SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL

FIBROMIALGIALA PESADILLA DE DESCARTES

DR. VICTOR DOÑAS N.JEFE PSIQUIATRIA DE ENLACE

INSTITUTO PSIQUIATRICO “DR. JOSE HORWITZ BARAK”

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““COGITO ERGO SUM”COGITO ERGO SUM”

DESCARTES DESCARTES

““¿EXISTE UNA HOJA SIN SU ¿EXISTE UNA HOJA SIN SU REVERSO?”REVERSO?”

KOAN ZENKOAN ZEN

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INTRODUCCION

Entidad de reciente delimitación nosológica. El establecimiento de sus fronteras ha sido tema de

continua controversia. Si bien actualmente se le incluye en el campo de la

reumatología, diversas disciplinas médicas lo incluyen en su campo de acción (clínicas de dolor, psiquiatría, medicina interna, neurología).

La comorbilidad con otras enfermedades médicas y psiquiátricas es más bien la regla que la excepción.

Ansiedad, fatiga crónica, trastorno por dolor, trastornos de sueño, depresión, trastorno somatomorfo.

A pesar de múltiples candidatos, aún no se encuentra un sólido sustrato somático que de cuenta de causalidad.

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CARACTERISTICAS GENERALES

Trastorno de aparición frecuente caracterizado por dolor muscoloesquelético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador, fatigabilidad fácil asociado a la presencia de puntos dolorosos distribuidos simétricamente a lo largo del cuerpo.

En pacientes con fibromialgia el examen de articulaciones y músculos es normal y no se encuentran alteraciones de laboratorio.

No es una condición mutilante, deformante o degenerativa pero tiende a evolucionar hacia la cronicidad.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS FIBROMIALGIADE ACUERDO AL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA.

A. Historia de dolor generalizado. Se le considera generalizado si cumple los siguientes criterios:

1. Dolor en lado izquierdo del cuerpo

2. Dolor en lado derecho del cuerpo

3. Dolor sobre la cintura

4. Dolor bajo la cintura

5. Dolor esquelético axial (columna cervical, toráxico o lumbar, pecho).

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B. Dolor a la palpación digital en a lo menos 11 de 18 puntos gatillos (4 kg. fuerza).

1. Occipucio

2. Cervical bajo

3. Trapecio

4. Supraespinoso

5. 2ª costilla

6. Epicóndilo

7. Glúteo

8. Trocánter mayor

9. Rodilla

* Se eliminó la fatiga como síntoma dada su presencia en una multiplicidad de otros cuadros clínicos.

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CRITERIOS MODIFICADOS PARA EL DIAGNOSTICO DE FIBROMIALGIA (YUNUS 1984)

CRITERIOS OBLIGATORIOS Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente que afecta a

tres o más zonas anatómicas durante al menos 3 meses. Presencia constante de dolor a presión en puntos estandarizados.CRITERIOS MENORES Modulación de los síntomas por la actividad física Modulación de los síntomas por factores climáticos Agravación de los síntomas de ansiedad o estrés Trastornos del sueño con despertares frecuentes y síntomas

posteriores. Cansancio con fatigabilidad precoz Ansiedad Cefalea Colopatía funcional Sensación subjetiva de tumefacción o entumecimiento.

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FIGURA DE PUNTOS DOLOROSOS

 

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LA FIBROMIALGIA SE HA ASOCIADO A UNA MULTIPLICIDAD DE ENTIDADES SINTOMATICAS

Puntos sensibles (80-90%) Dolor crónico difuso (80-100%) Trastornos en el sueño (40-

90%) Cefalea (60%) Parestesias nocturnas (60%) Historia de dismenorrea (40%) Fatiga crónica (80-90%) Rigidez matutina (76%) Tumefacción articular (40%) Costocondralgias Ansiedad (30-75%) Depresión (30-75%)

Sensación de entumecimiento (30%)

Sensación subjetiva de inflamación

Percepción de mal estado general

Sequedad de boca Dificultad para concentrarse Problema de memoria Anorexia Diarreas Urgencia urinaria Dolor abdominal Meteorismo Dermografismo

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¿PODEMOS IMAGINAR CUANTAS ENTIDADES NOSOLOGICAS CABEN EN ESTE GRUPO SINTOMATICO?

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FATIGA CRONICA

ANSIEDAD GENERALIZADA

DEPRESIONFATIGA POSTVIRAL

SINDROME DE EPSTEIN BARR

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

HIPOCONDRÍA

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FATIGA CRONICA

1. Presencia de fatiga persistente recurrente o inexplicable no explicada por esfuerzo, que no se alivia por descanso y con reducción importante a nivel de funcionamiento previo.

2. 4 ó más de los siguientes síntomas con duración de 6 ó más meses:

Dificultad en concentración o memoria a corto plazo.

Dolor de garganta Ganglios axilares o

cervicales sensibles Dolor muscular Poliartralgias Cefalea Trastorno de sueño Malestar general > 24 hrs.

1. Ansiedad y preocupación excesiva en relación a una amplia gama de acontecimientos.

2. 3 ó más de los siguientes síntomas:

Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fácil Dificultad para concentrarse o

tener la mente en blanco. Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones del sueño

TR. ANSIEDAD GENERALIZADA

1313

Actualmente dentro de los trastornos depresivos la desvitalización (¿fatiga?) sin sustrato de laboratorio evidente, los síntomas cognitivos, la alteración de sueño y los síntomas dolorosos han cobrado particular relevancia. “LA DEPRESIÓN DUELE”.

Si bien la definición dada por el colegio americano de reumatología esta centrada en síntomas somáticos, el cuadro siempre se presenta con asociación a sintomatología psíquica.

El trastorno por conversión y el trastorno por dolor somatomorfo rozan los límites de la fibromialgia

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¿Qué hacer con este problema que a pesar de nuestros ¿Qué hacer con este problema que a pesar de nuestros intentos de ponerle límites se desborda intentos de ponerle límites se desborda incesantemente?incesantemente?

Busquemos en sus orígenes históricosBusquemos en sus orígenes históricos

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1843 Froriep, primera referencia, describe asociación entre reumatismo y puntos dolorosos.

1890 Beard, introduce término miolastenia, próximo a neurastenia (este término es sindicado como origen de

los trastornos de ansiedad y por conversión).

1904 Gowers, la describe como fibrositis con componente inflamatorio.

1909 Hallaway, apoya la idea de exagerada respuesta neurológica

todos los cuadros con dolor muscular generalizado son psicosomáticos.

1947 Boland, renombra entidad como reumatismo psicógeno por su alta asociación a depresión y estrés.

1616

1950 Graham, describe la fibrositis no se comprueban bases bioquímicas.

1965 Smythie y Modolfky, describen ondas alfas en sueño no REM.

1972 Smyth, sistematiza la distribución de puntos dolorosos

1976 Hench, acuña el término fibromialgia.

1988 Mc Cain, propone el aerobic como mejor arma terapéutica.

1990 Walance, señala que la sintomatología se induce o agrava por los trastornos de sueño.

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LA HISTORIA NOS DA ALGUNAS CLAVES EN RELACION A LA BUSQUEDA EN EL METODO CIENTIFICO ¿Qué sabemos?

A. - Disrupción de la etapa 4 de sueño no REM por intrusiones de ondas alfa. - Lo mismo se ha observado en individuos normales con disregulación emocional, apnea del sueño, fiebre, osteoartritis o artritis reumatoide.

B. - Se han detectado bajos niveles de serotonina en líquido cefalorraquídeo. La serotonina se ha descrito como neurotransmisor que participa en la regulación del dolor y el sueño no REM. - Sin embargo fármacos serotoninérgicos no tienen efecto significativo en cuadros de fibromialgia.

1818

C. - Los pacientes muestran un mayor nivel de dolor posterior a esfuerzos musculares. - No se han encontrado signos de inflamación o anormalidad muscular.D. - Se han detectado menores niveles de somatomedina C, mediador de la función anabólica de GH (importante en la fuerza y reparación muscular) como consecuencia de un

bajo nivel de ejercicio o disturbios en la etapa de sueño no REM.

- Ambos elementos estimulan la producción de GH (¿causalidad?).E. - La sustancia P, neuromodulador de dolor a nivel espinal, se observa en niveles mayores en LCF de pacientes con

fibromialgia.

1919

F. - Alta asociación a depresión, ansiedad, somatización,

hipocondriasis y trastornos de personalidad.

- Presencia de abuso sexual y maltrato y trastornos

alimentarios.

- Sin embargo la fibromialgia también se presenta en

personas que no tienen criterios para patología

psiquiátrica.

(Am. J. Med. 1986 Goldenberg).

G. Asociación creciente a enfermedades de curso crónico.

2020

VOLVAMOS PUES A LA DESCRIPCIÓN DE NUESTRO PROBLEMA

Estamos frente a una patología que se Estamos frente a una patología que se presenta hasta en el 7% de la población, 7 veces presenta hasta en el 7% de la población, 7 veces más frecuente en mujeres, con aparición en la más frecuente en mujeres, con aparición en la adolescencia, con fuerte asociación a síntomas adolescencia, con fuerte asociación a síntomas psíquicos (ansiedad, depresión, trastorno del sueño) psíquicos (ansiedad, depresión, trastorno del sueño) donde donde el eje central es la aparición de dolor crónico, , en puntos específicos de simétrica y sugerente en puntos específicos de simétrica y sugerente distribución el cual es modulado por calor, frío, distribución el cual es modulado por calor, frío, ejercicios, estrés y disregulación emocional. ejercicios, estrés y disregulación emocional.

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LA NATURALEZA DEL DOLOR

El dolor no existe sólo sus manifestaciones El dolor crónico se deriva de enfermedades crónicas La vivencia subjetiva de dolor no coincide con la realidad subjetiva de dolor no coincide con la realidad

objetiva percibida por el observador.objetiva percibida por el observador. El dolor crónico aparece como inútil e innecesario, a diferencia

del dolor agudo vivido como señal protectora. Siempre el dolor contiene un componente emocional. Dolor se imbrica con los conceptos de sufrimiento y de daño se imbrica con los conceptos de sufrimiento y de daño

“Un dolor de parto no es igual a un dolor de aborto”

A. Medina, Prof. Psicología Médica, U. de Córdoba

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La fibromialgia se ha comenzado a incluir en los trastornos psicosomáticos.

Lo psicosomático entendido como síntomas o trastornos físicos expresados, aumentados o perpetuados a través de las emociones se pueden analizar como problemas médicos o psíquicos, dependiendo del lugar desde el cual ira el observador.

Actos de comunicación (Kyrmayer 1984)

Mensajes codificados (Ray 1980)

Síntomas físicos que sirven para dispersar el afecto psíquico, dando expresión somática tanto a experiencias y a emociones pre-simbólicas, demasiado abrumadoras o muy peligrosas para ser habladas.

(Joyce Mc Dougall 1989).

Alexitimia ante la incapacidad de expresar emociones se expresa mediante lo somático, aquello que no logra alcanzar el verbo (Sifneos y Neimiah).

2323

La ansiedad se puede entender como señal, disregulación emocional, síntoma o patología.

Con estados emocionales disregulados cambia el registro, aparecen antiguas marcas psíquicas, se amplifican las huellas del cuerpo en la mente.

Asimismo la mente responde con cambios hacia el cuerpo ante esta creación llamada dolor.

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ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMÁTICAS (Regina Pally)

Durante un estresor crónico como una enfermedad física, un conflicto intrapsíquico o un medio desfavorable, la inhibición hipotalámica impide la contextualización del evento y la capacidad de memoria explícita.

El incremento de actividad amigdaliana (responsable de el procesamiento de estímulos de potencial daño provenientes del aparato sensoperceptivo) puede expandir la respuesta hacia otros estímulos mientras el individuo no puede dar cuenta de su origen.

Se genera una respuesta de retorno hacia el cuerpo.

La respuesta corporal misma puede gatillar una reacción ansiosa pudiendo llegar al pánico.

2525

ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMÁTICAS

Resulta claro como respuestas emocionales intensas puede generar cambios físicos que contribuyen a trastornos psicosomáticos.

La activación autonómica crónica pude llevar a la presencia de síntomas físicos crónicos de ansiedad, incluso al daño tisular (sistema cardiovascular)

La regulación autonómica de la función pulmonar e intestinal pueden tener un rol en el asma y la colopatía funcional.

Altos niveles de cortisol inciden en la inhibición del sistema inmune y en la ulcerogénesis.

Una actividad autonómica crónicamente elevada puede generar modificaciones en los umbrales de dolor.

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ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMÁTICAS

Problemas de memoria, concentración, dificultad para pensar son quejas que con frecuencia acompañan a pacientes con enfermedades que involucran altos niveles de estrés.

En respuesta a peligros externos procesamiento va de corteza frontal ( atención, motivación, monitoreo de metas) a corteza posterior (vigilancia de estímulos externos).

Cuando receptores detectan un desbalance interno , la atención a estímulos internos se sobrepone a la atención de estímulos externos (hipervigilancia del mundo interno).

2727

SYDENHAM: Las entidades morbosas son un fenómeno natural.

FREUD: Transformación de traumas psíquicos en síntomas somáticos.

GRIESSINGER: Lo cerebral es cuna de la enfermedad mental.

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ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

En el enfrentamiento de la fibromialgia en abordaje de la sintomatología ansiosa y depresiva resulta relevante.

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomirpramina, imipramina y la ciclobenzaprina) demuestran utilidad en una etapa inicial, con modesto efecto a largo plazo.

La psicoterapia presenta resultados variables a largo plazo.

Los ejercicios aeróbicos han mostrado utilidad a largo plazo.

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ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

Medidas físicas como sprays de enfriamiento o infiltración con lidocaína muestra fugaz mejoría.

La acupuntura ha mostrado prometedores resultados como adyudantes de otras terapias.

El biofeedback, la hipnosis, la meditación y las técnicas de relajación, se han usado con resultados variables.

En proceso de investigación eficacia de nuevos antidepresivos duales.

Los enfoques terapéuticos multidisciplinarios han demostrado mayor eficacia terapéutica que las intervenciones aisladas. (Seattle Rheumotalogy Association Washington)

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Angustia, tanto en su dimensión de la ansiedad,

disregulación emocional como en la conformación de un

trastorno crónico, aporta el trono donde se sentará su

majestad la fibromialgia, y reinará en una tierra que jamás

podrá ser vista por los ojos de Descartes.

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Donde están los 54 animales?