de determinarea în acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.tratamentul principii generale relaxarea musculaturii uterului;corijarea dereglărilor circulaţiei sangvine pe seama dilatării vasculare însistemele uterin şi uteroplacentar;îmbunătăţirea calităţilor reologice şi de coagulare ale sângelui în sistemulmicrocirculator al complexului mamă-placentă-făt;normalizarea metabolismului gazos în sistemul mamă-făt;ameliorarea metabolismului placentar;restabilirea funcţiei dereglate a membranelor celulare.Algoritmul .Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi - amendareaacesteia; tratamentul afecţiunilor de fond, dietoterapie.Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg în perfuzie intravenoasă cu 400 ml soluţie 5% de glucoza cu viteza de 8-15 picături pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea internă a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)- Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituită cu administrarea în perfuzieintravenoasă a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% deglucoza sau soluţie fiziologică în combinaţie cu spasmolitice (minim de 2 ori în24 ore).•b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.c. Trental soluţie 2% 5 ml în perfuzie intravenoasă cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).- Infuzia trentalului va fi precedată obligatoriu de amendarea hipovolemiei şi umplerea patului sangvin (soluţie Ringer 400 ml sau soluţie de reopoliglucină 400 ml).Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin mască timpde 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.în vederea ameliorării metabolismului tisular:

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.Preparatele metabolice urmează a fi administrate în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale decompensate). Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominală, laseroterapia etc.

41 Hipoxia fetală.stări patologice complexe, ce apar în urma sistării sau micşorării volumului necesar de oxigen, acumulării în organism a bioxidului de carbon şi produşilor insuficient oxidaţi ai metabolismului.Apare ca rezultat al dereglării transportului de oxigen către ţesuturi şi/sau utilizării lui în ţesuturi.Clasificare :patogenetică:hipoxică (grad scăzut al saturaţiei sângelui cu oxigen);

53


circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestătulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de cătrehemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul). momentul instalării:hipoxia în timpul sarcinii;hipoxia în timpul naşterii persistenţă:hipoxie tranzitorie;hipoxie persistentă durata patologiei:hipoxie acută;hipoxie cronică evoluţie:hipoxie iminentă;hipoxie incipientă;hipoxie progresivă Etiologia şi patogenia.hipoxia cronică:afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile nefavorabile de muncă (noxe profesionale);complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios); afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de dezvoltare etc.).Hipoxia acută:perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;decolarea prematură a placentei normal înserate;sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare acomprimării lui;epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea sângelui cu alimentarea prioritară a creierului, cordului, Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vasculară-------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze .. Clinica şi diagnosticul. simptomatologia săracă modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).Reducerea esenţială a mobilităţii fătului FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului PQ până la 0,12 sec.modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.), a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.) devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului sistolic. Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a contracţiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată (până la 100 b./min.),

54


diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la 100 b./min.), diminuarea variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale. Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.Testele funcţionale cardiotahografice 1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului - proba cu oxitocina şi testul mamar); 2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale (nestresant), stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte după F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea dubioasă a fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea naşterii urgente în condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării urgente a naşterii.dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului diastolic al fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină şi în cea ombilicală.Simptome periculoase ale suferinţei fetale componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în arteracerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic. cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. --amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminările meconiului la făt -,micşorarea cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte antenatală, se reduce .stării acidobazice a sângelui fetal.în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui:peste 7,25 - lipsa acidozei;7,24-7,20 - preacidoză;7,19-7,15 - acidoză uşoară;7,14-7,10 - acidoză moderată;7,09-7,00 - acidoză progresivă;sub 7,00 - acidoză gravă.Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştereDupă posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute.Parturienta se culcă pe partea stângă.Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau sondă nazală (la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza, intravenos). Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia condiţionată de decolarea placentei este contraindicată;partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a spasmoliticelor (10 ml soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină (intravenos, intra-muscular), 2 ml soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular); soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie 10% de gluconat de calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină necoordonată), l ml soluţie6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază (50-100 mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a soluţiilor de glucoza este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).

55


în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere - operaţia cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau procedeului manual în cazul prezentaţiei pelviene a fătului

42 Asfixia nou-născutuluiDef. Stare patologică, condiţionată de tulburarea metabolismului sub formă de insuficienţă de oxigen, exces de bioxid de carbon şi acidoză metabolică ca rezultat al acumulării produşilor metabolici.

apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină la cea extrauterină.nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.Se clasificăDupă timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterină cronică a fătuluiDupă gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.După cauza etiopatogenică:Asfixia primară apare pe fondul1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale; 2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic; 3) asfixia iatrogenă (depresia medicamentoasă).Asfixia secundară condiţionată de dereglările circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraţia conţinutului gastric NN.criterii diagnostice .acidoza metabolică pronunţată sau mixtă (pH < 7,0) în sângele ombilical;persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;complicaşi neurologice în perioada neonatală: convulsii, comă, hipotonie;disfuncţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.Etiologia şi patogeniaFactorii antenatal: sarcina supramatură; preeclampsia severă sau de lungă durată; sarcina multiplă; iminenţa de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile şi bolile infecţioase în trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul şi administrarea drogurilor la gravidă; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea ultrasonoră sau alte examinări ale fătului.Factori intranatal : prezentaţia podalică sau alte poziţii anormale ale fătului; naşterea prematură; perioada alichidiană prelungită (24 ore şi mai mult); naşterea rapidă - mai puţin de 4 ore la primipare şi 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporţia pelviocraniană; dereglarea circulaţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzată de circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia generală la mamă, narcotice şi alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puţine ore înainte de naştere; hipoxia acută a mamei la naştere (şoc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovasculară, pulmonară şi cerebrală la făt.5 mecanisme de bază ale asfixiei acute la nou-născut: Tulburarea sau întreruperea circuitului sangvin ombilical.Dereglarea metabolismului placentar gazos.Hemoperfuzia inadecvată uteroplacentară.Oxigenarea limitată a sângelui matern.Insuficienţa efortului respirator al nou-născutului de necroză, apare hipoxia tisulară. Are loc diminuarea debitului cardiac, scăderea TA, se perturbează funcţia excretorie a rinichilor.Astfel, asfixia severă perinatală cauzează multiple disfuncţii organice şi funcţionale (tab. 15).Clinica şi diagnosticul.scorului Apgar (FCC, respiraţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --- regim de îngrijire obişnuit;

56


6-7 ------ asfixiei uşoare. 5-4 ------asfixie moderată; 1-3 ------- asfixie gravă. reevaluată la interval de 5 min. Creşterea scorului constituie un prognostic favorabil.Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viaţă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.Asfixie gravă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.

Silverman-Andersen. scor Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin . sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1. de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1, asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.asfixie uşoară prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular scăzut asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia cordonului ombilical. asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori geme, se apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical, frecvent se instalează insuficienţa suprarenală.A. Diagnosticul antenatal: Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace indică dereglarea funcţiei miocardului.Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular la făt (profilul biofizic).B. Diagnosticul intranatal: Monitorizarea frecvenţei contracţiilor cordului fetal.Depistarea meconiului în lichidul amniotic.Determinarea pH şi pO2 în sângele din partea prezentată a fătului.Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- şi intranatale sunt descrisedetaliat în Capitolul 4.C. Diagnosticul asfixiei nou-născutului se bazează pe următorii indici:

Scorul Apgar în primele 10 min. de viaţă.Indicii pO2, pCO2, pH sângelui din artera ombilicală în timpul sau imediat după executarea manevrelor de resuscitare.Deficitul de baze ca indice al gravităţii acidozei metabolice şi gradului de compensare, obţinut ca rezultat al resuscitării primare. Tratamentul. Resuscitarea primară în sala de naştere:Permeabilizarea căilor respiratorii (aspiraţia conţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajării capului, în cazul asfixiei grave - intubare urgentăa traheei); toaleta nou-născutului finalizează cu aspiraţia conţinutului gastric.Protecţia termică a copilului (plasarea sub o sursă de căldură radiantă, capul copilului în extensiune uşoară la 15°).Stimularea tactilă a respiraţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea căilor respiratorii, în cazul aspirării dificile sub controlul laringoscopului).în lipsa sau respiraţiei spontane timp de 20 sec. după naştere sau la o bradicardie (< 100 băt./min.) ---.> VAP prin mască cu oxigen 90-100% cu frecvenţa de 40/1 min., asanarea traheei, în ineficienta VAP prin mască în cursul primului minut, în respiraţie spontană neadecvată se efectuează intubarea traheei şi VAP prin tubul endotraheal. FCC 80 băt./min., se efectuează masajul cardiac extern (3 apăsări pe torace-1 inspiraţie, până la instalarea ritmului cardiac de 100 băt./min.). în ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administrează soluţie

57


adrenalină (1:10000) în doză de 0,12-0,3 ml/kg în venaombilicală sau endotraheal; este posibilă administrarea repetată peste 5 minute. bradicardia 80 băt./min. ------şoc hipovolemic şi acidoză metabolică decompensată, ----VAP şi masaj cardiac extern, în vena ombilicală soluţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluţie 5% de albumină, soluţie izotonică de clorură de sodiu sau soluţie Ringer în doză de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluţie 4% de hidrocarbonat de sodiu în doză de 4 ml/kg timp de 2 min.), în senine de insuficienţă suprarenală - hidrocortizon în doză de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.în inhibiţia medicamentoasă a respiraţiei antagonişti ai analgezicelor narcotice: naloxon în doză de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluţie 1,5%.9. în ineficenţa măsurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraţiei spontane şi bătăilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilă a creierului nou-născutului).

Monitoringul clinic include :m corpului (2-4 ori/ 24 ore - până la, în timpul şi la finele infuziei); temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore); datelor dinamicii comunicabilităţii copilului, vomă, nelinişte, regurgitări, convulsii, volumul laptelui supt de sine stătător, volumul de stază în stomac (la alimentarea prin lavaj înainte de fiecare alimentare); concentraţiei O2 în amestecul inspirat (dacă copilul se află sub respiraţie artificială dirijată);coloraţiei tegumentelor; participării musculaturii auxiliare în actul de respiraţie, simptomatologiei auscultative în plămâni; volumului şi componenţei lichidului administrat (alimentaţia, perfuzia); eliminărilor (urina, materii fecale, mase vomitive).Monitorizarea instrumentală : frecvenţei contracţiilor cardiace; tensiunii arteriale; resiunii parţiale a O2; simptomului de "pată albă" la fiecare 6 ore; ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativă; ecocardiografia: micşorarea capacităţii contractile a miocardului ventricular; examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite să depistăm mărirea limitelor cordului, aspiraţia de meconiu; ultrasonografîa creierului - ictus ischemic şi vascular (hemoragie) cerebral; examenul radiologie al organelor cavităţii abdominale permite să excludem enterocolita ulceronecrotică perforativă; examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmă edemul sau hemoragia cerebrală.Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanţei acidobazice; pO2 şi CO2 în sânge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar în următoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliţilor , proteinei , bilir, ureei în serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolarităţii plasmei şi urinei. sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaţiei; 2) sindromul inhibiţiei; 3) sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

____________________43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvină fetomaternă este bazată pe heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.

trei varietăţi principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E şi trei varietăţi de antigen Hr: d, c, e. Boala hemolitică a fătului şi nou-născutului apare sângele mamei este Rh-negativ, iar a fătului Rh-pozitiv.mamei este Rh-pozitiv, iar a tatălui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".post imunizare Rh preventivă, care poate avea loc la pătrunderea, cel puţin, a unui număr mic de eritrocite, ce conţin Rh-pozitiv, : transfuzii sarcini anterioare, dereglări ale integrităţii vilozităţilor coriale sau placentei.Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucţie eritrocitară------anemia şi hiperbilirubinemia. ----------dereglările proceselor de metabolism-----------se modifică presiunea osmotică a plasmei sangvine, creşte permeabilitatea tisulară, se intensifică insuficienţa cardiacă, progresează edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinică.-------- CID sub acţiunea factorilor tromboplastici, ce se elimină la dezintegrarea eritrocitelor Forme:

58


anemică,icterică, hidrops generalizat (anasarcă)—fat mortEvoluţia sarcinii în caz de conflict izoserologic. complicaţiile întreruperea sarcinii, anemia dereglări funcţionale în ficat(hipoalbuminemie preeclampsiile,in perioada de delivrenţă şi post-natală precoce - hemoragiile.Diagnosticul antenatal. analiza imunologică.--------- cantitatea şi titrul de anticorpi , de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvină şi sânge heterogrup la soţ,antirezus(reacţia Coombs directă şi indirectă,---------- probabilitatea îmbolnăvirii fătului şi despre necesitatea întreprinderii măsurilor curative - profilactice. determinarea titrului de anticorpi în dinamică: până la 32 de săptămâni - o dată pe lună; 32-35 de săptămîni - o dată în două săptămâni, apoi fiecare săptămânăUSG dinamică creşterea şi dezvoltarea fătului.++ hepatosplenomegalia, ascita, indică forma edematoasă a bolii hemolitice.demensiunile placentei determina gravitatea probabilă a bolii. Dacă grosimea placentei este mai mare de 5cm şi se observă zone cu goluri sferice, aceasta denotă o formă gravă a bolii. Hormonale nivelul prolactinei (în boala hemolitică creşte) şi nivelul estriolului (în boala hemolitică scade).amniocenteza, după 18-20, la 28 de spt prezenţa sensibilizării organismului la o sarcină avansată, analiza spectrofotometrică a densităţii optice a apelor fetale. normă până la 0,15 unitpuncţia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul şi grupa sangvină – Hb, Ht, bilirubinei, proteinelor serice şi hematocritul, a efectua reacţia directă Coombs. Metoda este preferabilă amniocentezei, în special pentru estimarea gradului de anemie fetală, fiind mai exactă decât aceasta în cazul sarcinilor sub 28 de săptămâni. Conduita obstetricală şi tratamentul.La toate gravidele determină grupa sangvină şi factorul rezus. La cele cu grupa O(I) de sânge prezenţa anticorpilor imuni de grupprezenţa factorului Rh la tată. reacţiei Coombs indirectă, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circulă în sânge: compleţi sau incompleţi. stărea fătului pe baza datelor biofizice şi ultrasonografice ce face în fiecare săptămână, începând cu 31-32 de săptămâni de gestaţie. La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitică (gravide Rh-negative ce au în anamneză avorturi tardive, naşteri premature, naşteri cu feţi morţi, boală hemolitică a nou-născutului, transfuzii de sânge fără a ţine cont de Rh - apartenenţă), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.Prezenţa de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic supravegherea în dinamică a stării sănătăţii mamei şi fătului în condiţii de policlinică şi staţionar;examinarea periodică imunologică a gravidelor;spitalizări profilactice pe 12-14 zile la 8-12 săptămâni, 24 de săptămâni, 28-32 de săptămâni de gestaţie, pentru investigaţii mai desfăşurate şi tratament.Terapia desensibilizantă soluţie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg, soluţie sighetini 1% - 2ml şi cocarboxilază lOOmg zilnic;perorală: rutină 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionină 0,25g şi gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsulă. Pe noapte se recomandă de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).transplantarea grefei cutanate de la soţ ALTE in sem.II sarc.plasmofereza,

59


hemosorbţia.infuzare a eritrocitelor spălate (prin cordocenteză sub controlul ultrasonografic)Transfuzia intrauterină este indicată la pacientele a căror sarcină are vârsta sub 34 de săptămâni ( de la 18 săptămâni) cu anemie gravă şi Ht scăzut (sub 30%). Această metodă constă în administrarea de hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile atât cu cele materne, cât şi cu cele fetale şi sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus şi HIV. Căile de administrare a transfuziei intrauterină pot fi intraperitonială şi intravasculară corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acţionează favorabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea vaselor, inhibă formarea de anticorpi şi reacţiile alergice. Prednizolonul se indică câte 0,005g zilnic. In formele grave---provocarea naşteii Cezariana in prezenţa complicaţiilor.Se preferă naşterea pa căi naturale, la termen.

44. Moartea intrauterină a produsului de concepţie

Etiologie- cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale, diabet, boli infecţioase etc;cauze fetale (malformaţii fetale);cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală);cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura prematură de membrane).ClasificareCauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu.Cauze inexplicabileDiagnostic:corelarea dinamică 1. Anamneză -dispariţia mişcărilor active fetale;apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -.2. Examenul - oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului;- diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;- absenţa BCF3. Investigaţiile paraclinicea. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de activitate b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin :dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding);halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene;bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts);- angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie de Budha".d. Dozări hormonale, care confirmă:scăderea estrioluriei; .e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic.f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici:hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă;un bilanţ metabolic matern:cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun" şi post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari. Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale.

60


Evoluţie, complicaţiiDurata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni.Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi:travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă;punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şimembrane) cu hemoragii consecutive; hemoragii frecvente în periodul IV Complicaţiile frecvente sunt:infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor;coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge Conduita, spitalizarea ****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie. ****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de antispasmodice majore (opiacee)***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei operaţii cezariene****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma proaspătă congelată, fibrinogen, concentrate globulare).Declanşarea naşterii***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocină în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în funcţie de contractilitatea uterină

45. Infecţiile puerperaleProcese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei.Etiologia infecţiilor puerperale în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, ş.a.) infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii). mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii infecţiile nozocomiale streptococii grupei BClasificarea infecţiilor puerperale: (după Bartels-Sazonov) Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii, (porţii de întrare)Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)Endomiometrita puerperală

Etapa II - infecţia depăşeşte plaga rămânând localizată în limitele bazinului micParametrita,Tromboflebita pelviană,Anexita, Pelvioperitonita.Etapa III - infecţia depăşeşte limitele bazinului mic, apropiată clinic de formele generalizate:Peritonita puerperală difuză,Tromboflebita progresivă,Şocul septic.

Etapa IV - infecţia generalizată:Sepsisul: - septicemia,

61


- septicopiemia.Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu. Tabloul clinic local, rar este afectată starea generală. Tratamentul local.Endometrita Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.Formele endometritei: - clasică, - abortivă, - latentă (subacută), - după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei

Semne generale a infecţiei: Semne locale: - febră - subinvoluţia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoză - uter dureros la palpaţie - cefalee - lohii purulente cu miros - slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabilTabloul clinicUSG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)Histeroscopia: a. formă pură de endomiometrită, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restanţe placentare Termometria i/u, metode termografice Determinarea PH vaginului şi uterului Histologia placenteiExamen de laborator, Proteina C-reactivă, Indicii imunitari, Metode cito-chimice (fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.) Analize biochimice(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.) Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin, Înseminare masivă a lohiilor: - din vagin în 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganismeTratamentul: (principiile)

I.General:1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrină, prostoglandine, ş.a.) fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)6. VitaminoterapiaII. Local: 1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului 2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului

62


(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, ş.a.) 3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere. generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) locale (de iritare a peritoneului, ş.a.) Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior. Anexita Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) locale (de iritare a peritoneului, ş.a.). Tratament complex, conservativ. Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.) locale (de iritare a peritoneului, ş.a.). Tratament complex, conservativ. PeritonitaMai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană. Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă.Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei după operaţia cezariană: peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul operaţiei (corioamnionit), peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii şi toxinele acestora, peritonită după dehiscenţa suturilor pe uterEvoluţia clinică a peritoniteiTrei faze: I. reactivă II. toxică, III. terminală. Tabloul clinic:dureri în abdomen, greţuri, vome, metiorism, pareză progresantă intestinală, febră, tahicardie, semne de iritate a peritoneului.Semne caracteristice:tahicardie ce nu corespunde t°,Tratamentul peritonitei

Chirurgical: înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe) laparostomă drenarea cavităţii abdominaleConservativ: antibioticoterapie masivă, tratament de dezintoxicare tratament de desensibilizare imunomodulatoare tratament simptomaticpareză recidivantă. Şocul bacterio- toxic Etiologie gram-negative: E.Coli,

63


Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococianaerobi: Cl.perfringes, ş.a.Patogeneza şocului septicEndotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.) Tabloul clinic al şocului septic frisoane, febră, tahicardie, paliditate, TA scăzută, leucopenie.Tratamentul şocului septic

Chirurgical: înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)Conservativ: antibioticoterapie masivă, restituirea VSC, administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecţia acidozei, vasodilatatoare.

___________________46.Endometrita puerperală Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei. Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.Formele endometritei: - clasică, - abortivă, - latentă (subacută), - după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei Semne generale a infecţiei: Semne locale: - febră - subinvoluţia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoză - uter dureros la palpaţie - cefalee - lohii purulente cu miros - slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabilTabloul clinicUSG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)Histeroscopia: a. formă pură de endomiometrită, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restanţe placentare Termometria i/u, metode termografice

64


Determinarea PH vaginului şi uterului Histologia placenteiExamen de laborator, Proteina C-reactivă, Indicii imunitari, Metode cito-chimice (fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.) Analize biochimice(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.) Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin, Înseminare masivă a lohiilor: - din vagin în 1ml. mai mult de 100.000, - din uter mai mult de 1000 microorganismeTratamentul: (principiile)I.General:1. Antibioticoterapia (peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrină, prostoglandine, ş.a.) fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)6. VitaminoterapiaII. Local: 1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului 2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, ş.a.) 3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii

47 Sepsisul puerperalSepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a metastazelor supurative.Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive: streptococi, stafilococianaerobi: Cl.perfringes, ş.a.Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare pronunţată a organismului. Clinica hipertermie (până la 40-41 °C), frisoane repetate, intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie.tahicardie pronunţată, tahipnee, cianozăhipotonie, oligurie, proteinurie. leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de trombocite.

65


limba este saburată, uscată, abdominal moderat, diaree de geneză toxică. meningelui (meningism). Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative. este etapa următoare a septicemieistarea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie . Tegumentele sunt palide,mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii. insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie. Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată disproteinemie, hipoglicemie. evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării. afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării grave, evoluează pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi splenomegalia. Afectarea poliorganică respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei.Diagnosticul : focar septic primar,febră, depistarea agentului patogen în sânge. Tratamentul Chirurgical: înlăturarea focarului de infecţie uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia. Indicaţii pentru histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului conservator al şocului infecţios-toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită necrotică.Conservativ: antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune bactericidă sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau combinaţii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare parenterală sau clindamicină restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu, lactosol, soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în săptămâna întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglărilor volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală. administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecţia acidozei, vasodilatatoare.

48 Şocul bacterio- toxic –Definitie:Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile ţesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.Etiologie gram-negative: E.Coli, Proteus, Salmonela, gram-pozitive:

66


streptococi, stafilococianaerobi: Cl.perfringes, ş.a.Patogeneza şocului septicEndotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporeşte permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După o perioadă de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută, hepatică, cardiovasculară, ş.a.) Tabloul clinic al şocului septic puls frecvent şi slab (110 bătăi şi mai mult în minut) presiune arterială joasă (cea sistolică mai mică de 90 mm a coloanei de mercur) ; respiraţie frecventă (30 respiraţii in minut şi mai mult) ;diminuarea diurezei (mai mică de 30 ml în oră) ;paliditatea tegumentelor cu acrocianozătegumente reci şi transpirate ;agitaţie, anxietate, sau pierderea cunoştinţei frisoane, febră, tahicardie, leucopenie.Tratamentul şocului septicChirurgical: înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)Conservativ: antibioticoterapie masivă, ---combinaţie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerobă şi anaerobă şi prelungiţi-le pînă la momentul cînd pacienta va avea temperatură normală timp de 48 de ore : de exemplu Ampicilină 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicină 5 mg la kg masei intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 orerestituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 min.acest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;- ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml administrarea i/v a heparinei, corticosteroizi (doze mari), corecţia acidozei, vasodilatatoare.+++ reacţia de răspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la începutul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a stării generale pe baza : Stabilizării pulsului – frecvenţa 90 bătăi sau mai puţin; Ridicării TA – celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult; Majorării diurezei – 30 ml urină în 1 oră; Ameliorării statutului psihic – micşorarea anxietăţii sau stării de confuzie; Diminuării frecvenţei respiraţiei;Dacă starea s-a ameliorat :- reduceţi viteza infuziei intravenoase pînă la 1 l timp de 6 ore;- continuaţi măsurile de depistare şi înlăturarea cauzei şocului.Ameliorarea contractilităţii miocardicesimpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoză, Corecţia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2

67


Optimizarea frecvenţei cardiace în bradicardie: atropină 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II); antiaritmice (monitorizare EKG); O2, NaHCO3 în piv. Restabilirea sau menţinerea funcţiei renale: compensarea volemică, vasodilatatoare, (dopamină în doze mici), diuretice eficiente în stadiul de insuficienţă renală acută funcţională (prerenală). Tubulonecroza acută necesită tratament ca pentru insuficienţa renală acută organică; Suportul nutriţional: aport crescut de glucoză în piv + sol. de aminoacizi; Controlul şi prevenirea infecţiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimaţi;

49. Placenta previaDefiniţia: implantarea placentei în segmentul inferior al uterului, ea acoperind parţial sau total orificiul intern al canalului cervical. Gradul I (placenta previa laterală sau jos înserată implantată lângă orificiul intern II (placenta previa marginală) : atinge marginea orificiului internIII (placenta previa parţială) : acoperă parţial orificiul intern al coluluiIV (placenta previa totală) : placenta acoperă complet orificiul internComplicaţii complicaţiile hemoragia maternă cu consecinţele prematuritatea. Manifestări clinicehemoragia indoloră. Apariţia este bruscă, fără semne premonitorii. Sângele scurs roşu-aprins, repede se coagulează. hemoragia r poate fi indusă de coitus sau examen bimanual. Primul epizod de hemoragie se rezolvă spontan.Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe

Diagnostic uterul este moale, cu tonus normal, nedureros; semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguină, examenul în valve Tuşeul vaginal InterzisInvestigaţii paracliniceecografia. transvaginal scanarea radioizotopică, arteriografia, rezonanţa magnetică nucleară, deşi au o valoare diagnostică ridicată, se folosesc rar ConduitaPlacenta previa în sarcinăHemoragia iniţială neabundentă,neericuloasă Conduita expectativ --- pănă 37 săptămână de gestaţie—fat prematur,lipsesc contracţii uterine regulate, starea fătului este stabilă şi hemoragia nu este severă.spitalizare, regim Naşterea vaginală în placenta previaplacenta previa laterală, mai rar marginalăprezentaţie craniană, varietatea anterioarăhemoragia puţin importantă sau absentălipsa disproporţiei feto-pelvineactivitate contractilă normală a uterului***amniotomia precoce - permite căpuşorului să se angajeze bine în bazin şi să comprime masa placentară, realizând efect hemostatic*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoză 5%, 10 pic-min, metilergometrina sau alte substanţe uterotonice.

Operaţia cezariană în placenta previa38 săptămână de gestaţie... declanşarea abdominală a naşterii este indicată în:placenta previa totală şi parţială

68


prezentaţie pelviană şi transversalăhemoragii masivedistocii mecanice sau dinamicesufernţă fetalăalte indicaţii obstetricale: primipară în vârstă, copii obţinuţi după tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenţial *** în hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine şi/sau uteroovariene, plasarea suturilor în formă de Z pe zona de dezinserţie placentară.,compresia bimanuală a uterului, compresia aortei, tamponada uterină, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne şi histerectomia.

50. Decolarea prematură a placentei normal inserateEste un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolări premature(în timpul sarcinii, în perioada dilatării sau de expulsie) de placentă normal inserată, cu formarea în majoritatea cazurilor unui hematom între placentă şi peretele uterin. Fiziologic- placenta rămâne inserată la peretele uterului până în perioada a III de naştere. Ea decolează numai după naşterea fătului. Etiologia.şi patogenia alterarea aparatului vascular. - traumă, lovitură în abdomen etc. patologia extragenitală (boala hipertonică, glomerulonefritele, endocrinopatiile), reacţiile alergice la medicamente, la substituienţi proteici,anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.conflictul imunologic, când între organismul matern şi ţesutul complexului fetoplacentar apare respingerea. preeclampsii şi eclampsiesarcina multiplă, polyhidramniosul,persistenţa contracţiilor după scurgerea apelor fetale sau naşterea primului făt, cordonul ombilical scurt hiperstimularea uterului cu uterotonice.

Mecanismul - formarea hematoamelor în vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar). a.. decolarea totală -decolarea progresivă a placentei ,uterse umple cu sânge şi îşi pierde capacitatea de excitabilitate şi contractibilitateb. parţială poate fi determinata post partum, Consecinte:Imbibiţia miometrului dereglarea coagulării sângelui.CID extinderea pereţilor uterini. apoplexie uterin-placentară (uterul Couvelaire----------l tot uterul se îmbibă cu sânge, iar uneori prin fisurile parametrului sângele pătrunde în cavitatea abdominală. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masivă.Clinica. 2 simptome principale: hemoragia şi durerea. Celelalte: durerea locală şi generală la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fătului. Gravitatea simptomatologiei: Depinde de suprafaţa decolării placentei şi volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).Gravitatea uşoară: doar secreţii sangvinolente întunecate din căile genitale.Gravitatea medie: are loc decolarea bruscă sau treptată a 1/4 din suprafaţa placentei. Apar dureri permanente în abdomen şi secreţii din căile genitale, sânge întunecat cu cheaguri, iar uneori cu sânge purpuriu. Uterul este în hipertonus, între contracţii relaxarea nu survine, ceea ce face dificilă auscultaţia bătăilor cordului fetal. Apar simptome de şoc (paliditatea tegumentelor şi mucoaselor vizibile, pielea rece şi umedă la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterială scăzută, respiraţie frecventă).

69


Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării generale, apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mărit în volum, încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterin. Se determină hemoragia.A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi face drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, în urma căruia la hemoragia internă deseori se asociază cea externă Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce. Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării până la apariţia sângerării), (când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-hemoragice cu cheaguri întunecate.B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxează.Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare. Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea fătului.D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uteruluiCu ruptura de uterRuptura vaselor cordon ombelicaRuptura sinusului marginal al placenteiConduită expectativădecolare nu marenu are tendinţă către excrescenţă nu este însoţită de hemoragii pronunţate stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie, Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii transfuzii cu plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi cercetarea în dinamică a stării fătului (dopplerometria, cardiofonografia).Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi înrăutăţirea stării generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană +/ - cu histerectomia totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereţilor.

51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonicăDefiniţie, problemePierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului.Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi reprezintă 50% din volumul real pierdut.Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică.Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc.Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofalăCauzele hemoragiei postpartum Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere)Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor uterotonice Retenţii de fragmente placentareTraumatism al părţilor moi materneRuptura uteruluiInversia uterinăPlacenta accretaCoagulopatiile Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)

70


InfecţiileSubinvoluţia lojei placentareRetenţii de fragmente placentareCoagulopatiile

ClinicaVarianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter perfuz, lăuza - şoc. Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu epuizarea capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic. Atonia uterului contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar, proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală Hipotonia uterină hemoragia patologică periodicăeste un proces reversibil. Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul îşi recapătă rapid tonusul.Principiile de bază a tratamentului HPP1********Atonia uterului: placenta expulzatăMasaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin, iar cea stângă puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se efectuează mişcări circulare pe partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min (timp de 10-15 min). UterotoniceOxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/mMenţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 oreDoza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrină.Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.Dacă hemoragia continuă:Examen în valve, evaluarea coagulabilităţiiCompresie bimanuală externă / internăCompresia aorteiExaminarea repetată a placenteiTamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzatăMasaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund. cu mâna stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna externă cuprinde fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui uterin cu ambele mâini poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie atonică. Apariţia contracţiilor uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna în cavitatea uterină timp de 2-3 contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.

Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordonDecolarea manualăSurprize (aderentă, accreta...)La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;

71


La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.

52 Patologia inserării a placenteidouă forme

1. placenta adhaerens2. placenta accreta

1.-------- adhaerens cea mai des întâlnită şi relativ uşoară formă a reţinerii placentei - vilozităţile coriale se răspândesc în stratul spongios şi nu pătrund în miometru. în acest caz manevra de decolare manuală a placentei se efectuează fără dificultăţi şi placenta, se dezlipeşte uşor.2--- rar -----accreta o implantare a placentei în peretele uterin, când între stratul muscular şi vilozităţile coriale lipseşte stratul spongios al membranei deciduale, vilozităţile coriale ajungând până la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extrasă integral prin manevra de decolare manuală a placentei.Pot fi hemoragii profuze.increta cpătrunderea a vilozităţilor chiar până la nivelul seroaseipercreta invadărea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificări histologice de degenerare Etiologia şi patogenia. în urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;legate de dereglarea echilibrului fermentativ în sistemul acid hialuronic -hialuronidaza între vilozităţile coriale şi membrana deciduală;Clinica.Placenta adhaerens şi placenta accreta pot ficomplete, inserate pe tot traiectul parţiale, când placenta nu aderă compact de lojă doar în unele porţiuni. Semnul – hemoragia, dupa decolare vasele nu se contractă. In placenta accreta -----lipsesc semnele decolării placentei în perioada a IlI-a de naştere.Gradul hemoragiei este determinat de suprafaţa lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului şi proprietăţile de coagulare ale sângelui.Diagnosticul. ------timp de 30 min. după naşterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei şi nu se înregistrează hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuală a placentei.Tehnica manevrei de dezlipire manuală şi degajare a placentei.Anestezie, asepsie şi antisepsie Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, în vagin se introduce mâna dreaptă strânsă în formă de con. Mâna stângă este trecută pe fundul uterin, mâna din interior pătrunde în cavitatea uterină, înaintând de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de inserţie a acestuia în placentă, iar ulterior spre marginea placentei, în continuare mâna din interior, prin mişcări stiloide, dezlipeşte placenta de lojă până la detaşarea completă a acesteia. Manipularea respectivă se efectuează cu degetele întinse strâns unite, suprafeţele palmare fiind orientate spre placentă, iar cele dorsale spre loja placentară. Acţiunile mâinii din interior sunt controlate de mâna din exterior. Cu ea, de asemenea, se masează uterul în vederea contractării lui. După dezlipirea placentei, prin tracţiune de cordonul ombilical, aceasta se degajă. Mâna din interior se extrage din uter doar după revizia integrităţii placentei degajate. Introducerea repetată a mâinii în uter nu este recomandabilă, dat fiind sporirea iminenţei infectării.In placenta accreta manevra de decolare manuală a placentei este contraindicată.D.Dif...cu hemoragia provocată de retenţia sau incercerarea placentei .In încarcerarea placentei în regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat. Tratamentul. expectativă timp de 30 min.----- stare satisfăcătoare şi lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml), control minuţios al semnelor de decolare a placentei şi al hemoragiei. expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze şi Henter.în lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. înainte de manevră se va evacua vezica urinară. numai în prezenţa semnelor de decolare a placentei contraidicate tracţiuni de cordonul ombilical. Decolare manuală a placentei--------cind manevra Crede-Lazarevici este ineficientă--hemoragie abundentă peste limita fiziologică

72


- lipsa semnelor de decolare a placentei.

In placenta accreta ----------laparotomia de urgenţă cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive adecvate.Placenta expulzată fiziologic sau artificial necesită examinare minuţioasă în vederea excluderii defectelor.în retenţia fragmentelor de placentă sau în suspiciunea lor, sau în cazul dubiului în ceea ce priveşte integritatea pereţilor uterini, în urma intervenţiilor obstetricale este necesar a efectua inspecţia manuală a cavităţii uterine.Tehnica reviziei manuale a cavităţii uterine. Cu mâna stângă se desfac labiile genitale, mâna dreaptă strânsă în formă de con se introduce în vagin, iar apoi în cavitatea uterină. Mâna prin exterior fixează pereţii uterini prin peretele abdominal anterior. Mâna din interior inspectează pereţii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele ţesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se înlătură cu mâna; în caz de ruptură uterină se efectuează laparotomia de urgenţă, în cazul în care prin inspecţia manuală a cavităţii uterine nu au fost depistate fragmente de ţesut placentar şi integritatea uterului este indiscutabilă, iar hemoragia continuă, se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mâna din interior sestrânge în pumn şi cu ajutorul mâinii din exterior se execută masajul uterului pe pumn. Masajul va fi încetat după stabilirea unui grad suficient de contracţie uterină. Parenteral se administrează uterotonice.(metilergometrină sau oxitocină) si prep. pu rest. V cirulant.

Semnele de decolare a placentei sunt:Semnul Shreder - uterul îşi modifică forma, devine mai îngust, se deplasează în dreapta. Fundul uterin se află mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenţă moale în urma coborârii placentei în vagin.Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observă două proeminenţe cu un şanţ între ele. Proeminenţa superioră corespunde cu fundul şi corpul uterin ridicate în sus, iar proeminenţa inferioară cu segmentul uterin inferior şi canalul cervical cu placenta aflată în ele (nu vom confunda cu vezica urinară plină).Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborârii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.Semnul Dovjenko - la o inspiraţie adâncă cordonul ombilical cu pensa aplicată nu se va retrage în vagin.Semnul Klein - la scremetele parturientei porţiunea externă a cordonului ombilical se lungeşte. Dacă după scremete porţiunea externă a cordonului ombilical nu se retrage în vagin, placenta a decolat şi viceversa.Semnul Kustner-Ciukalov - în cazul în care vom apăsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage în vagin, este un semn că placenta nu este decolată.Semnul Shtrasman - dacă placenta se află în legătură intimă cu peretele uterin (nu a decolat), mişcările oscilante ale sângelui în placentă în percuţia uteruţui se transmit sub formă de undă în direcţia mâinii cu cordonul ombilical. Dacă placenta a decolat, acest semn lipseşte. Totodată, vena ombilicală este tensionată, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supraîncărcării) venei ombilicale cu sânge, se răsuceşte în formă de spirală.expulsia placentei.Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apucă cu ambele mâini în pliu longitudinal astfel, încât muşchiul abdominal să fie apucat compact, propunem parturientei să se screamă, şi placenta dezlipită se va expulza fără dificultăţi în urma micşorării volumului cavităţii abdominale şi măririi tensiunii intraabdominale ce se propagă şi pe uter.Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se află lateral de parturientă, cu faţa spre picioarele ei. Mâinile strânse în pumni se aplică cu suprafeţele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (în regiunea unghiurilor tubare) şi, treptat, se apasă în direcţie interioară; în acest moment parturientă nu se va screme.Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplică doar în cazul în care procedeul Abuladze este ineficient, în mod consecutiv se efectuează următoarele acţiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se plasează în poziţie mediană; uterul se masează uşor pentru a intensifica contracţiile lui; cu mâna dreaptă se apucă uterul prin peretele abdominal anterior astfel, încât patru degete să fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta şi anexele, îndreptând eforturile mâinii drepte în jos şi anterior spre simfiză până la naşterea placentei.

73


Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în urma contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează subcutanat l ml de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.

53 Sindromul microcoagulării intravasculare diseminateNoţiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cucoagularea diseminată, generalizată a sângelui, formarea în microcirculaţie a multipli microcheaguri agregate ale celulelor sanguine, ce blochează hemocirculaţia în organe şi ţesuturi, determinând ischemia şi alterarea funcţiilor favorizează apariţia hemoragiei coagulopatice.

În timpul sarcinii= creştere de fibrinogen (f.coagulare) scăderea activităţii anticoagulante,fibrinolitice. Etiologia placenta praevia, apoplexia uteroplacentare, hemoragii hipotonice în perioadele de delivrenţă şi puerperală precoce, stări septice,sarcină Rh-incompatibilă,traumatizarea uterului şi căilor moi de naştere,preeclampsii, embolii amniotice, moartea antenatală a fătului, afecţiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.) Clinica Faza de hipercoagulareForma acută ----- şocuri, hemoliză intravasculară acută, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masivă a ţesuturilor în timpul intervenţiilor chirurgicale, embolia amniotică, stări septice. şoc hemocoagulant ---- scăderea TA tahicardie, apnee, cianozâ, vomă, frisoane, transpiraţie rece hemoragii nazale, uterine ----permanentă şi nu se reduce în urma masajului uterului, intracutanate,. hematoame imense poliorganic>Ins CR acută-- edem pulmonar .(apnee, cianoză); hepatică, suprarenală,. subacută hemoragiile puţin intense, dereglările în organe sunt unice.cronică dereglările hemostazei depistam intimplatorDiagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontană a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelorHipercoagulare --- rapidă (timp de 2-4 min.) Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor Hipocoagulare +++ fibrinoliză creste timpului de coagulare a sângelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapidă a cheagului format. Necoagulare totală: cheaguri nu se formează, testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai mic de 60xl09/l.Principiile tratamentului sindromului CID. ***Etiologic :evacuarea sarcinii patologice în caz de molă veziculară, făt mort în uter, apoplexie utero-placentară, HTA indusă de sarcină, înlătură focarul septic, hemoragie.***hipovolemiei -----masă eritrocitară ,– reologice reopoliglichină,-- 500ml****normalizarea potenţialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospăt congelată: 500-600ml (1200—1500 ml nictemeral) de crioplasmă cu 2500-10000 UA de heparină(. timpului coagulare de 1,5—2 ori TIII mai mult de 89%.

74


*** antiagregante (curantil, aspirină) spasmolitice.. *******inhibarea fibrinolizei antifermenţi: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul Stabilirea fazei sindromului CID.Alcătuirea planului asistenţei obstetricale şi tratamentului de transfuzie.Măsuri terapeutice în funcţie de faza sindromului CID:în hipercoagulare - crioplasmă + heparină + dezagreganţi + reopoliglucină;în hipocoagulare - crioplasmă + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). După indicaţii transfuzia masei eritrocitare.5. Intervenţii obstetricale cu luarea în calcul a factorilor etiologici ai sindromului CID (apoplexie uteroplacentară, hipo- şi atonia uterului, sepsis etc.).

54.ŞOCUL HEMORAGIC ÎN OBSTETRICĂcaracterizează starea extremă, apărută în urma unei hemoragii acute şi masive în timpul sarcinii, naşterii şi în perioada puerperală acţiuni maxime ca putere sau ca durată şi care se manifestă printr-un complex de devieri patologice în activitatea tuturor sistemelor fiziologice şi prin dereglarea funcţiilor vitale ale organismului, în primul rând a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC şi hemocoagulării Cauzele ---apoplexie uteroplacentară, placenta praevia şi sarcina cervicală, ruptura uterină, dereglările de decolare a placentei în perioada de delivrenţă, retenţia lobilor placentari în uter, hemoragie hipotonică , atonică Clinica stadiul I - şoc hemoragie compensat;stadiul al II-lea - şoc hemoragie decompensat reversibil;stadiul al III-lea - şoc hemoragie decompensat ireversibil.compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie şi oligurie moderate, hipotonie venoasă în lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1 decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1Ta 90, puls 120 tahicardie exprimată, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee, transpiraţie rece, nelinişte, oligurie (mai puţin de 30 ml/ oră), scăderea PVC. Algover> 1,5decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie Diagnosticul Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinicaTratamentul: măsuri pentru oprirea hemoragiei : întroducerea oxitocinei, masajul uterului, comprimarea bimanuală a uterului, comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală.

Reumplerea volemică (cristaloide/sânge pierdut - 3:1; coloide/sânge pierdut- 1:1):deficit sub 30% din volumul sanguin:Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15ml/kg/zi) şi/sauDextran 70 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 15 ml/kg/zi),şi/sauGelatinei 8% - 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi),şi/sauRinger-lactat 500-1500 ml i/v în perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează):Masă eritrocitară 200-400 ml i/v în perfuzie;Plasmă proaspătă congelată 200 ml i/v în perfuzie.In caz de eşec şi hemostază adecvată:iDopamină 5-10 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Tratamentul suplimentar: în prezenţa seninelor de detresa vitală:Intubaţia traheală şi ventilaţia mecanică dirijată. Hemostază:NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v în bolus în 1-2 prize. Analgezia suficientă:Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramină 10 mg i/v în bolus sauTramadol 50 mg i/m.iProtecţia gastrică:Famotidin 20 mg i/v lent.'Reechilibrarea acido-bazică:

75


Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.Reechilibrarea electrolitică:Soluţie polarizantă (Clorură de Potasiu 3 gr şi Sulfat deMagneziu 1-2 g) i/v în perfuzie sauPanangin 20-40 ml i/v în perfuzie. Profilaxia insuficienţei renale acute:Dopamină 2-4 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Manitol 150-200 ml soluţie de 10% sau 400 ml sorbit viteza ------- şocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.

55. Organizarea asistenţei de urgenţă în hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al singelui.mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraţia, temperatura, diureza (drenaţi vezica urinară );accesul la vene de calibru mare, folosind o canulă de dimensini mari -14G sau 16Gmembrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea întoarcerii vasculare la inimă; infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecţia.sânge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate şi cea a funcţiei sistemului de coagulare la patul bolnavului pînă la începutul terapiei de infuzie ;rapid intravenos ser fiziologic sau soluţie de Ringher-lactat, începeţi infuzia cu viteza 1 litru în 15-20 min.a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lentacest caz volumul total al infuziei trebuie să depăşeasca de circa 3 ori cel pierdut prima oră nu mai puţin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului de lichid pierdut ;- ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v În stare de şoc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.Oxigen, 6-8 l în min. cu ajutorul măştii sau unui dren nazal ;bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg dopamin 2-4 mcg/kg i/v concomitent ---- măsuri pentru oprirea hemoragiei : întroducerea oxitocinei masajul uterului, comprimarea bimanuală a uterului, comprimarea aortei. intervenţie chirurgicală. Utilizarea sângelui, componenţilor lui şi substituenţilor Utilizarea in stari ce nu pot fi preîntîmpinate sau tratate prin alte metode dar poate şi să ducă la complicaţii imediate sau întârziate, comportă prin sine riscul de infectare (HIV, sifilis, hepatita)Serul fiziologic sau soluţia cu componenţa balansată de ioni de Na este considerat cel mai eficient substituent sângelui.Soluţia de dexstroză (glucoză ) – este un substituent prost şi nu se folosesc în terapia hipovolemiei, decât în situaţiile când nu există altă alternativă. Riscul transfuziei poate fi diminuat prin: selectarea individuală, din timp a donatorilor investigaţi la agenţii infecţioşi; transfuziei de sânge de aceeaşi grupă, cu termenul minimal de păstrare; separarea sângelui în componenţi şi păstrarea lor corectă;utilizarea numai la indicaţii a sângelui şi preparatelor sangvine;e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate Diminuarea necesităţii de transfuzie poate fi obţinută prin: Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC· Minimalizarea pierderii sangvine, înlăturarea sursei de sângerare

56. Ruptura uterină

76


Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului traumatic-mortalitate maternă. Etiologia şi patogeniasporirea numărului de avorturi, procesele inflamatoare ale genitalelor interne,intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor miomatoşi, suturarea perforaţiei uterine), în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat, poziţia incorectă a fătului multipare Naşteri rapide, travaliu precipitat Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă) Versiunea internă Extragerea în prezentaţie pelvianăNaşterea prin aplicaţie de forceps Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginalăClasificarea L.Persianinov I. Din punctul de vedere al apariţiei:Rupturi în timpul sarcinii;Rupturi în timpul naşterii.II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:1. Rupturi spontane:a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);Rupturi mixte (mecano-histopatologice);2. Rupturi provocate:

Rupturi traumatice (intervenţii brutale în naştere în lipsa supraextinderiisegmentului inferior al uterului sau în timpul sarcinii şi naşterii în urma traumeiaccidentale);Rupturi mixte (influenţă externă în prezenţa supraextinderii segmentuluiinferior al uterului).III. Din punct de vedere clinic:Ruptură iminentă;Ruptură începătoare;Ruptură constituită.IV. După caracterul leziunii:Fisură (ruptură superficială);Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);Ruptură completă (cu pătrundere în cavitatea abdominală).V După localizare:Ruptură pe fundul uterin;Ruptură pe corpul uterin;Ruptură pe segmentul inferior;Ruperea uterului de la fornixuri.Mai frecvent în perioada de expulsie, când apar obstacole în avansarea fătului prin canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc în perioada de dilataţie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar în cursul sarcinii.Clinica a. Iminenta de ruptura----în prezenţa obstacolelor mecanice în calea avansării fătului, -- semne Bandl: travaliu intens (hiperchinetic) cu contracţii foarte dureroase, uneori convulsive; contracţii expulsive premature, când capul este numai fixat în strâmtoarea superioară a bazinului; segmentul uterin inferior este în distensie extremă, dureros la palpare;

77


inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se determină cu uşurinţă la palpare;'uterul este în formă de clepsidră; ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere; apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu; în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa serosangvină; parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei pubiene şi necesită cateterizare. lipsa înaintării părţii prezentateSemne generale: agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia intrauterină a fătului. b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetală.D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină leucocitoză pronunţată. - dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei diagnosticare prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, încordare uterină cu creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului. Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie.Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii lezării plexului vascular.Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal izolat de uter; bătăile cordului fetal lipsă.Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se instalează mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a răspândit pe muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă la regiunea cicatricei, intestin.Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din intervenţiile chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. Acuză senzaţii neplăcute în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv

anemie, sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei, se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotrahealăHisterectomie totală + drenare in rupturi : infectate cu hematomului parametral rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular prelungite pe colul uterinSubtotală-rupturi de fund, corp.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se evacuează lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este amplasată pe rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz de hematom în parametru), în primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se ligaturează cu aţe de mătase.Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:

78


bazin strâmtat, poziţii vicioase, făt macrosom, multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii puerperale) etc Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în naştere.

57 Operaţia cezarianăDefiniţie Operaţia cezariană constă în extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a peretelui uterin.caedere - a tăia. Prima in 1610. Indicaţiiîn general naşterea pe cale vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc prea mare a. disproporţia cefalo-pelvică manifestată bazin viciat b. distocia de dinamică uterină primară sau secundară unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvată prin edicaţie ocitocică;c. placenta praevia când apare o sângerare importantă sau când aceasta ocupă mai mult de 30% din surpafaţa orificiului uterin;d. dezlipirea prematură de placentă normal inserată când:apare suferinţa fetală;travaliul nu începe imediat după ruperea membranelor;naşterea pe cale vaginală nu se poate produce în maximum două ore;în formele severe cu făt viu;e. prezentaţii distocice cum ar fi:transversala;faciala;bregmatica;frontala;f. prezentaţia pelviană în anumite condiţii cum ar fi:uter cicatriceal;microsomie fetală;membrane rupte în afara travaliului;stagnarea dilataţiei;sarcină depăşită;patologie maternă asociată;suferinţă fetală acută sau cronică;g. suferinţa fetală h. preeclampsia - eclampsia - în cazurile în care declanşarea travaliului eşuează;i. prolabarea de cordon j. patologia maternă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcină prelungită, neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;cura recentă a incontinenţei urinare; hipoplazie perineală marcată; boli cardiace decompensate; lupus eritematos diseminat în puseu acut;k. uterul cicatriceal Tendinţa actuală este naşterea pe căi naturale. Aceste situaţii ar fi: o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterină segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în postoperator);începerea travaliului înainte de termen;o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,craniul bine aplicat.Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru sterilitate, membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în:USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, localizarea placentei;preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.profilaxia cu antibiotice

79


Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală.Tehnica laparotomie fie mediană, fie suprapubiană,urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală, apoi extracţia fătului şi a placentei.Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei. incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin solidă-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in care oferă un acces mai bun la extragerea fătului.Complicaţii şi prognostic hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei ţesuturilor prin suturi prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor ruptrii uterine –expulzarea fătului în cavitatea abdominală hemoragie internă cu şoc consecutiv. infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominalsepticemii, peritonite, abcese pelvinecomplicaţii trombo-emboliceanemii postoperatorii,ocluzii intestinaleMorbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.: durata scurtă de la ruperea membranelor, cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală, dificultăţi la scoaterea copilului, importanţa sângerârii, răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei prezenţa rupturii uterine, aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetalăTipuri particulare de operaţie cezarianăexiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea spaţiului Retzius.postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi avem echipa pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului.+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina

59.Asistenţa în naştere la domiciliuPrincipii1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea travaliului2.Gravida absolut sănpătoasă3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacienteiPerioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitateaAprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu strămtoarea superioarăStarea apelor amnioticeExpulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intactManevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginuluiEfectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajareDelivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical Controlul cavităţii uterine postpartum, controlul integrităţii placentei5.Posibilitatea de intervenire medicală in momentul apriţiei complicaţiilor 60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:

80


Cultura fizică complexă;Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism (IUV, iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.);Discuţii, lecţii prenatale.Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă pe parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.antrenarea respiraţiei gravidei. Stimularea biofizică a organismului Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea faţă de sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei. Hipnoza este utilizată în două variante:a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare de veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea. Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de ace (2-3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.

Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naşterePreparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.Cerinţe specifice:Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul naşterii.Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale. 6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi. Se efectuiazăAnalgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul ontraindicaţilor - administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor nenarcotice, în asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare cu analgezia centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine, suturarea perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în alte cazuri este indicată aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, după posibilităţi, poate fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.

Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele: fentanil + clofelină + baralgină; pentazocină + clofelină + analgină; moradol + ketanov (cetolorac de potasiu); clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice); tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate: promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg; promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg; moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular.Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:

81


1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică însemnată a nou-născutului;aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.Anestezia generală cu miorelaxare artificială Anestezia periduarală (epidurală).Anestezia periduralăAnestezia peridurală reprezintă o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazată pe acţiunea directă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce traversează spaţiul peridural ,permite a asigura analgezia completă la orice etapă a naşterii, blocând conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării.Introducerea preparatelor se face fracăionat sau in cezariene anestezice de lungă durată--ropivacainaMetoda combinată de anestezie generală şi AP este indicată gravidelor cu risc sporit al naşterii abdominale.Indicaţii pentru AP:

1. naşterea normală (depinde de dorinţa gravidei); 2. naştere sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronşic,

scleroză pulmonară etc.); naştere la parturientele cu afecţiuni hepatice, renale şi ale altor organe, ce necesită acţiuni farmacologice minime asupra organismului; în majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită; maladii pentru care este contraindicată administrarea miorelaxanţilor (miotonie, miastenie); operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie: în cazul necesităţii hipotoniei dirijate în timpul naşterii.Contraidicaţii:a) absolute:afecţiuni inflamatorii: infecţie locală a tegumentelor cutanate în regiunea puncţiei, osteomielită, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia (tensiunea arterială mai mică de 80 mm Hg); dereglări în sistemul de coagulare a sângelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.b) relative:afecţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute şi cronice de geneză infecţioasă, precum şi afecţiuni organice ale măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale; administrarea îndelungată a tranchilizanţilor şi neurolepticelor, din motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, caşexie sau deshidratare accentuată; refuzul pacientei. Metode de anestezie locoregionalăBlocajul paracervical este o formă de anestezie prin infiltraţie, substanţa anestezică fiind injectată în vecinătatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin şi cervix. Metoda este folosită pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o dilataţie de 8 cm a colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai puţin eficient, iar efectele negative asupra fătului sunt mai importante.Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un procent ce depăşeşte 90 la sută din cazuri) şi instalarea rapidă a analgezici. Nu produce simpaticoliză, scăderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra duratei travaliului. Indicaţiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere şi necoordonarea activităţii contractile a uterului.Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie care constă în injectarea soluţiei anestezice locale în jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice şi care are ca efect analgezia porţiunii inferioare a canalului naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată perioadei a doua a travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii obstetricale, cum sunt aplicaţia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendală este binevenită în cazul naşterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-născutului, condiţionat de hipertonie musculară internă şi externă a bazinului.Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii erectori, infiltraţia se face pe cale recto- sau latero-rectală până la I-III gaură sacrală. Nu este folosită în practică fiind incomodă.

82


60. Metode de analgezie în obstetrică şi ginecologie.Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ţine cont de starea SCV, SR şi renal. Se ia în consideraţie durata intervenţiei, locul de interesare a chirurgului şi gradul de profunzime.Se alege o tactică individuală.În dependenţă de modul de aplicarea acţiunii anestetecului, deosebim: anestezie locală şi generală. An. locală se împarte în : terminală(acţiunea asupra terminaţiilor nervoase) şi conducătoare(acţiunea asupra trunchiului nervos)Analgezia locala e o metodă inofensivă, cu % mic de complicaţii uşoare. Contraindicaţii:intoleranţa anesteticului,refuzul pacientei, boala psihică, starea de excitare nervoasă.An locală-2 tipuri: infiltrativă şi superficialăSuperficială – acţionează la suprafaţa pielii şi mucoaselor, se ut. Novocaină 0,5 – 2 %, dicaină 0,25 -3%.Infiltrativă – introducerea anesteticului în straturile profunde – se infiltrează strat cu strat, începînd cu pielea- coajă de lămîie. Se ut. Novocaină sau lidocaină 0,25 -0,5 %. Se adm. Şi adrenalina ca vasoconstrictor p/u potenţarea efectului.Complicaţiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice – nimerirea în vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic. An. Conducătoare se bazează pe acţiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi întrodus endoneural sau perineural. Această metodă se aplică în cazul operaţiilor plastice în regiunea planşeului pelvian, blocînd nervii pudendali ai perineului ce conţin fibre senzitive.An. Presacrală – blocarea sensibilităţii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper – coccisul. Se ut. în operaţii vaginale uşoare.An sacrală – introducerea în partea distală a canalului sacral- novocaină 1-2%, 30-40 ml, între coarnele sacrale sub unghi de 45 grade. An epidurală – în spaţiul epidural. Se foloseşte sol trimecaină 3%, lidocaină 1-2%, dicaină 0,3 %. Spaţiul epidural – între periostul vertebral şi dura mater. Substanţa introdusă se distribuie în sus şi în jos, trece prin orificiile intervertebrale. În sol.anestetică – adrenalina 0,1%. P/u operaţii ginecologice – în vertebrele L I-II, p/u operaţii vaginale- L II-III-IV. An. Cefalorahidiană – în spaţiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncţia se face între vertebrele II şi III sau III-IV. Contraindicaţii : refuzul femeii, sepsis, stări de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC, şoc, hipotensiune.Complicaţii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pînă la colaps, mai tîrziu cefalee, semne meningiane, meningită purulentă.An. Generală. Căi de introducere- inhalatorie, venoasă, rectală.p/u inhalare – eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv. p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina. Contraindicaţii : stări toxice, septice, dereglarea funcţiei hepatice şi renale.Analgezia Naşterii1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot – lipsa efectului de cumulaţie, influenţei negative asupra fătului, dirijare uşoară. Are efect hipotensiv.2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunţat, efect spasmolitic → deschiderea colului uterin. E administrat în prima perioadă a naşterii 2%-1 ml.Neuroleptanalgezie – droperidol+ fentanil ═ talomonal. Are loc↓ funcţiilor psihomotorie.Predion sau Viadril – anestetic i/v p/u anelgezia slabă, cu el se face narcoza obstetricală curativă , cînd parturienta e obosită în timpul naşterii. Are efect hipotensiv pronunţat. Are acţiune spasmolitică- se foloseşte în distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza – 8-10 mg/ kg.Complicaţiile anesteziei naşterii: dereglarea forţelor de contracţii uterine, insuficienţa forţelor, depresia narcotică a fătului prin dereaglarea funcţiilor respiratorii, sindrom de aspiraţie a conţinutului stomacal, hipotensiune, reacţii alergice.

83

subiecte rezolvate examenul obstetrica 2013 by med(1)

Documents

iradierea n regiune

regimul i igiena personal

bit server vm warning

a spori eficacitatea

corpi strini n vagin

alimentaia n timpul