studiu de caz pacient tbc

DONCIU MIHAELA

ANG 2,GR.R

INGRIJIRE PACIENT TBC PULMONAR

Date de identificare: Pacientul B.D. in varsta de 18 de ani se interneaza in cadrul Spitalului de pneumologie Bucuresti in data de 15/01/2016

Motivele internarii: tuse cu expectoratie muco-purulenta,transpiratii nocturne,inapetenta,astenie,scadere accentuata in greutate,febra.Diagnosticat cu tuberculoza pulmonara.

Profilul pacientei:Dnu. B.D.. este student in primul an,de nationalitate romana,religie ortodoxa.Are o inaltime de 1,80 si 70kg.

Perceperea starii de sanate:Pacientul nu constientizeaza gravitatea diagnosticului si pericolul acestuia pentru sine,familie sau comunitate,dar este dispus sa urmeze tratamentul si sa colaboreze pe perioada internarii si de asemenea sa urmeze masurile profilactice si de tratament dupa externare.

Istoricul bolii:De aprox. 1 luna pacientul prezinta tuse expectoranta mucopurulenta,transpiratii nocturne,dificultati respiratorii cu perioade de dispnee-scadere in greutate aprox.7 kg.A fost diagnosticat in urma prezentarii la medicul de familie,dupa efectuarea anlizelor de laborator si a celor radiologice.

Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative.

Antecedente personale patologice : fumator inrait,aprox.30tigari/zi.

Conditii de viata si munca:locuieste in mediul urban,impreuna cu parintii intru-un apartament de 3 camere,conditii salubre.Urmeaza cursurile facultatii la zi,are un aspect ingrijit cu haine alese corespunzator momentului zilei,isi face doua dusuri zilnic si 3 bai generale saptamanal,prefer alimentatia de fast food si bauturile acidulate,alcool ocazional.

Examen clinic general : Stare generala: mediocra

1

Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate

Tesut celular subcutanat: mult diminuat

Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza

Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze; sonoritate pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular - abolirea murmurului vezicular 1/3 inferior drept.

Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.

Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.

Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ bilateral; mictiuni fiziologice.

Sistem nervos central:orientat temporo-spatial.

In urma datelor de anamneza,a semnelor si simtomelor si a discutiei cu pacientul apreciez ca acesta prezinta manifestari de dependenta la nivelul tuturor nevoilor fundamentale.

2

NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate

Evaluare

Alterarea functiei respiratorii si circulatorii.

Probleme: dispnee,circulatie inadecvata.

Surse de dificultate: modificarea integritatii anatomice a aparatului respirator,scaderea capacitatii pulmonare,respiratie superficiala,cresterea frecventei respiratorii,procesul patologic pulmonar,procesul infectios.

Manifestari de dependenta-respiratie ingreunata, dispnee de repaus,modificarea frecventei si amplitudinii respiratorii,tuse chinuitoare,tegumente palide

-asigurarea necesarului de oxygen conf.nevoilor pacientului pe durata spitalizarii;-imbunatatirea functiilor respiratorii si circulatorii in termen de o saptamana

-informez pacientul asupra tuturor interventiilor-asez pacientul in pozitiesemisezanda pentru favorizarea respiratiei;-aerisesc salonul dim. si seara,asigur o temp.optima in salon-verific aparatura de oxigenoterapie,sterilizez sonda,schimb apa din purificator;-invat bolnavul sa faca exercitii respiratorii;-constientizez pacientul asupra efectelor nocive ale fumatului;-monitorizez si notez dim .si seara valorile functiilor vitale in F.O.-administrez sub supraveghere stricta tratamentul indicat de medic in F.O. PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostaticele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic

Dupa 7 zile functiile respiratorii si circulatorii se imbunatatesc,pacientul reduce nr. de tigari dar nu renunta la acest obicei,obiectiv partial indeplinit.

3

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA


Evaluare

Deficit de lichide si alimente

Probleme: alimentatia deficitara,hidratare necorespunzatoare

Surse de dificultate: procesul infectios,stare generala alterata,stare de subfebrilitate

Manifestari de dependeta:scadere in greutate,inapetenta

-pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic-in termen de 14 zile sa ia in greutate

-explorez preferintele pacientului si incerc sa l conving asupra necesitatii consumarii de hrana si lichide ca parte integranta a tratamentului

-servesc pacientul cu alimente si lichide la o temperatura moderata, prezentate atragator, la ore regulate

-conving pacientul asupra necesitatii consumarii alimentelor si lichidelor sanatoase,ca parte a tratamentului

-urmaresc cantitatea de alimente si lichide consumate

-cantaresc bolnavul saptamanal

-maresc progresiv valoarea nutritiva a ratiei

dupa 14 zile bolnavul ia in greutate-se hidrateaza singur cu aprox.1,5l lichid/ziObiectiv indeplinit

4

-asigur necesarul de calorii/24h

-stabilesc programul alimentatiei (3 mese si 2 gustari la orele 8-10-13-16-19)

-monitorizez si notez dim si seara functiile vitale

-administrez personal medicatia din F.O.

5

NEVOIA DE A ELIMINA


Evaluare

Probleme: :expectoratie si diaforeza

Surse de dificultate: -procesul infectios,modificarea integritatii cailor respiratorii

Manifestari de dependenta expectoratie abundenta,dificultate in timpul respiratiei,transpiratii abundente,profuze mai ales noaptea,deshidratare cu senzatie de sete permanenta.

-fluidificarea secretiilor in urmatoarele zile

-pacientul sa nu devina sursa de infectii nozocomiale

-pacientul sa fie hidratat corespunzator

-pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic si psihic in timp de o saptamana.

-educ pacientul cum sa expectoreze, il invat sa nu inghita sputa, sa o colecteze in scuipatoare

-sa nu stropeasca in jur

-sa nu arunce corpii straini in scuipatoare

-curat mucoasa bucala si dintii cu tampoane

-golesc, curat si dezinfectez scuipatorile

-folosesc manusi cand manipulez scuipatoarele

-mentin tegumentele pacientului curate si uscate

-spal tegumentele ori de cate ori este necesar

Pacientul colecteaza corect sputa,actul expectoratiei s-a imbunatatit,diaforeza este minima.Obiectiv indeplinit

6

-schimb lenjeria de pat si corp

-mentin igiena riguroasa a plicilor si a spatiilor interdigitale

-asigur imbracaminte usoara si comoda

-administrez lichide caldute (cel putin 2 l/24)

-administrez antitermice si Brofimen dim. la indicatia medicului-monitorizez si notez dim .si seara valorile functiilor vitale in F.O.-administrez sub supraveghere stricta tratamentul indicat de medic in F.O. PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostaticele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic

7

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA


Evaluare

Probleme: postura neadecvata

Surse de dificultate: fatigabilitate,intoleranta la efort usor

Manifestari de dependenta-pozitie chircita,timp indelungat asezat in pat

-pacientul sa adopte pozitie anatomica corecta;-sa adopte pozitia de semisezand pentru imbunatatirea respiratiei si favorizarea expectoratiei;-sa alterneze perioadele de inactivitate cu plimbari usoare si excercitii pasive ptr.pastrarea tonusului muscular in termen de 14 zile.

-invat pacientul care este pozitia adecvata starii sale de sanatate;-urmaresc schimbarea pozitiei la 2h pe perioada repausului la pat;-conving pacientul sa faca exercitii usoare pasive si plimbari scurte;-schimb lenjeria de pat si corp frecvent;-verific pielea in regiunile cu proeminente osoase;-pregatesc fizic si psihic pacientul in vedere recoltarii produselor biologice;-monitorizez si notez dim. si seara functiile vitale;-administrez tratamentul prescris.

Pacientul intelege necesitatea adoptarii unei pozitii anatomice corecte,precum si reducerea timpului petrecut numai in pat,obiectiv indeplinit.

8

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI


Evaluare

Probleme: -dificultatea de a se odihni,deprinderi nesanatoase in ceea ce priveste orarul de somn;

Surse de dificultate: expectoratie,diaforeza,obisnuinta de a se culca foarte tarziu noaptea

Manifestari de dependenta-oboseala,ochi incercanati,somn prelungit spre orele pranzului,iritabilitate.

-pacientul sa beneficieze de somn calitativ si cantitativ in timp de 10 zile;.-schimbarea programului de somn;-pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic.

-conving pacientul ca orele de odihna adecvata in timpul noptii sunt parte a tratamentului;-stabilim de comun acord ca in fiecare seara sa incerce sa adoarma la aceiasi ora;-il sfatuiesc sa faca un dus cald inainte de culcare;-ii ofer un pahar de lapte cald;-favorizez odihna prin suprimarea surselor care-I pot determina disconfortul sau care ii pot capta atentia in defavoarea orelor de somn(ex.telefon mobil,tableta);-la indicatia medicului ii administrez barbiturice timp de o saptamana;-monitorizez si notez functiile vitale precum si orarul de somn;-administrez tratamentul tuberculostatic

Dupa 10 zile se observa imbunatatirea calitatii somnului,precum si schimbarea orelor de somn,obiectiv indeplinit.

9

NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA


Evaluare

Probleme: -neidemanarea de a-si alege haine potrivite pentru mediul spitalicesc;

Surse de dificultate: -stare depresiva,oboseala

Manifestari de dependenta-purtarea unei tinute sport-trening si adidasi,neintelegera necesitatii schimbarii tinutei vestimentare.

-pacientul sa-si aleaga vesminte adecvatein termen de 7 zile;-sa inteleaga necesitatea schimbarii stilului vestimentar pe perioada internarii si nu numai;-pacientul sa beneficieze de stare de bine fizic si psihic.

-conving pacientul sa adopte o tinuta corespunzatoare mediului in care se afla;-educ pacientul cu privire la alegerea hainelor confortabile din bumbac;-sugerez apartinatorilor sa-I procure haine mai largi,maieuri si pijamale,precum si incaltaminte adecvata;-ii explic necesitatea si beneficiile purtarii si schimbarii hainelor care sa l ajute in procesul respirator si circulator;-monitorizez si notez functiile vitale in F.O.dimineata si seara;-administrez tratamentul prescris.

Dupa o saptamana pacientul renunta la tinuta sport,adopta imbracaminte si incaltaminte conf. cu mediul in care se afla.Obiectiv indeplinit.

10

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE


Evaluare

Probleme: - hipertermia

Surse de dificultate: -procesul pulmonar infectios

Manifestari de dependenta- subfebrilitati

-transpiratii profuze

-sete intensa

-pacientul sa beneficieze de o stare de bine fizic si psihic

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic

-disparitia febrei in 14 zile

-aerisesc salonul

-asigur imbracaminte lejera

-schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie

-invat bolnavul sa poarte sosete din bumbac si sa le schimbe frecvent

-asigur temperatura optima in salon

-sterg bolnavul de transpiratie

-calculez bilantul hidric/24h

-servesc bolnavul cu cantitati mari de lichide la temperatura corpului (cel putin 2litri/zi)

-masor temperatura de 2 ori/zi

Febra cedeaza dupa 20 de zile de ingrijiri si tratament.Obiectiv indeplinit relativ tarziu cu discomfort fizic si psihic marit din partea pacientului.

11

-supraveghez bolnavul

-administrez antitermice, PARACETAMOL 2tb/zi, ALGOCALMIN 2tb/zi si tuberculostaticele prescrise:HIN250mg +RMP450mg +PZM1500mg +EMB1200mg, zilnic

12

NEVOIA DE A FI CURAT,INGRIJIT, DE APROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE


Evaluare

Probleme: -dezinteres ptr. masurile de igiena

Surse de dificultate: -neglijarea infatisarii

Manifestari de dependeta-perturbarea imaginii de sine,stare depresiva.

-pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate;

-sa-si redobandeasca stima de sine in termen de 14 zile.

-identific impreuna cu pacientul cauzele si lipsa motivatiei ptr. aspectul fizic si ingrijirile igienice;

-ajut pacientul sa-si schibe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijiri igienice;

-constientizez pacientulin legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor,pentru prevenirea imbolnavirii.

-ii pregatesc materialele necesare ptr. baie;

-asigur temperature camerei la 20-22oC si a apei la 37-38oC;

-asist si ajut la nevoie pacientul sa se piptene,sa se

Pacientul intelege necesitatea ingrijirilor igienice,starea depresiva se diminueaza,urmeaza aceleasi obiceiuri sanitare ca si inainte de imbolnavire.Obiectiv indeplinit.

13

barbiereasca,sa-si taie unghiile;

-ma asigur ca isi face toaleta de dimineata si sera,precum si doua bai generale pe saptamana.

-il incurajez si –l felicit ptr. progresele facute.

-monitorizez si notez zilnic dim. si seara functiile vitale;

-administrez medicatia prescrisa.

14

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Evaluare

Probleme: - risc de hemoptizie-risc de infectie cu bK a familiei si anturajului

Surse de dificultate: - lipsa de cunoastere a bolii si a riscurilor pe care le implica aceasta

Manifestari de dependeta- pacientul nu se considera o posibila sursa de infectie

-sa-si exprime intelegerea fata de ingrijirile medicale in termen de 14 zile

-reducerea riscului de infectare cu bK a anturajului prin informarea corecta a pacientului si aplicarea masurilor de profilaxie impuse in cadrul acestui diagnostic

-explic bolnavului ce este hemoptizia si cum se poate preveni

-recomand respectarea tratamentului tuberculost.

-recomand sa renunte la tutun

-recomand evitatrea expunerii la soare, caldura si ingerarea de alimente sau lichide fierbinti

-recomand evitarea eforturilor fizice

-izolarea bolnavului in sectia TBC inca de la internare

-sterilizarea veselei, lenjeriei de corp si pat, a obiectelor ce vin

Pacientul recunoaste ca este un potential risc ptr.cei din jur,da atentia cuvenita celor enuntate si prezentate abia dupa ce schimba impresii cu alti bolnavi cronici.

15

in contact cu bolnavul

-sterilizarea recipientelor in care se recolteaza sputa

-dezinfectia incaperilor

-educarea bolnavului in ceea ce priveste actul expectoratiei

-chimioprofilaxia contactilor(familie si anturaj)conf.prescriptiilor si indicatiilor medicului

16

NEVOIA DE A COMUNICA


Evaluare

Probleme: -comunicare ineficienta la nivel afectiv

Surse de dificultate: anxietate,stare depresiva

Manifestari de dependenta-aparenta trista,izolarea de familie si anturaj,percepere inadecvata de sine;

--sa comunice cu alte personae in mod eficace in termen de 20 zile;-pacientul sa se poata afirma sa aiba perceptive pozitiva de sine.

-port discutii cu pacientul prin ascultare activa;-il incurajez sa –si impartaseasca gandurile si ideile;-il incurajez cu privire la boala si ii dau exemple de pacienti vindecati;-il sfatuiesc sa nu se izoleze de familie si anturaj;-pun in valoare realizarile sale anterioare;-ii dau posibilitatea sa ia singur decizii;-il invat tehnici de relaxare;-il antrenez in diferite activitati ,care sa I dea sentimentul de utilitate;-administrez tratamentul prescris.

Odata cu imbunatatirea starii generale si diminuarea starii depresive pacientul devine deschis comunicarii cu familia,dar este reticent in continuare la comunicarea cu anturajul sau persoanele straine,obiectiv partial indeplinit.

17

NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIA


Evaluare

Probleme: -dificultatea de a actiona dupa credintele si valorile sale;

Surse de dificultate: -contradictii cu familia

Manifestari de dependenta-amaraciune,tristete,supunere la actiuni contrare valorilor sale

--pacientul sa-si recapete increderea in sine in termen de 14 zile.-sa aiba o stare psihica buna.

-ajut pacientul sa-si identifice cauza frustrarii;-il incurajez sa –si exprime nevoile si sentimentele;-Il asigur de confidentialitatea discutiilor;-il sfatuiesc sa comunice deschis cu familia referitor la aspiratiile sale;-monitorizez si notez functiile vitale;-administrez tratamentul prescris.

Dupa 2 saptamani starea si situatia pacientului nu se imbunatatesc,obiectiv neindeplinit.

18

NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII


Evaluare

Probleme: -dificultatea de a se realiza

Surse de dificultate: -perturbarea stimei de sine,singuratate

Manifestari de dependenta-sentimentul de a fi incomodat de constrangeri,sentimentul de inutilitate.

-sa participle la o activitate la alegere in termen de 14 zile;-pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale.

-identific prin discutii si ascultare activa situatiile care ii provoaca sentimentul de inutilitate;-il ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatilor sale;-il consult in planificarea activitatilor propuse;-orientez bolnavul spre alte activitati decat cele anterioare in raport cu capacitatile sale;-ajut pacientul sa-si insuseasca criteriile de control care-l ajuta in aprecierea activitatii sale zilnice,a obiectivelor realizate,a idealurilor sale.-administrez tratamentul prescris;-monitorizez si notez functiile vitale.

Pacientul isi imbunatateste imaginea despre sine,raspunde si isi duce la bun sfarsit activitatile in care este implicat.Obiectiv indeplinit.

19

NEVOIA DE A SE RECREA


Evaluare

Probleme: -dezinteres in a indeplini activitati recreative

Surse de dificultate: -starea depresiva

Manifestari de dependenta-refuzul de a participa la activitati recreative.

-pacientul sa prezinte o stre de buna dispozitie;-pacientul sa-si recapete incredere in fortele proprii.

-explorez activitatile recreative care ii fac placer bolnavului;-planific impreuna cu acesta activitati recreative in concordant cu starea sa psihosomatica;-ii asigur un mediu corespunzator;-notez reactiile cu referire la starea de plictiseala si tristete;-determin pacientul sa-si exprime sentimentele si emotiile;-castig incredere acestuia si il ajut sa depaseasca momentele dificile.-administrez medicatia.

Starea pacientului nu se imbunatateste vizibil,este reticent in continuare la activitatile recreative propuse pe perioada spitalizarii,obiectiv neindeplinit.

20

NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA


Evaluare

Probleme: -cunostinte insuficiente asupra bolii,masuri de prevenire,covalescenta;

Surse de dificultate: -informatii incorecte obtinute de pe alte cai decat cele medicale(ex.internet)

Manifestari de dependenta-refractar la cunostintele corecte asupra diagnosticului,a tratamentului si a perioadei de covalescenta.

-pacientul sa inteleaga in termen de 21 de zile necesitatea acumularii de noi cunostinte-sa dobandeasca atitudini,obiceiuri,deprinderi noi.

-stimulez dorinta de cunoastere;-motivez importanta acumularii de noi cunostinte;-verific daca bolnavul si –a insusit corect noile informatii;-identific obiceiurile si deprinderile gresite si daunatoare sanatatii bolnavului;-incurajez si ajut la dobandirea unor noi deprinderi sanatoase-programul regulat de masa cu alimente sanatoase conf. regimului impus de boala si renuntarea la fumat.-constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea.

La sfarsitul perioadei de spitalizare pacientul intelege necesitatea dobandirii unor noi deprinderi,precum si tot ceeea ce are de facut in perioada de covalescenta pentru a evita recidiva bolii.Obiectiv indeplinit.

21

studiu de caz pacient tbc

Documents