societa triveneta di chirurgia padova, 12 dicembre 2008 un insolito caso di metastasi pancreatica da...

SOCIETA’ TRIVENETA DI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIACHIRURGIA

Padova, 12 Dicembre 2008Padova, 12 Dicembre 2008

Un insolito caso di metastasiUn insolito caso di metastasi

pancreatica da carcinoma del renepancreatica da carcinoma del reneUnità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-GemonaUnità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona

A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della BiancaA. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca

Caso ClinicoCaso Clinico

Uomo di 60 anni Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di: operato in luglio 2006 di: Nefrectomia radicale per carcinoma renale Nefrectomia radicale per carcinoma renale

sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx)sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx) TUR vescicale per carcinomi transizionali TUR vescicale per carcinomi transizionali

papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3)papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3)

TC addome di stadiazione in febbraio 2008:TC addome di stadiazione in febbraio 2008:

Neoformazione della coda del pancreas di 5 cmNeoformazione della coda del pancreas di 5 cm

Intervento chirurgico e Intervento chirurgico e decorsodecorso

Laparotomia esplorativa ed es. istologico: Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione compatibile con metastasi da carcinoma lesione compatibile con metastasi da carcinoma renalerenale

Intervento: spleno-pancreasectomiaIntervento: spleno-pancreasectomia distaledistale

TC post-TC post-operatoriaoperatoria

Fistola pancreatica a bassa portata trattata in Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) maniera conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigionefino a guarigione

Follow-up oncologicoFollow-up oncologico

Visita oncologica semestrale, controllo esami ematiciVisita oncologica semestrale, controllo esami ematici

Ecografia semestrale alternata a TC addome: l’ultima Ecografia semestrale alternata a TC addome: l’ultima TC di luglio 2008 è negativaTC di luglio 2008 è negativa

Cistoscopia semestrale con citologico urinarioCistoscopia semestrale con citologico urinario

Anatomia chirurgicaAnatomia chirurgica

Splenopancreasectomia distaleSplenopancreasectomia distale

Tempi operatoriTempi operatori

Laparotomia sottocostale Laparotomia sottocostale sinistra o mediana xifo-sinistra o mediana xifo-sottombelicalesottombelicale

Accesso alla retrocavità Accesso alla retrocavità degli epiploon degli epiploon risparmiando l’arcata risparmiando l’arcata gastroepiploicagastroepiploica

Conferma della diagnosi Conferma della diagnosi (biopsia) e della (biopsia) e della resecabilitàresecabilità


Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico con i vv. brevi del legamento gastro-splenico con i vv. brevi

Mobilizzazione del complesso milza-coda del Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con i linfonodi ilari in senso medialepancreas con i linfonodi ilari in senso mediale

Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e della v. splenica (prima della confluenza con la v. della v. splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica superiore)mesenterica superiore)

Preparazione del passaggio istmo-corpo del Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a sx dell’asse mesenterico-portale e sua pancreas a sx dell’asse mesenterico-portale e sua sezione manuale o con suturatrice (es. istologico sezione manuale o con suturatrice (es. istologico della trancia)della trancia)

Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci ed epatici comuniceliaci ed epatici comuni

Chiusura del Wirsung , emostasi ed Chiusura del Wirsung , emostasi ed affondamento della trancia pacreatica affondamento della trancia pacreatica

Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi della parete per pianisintesi della parete per piani


Indicazioni e limitiIndicazioni e limiti

Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del pancreas, tumori cistici, tumori del pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini, pancreatite cronica, traumaneuroendocrini, pancreatite cronica, trauma

Neoplasia maligna:Neoplasia maligna: margine libero da malattia, asportazione margine libero da malattia, asportazione

della milza e dei linfonodi locoregionalidella milza e dei linfonodi locoregionali assenza di metastasi a distanza, se si assenza di metastasi a distanza, se si

escludono i tumori neuroendocrini del escludono i tumori neuroendocrini del pancreaspancreas

assenza di infiltrazione dell’asse vascolare assenza di infiltrazione dell’asse vascolare mesenterico arteriosomesenterico arterioso


Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio dell’ ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomiedell’ ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie

Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, tumori neuroendocrini), se possibile conservando tumori neuroendocrini), se possibile conservando la milza e i vv. splenici: la milza e i vv. splenici: accurata selezione del accurata selezione del paziente!paziente!

Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cistiPalliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti

Ruolo della LaparoscopiaRuolo della Laparoscopia

Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal pancreatectomy: a nonrandomized comparative study.Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008


Esperienza personale anno 2008Esperienza personale anno 2008

3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica 1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con

metastasi epaticametastasi epatica 1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm 1 Metastasi da Ca renale1 Metastasi da Ca renale


Esperienza personale anno 2008Esperienza personale anno 2008

TotalePazient

i

Mortal

Morbid Tempi operat medi

Degenza media

gg.

Margine

Follow-up

7 0 1 fistola1

diabete

130 min

7,5 Tutti R0

Negat.

Emorragia, raccolteEmorragia, raccolte Complicanze polmonariComplicanze polmonari Fistola pancreatica o linfaticaFistola pancreatica o linfatica DiabeteDiabete Infezioni di feritaInfezioni di ferita

ComplicanzeComplicanze

Splenopancreasectomia distale Splenopancreasectomia distale

Fistola PancreaticaFistola Pancreatica

La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere confermata radiologicamente (Eco/TC)confermata radiologicamente (Eco/TC)

Ha un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PDHa un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD

Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery 2005.

““Perdita misurabile di succo pancreatico Perdita misurabile di succo pancreatico interna o esterna dopo la 3 ° giornata interna o esterna dopo la 3 ° giornata P.O. ,con contenuto in amilasi 3 volte P.O. ,con contenuto in amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico”superiore il normale valore ematico”

Grado Clinico di Fistola PancreaticaGrado Clinico di Fistola Pancreatica

GradoGrado AA BB CC

ClinicaClinica BuonaBuona AlterataAlterata PessimaPessima

TC/EcoTC/Eco NegativaNegativa PositivaPositiva PositivaPositiva

Persistenza Persistenza dopo 3 dopo 3 settim.settim.

NoNo PossibilePossibile SiSi

FlogosiFlogosi NoNo SiSi SiSi

SepsiSepsi NoNo NoNo SiSi

RicoveroRicovero NoNo SiSi SiSi

ReinterventReinterventoo

NoNo NoNo SiSi

MortalitàMortalità NoNo NoNo PossibilePossibile

Fistola PancreaticaFistola Pancreatica

Fattori di rischio: Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo

resezioneresezione Sede della resezione: corpo pancreaticoSede della resezione: corpo pancreatico Consistenza del parenchimaConsistenza del parenchima

Strategie di prevenzione: Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con

suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide, sfinterotomia preoperatoria Octreotide, sfinterotomia preoperatoria endoscopica…endoscopica…

Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006

Fistola Pancreatica: TerapiaFistola Pancreatica: Terapia

Grado A: guarigione spontaneaguarigione spontanea

Grado B: terapia conservativa, NPT o NE, NPT o NE, mantenimento del drenaggio, antibiotici e mantenimento del drenaggio, antibiotici e somatostatina. somatostatina.

Se persiste oltre 3 settimane : PSE*Se persiste oltre 3 settimane : PSE*

Grado C: monitoraggio intensivo, monitoraggio intensivo, eventualeeventuale drenaggio percutaneo o reintervento

*Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008

ConclusioniConclusioni

Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale sono rare (2%). Quando possibile è giustificato sono rare (2%). Quando possibile è giustificato un atteggiamento chirurgico aggressivo e un atteggiamento chirurgico aggressivo e oncologicamente radicale oncologicamente radicale

La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se paragonata ai carcinomi primitivi del pancreasparagonata ai carcinomi primitivi del pancreas

E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico prolungato dopo nefrectomia per carcinomaprolungato dopo nefrectomia per carcinoma

Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008

GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!L’ATTENZIONE!!

societa triveneta di chirurgia padova, 12 dicembre 2008 un insolito caso di metastasi pancreatica da...

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