sphinctérotomie endoscopique en urgence dans les ...sous groupe de patients ayant une lithiase...
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Sphinctérotomie endoscopiqueen urgence dans les
pancréatites aiguës biliaires
Plan
• Introduction• Physiopathologie de la PA biliaire• PA biliaire: comparaison traitement conventionnel
et sphinctérotomie endoscopique• Traitement différé de la PA biliaire
Introduction• PA biliaires: 40 % des causes de PA• Enjeu diagnostique car implication
thérapeutique.• Sévère dans 20 % des cas• Risque de récidive: environ 20% des cas à 1
mois et 30% à 6 mois
Problématique de la prise en charge de laPA biliaire
Prévenir les récidives
CholécystectomiePrise en charge de la LVBP
Prévenir l’évolution vers lesformes sévères
Bénéfice/risque CPRE+/-SE
Traitement différé de laPA
Traitement d’urgence dela PA
Physiopathologie de la PA biliaire
• Migration et passage transcholédocien d’un calcul: facteurde déclenchement de la PA biliaire. Facteur nécessairemais non suffisant
• Facteurs anatomiques• Obstruction du canal pancréatique: rôle dans le
déclenchement de la PA• Durée de l’obstruction: rôle dans l’aggravation des lésions
pancréatiques*• Médiateurs de l’inflammation
*Runzi,Gastroenterology 1993
Décompression biliaire à la phase aiguë de la PAbiliaire
• Techniques chirurgicales: mortalité élevée carcomplications post opératoires sévères surtout en cas dePA biliaires graves.*
• En cas d’angiocholite aiguë lithiasique le taux de mortalitéet de complication est moindre en cas de traitementendoscopique comparé au traitement chirurgical. **
=>Développement des techniques endoscopiques:CPRE+/- SE
* Kelly, Surgery 1988; ** Lai, NEJM 1992
Intérêt de la CPRE+/- SE
4 études randomisées (dont 1 sous forme d’abstract)
PA
Randomisation
CPRE+/- SE Traitement médical CPRE+/- SE si nécessaire
Caractéristiques des étudesBoyer, Gastroentérologie clinique et biologique 2001( texte des experts)
<72h (débutdouleur)
<24h (débutdouleur)
<24h (postadmission)
<72h (postadmission)
Délai CPRE
+/-?+/-ouiStratificationselon sévérité
ouinonnonnonIctère/angio-cholites exclus
ouiouinonouiPA biliairesexclusivement
238205195121Nbe demalades
nombreux?Peu?1Nbeendoscopistes
22111Nbe de centres
Folsch (1997)katowiceFan (1993)Néoptolemos(1988)
Critéres
CPRE+/-SE Vs Traitement médicalNeoptolemos, Lancet 1988
PA supposées biliairesN=121
Groupe AN=59
PA sévères: 25PA modérées: 346 angiocholites
CPRE+/-SE Délai <72h
Groupe BN=62
PA sévères: 28PA modérées: 345 angiocholites
Traitementmédical
Résultats étude de Néoptolemos (1)
???0,00360%15%PAsévèresSfangioch
NS0%0%NS12%12%PAmodéréesN=68
0,00118%4%0,00161%24%PAsévèresN=53
NS8%2%NS34%17%RésultatsglobauxN= 121
TTmédicalN=62
CPRE+/-SEN=59
TTmédicalN=62
CPRE+/-SEN=59
Pmortalité
Pmorbidité
Nmalades
Conclusions études Néoptolemos
• Moins de complications en cas de PA biliairesgraves si traitement endoscopique.
• Pas de différence significative en cas de PA nongrave
Critiques étude Néoptolemos
• Bénéfice même après exclusion des patients avecangiocholite initiale (6 groupe A et 5 groupe B)
• Pas de complication directe de la SE(0 angiocholite 0 perforation, 0 hémorragie)
• Peu de SE (réalisée que si lithiase visualisée parCPRE dans la VBP). Groupe PA sévère (N=25)seulement 16 SE.
Étude de Fan NEJM 1993
195 patients hospitalisés pour PA
97 maladesPA bénignes=56PA graves=41 CPRE +/- SE
Dans les 24 heures
98 malades PA bénignes=58PA graves=40Tt médical
Particularités de l’étude: toute causePas de sélection de PA supposée biliaire
( 64 % des cas)
Résultats étude de Fan (1)
0,098%2%0,0333%16%Lithiasesconfirmées
NS18%3%0,00854%13%PA sévèresN=81
NS9%5%NS29%18%RésultatsglobauxN= 195
Tt Méd.N=98
CPRE+/-SEN=97
Tt Méd.N=98
CPRE+/- SEN=97
PmortalitéPMorbiditéN malades
Résultats étude de Fan (2)
P=0,00112/980Sepsis biliaires
NS14/9810/97Complicationssystémiques
NS12/9810/97Complicationslocales
NS28/9817/97Complicationsglobales
PTraitementmédicalN=98
CPRE+/-SEN=97
variables
Conclusions étude de Fan 1993
• Diminution significative du taux de complications biliairesdans le groupe CPRE+SE, quelle que soit la cause de PA
• Diminution significative du taux de complications biliairesdans le sous-groupe PA sévères traitées précocement parCPRE+SE
• Diminution de la morbidité grâce à la CPRE +/- SE dans lesous groupe de patients ayant une lithiase biliairevésiculaire ou cholédocienne (N=127 soit 65%).
La conclusion des auteurs: faire une CPRE+/- SE à toute PAen urgence
Critiques de l’étude de Fan
• Inclusion de PA d’origine éthylique• Critères d’évaluation de la gravité propres aux auteurs• Faible pourcentage de SE: 37 patients/ 97 patients:60 CPRE pour rien• Complications de la SE: 4 cas d’hémorragie dans les 2
groupes.
Étude de Fölsch NEJM 1997
Étude multicentrique: 238 patients ayant une PA d’origine biliaire probable
Exclusion des patients présentant:• des signes d’obstruction biliaire
• des signes de sepsis biliaires
126 patientsCPRE +/- SEdans les 72 h
112 patients:Tt conventionnel
Résultats Étude de Fölsch NEJM 1997
NS51%46%Morbidité
p=0,034,5%12%ComplicationsRespiratoires
NS4%10%mortalité
PTTconventionnelN=112
CPRE+/- SEN=126
Conclusions de l’étude de Fölsch:
• Complications respiratoires plus fréquentes dans le groupetraité par CPRE/ SE précoce.
• Mais pas de différence de morbidité globale, ni demortalité.
• Faible taux de complication lié à la sphinctérotomie: 2 casd’hémorragie, pas de perforation
• Conclusion des auteurs :CI à CPRE+/- SE en urgence en l’absence de signes
d’obstruction ou de sepsis biliaire
Critiques de l’étude de Fölsch et al.
• Exclusion des patients bénéficiant du traitementendoscopique précoce (lithiase enclavée ou sepsis biliaire)
• Sévérité des PA non prises en compte. Peu de PA graves(13%)
• Beaucoup de complications respiratoire : Conditionsd’anesthésie ?
• Expérience des endoscopistes hétérogène
Étude de NowakGastroenterology 1995
280 PA biliaires
CPRE
Groupe 1Calculs enclavés
N=75
CPRE+SEEn urgence
Papille normale
Groupe 2N=103
SE en urgence
Groupe 3N=102
Traitement médical
Comparaison des groupes 1 et 3
Résultats étude de Nowak
P<0,00113%2%Mortalité
P<0,00136%17%Morbidité
PGroupe 3Groupe 1Variables
Conclusion étude de Nowak
• Diminution significative de la morbidité et de lamortalité par la réalisation d’une SE en urgencequelque soit la gravité de la PA
Critiques de l’étude de Nowak
• Abstact, problèmes méthodologiques: nombreusesimprécisions
• Critères de sélection des patients en faveur de laSE
Méta-analyse des 4 études précédentes:résultats
Sharma Américan journal of gastroenterology 1999
P<0,00138%25%morbidité
P <0,059%5%Mortalité
PTTconventionnelN=374
CPRE+/-SEN=460
Méta-analyse: conclusion
• Diminution significative de la morbidité et de lamortalité en cas de traitement par SE comparé autraitement médical.
Méta-analyse: critiquesSharma Américan journal of gastroenterology 1999
• Hétérogénéité des études minimise la valeur decette méta analyse.
• En supprimant l’étude de Nowak: le bénéfice nepersiste que pour la morbidité et disparaît pour lamortalité
• Pas d’analyse possible en fonction de la sévéritéde la PA du fait du manque de données.
Recommandations de la conférence de consensusBoyer Gastroentérologie clinique et biologique 2001
ce qui est prouvé:
Indication indiscutable à une CPRE+/- SE enurgence:
• ictère obstructif• Angiocholite
Pas d’indication à la CPRE+/- SE en urgenceen cas de PA biliaire non sévère
Recommandations de la conférence de consensusGastroentérologie clinique et biologique 2001
ce qui est discuté
• En cas de PA grave supposée biliaire, uneCPRE+/- SE se discute.( Elle doit alors êtreréalisée en urgence dans les 72h.)
• Que faire si PA vue dans les 12 premières heures ?
Comment traiter une PA biliaire ? Conférence de consensus Gastroentérologie clinique et
biologique 2001
• Traitement différé– PA bénignes
• Cholécystectomie, par voie laparoscopique, au cours de la mêmehospitalisation = traitement de référence
• LVBP traitée par– voie laparoscopique– voie endoscopique (post ou pré-opératoire)
– PA sévères• Cholécystectomie différée (ou abstention si terrain non favorable)• LVBP traitée par voie endoscopique
Conclusions et perspectives
1. SE en urgence : 2 situations consensuelles• en cas d’angiocholite et ou d’ictère obstructif, la
sphinctérotomie endoscopique (SE) est indiquée• dans les PA bénignes, pas d’indication à la SE en
urgence
2. Questions non résolues :• Que faire en cas de PA vue précocement (<12è h) ?• Place de la SE dans les PA sévères ?Nouvelles études avec IRM/EUS préalable pour sélectionner
les patients