NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D803 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Een 8-jarig meisje komt bij de huisarts met hoofdpijn en moeite met kijken op het schoolbord. De opticien heeft een brilsterkte van -1 dioptrie gemeten. Vader en moeder dragen allebei een bril; moeder heeft bril-sterkte -4 dioptrie en vader -6. Zij kregen hun eerste bril echter na hun 10e jaar. Het meisje zit op ballet en houdt heel erg van lezen en spelen op haar tablet. De ouders vragen of er nog maatregelen nodig zijn en wat de vooruitzichten zijn voor de visus van hun dochter.

B ijziendheid (myopie) lijkt een onschuldige kwaal die met optische hulpmiddelen goed te verdragen is, maar het venijn zit in de staart: ernstige bij-

ziendheid (hoge myopie) is namelijk níet onschuldig. De verdeling van brilsterkten over de algemene bevolking heeft een gemiddelde rond brilsterkte 0 en een forse uit-loop naar de hogere minsterkten. Het zijn juist de min-sterkten van -6 dioptrie of meer (hoge myopie) die gepaard gaan met oculaire morbiditeit: 1 op de 3 mensen met hoge myopie ontwikkelt slechtziendheid door struc-turele veranderingen van de retina (netvlies) en de oog-zenuw, die leiden tot myope maculadegeneratie (slijtage van de gele vlek), ablatio retinae (netvliesloslating), en glaucoom (verlies van zenuwvezels met opticoneuropa-thie).1

Het aantal bijzienden in de wereld is de laatste decennia sterk toegenomen. In Azië is het probleem het grootst; in landen als Taiwan, Zuid-Korea en Singapore is nu 80-90% van de twintigjarige bevolking bijziend.2 Vroeger was dit

Myopie is de snelst toenemende oogafwijking wereldwijd. Het ontstaat in de jeugd, met een piekincidentie tussen 13-15 jaar.

Vooral hoge myopie (dat is een brilsterkte van -6 dioptrieën of meer) verhoogt het risico op blijvende slechtziendheid aanzienlijk, door structurele afwijkingen aan het netvlies en de oogzenuw op volwassen leeftijd.

De oorzaak van myopie is complex. Leefstijlfactoren in de jeugd, zoals weinig buiten zijn en veel bezigheden waarbij het kind kijkt naar een punt dichtbij de ogen – bijvoorbeeld lezen, op een smartphone kijken – zijn belangrijke risico-factoren. Ook zijn inmiddels meer dan 100 genetische factoren geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan het ontstaan van myopie.

Farmacologische en optische interventies om de toename van myopie te remmen worden steeds meer toegepast. Onder meer behandeling van kinderen met atropinedruppels is effectief gebleken.

Erasmus MC, afd. Oogheelkunde, Rotterdam.

J.W.L. Tideman, MSc, onderzoeker (tevens: afd. Epidemiologie);

J.R. Polling, BoH, en A. van der Schans, BoH, orthoptisten;

dr. V.J.M. Verhoeven, klinisch geneticus in opleiding;

prof.dr. C.C.W. Klaver, oogarts (tevens: afd. Epidemiologie, Erasmus

MC, Rotterdam en afd. Oogheelkunde, Radboudumc, Nijmegen).

Contactpersoon: prof.dr. C.C.W. Klaver

(c.c.w.klaver@erasmusmc.nl).

STaND vaN zaKEN

Bijziendheid, een groeiend probleemJ.W.L. (Willem) Tideman, Jan Roelof Polling, astrid van der Schans, virginie J.M. verhoeven en Caroline C.W. Klaver

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D8032

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

rond de 20%. Ook in Europa is nu gemiddeld 1 op de 3 personen bijziend; dit is bij 60-jarigen 1 op de 4, maar bij de jongere generaties stijgt deze prevalentie al tot 1 op de 2.3 Recent onderzoek heeft voorspeld dat 50% van de wereldbevolking in 2050 bijziend zal zijn (figuur 1).4 Dit roept een aantal vragen op. Wat zijn de gevolgen van de toenemende prevalentie voor de oogzorg? Wat zijn de consequenties voor de visus van individuen op de lange termijn? Is myopie te voorkómen en kan progressie afge-remd worden?

Wat is MyOpie? HOe Ontstaat Het?Myopie betekent dat het brandpunt van de invallende lichtstralen in het oog geprojecteerd wordt vóór het net-vlies in plaats van erop (figuur 2). Het resultaat is een onscherp beeld. Of het brandpunt op de retina valt wordt bepaald door de lens, de cornea en de lengte van het oog.5 De lens en de cornea groeien met name gedurende de eerste 5 levensjaren. De grootste oorzaak van myopie is groei van de achterste oogkamer richting de apex van de orbita (figuur 3). Enige groei hiervan is normaal bij kin-deren en noemen we emmetropisatie. Hierbij zorgen visuele stimuli ervoor dat het focuspunt op de fovea (cen-trum van de gele vlek) van de retina valt. Bij myopie wordt deze regulatie niet goed afgestemd en groeit het oog te ver door.De groei van het oog is te kwantificeren door het meten van de aslengte van het oog, dat wil zeggen: de afstand van het centrum van de cornea (hoornvlies) tot aan de fovea. De gemiddelde aslengte is bij de geboorte 17,5 mm en groeit tot gemiddeld 23,5 mm op volwassen leeftijd.6

Een hoog bijziend oog groeit door tot ten minste 26 mm lengte, maar dit kan oplopen tot > 30 mm. De eerste levensjaren is de groei het snelst en deze stopt doorgaans rond 13-jarige leeftijd, maar bij myopie kan de groei doorgaan tot zelfs 25-jarige leeftijd. Hoe vroeger de myo-pie ontstaat, hoe groter het risico op hoge myopie op latere leeftijd.7

RetinaLe geVOLgen Van MyOpieAslengten van meer dan 26 mm leiden vaak tot retinale verdunning en toenemende tractie van het glasvocht aan de retina; dit veroorzaakt moeilijk te behandelen retinale afwijkingen. Een van de gevolgen is de vorming van een stafyloom (uitbochting van de achterkant van het oog) met myope maculadegeneratie, die gekenmerkt wordt door zogenoemde ‘lacquer cracks’ (scheuren in het mem-braan van Bruch), retinale atrofie, choroïdale neovascu-larisaties, maculagaten of schisis (splijting) van de retina (figuur 4).8 Vooral als deze afwijkingen de fovea aantasten ontstaat er ernstige slechtziendheid.Het dunner worden van de choroidea (het vaatvlies) kan retinale atrofie veroorzaken. Dit is als eerste te zien rond de oogzenuw, waar de choroidea het dunst is, en uit zich in peripapillaire atrofie (zie figuur 4). Choroïdale neovas-cularisaties zijn vaatnieuwvormingen vanuit de choroi-dea naar de fovea die daar een fibrovasculaire, gepigmen-teerde afwijking kunnen veroorzaken, de zogenoemde Fuchse vlek. Een andere complicatie is ablatio retinae, een netvliesloslating.Personen met een myopie van -3 dioptrie of meer hebben een 10 keer verhoogd risico hierop en ook hierbij geldt dat

FigUUR 1 Wereldwijde prevalentie van myopie, onderverdeeld naar myopie ( ) en hoge myopie (dat is een minsterkte van -6 dioptrie of meer; ). De

verticale lijnen geven de 95%-BI weer (figuur ontleend aan een eerdere publicatie).4

aant

al p

erso

nen

(x 1

06 )

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

02000 2010 2020

jaar

2030 2040 2050

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D803 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

de netvliesloslating op jongere leeftijd kan optreden naar-mate de aslengte hoger is.9 Prodromen van een ablatio zijn lichtflitsen door tractie aan de retina en deze kunnen worden gevolgd door een scheur of een gat in de perifere retina. Als er dan door de opening vocht onder de retina komt, gaat deze afliggen, en ontstaat er een zogenoemde rhegmatogene ablatio (rhegma (Grieks) = scheur).Ten slotte komt glaucoom ook vaker voor bij myopie. De oorzaak hiervan is grotendeels onbekend en het verband tussen myopie en hoge oogdruk is niet eenduidig. Het herkennen van glaucoom bij patiënten met myopie is niet gemakkelijk doordat de oogzenuw vaak schuin uit de retina uittreedt; de glaucomateuze gezichtsvelduitval kan bij myopie sneller optreden.10

BeHanDeLing Van RetinaLe cOMpLicatiesVoor slechts enkele retinale complicaties bestaat er een behandeling. Neovascularisaties kunnen in een begin-stadium worden behandeld met maandelijkse anti-VEGF-injecties in het oog, vergelijkbaar met de behande-ling voor natte leeftijdsgebonden maculadegeneratie. In tegenstelling tot bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie is een serie van 3 injecties vaak al voldoende om de bloe-ding te stoppen. Patiënten met een rhegmatogene ablatio

retinae worden tegenwoordig meestal behandeld met een trans-pars-plana-vitrectomie, een operatie waarvan het resultaat voor de visus sterk afhangt van het aan- of aflig-gen van de macula.De behandeling voor glaucoom is bij patiënten met myo-pie niet anders dan bij patiënten zonder myopie. Deze behandeling bestaat gewoonlijk uit oogdruppels die de druk verlagen en laserbehandeling. Glaucoomchirurgie wordt meestal afgeraden vanwege het risico op perfora-ties door de dunne sclera.De genoemde complicaties vragen om oplettendheid van zorgverleners wanneer een hoog-myope patiënt laat weten dat hij of zij visusklachten heeft. Myope fundusaf-wijkingen kunnen al vanaf jonge leeftijd te zien zijn,

FigUUR 2 Schematische weergave van de lichtbreking in (a) een oog zonder

refractieafwijking (emmetropie) en (b) een oog met myopie.

beeldprojectieop het netvlies

a

beeldprojectievoor het netvlies

normale ooglengteb

FigUUR 3 MRI beelden van het oog. (a) 3D-reconstructie van een emmetroop

oog. (b) 3D-reconstructie van een hoog myoop oog met een zogenoemd

stafyloom, een uitbochting van de achterkant van het oog. (c) Bijna complete

vulling van de orbita door het oog bij een 5-jarige patiënt met het syndroom

van Donnai-Barrow; deze patiënt had een brilsterkte van -34 dioptrie. Figuur 3a

en 3b zijn ontleend aan een eerdere publicatie.25

c

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D8034

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

maar veroorzaken meestal pas een visusdaling bij patiën-ten ouder dan 45 jaar.

signaaLcascaDe aLs OORzaakOm meer mogelijkheden voor preventie en therapie te verkrijgen, wordt er de laatste jaren veel wetenschappe-lijk onderzoek naar de pathologie van myopie verricht. De huidige inzichten over de ontstaanswijze van myopie wijzen erop dat in reactie op de projectie van licht een signaalcascade ontstaat in de retina die via het pigmente-pitheel en de choroidea uitmondt in de sclera (figuur 5). Daar vindt vervolgens remodelering van collageenstruc-turen plaats die het oog langer maken.Deze hypothese wordt onderbouwd door grote studies

waarin gezocht werd naar genen die gerelateerd zijn aan refractieafwijkingen. De gevonden genen spelen een rol in onder andere neurotransmissie, ionkanalen en de vita-mine A-cyclus, die alle 3 een belangrijk onderdeel van signaaltransductiecascades vormen.11,12 Ook zijn er genen gevonden die een functie hebben in de extracellulaire matrix of betrokken zijn bij oogontwikkeling.13 De identi-ficatie van de betrokken genen vormt de eerste stap in het ontrafelen van myopisatie. De genen die nu bekend zijn verklaren echter nog maar een kleine proportie (circa 12%) van de variatie in refractie in de algemene bevol-king.12 Er zullen meer genen zijn en de variatie zal voor een groot deel verklaard worden door interactie van genen met omgevingsfactoren.

FigUUR 4 Fundusfoto’s van patiënten met complicaties bij hoge myopie: (a) chorioretinale atrofie; (b) subretinale neovascularisatie; (c) maculagat; (d)

peripapillaire atrofie.

a b

c d

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D803 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

OMgeVingsFactORenVeel buiten spelen op de kinderleeftijd is de sterkst beschermende factor die we tegenwoordig kennen.14,15 In een Chinese gerandomiseerde trial bleken kinderen die gedurende 3 jaar dagelijks verplicht 40 min buiten moes-ten spelen 30% minder myopie te ontwikkelen dan hun leeftijdsgenoten die niet extra buiten speelden.16 Het beschermende effect van buiten spelen wordt geweten aan lichtintensiteit: binnenshuis is de intensiteit onge-veer 500 lux en buitenshuis is dit overdag 15.000- 40.000 lux. Het mechanisme van de lichtbescherming wordt toegeschreven aan de uitstoot van dopamine door de amacrine cellen van het netvlies, die een remmende werking heeft op de signaalcascade.17,18

Het verband tussen het verrichten van veel ‘dichtbijwerk’ en myopie is minder duidelijk. Onder ‘dichtbijwerk’ verstaan we activiteiten waarbij gefocust wordt op een voorwerp dicht bij het oog, zoals lezen, whatsappen, of beeldscherm-werk. Het kwantificeren van dichtbijwerk – onder andere het aantal leesuren, gebruik van tablets en mobiele telefoons – is lastig, hetgeen leidt tot inconsistente bevindingen. Vooral het uren achtereen verrichten van dichtbijwerk of het werken op een korte afstand lijken het risico te vergroten.19

Het verband tussen dichtbijwerk en ooglengtegroei wordt verklaard met de hypothese dat bij kijken naar een punt dichtbij het oog de onscherpte in het perifere deel van het netvlies toeneemt. Daar ligt het brandpunt dan achter het netvlies en is er sprake van hypermetropie. Uit dierexperimentele studies blijkt dat deze zogenoemde ‘perifere hypermetrope defocus’ een trigger is voor ver-dere ooggroei naar achteren. De eivorm van het oog bij personen met myopie wordt door het verrichten van veel dichtbijwerk versterkt.20

BeHanDeLing VOOR MyOpie

Het belangrijkste doel van de behandeling bij kinderen is het voorkómen van hoge myopie, of – als het kind al hoge myopie heeft – de sterkte zoveel mogelijk beperken, om het risico op complicaties later in het leven zo laag moge-

FigUUR 5 Schematische weergave van de signaalcascade die leidt tot myopie. visuele stimuli die de retina bereiken initiëren een signaalcascade die begint in de

fotoreceptoren. Het signaal gaat daarna via de amacriene en bipolaire cellen in de neuronale laag door het retinale pigmentepitheel (RPE) en de choroidea (vaatvlies)

naar de sclera. In de sclera zet het signaal aan tot remodellering van de extracellulaire matrix en groei van het oog (tekening: dr. Magda a. Meester-Smoor).

FigUUR 6 Het effect van verschillende behandelingen op het verminderen van

de progressie van myopie. De rode kleur betekent dat de groei van het oog

toeneemt met behandeling; de blauwe kleur houdt in dat de behandeling de

groei van het oog remt. Bewerking van een elders gepubliceerde figuur.20

% remming van myopie ontwikkeling

myopie ondercorrectie +0.75D

myopie ondercorrectie +0.50D

60 min buitenspelen/dag

80 min buitenspelen/dag

zachte multifocale contactlens

progressieve brillenglazen

bifocaal

pirenzipine 2%

atropine 1%

-25 0 25 50 75

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D8036

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

lijk te houden. Complete stilstand van de groei van het oog vóór het 15e jaar wordt nog niet vaak bereikt, ondanks de medicamenteuze en optische interventies die tegenwoordig beschikbaar zijn (figuur 6).Ondercorrectie van myopie door brillenglazen of con-tactlenzen met onvoldoende sterkte werkt de progressie van myopie in de hand en moet daarom sterk afgeraden worden.

MeDicaMenteUze BeHanDeLingMedicamenteuze behandeling met atropine, een niet-selectieve muscarinereceptor-antagonist, geeft in de hoogste doseringen (0,5-1,0%) een reductie van de pro-gressie tot 70%.21 Deze hoge concentraties zorgen echter voor veel bijwerkingen, zoals lichtschuwheid door de gedilateerde pupil en wazig zien van dichtbij door de vol-ledige verlamming van de accommodatie.22 Deze klach-ten kunnen echter goed bestreden worden door een bril met multifocale, meekleurende glazen en zijn bij slechts een klein deel van de kinderen een reden om te stoppen met behandeling.Het werkingsmechanisme van atropine is onduidelijk. Muscarinereceptoren zijn aanwezig in de retina en de sclera. Aangezien deze beide structuren betrokken zijn bij de signaalcascade van myopisatie, lijkt het aanneme-lijk dat atropine deze cascade onderbreekt. Permanente schade door atropinegebruik is niet beschreven, ook geen retinale schade door de verhoogde lichtexpositie.23 In Nederland wordt atropine steeds vaker voorgeschreven bij kinderen die risico lopen op hoge myopie.Onderzoek in het Erasmus MC bij progressief hoog-myope kinderen liet zien dat atropine in de concentratie

van 0,5% ook door kinderen van Europese afkomst goed verdragen wordt en dat het vergelijkbare groeiremming teweeg brengt als bij de kinderen uit de Aziatische stu-dies, bij wie de toepassing van atropine al eerder was onderzocht.22,23 Desondanks is er een nieuwe trend in Azië om kinderen tussen de 3 en 10 jaar bij beginnende myopie al te behandelen met lagere concentraties atro-pine (tot 0,01%), die minder bijwerkingen en minder ‘rebound’-groei van het oog geven. Het nadeel is dat deze concentraties minder effectief zijn; zij bereiken een maximale remming van slechts 25-50% (zie figuur 6). Voor kinderen die nog niet lang myoop zijn en die nog geen hoge brilsterkten hebben is de lagere concentratie echter een goed alternatief.21

OptiscHe inteRVentiesOptische interventies zijn ook in zwang. Zij werken via een ander mechanisme dan atropine en beogen de peri-fere hypermetrope defocus te verminderen. Zowel de nachtlenzen (ortho-keratologie) als de speciaal vormge-geven multifocale zachte contactlenzen reduceren de progressie met 25-50%.De veiligheid van nachtlenzen wordt vaak betwist naar aanleiding van publicaties over complicaties als micro-bacteriële keratitis. Hoewel deze complicaties zeldzaam zijn en passen bij contactlensgebruik, is het een reden om voorzichtigheid te betrachten, vooral bij jonge kinde-ren.24 In de Verenigde Staten is deze manier om de myo-pie onder controle te houden echter zeer populair.Het toepassen van deze interventies, medicamenteus zowel als optisch, vormt het begin van de strijd tegen slechtziendheid door myopie. Het is belangrijk de behan-delstrategie op de individuele patiënt af te stemmen en rekening te houden met de refractie en aslengte aan het begin van de behandeling, de snelheid van progressie, familiair voorkomen en de aanwezigheid van omgevings-factoren. Juist de combinatie van leefstijladviezen teza-men met een interventie zal het grootste effect geven.

teRUg naaR De casUsWat doet u in uw rol als huisarts bij het 8-jarige meisje in de casus aan het begin van dit artikel? En wat vertelt u de ouders? Op de leeftijd van 8 jaar zal het sterke accommo-datievermogen van de ooglens interfereren met een bril-meting als geen pupilverwijdende oogdruppels gebruikt worden. Een verwijzing naar een oogarts of orthoptist voor een cycloplegische brilmeting is dan ook noodzakelijk. Hoewel nog niet heel gebruikelijk in deze leeftijdsgroep, is het verstandig dat de oogarts naast de refractiemeting ook een oculaire biometrie verricht om de aslengte van het oog en de kromming van het hoornvlies op te meten. Daaruit zal blijken of de patiënte uit de casus inderdaad myoop is door een te lange aslengte voor haar leeftijd.

▼ LeeRpUnten ▼

• Deprevalentievanmyopiestijgtwereldwijd:inEuropaisnu 50% van de twintigers bijziend.

• 1opde3hoog-bijziendenontwikkeltslechtziendheidinde loop van het leven.

• Demeestvoorkomendeoorzakenvanslechtziendheiddoor myopie zijn afwijkingen van de macula, glaucoom en netvliesloslating.

• Vooralwanneermyopieontstaatbijkinderenjongerdan12 jaar is het risico op hoge myopie groot.

• Detoenamevandeprevalentiewordttoegeschrevenaandeveranderdeleefstijlindejeugd:binnenspelenen‘dichtbij kijken’ – lezen, computeren – kunnen bijziendheid verergeren.

• Deontwikkelingvanhogemyopiekanworden tegengegaan door behandelingen die de ooggroei remmen, waaronder atropine-oogdruppels, nachtlenzen en multifocale contactlenzen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2016;160: D803 7

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Als huisarts kunt u de ouders vertellen dat het raadzaam is te zorgen dat de bril niet sterker wordt dan -6 dioptrie en de oogaslengte onder de 26 mm te houden, om later in het leven het risico op ernstige slechtziendheid zo klein mogelijk te houden. De eerste stap moet een aanpassing in de leefstijl zijn, met meer dan 2 h per dag buiten spelen en het inperken van langdurig (> 45 min) achter elkaar dichtbij kijken. Mocht de oogaslengte van het kind daarna toch verder toenemen, dan zal een interventie met atropine of vormvaste contactlenzen door de oog-arts of orthoptist op zijn plaats zijn (www.myopie.nl).

cOncLUsie

Myopie is veel meer dan een alledaagse refractieafwij-king. Het kan leiden tot slechtziendheid, met name door myope maculadegeneratie. Vooral hogere oogaslengten, die kunnen optreden wanneer de myopie vóór de leeftijd

van 10 jaar ontstaat, geven een verhoogd risico op com-plicaties op relatief jonge leeftijd. Atropine is op dit moment de effectiefste interventie, maar heeft aanzien-lijke bijwerkingen. De stijgende prevalentie van myopie, het grote effect van leefstijl en de risico’s van hoge myopie maken erkenning van het probleem en een multidiscipli-naire aanpak door oogartsen, orthoptisten, optometris-ten, opticiens, huisartsen, maar ook door jeugdartsen, maatschappelijke gezondheidszorg, scholen en weten-schappers noodzakelijk.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 oktober 2016

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D803

●> kijk OOk Op WWW.nt Vg.nL/D803

1 Verhoeven VJ, Wong KT, Buitendijk GH, Hofman A, Vingerling JR, Klaver CC. Visual consequences of refractive errors in the general population. Ophthalmology. 2015;122:101-9.

2 Pan CW, Dirani M, Cheng CY, Wong TY, Saw SM. The age-specific preva-lence of myopia in Asia: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015;92:258-66.

3 Williams KM, Verhoeven VJ, Cumberland P, et al. Prevalence of refractive error in Europe: the European Eye Epidemiology (E(3)) Consortium. Eur J Epidemiol. 2015;30:305-15.

4 Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123:1036-42.

5 Iribarren R, Morgan IG, Chan YH, Lin X, Saw SM. Changes in lens power in Singapore Chinese children during refractive development. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5124-30.

6 Lim LS, Chua S, Tan PT, et al. Eye size and shape in newborn children and their relation to axial length and refraction at 3 years. Ophthalmic Physiol Opt. 2015;35:414-23.

7 Fledelius HC. Myopia profile in Copenhagen medical students 1996-98. Refractive stability over a century is suggested. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78:501-5.

8 Hayashi K, Ohno-Matsui K, Shimada N, et al. Long-term pattern of progression of myopic maculopathy: a natural history study. Ophthalmology. 2010;117:1595-1611.

9 The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol. 1993;137:749-57.

10 Chihara E, Liu X, Dong J, et al. Severe myopia as a risk factor for progressive visual field loss in primary open-angle glaucoma. Ophthalmologica. 1997;211:66-71.

11 Kiefer AK, Tung JY, Do CB, et al. Genome-wide analysis points to roles for extracellular matrix remodeling, the visual cycle, and neuronal development in myopia. PLoS Genet. 2013;9:e1003299.

12 Verhoeven VJM, Hysi PG, Wojciechowski R, et al. Genome-wide mega-analysis on myopia and refractive error in CREAM and 23andMe. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:839.

13 Tideman JW, Fan Q, Polling JR, et al; CREAM Consortium. When do myopia genes have their effect? Comparison of genetic risks between children and adults. Genet Epidemiol. 9 september 2016 (epub).

14 Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology. 2008;115:1279-85.

15 Tideman JW, Polling JR, Voortman T, et al. Low serum vitamin D is associated with axial length and risk of myopia in young children. Eur J Epidemiol. 2016;31:491-9.

16 He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1142-8.

17 Norton TT, Siegwart JT Jr. Light levels, refractive development, and myopia – a speculative review. Exp Eye Res. 2013;114:48-57.

18 Feldkaemper M, Schaeffel F. An updated view on the role of dopamine in myopia. Exp Eye Res. 2013;114:106-19.

19 Ip JM, Saw SM, Rose KA, et al. Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:2903-10.

20 Sankaridurg PR, Holden BA. Practical applications to modify and control the development of ametropia. Eye (Lond). 2014;28:134-41.

21 Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: myopia control with atropine 0.01% eyedrops. Ophthalmology. 2016;123:391-9.

22 Polling JR, Kok RG, Tideman JW, Meskat B, Klaver CC. Effectiveness study of atropine for progressive myopia in Europeans. Eye (Lond). 2016;30:998-104.

23 Wu TE, Yang CC, Chen HS. Does atropine use increase intraocular pressure in myopic children? Optom Vis Sci. 2012;89:E161-7.

24 Lee YS, Tan HY, Yeh LK, et al. Pediatric microbial keratitis in Taiwan: clinical and microbiological profiles, 1998-2002 versus 2008-2012. Am J Ophthalmol. 2014;157:1090-6.

25 Moriyama M, Ohno-Matsui K, Hayashi K, et al. Topographic analyses of shape of eyes with pathologic myopia by high-resolution three-dimensional magnetic resonance imaging. Ophthalmology. 2011;118:1626-37.

LiteR atUUR