obézny pacient

Anestézia u obézneho pacienta

Monika Grochová

I. KAIM UPJŠ LF a UNLP, Košice

CEEA Košice 2014

Obézny pacient

• Definícia, epidemiológia• Fyziológia obezity• Obezita a pridružené ochorenia• Poruchy spánku a dýchania, OSA• Perioperačné zhodnotenie a manažment• Farmakológia anestetík a obezita• Predoperačné vyšetrenie a príprava• Anestézia u obéznych• Obezita a dýchacie cesty• Zobúdzanie a pooperačná starostlivosť• Bariatrická chirurgia• Technické problémy - operačný stôl, tunel CT, MRI

Bellamy M., Struxs M.: Anaesthesia for the overweight and obese patient. Oxford anaesthesia library, Oxford University Press, 2007, ISBN 978-0-19-923525-4

Obezita v USA a na Slovensku

Nadváha vyše 60 % Slovákov (2 mil.)muži až 48 %

Obezita - prevláda u žien - 26 % (európsky priemer 25 % žien)viac ľudí obéznych ako malnutričnýchOECD – Slovensko 7. miesto v rebríčku obezity

• USA – 65 % (200 mil.) nadváha ev. obezita• WHO – epidémia 21. storočia

• Najčastejšia príčina smrti, ktorej možno predchádzať

Sinha A.C., Eckmann D.M.: Anaesthesia for bariatric surgery. In Millers anesthesia, 7th edition, USA, 2010, Ch 64,ISBN 978-0-443-06959-8

Definícia obezity

• Choroba spôsobená fyziologickou dysfunkciou organizmu vplyvom prostredia, správania, genetiky, endokrinnej poruchy

• Príjem kalórií dlhodobo prevyšuje výdaj

• Deficit leptínu

• Prader-Williho syndróm – genet. och., vysoká hladina grelínu

• Lawrence - Moon - Biedl sy – genetické ochorenie, obezita, polydaktýlia


Klasifikácia obezity podľa WHO

BMI kg/m2 Riziko pridružených ochorení

Normálna hmotnosť 18,5 – 24,9

Nadváha 25 – 29,9 Zvýšené

Mierna obezita: 1. stupeň 30 – 34,5 Mierne

Stredná obezita: 2. stupeň 35 – 39,9 Ťažké

Morbidná obezita: 3. stupeň > 40 Veľmi ťažké

BMI nad 40 je spojený so zníženou očakávanou dlžkou života. Sú prítomné fyziologické zmeny spojené s obezitou aj s

tehotenstvom, ktoré sú prídatné a znamenajú významný problém pre anestéziológa.

BMI 50-70 kg/m2 - super, super super obezita, > 70 kg/m2 hyper obezita

Dr Sally Ann Nortcliffe. OBSTETRIC ANAESTHESIA & OBESITY. ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK,141, 6th JULY 2009,: [email protected]

Závislosť BMI od výšky a váhy (Sinha et al., 2010)

Telesná hmotnosť u obéznych

• Celková telesná hmotnosť - TBW (kg)

• Ideálna telesná hmotnosť

IBW(kg)= výška(cm) – x

x = 100 pre dosp. mužov, 105 pre dosp. ženy

• Aktívna telesná hmotnosť - lean body weight (LBW)

LBW(muži) =1,1 x hmotnosť - 128 (hmotnosť/výška)2

LBW(ženy) =1,07 x hmotnosť - 148 (hmotnosť/výška)2

LBW = 1,07 x 95 - 148 x (95/165)2 = 101,65 - 148 x 0,331= 101,65 - 48,99 = 52,7 kg

• Dôležité pre výpočet dávky liekov

Typy obezity

Jablko - androidný typTuk tkanivo intraperitoneálne,

široký krk

Hruška - gynekoidný typTuk. tkanivo extraperitoneálne,

tenký krk

Obezita

BMI – štandard pre definíciu obezity (zvážiť pacienta!)

Neinformuje o distribúcii tuku

Nie je adekvátnym prediktorom morbidity

Pridať jednoduché merania:

obvod pásu ≥ 84 ženy cm, ≥ 105 cm muži

obvod krku ≥ 41 cm muži, ženy?

Produkty adipocytov

Prozápalové

chemokín - monocyty chemicky priťahujúci proteín 1 (MCP-1) a jeho gén CCL2 – zodpovedné za výskyt ochorení KVS – rozvoj AS

adipokiníny

• interleukín 6 (IL-6)

• TNF-alfa

• leptin

• rezistin – susp. rezistencia voči inzulínu

Protizápalový – adiponectin ( globulárny protein)

• znižuje produkciu a aktivitu TNF-alfa, senzitivita voči inzulínu


Produkty adipocytov

Proteíny

• súvisiace s imunitným systémom - adipsín, acyláciustimulujúci faktor, TNF-α a faktor inhibujúci migráciu makrofágov

• súvisiace s cievnym systémom - angiotenzinogén

a PAI-1

• celý systém renín-angiotenzín

• angiotenzín II zvyšuje lipogenézu, reguluje syntézu lipidov a ukladanie tukov

Ďalšie produkty adipocytov

• Lipotransín

• Inhibítor plazmínového aktivátora 1 (PAI-1), spojený s KVS rizikom

• Adipocyt lipid-binding proteín

• Acyl stimulation protein

• Prostaglandín – koagulačný vplyv

• Adipsin

• Laktát

• Leptín

• Monobutyrin

• Fosfolipid transfer protein

Obézny pacient

Patofyziologické zmeny - KVS, RS, GIT, metab.zmeny, obličky...

Farmakodynamika - zmenená expresia receptorov, poruchy funkcie

receptorov – zmeny koncentrácie endogénnych ligand v CNS aj PNS

(opioidné r., GABA, r. sympatického NS)

Farmakokinetika - absorbcia – podobná neobéznym pac. (i.m., s.c

absorbcia nepredvídateľná - znížený krvný prietok na periférii)

Zmeny distribučných objemov a klírens → zmeny efektívnej

koncentrácie, eliminačného polčasu

FK – ovplyvnená disociačnými konštantami, rozpustnosťou v tukoch, väzbou na proteíny...

Vysoká interindividuálna variabilita!!!

Fyziológia obezity

• Hypotalamus – integrácia signálov

• Periférny signál do CNS

• Ventromediálny hypotalamus - signál z tuk. tkaniva (leptin) - nasýtenie

• Inzulín - signál do CNS

• Zvýšená hladina I – účinky ako leptin – nasýtenie

• Grelin - zo žalúdka signalizuje hlad

• Neuropeptid Y z ten. čreva

signalizuje presýtenosť

Hormóny regulujúce telesnúhmotnosť: leptin

Hladové kontrakcie žalúdka, znížená dostupnosť glukózy, znížená produkcia tepla, zmena metabolizmu tukov – regulácia hmotnostiLeptin - protein tvorený v tukovom tkanive

• cielový orgán - hypotalamus, pre ktorý predstavuje signálpocitu sýtosti, redukuje príjem potravy

• inhibuje neuropeptid Y (36-amino acid peptide –neurotransmiter v mozgu a autonómnom NS, reguluje balancovanie energie, zvyšuje potrebu prívodu energie) Zvyšuje vazokonstrikčný efekt NA.

• súčasťou syndrómu obezity je rezistencia k leptinu• širšie fyziologické funkcie leptinu v organizme - "spúštač"

puberty - signalizuje centru, že bola dosiahnutá "kritickáhmotnosť„

• nedostatek leptinu – príčina zníženej aktivity imunitnéhosystému pri hladovaní

New England Journal of Medicine 346:1623 a 1662. 23 May 2002

Bellamy M., Struxs M.: Anaesthesia for the overweight and obese patient. Oxford anaesthesia library, Oxford

University Press, 2007, ISBN 978-0-19-923525-4

Hormóny regulujúce telesnúhmotnosť: grelin

Grelin(GHR) (1999) – spúšťa sekréciu rastového hormónu

• peptid, obsahující 28 aminokyselín, tvorený endokrinnýmibuňkami žalúdka – pocit hladu

• po vytvorení gastrojejunálneho skratu - znížená tvorba a pôsobenie grelinu(GHR)

• plazmatická koncentrácia GHR rýchlo stúpa krátko pred každým jedlom a klesá po jedle

• znížená tvorba GHR je hlavným faktorom (skôr než samotné zmenšenie objemu žalúdka), ktorý umožňuje udržaniedlhodobého úbytku hmotnosti po chirurgickom zákroku

• Na druhej strane, zvýšená tvorba GHR pri liečbenízkoenergetickou diétou možno priespieva k rýchlemu obnoveniu pôvodnej hmotnosti krátko po ukončení liečby

• príprava antagonistov GHR - lieky proti obezite

New England Journal of Medicine 2002;346:1623-1662

Grelin u kriticky chorých

• Prospektívna štúdia, medical ICU

• 170 pac. (122 so sepsou, 48 bez sepsy), 60 pac. kontrola

• Následné sledovanie 3 roky

• Grelin zvýšený u kriticky chorých – sepsa aj bez sepsy

• Vysoký grelin – pozitívny prediktor prežitia

v sepse

• Ďalšie štúdie pre prognózu a liečbu v sepse

Koch A., Sanson E., Helm A.: Regulation and prognostic relevance of serum ghrelin concentrations in critical illness and sepsis. Crit. Care 2010;14(3):R94. doi: 10.1186/cc9029. Epub 2010 May 25.

Pridružené ochorenia OP• DM• Hypertenzia – 50% OP, 10%

ťažká• ICHS• Metabolický sy• Tuky• Fajčenie• Astma• Obštrukčné sleep apnoe

(OSA)• Hypoventilácia• Malignity• Osteoartritis

• Včasné úmrtia


KVS – riziko u obéznych

• Zvýšený objem krvi – zvýšený CO úmerne k stupňu obezity 2-3 ml krvi/100g tuk. tkaniva/min t.j. 50 kg nadváhy 1-1.5l/min CO navyše

• zvýšený HTK v dôsledku hypoxie• hypertenzia u 60% obéznych – zvýšený afterload a hypertrofia

ĽK • hypertrofia PK v dôsledku OSA• systolická a diastolická dysfunkcia• arytmia v dôsledku tukových depozitov v myokarde• zvýšený preload v dôsledku hypervolémie• riziko ischémie myokardu pri zvýšenej potrebe kyslíka a

redukovanej dodávke• dilatačná kardiomyopatia v dôsledku hypervolémie• srdcové zlyhanie zvýšené s trvaním obezity• riziko hypotenzie v polohe na chrbte spôsobené aorto-kaválnou

kompresiou


Obezita - respiračný systém

• zvýšená kalorická potreba• zvýšená spotreba O2

• zvýšená produkcia CO2

• zvýšená dychová práca - metabolizmus• zvýšená minutová ventilácia• < FRC, hypoxia, znížená rezerva kyslíka• < VC • > closing capacity (ťažký hrudník, atelektázy) – recruitment počas

op.• reštrikč. porucha – nadváha hrudníka, znížený pohyb bránice• < compliance - tachypnoe, nízky VT• zvýšená pľúcna rezistencia – v dôsledku malého objemu pľúc,

hypoxia – chronická resp. insuficiencia • retencia bikarbonátov obličkami• zvýšený prívod O2 pri low flow• O2 max. 2-3 l / min pri spontánnej ventilácii


Sally Ann Nortcliffe OBSTETRIC ANAESTHESIA & OBESITY WFSA ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 141, 6th JULY 2009

Obezita - respiračný systém

• O2 a všetky inhalačné anestetiká - znížená citlivosť DC voči > CO2 – depresia dýchania

• atelektázy, nepomer V / Q - skraty• obštrukčné spánkové apnoe (OSA) u 50 – 90 %

morbidne obéznych s rizikom pľúcnej hypertenzie • zvýš. riziko obtiažnej intubácie

- zväčšené prsníky a tuk tkanivo na chrbte • hypoventilačný syndróm obéznych (Pickwickov

sy) – 5 - 10 % pac. s morbidnou obezitou• zvýšené riziko regurgitácie a aspirácie

Zmeny GIT pri obezite

• Zvýšený reflux kyslého ŽO

• Zvýšený reziduálny objem žalúdka

• Zvýšené riziko žlčníkových kameňov

• Tuková infiltrácia pečene – abnormálne HT

• Zvýšený IAT

Obličky a obezita

• Zvýšené hladiny angiotenzin konvertujúceho enzýmu a renínu

• Zvýšená GFR

• Zvýšený intraabdominálny tlak – znížený prietok krvi obličkami

Sally Ann Nortcliffe: OBSTETRIC ANAESTHESIA & OBESITY WFSA ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 141, 6th JULY 2009

Problémy u obéznych• Obtiažna zmena polohy – poloha na bruchu, lumbotomická poloha• Riziko rabdomyolýzy – ischémia a odumieranie svalov pri zníženom

prietoku pri dlhom výkone a imobilite

• Koagulácia• Zvýšené riziko hlbokej venóznej trombózy a TE

• Farmakokinetika• Zmnožené tukové tkanivo• Redukcia celkovej telesnej vody• Znížená aktívna telesná hmotnosť

Psychologické• Depresie, suicidálne úmysly

Sally Ann Nortcliffe: OBSTETRIC ANAESTHESIA & OBESITY WFSA ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 141, 6th JULY 2009

Metabolický sy (MS)

• Abdominálna obezita• Znížený HDL- C• Zvýšené TAG a LDL- C - statíny• Zvýšená inzulínová rezistencia s alebo bez

intolerancie glukózy, DM 2.typ • Hypertenzia• KVS• Zlepšené prežívanie po bariatrickej operácii• USA – 24 % populácie MS• 40% muži nad 60 r.


Metabolický sy II

• Sy polycystických ovárií

• Nealkoholická tuk. degenerácia pečene

• Cholelitiáza

• Poruchy spánku

• Impotencia

• Niektoré druhy CA (endometrium)

• Zápalový proces


Obštrukčné Sleep Apnoe (OSA)

• Poruchy dýchania v spánku - 9 % žien v strednom veku, 24% mužov v strednom veku, z nich diagnostikovaných iba 15 %

• anamnéza OSA - chrápanie, či rušia iných, spavosť počas dňa, bránenie aktivitám, zaspávanie počas šoférovania

• viac ako 5/x/hod• OSA – totálny kolaps DC s úplnou obštrukciou DC >10 sec.

viac ako 5/x/hod• obštrukčné hypopnoe – parciálny kolaps (30 % to 99 %)

desaturácia arteriálneho Hb min. o 4 %• apnoe - hypoxia index (AHI), počet apnoických a

hypopnoických epizód/hod. spánku > 30• ochorenia KVS časté pri OSA - hypertenzia, FP,

bradyarytmia, KES, poškodenie endotelu, CMP, zlyhanie srdca, pľúcna hypertenzia, dilatačná kardiomyopatia, AS

1. S. P. Fischer, ,A.. M. Bader, ,B.J. Sweitzer 34 – Preoperative Evaluation In Millers anesthesia, 7th edition, USA, 2010, Ch 64,ISBN 978-0-443-06959-8

Obštrukčné Sleep Apnoe (OSA)

• obtiažna ventilácia maskou, priama laryngoskopia, ETI, fibroskopia

• pac. s OSA citlivejší na opioidy• identifikácia OSA• liečiť pridružené ochorenia• echokardiografia pri zlyhaní srdca, pri pľúcnej

hypertenzii• často OSA pri obezite alebo príznaky podobné obezite• CPAP aj predoperačne• kritické - manažment pooperačnej bolesti a monitorovanie

Predoperačné vyšetrenie OSA

• S do you Snore loudly, enough to be heard through closed doors?

• T Do you feel Tired or fatigued during the daytime almost every day?

• O Has anyone Observed that you stop breathing during sleep?

• P Do you have a history of high blood Pressure, with or without

• treatment?

• B Body mass index (BMI) greater than 35 kg/m2

• A Age over 50 years

• N Neck circumference greater than 40 cm

• G Male Gender

STOP BANG ≥ 3 = vysoké riziko OSA

James Paul: Anaesthesia, sleep and dyssomnia - Part 2. ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 269, 27TH AUGUST 2012

Obštrukčné spánkové apnoe -vyšetrenia

• Polysomnografia

• EEG

• EKG

• Elektrookulogram

• Kapnogram

• Nazálny orálny prietok vzduchu

• Ezofageálny tlak

• TK

• EMG končatín, SpO2, zvuk


0SA - manažment

• OSA – pridružené často k obezite

• zabrániť útlmu dýchania

• obtiažna ventilácia tvárovou maskou

• obtiažna intubácia

• pokračovanie v CPAP po operácii

• zvýšená perioperačná morbidita a mortalita

James Paul: Anaesthesia, sleep and dyssomnia - Part 2. ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 269, 27TH AUGUST 2012

Nechirurgické riešenie obezity

• Zníženie hmotnosti 5 - 10 %

• Zmena životného štýlu

• Cvičenie 30 min. denne

• Liečba metabolického sy.

• Zastavenie fajčenia

• Zvýšené TAG a LDL-C- podávať statíny

• Phentermin, sibutramin, orlistat - znižujú chuť do jedla

• Implantácia el. stimulátorov – s.c., stimulujú malú kurvatúru žalúdka


Chirurgická liečba obezity

• Reštrikčná operácia -

vertical band gastroplasty (VBG) - stapler

• Laparoscopic gastric band (LGB)

• Gastric bypass (GBP)

Rouxova anastomóza

A Sabharwal, N. Christelis: Anaesthesia for bariatric surgery

http://ceaccp.oxfordjournals.org by Stefan Trenkler on July 19, 2010

Autor: Zuzana Hošková | Fotografie: www.bandingklub.cz, Profimedia.cz

Bariatrická chirurgia

• Jediná liečba na dosiahnutie a udržanie zníženia hmotnosti morbidne obéznych

• Veľká strata tel. hmotnosti – čiastočné ev. úplné zlepšenie pridružených ochorení ako DM, ICHS, hypertenzia

• Predoperačné vyš. - identifikácia rizika komplikácií• Poloha pac.- dôležitá pri zabezpečení DC pacienta ETI

s priamou laryngoskopiou• Vplyv peroperačnej polohy – pľúca, KVS • Riziko perioperačnej aspirácie ŽO do pľúc zvýšené pri

bariatrickej chirurgii

A Sabharwal

Obézny pacient (OP)• Všetci trénovaní anestéziológovia musia ovládať manažment OP,

vybavenia, protokoly v nemocnici

• Všetci pac.- zmeraní, zvážení, nie údaje od pac.

• BMI vypočítať a zapísať

• BMI – určuje najlepší marker rizika, jednoduchý výpočet

• Každá nemocnica menovite - anestéziológ a tím op. sály zodpovedný za vybavenie pre obézneho pacienta a perioperačnýmanažment

• Predoperačné vyšetrenie – kľúčové pre určenie rizika

a manažmentu

• Včasná komunikácia v tíme

• Dostatočný čas na predoperačnú prípravu, zdroje, personál

• Absolútna hodnota BMI nie je rozhodujúca ako jediná pri rozhodovaní o vhodnosti výkonu

• Použitie techník, ktoré anestéziológ najlepšie ovláda, sú reprodukovateľné a bezpečné

PERI-OPERATIVE MANAGEMENT OFTHE MORBIDLY OBESE PATIENT www.aagbi.org, 2007

Perioperačný manažment OP

• Panel expertov, 2010

• Enhanced recovery programme• Bellamy M.C., Margarson M.P.: Designing intelligent anesthesia for a changing patient

demographic: a consensus statement to provide guidance for specialist and non-specialistanesthetists written by members of and endorsed by the Society for Obesity and BariatricAnaesthesia (SOBA). Perioper Med (Lond). 2013; 2: 12. Published online Jun 6, 2013. doi: 10.1186/2047-0525-2-12

• Lepší výsledný stav, kratšia doba hospitalizácie, včasná mobilizácia

• Štruktúrovaný prístup pre predoperačnú, perioperačnú a pooperačnú starostlivosť

• Zníženie operačného stresu

Predoperačné vyšetrenie OP

• KVS – ICHS, hypertenzia

• dýchací systém

• zabezpečenie DC

• metabolický sy

• OSA

• AHI skóre > 30 s ťažkým sleep apnoe –prediktor

• iné pridružené ochorenia


Príprava OP

• Tuhá potrava ≥ 8 hodín, číre tekutiny 2 hod. 200 ml

• GERD – H2 blokátory pred a pooperačne

• Preemptívna analgézia paracetamolom a NSAID

• Sedatíva nepodávať

• LMVH pred a 10 dní po GB alebo veľkom výkone event. kaválny filter

Bellamy M.C., Margarson M.P.: Designing intelligent anesthesia for a changing patient demographic: a consensus statement to provide guidance for specialist and non-specialist anesthetists written by members of and endorsed by the Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA). Perioper Med (Lond). 2013; 2: 12. Published online Jun 6, 2013. doi: 10.1186/2047-0525-2-12

Anestézia OP

• Úvod v operačnej sále

• Venózny prístup – v. jug. s USG?

• Poloha hlavy

• Addukcia HK – lepší prístup

• Tlakové body

• Antitrendelenburgova poloha – opierka nôh

• Manžeta NIBP event art. linka

Anestézia OP

• Dávkovanie anestetík podľa rozpustnosti v tukoch

• vplyv na dýchanie

• príprava a poloha - rozhodujúce

• predoperačne UPV – PS + PEEP

• dostatočná svalová relaxácia peroperačne

• mierny PEEP počas anestézie

• VT podľa ideálnej hmotnosti

• recruittement

• anestézia vždy ako pri bariatrickej chirurgii


Zabezpečenie DC u pacienta s morbídnou obezitou (MOP)

• Dostatočná príprava a plánovanie zabezpečenia dýchacích ciest• Niekoľkokrát zložená plachta, vankúš, nafukovací vankúš pod

hornú časť tela, hlavu a krk• horizontálna línia medzi vonkajším zvukovodom a jugulárnou

jamkou ) – lepšie podmienky pre intubáciu ako „čuchaciapoloha“

• Pre-oxygenácia nevyhnutná u MOP• Lepšia preoxygenácia pri zdvihnutí hlavy o 25°• PEEP 10 cmH20 pre úvodom• Nazofaryngeálna insuflácia kyslíka 5 l/min

počas intubácie

Michael Seltz Kristensen: Airway management and morbid obesity, ESA kongres Helsinki, June 12 2010,

Refresher Course Lecture, a review article

Zabezpečenie DC u pacienta s morbídnou obezitou (MOP)

• RSI, intubácia pri vedomí alebo štandardný úvod hypnotikom – podľa vyšetrenia DC a predýchavania maskou

• Vzduchovod• Dostatočná hĺbka anestézie – prevencia aspirácie pri obtiažnej

intubácii• Supraglotická pomôcka v dosahu - LMA SupremeTM dostatočná

ak nemožno predýchať maskou• Lepšia intubačná laryngeálna maska (ILMA) - menej pomocných

úkonov potrebných• Extubácia pri vedomí s malou dávkou remifentanilu (Bellamy)• Extubácia po výmennom katétri ak predpokladaná

reintubácia• Extubácia plánovaná v tej istej polohe ako intubácia

RSI - prediktory obtiažnej intubácie

1. Muži

2. Objem krku ≥ 41 cm

3. Obmedzený pohyb krku

4. Malampati 3,4

5. OSA

Samotný BMI nie je prediktorom

Pomôcky pre OI

Odporúčania Difficult Airways Society

Anestézia OP

• Stabilita pacienta, minimalizácia desaturáciepočas úvodu

• Dostatočná svalová relaxácia – podľa dĺžky výkonu – atracurium, rocuronium, vecuronium ( sugammadex)

• Monitorovanie svalovej relaxácie

• Remifentanil – znížená spotreba inh. anestetík a propofolu

Dávky anestetík u obéznych

• PK/PD u MOP

• TBW – predávkovanie

• IBW – poddávkovanie

• LBW optimálna pre úvodné anestetiká a opioidy

• PD ovplyvňuje OSA a tukové tkanivo faryngu a hrudníka – ovplyvnenie dýchania

• Venovať pozornosť farmakológii všetkých látok pri CA

Ingrande J., Lemmens H.J.: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br.J. Anaesth. 2010 Dec;105 Suppl 1:i16-23. doi: 10.1093/bja/aeq312.

Udžiavanie anestézie OP

• TIVA – TCI - kinetický model do 120 kg

• Titrovať dávku propofolu

• Monitorovanie hľbky anestézie

• Sevofluran, desfluran – kratšie zobúdzanie pri desflurane u pac. po dlhšom výkone a s vyšším BMI

• Pridanie ketamínu – stabilita, vyhneme sa podaniu nadmerného množstva tekutín a vazopresorov

• Prchavé anestetiká zvyšujú účinok opioidov na hypoxiu a hyperkapniu OP už pri 0,1 MAC


Human Tissue:Blood Partition CoefficientsHuman Tissue:Blood Partition Coefficients

DesfluraneDesflurane SevofluraneSevoflurane IsofluraneIsoflurane HalothaneHalothane NN22OO

FatFat 2727 4848 4545 5151 2.32.3

BrainBrain 1.31.3 1.71.7 1.61.6 1.91.9 1.11.1

HeartHeart 1.31.3 1.81.8 1.61.6 1.81.8 ––

LiverLiver 1.31.3 1.81.8 1.81.8 2.12.1 0.80.8

KidneyKidney 1.01.0 1.21.2 1.01.0 1.21.2 ––

MuscleMuscle 2.02.0 3.13.1 2.92.9 3.43.4 1.21.2

Eger EI II. Desflurane (SupraneEger EI II. Desflurane (Suprane®®). A Compendium and Reference. 1993.). A Compendium and Reference. 1993.

Eger EI II. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. 2000.Eger EI II. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. 2000.

Solubilita inhalačných anestetík

36 pac, morbídna obezita BMI > 35, LSK gastroplastika

Záver

Obézni pacienti preukazujú obzvlášť riziko vzniku pooperačných respiračných komplikácii, preto aj ľahké zlepšenie vo včasnom

a strednom čas. úseku zotavovania by mohlo byť benefitom

Kadubcová A., Antoňáková Nemčíková A.: Voľba inhalačného anestetika u prolongovaných výkonov, geriatrických a obéznych pacientov. CUP 2014

50 morbídne obéznych BMI > 35, ASA II-III, gastrointestinálne by-pass OV, Ø 275min (des) vs 258min (sevo)

Záver

Obézni pacienti v CA trvajúcej viac ako 4 h sa zotavajú signifikantne rýchlejšie po inh. anestézii desfuranom v porovnaní so sevofluranom

Kadubcová A., Antoňáková J., Nemčíková A.: Voľba inhalačného anestetika u prolongovaných výkonov, geriatrických a obéznych pacientov. CUP 2014

50 morbídne obéznych pac., BMI > 30 (Ø 40), laparoskopická gastroplastika, udržiavanie BIS 40-60 (inhalačný bolus)

Záver:

Kontrola hĺbky CA v prvých 5 min.– menej presná v DES skupine v dôsledku

iniciálneho „overshot“, následne - porovnateľná

Lepšia hemodynamická kontrola v skupine DES (menej epizód hypotenzie)

Včasné zotavenie z CA – signifikantne lepšie v skupine DES


120 pac, rozsah BMI 18-24, 25-29, > 30kg/m2, SEV vs DES via LMA

Záver

Obnovenie vedomia signifikantne korelovalo viac s LBW než BMI

Prolongovaná anestézia sevofluranom a zvýšený BMI oneskorujú

obnovenie reflexov DC

Vplyv BMI na oneskorené zotavenie ochranných reflexov bolo výraznejšie pri

sevoflurane než pri desflurane


Zhrnutie

Emergency recovery : Xe ?, Desf, Sevo, Iso...

BMI a dĺžka oper. výkonu priamo koreluje u obéznych

s časom potrebným na obnovu obranných reflexov DC

Intermediate a late recovery : štatisticky nevýznamné

POCD: rovnaká incidencia u všetkých IA

Kadubcová A., Antoňáková Nemčíková A.: Voľba inhalačného anestetika u prolongovaných výkonov, geriatrických a obéznych pacientov. CUP 2014

Pooperačná starostlivosť o OP

• Prekladanie pacienta – (Pat Slide)

• Dlhší pobyt v zotavovacej miestnosti

• Plánovať príjem na OAIM

• Pooperačné poruchy dýchania hlavne po dvojdutinových operáciách, CNS

a hornom GIT- e

Komplikácie CA u obéznych

Úvod vaskulárny prístup

regurgitácia, aspirácia

obtiažna ventilácia a intubácia

hyposaturácia

polohovanie

Vedenie hypoxémia, hyperkapnia

perioperačné srdcové zlyhanie

Pooperačne hypoventilácia, obštrukcia DC

hyperkapnia, hypoxia,

aspirácia


Mikula J.: Prevalencia nemocničnej malnutrície. CUP 2014

PONV po bariatrickej chirurgii

• Bariatrická chirurgia – vysoké riziko PONV

• Napriek trojnásobnej profylaxii PONV 42,7 % vyžaduje antiemetic rescue medication (AERM)

• Prospektívna, randomizovaná štúdia

• Klasická skupina (n=59), CA balancovaná s inh. anestetikami a opioidmi

• Skupina TIVA (n=60), bez opiodov - propofol, ketamine a dexmedetomidin

• Likertova škála PONV (žiadna, mierna, stredná, ťažká)

• PONV 37,3 vz. 20 % P = 0,04

• Závažnosť PONV oveľa vyššia v klasickej skupine P=0,02)

• AERM rovnaká v oboch skupinách

Ziemann-Gimmel P., Goldfarb A.A., Koppman J., Marema R.T.: Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting

in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. Br.J. Anaest., 2014 May;112(5):906-11. doi: 10.1093/bja/aet551. Epub 2014 Feb 18.

Pooperačná liečba bolesti u OP

• Menšia pooperačná bolesť u OP - motivácia

• Multimodálny prístup

• Nedávať opioidy s dlhým účinkom

• Miniinvazívna chirurgia s infiltráciou rany LA

• Primeraná dávka neopiodného analgetika – ketorelac, diclofenac – pozor na obličky

• Paracetamol v rovnakej dávke ako u neobézneho pac., kratší interval (4 hod, 6 g/deň)

• Koanalgetiká – dexmedetomidín, ketamín, lidocain v inf. - štúdie

• EA – technické problémy, oddiali mobilizáciu


RA u obéznych

Problémy

• Nemožnosť vyhmatať strednú čiaru a medzistavcový priestor

• Tukové tkanivo - falošná pozitivita pri strate odporu pri lokalizácii epidurálneho priestoru

• Narušená distribúcia látok

• Zvýšená incidencia punkcie dury

• Napichnutie epidurálnej vény

• Zlyhanie epidurálu u 42%

• Použitie USG pri inzercii EK

R. J. Whitty, C. V. Maxwell, J. C. A. Carvalho: Complications of neuraxial anesthesia in an extreme

morbidly obese patient for cesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia (2007) 16, 139–144

Obézny pacient a JAS

106, 119 pac.

BMI ≥ 50 kg/m2 - komplikácie

BMI ≥ 40 kg/m2 – komorbidity

OSA nevyhodnotené

OSA samotné, ak starostlivý výber, nie je KI

k JAS

Joshi G.P., Ahmad S., Riad W.et all: Selection of obese patient undergoing ambulatory surgery: A systematic review of the literature.Anesth Analg.2013, 117, 1082 -1091, Survey of anesthesiology, 2014, 2, 57

Obézny pacient a JAS II

The American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program database from 2005 to 2010

Morbidita alebo mortalita do 72 hod.

Intraoperačné komplikácie: KVS

Pooperačné komplikácie – chirurgické, poanestetické, internistické

244,397 chir. výkonov

232 (0,1 %) včasná perioperačná morbidita alebo mortalita

7 nezávislých rizikových faktorov:

• BMI nadváha a obezita

• CHOPCH

• CMP/TIA v anamnéze

• hypertenzia

• kardiochirurgická operácia v anamnéze

• predlžená operácia

Mathis M.R., Naughton N.N., Shanks A.M., Freundlich R.F., et all.: Patient selection for day case-eligible surgery: identifying those at high risk for major complications. Anaesthesiology, 2013 Dec;119(6):1310-21. doi: 10.1097/ALN.0000000000000005

Záver

Predoperačné vyšetrenieTrénovaný anestéziológ a tím

Operačná sála, pomôcky

Najlepšie, reprodukovateľné a bezpečné techniky

Enhanced recovery programme

Literatúra

• Sinha A.C., Eckmann D.M.: Anaesthesia for bariatric surgery. In Millers anesthesia, 7th edition, USA, 2010, Ch 64,ISBN 978-0-443-06959-8

• Nortcliffe S.A.: Obstetric anaesthesia & obesity WFSA ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 141, 6th JULY 2009

• Bellamy M., Struxs M.: Anaesthesia for the overweight and obese patient. Oxford anaesthesia library, Oxford University Press, 2007, ISBN 978-0-19-923525-4

• Bellamy M.C., Margarson M.P.: Designing intelligent anesthesia for a changing patient demographic: a consensus statement to provide guidance for specialist and non-specialist anesthetists written by members of and endorsed by the Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA). Perioper Med (Lond). 2013; 2: 12. Published online Jun 6, 2013. doi: 10.1186/2047-0525-2-12

obézny pacient

Documents