paciente psiquiatrico y anestesia

PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA

Andrés Guillermo Barrios GarridoResidente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

EPIDEMIOLOGIA

• En USA Epidemiologic Catchment Area Study, 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años:

- 15% con trastorno mental o adicción

• En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo menos un trastorno mental

Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

EPIDEMIOLOGIA

• NCS (National Comorbidity Study), 15-45 años, 1990-1992, 48 estados de USA:

- 50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses- Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias- Mujer: Trastornos afectivos y bipolar- Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial

¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda!Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

• USA, Colombia y Ucrania son los países con mayor prevalencia de trastornos mentales

• En Colombia 4/10 presentaremos un trastorno mental a lo largo de la vida

• Hombres: abuso de alcohol

• Mujeres: depresión mayor, > suicidios

• Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden a algún servicio

• Solo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de psiquiatría

VALORACION PREOPERATORIA• ¿Quiénes son ASA 3?- Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos

Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia

• ¿Quiénes son ASA 2?- Pacientes estables física y mentalmente- ISRS- Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica)


DELIRIO POSTOPERATORIO

• Alteración aguda y fluctuante, multifactorial y secundaria a una condición médica general

• Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx

• Forma hipoactiva subdiagnosticada

• Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes?

• Delirio de emergencia (20%)

¿Por qué es importante?- VM y UCI

- Mortalidad 10 – 20% c/48 horas

- Costos, reingreso, muerte y demencia

- Es un FR independiente para deterioro cognitivo y funcional durante el año siguiente a la cirugía

- Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla

Factores de riesgo…

• Hombre >65 años• Disfunción cognitiva o

depresión• Trastorno funcional• Trastorno sensitivo

(auditivo o visual)• Sustancias psicoactivas• Cirugía de cadera

• Comorbilidad (Med. Interna o Neurología)

• Cirugía de alto riesgo• UCI, Inmovilidad• Dolor• Insomnio• Deshidratación• Baja ingesta vía oral

¿Cómo podemos intervenir?

Su relación con la anestesia es compleja y no se ha dilucidado

46%

13% Vs 31%

11% Vs 32%

DISFUNCION COGNITIVA POP

• Incidencia 10-80%• Transitorio 7 días, persistente >5 meses

• Factores de riesgo- Comorbilidad psiquiátrica o neurológica- Adicción, abstinencia- HTI- Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología- Uso de anticolinérgicos



• Se detectó en 74 de 1218 pacientes• Se deterioraron y persistieron a los 3 meses

• 701 pacientes, 7 años• Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses


• Mini-mental state examination

• 5 funciones cognitivas superiores: Orientación, Retención, Atención, Cálculo, Memoria y Lenguaje

<24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía


TRASTORNO DEPRESIVO- Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vida

- Ser mujer duplica el riesgo

- 15% de las mujeres padecen depresión mayor

- 35% Cx toman antidepresivos

- Incidencia de confusión POP 88%Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII

- Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%)

- FR para evento coronario en POP bypass

- 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass

- 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses

Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva POP en pacientes con Diabetes Mellitus

• 70 pacientes de 35-63 años con depresión mayor, programados para cirugía ortopédica, en tratamiento con Imipramia durante >1 año

• Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg• Score Hamilton Depression Rating y Confusion

Asessment Method diario por 7 días• EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario

• Ectopia ventricular 3% - 6% - 4%• Hipotensión 6% - 6%• HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2• HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8• HDR sin diferencias a los 3 días• Sin diferencias en confusión POP

Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia suicida ni ansiedad, con menos dolor

a las 8 y 16 horas POP

TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

• 20-70% de los obesos tienen patología psiquiátrica

• 25% han sido vistos por un psiquiatra

• 5-20% se cancelan


90 HC3 cuestionariosEvaluación por psicología

TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

- 2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico- De estos ½ requerían tratamiento- El más frecuente fue la depresión mayor

- 64% fueron aprobados para ir a cirugía- 31% fueron vistos primero por el psiquiatra- 3 pacientes se cancelaron indefinidamente

Posponer 6 semanas – 6 meses si no están controlados

PSICOTROPICOS Y ANESTESIA

• 43% de los pacientes que van a cirugía usan psicotrópicos:

- 35% antidepresivos- 34% bensodiazepinas- 19% combinaciones

• Se suspenden:- ASA 82%- Ibuprofeno 77%- IMAO 51%- Diuréticos 38%- Tricíclicos 9%- ACO 4%

Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal

No existe evidencia de alta calidad

TRICICLICOS• Inhibición no selectiva de

recaptación de aminas

• Efectos secundarios anticolinérgicos

• Toxicidad neurológica, respiratoria y cardiovascular

• No tiene antídoto

• V1/2 de 24h a 3 días

¿Qué consideraciones debo tener?• Crisis hipertensivas

• AL con epinefrina

• Tramadol y toxicidad central

• >MAC

• St John´s Wort

• Atropina y confusión POP

• Menor umbral convulsivo

• Gran riesgo de abstinencia, recurrencia o recaída

¿Lo suspendo o que lo continúe?

Lo suspendo…

• Cualquier tipo de cirugía?• ASA >1 Vs. Comorbilidad

cardíaca o Cx >• Suspenderlo

gradualmente 2 semanas, con EKG basal

• Reiniciar gradualmente• Inestable?...¡un psiquiatra!

Que lo continúe…

• No usar:- Vasopresores- Pancuronio ni Ketamina- Atropina

• Evitar la hipercapnia

• Vasodilatadores

ISRS• SSIHAD

• Sangrado

• Inhibe CP450 (BDZ, antiarritmicos, tramadol)

• Compite por unión a proteínas

(Fentanyl, Lidocaína)

• Abstinencia…gran problema

¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo…

• Comorbilidades

• Pasarlo a Fluoxetina

• Sx serotoninérgico!

Que lo continúe…

• Gran problema de abstinencia

• Solicito Sodio sérico y función plaquetaria previo a la cirugía

• Precaución con SSIHAD

• Evito el Tramadol

• Riesgo de sangrado?

Síndrome serotoninérgico…qué es?... qué hago?

Criterios de Sternbach…1. Confusión, hipomanía,

agitación, hiperreflexia, temblor, mioclonías, diaforesis, diarrea y fiebre

2. Se excluye infección, metabólico y abstinencia

3. Coincide con inicio de serotoninérgico

Tratamiento…• Enfriar• Sedar con Clorpromazina• Antipirético• VM• Anticonvulsivantes• Nifedipino• Methysergide,

Cyproheptadina

Debería resolver en 24 h…por qué se mueren?

• Rabdomiolisis

• CID

• SDRA

• Colapso cardiovascular

IMAO• Enzima que inactiva

neurotransmision de monoaminas

• Irreversibles 2-3 semanas: Tranilcipromina y Fenelzina

• Reversible 1-3 horas: Moclobemida

¿Qué consideraciones debo tener?

Puede ocurrir…

• Crisis hipertensiva fatal

• Interacciones con opioides

• Sx de abstinencia es severo

• Reacción tipo 1 serotoninérgica y tipo 2 depresiva

Para tener en cuenta…

• Evitar:- Efedrina - Tramadol- Meperidina - AL CE- Pancuronio

• Barbitúricos a dosis bajas• Morfina y reacción tipo 2• Fenelzina y Succinilcolina• CI teórica para neuroaxial


• 20% recaen en 2 semanas

• Que lo vea el psiquiatra

• Gradualmente:

- Irreversible 2 semanas antes

- Rotar a reversible

- Reversible 24 horas antes

Que lo continúe…

• El Sx de abstinencia severo!

• Cirugía menor con anestesia local

• Anestesia MAOI-Safe

LITIO• Rango terapéutico estrecho

(0.6-1mmol/L)

• Eliminación renal exclusiva

• No tiene síndrome de abstinencia

• > peso, IRC, hipotiroidismo

¿Qué consideraciones debo tener?

• Efectos tóxicos:- Letargia o agitación- Temblor, debilidad

muscular, ataxia, convulsiones, coma

- Nauseas, vómitos, sed, poliuria, IR

- Disfunción del nodo - Muerte

• Tratamiento:- Sintomático

- Corregir trastornos de electrolitos

- Tratar convulsiones

- Hemodiálisis

¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir…

• Manifestaciones tóxicas

• Niveles tóxicos son fatales para el SNC

• Bradicardia resistente a atropina


• Potencia cualquier RNM alterando latencia y reversión

• < requerimientos

• Interacción con diuréticos, AINES, IECA y Metronidazol

• Reabsorción y balance de Na


• Cirugía mayor• 48-72 horas antes• Una opción es Haloperidol• Reiniciar a las 24 horas si:- Inicio VO- Creatinina y Na estables- Solicitar Litemia• Evaluación por psiquiatría

Que lo continúe…

• Solo en cirugía menor• Riesgo de recurrencia >

historia natural• Creatinina, Na, K, TSH y T4L• Adecuar hidratación• Evitar:- Hiponatremia - Diuréticos- AINES

ANTIPSICOTICOS

• Antagonistas D2

• Sedación, extrapiramidalismo, disquinesia tardía, hipotensión postural, agranulocitosis, ictericia, íleo paralítico, hipertermia, arritmias

• Abstinencia: distonías, disquinesia, delirio y psicosis

¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir…• Arritmias

• Convulsiones

• Hipotermia

• Intoxicación hídrica

• SNM

• ISO

• Ílero paralítico


• EKG basal y hemograma• Ayuno = Haloperidol• Anestesia epidural• Evitar:- Desflurane, Atropina y dosis

altas de opioides- Hipotermia- Trastorno de electrolitos- Hidrato de cloral,

Amiodarona, macrólidos y Quinolonas


• Recaen 53%• Antecedentes de:- Arritmias- Patología infecciosa- Enfermedad cerebral• Riesgo de arritmias severas• Clozapina• Reinicio gradual

Que lo continúe…

• Recaen 16%

• Abstinencia colinérgico

• EKG preoperatorio

• Apoyo psiquiatría perioperatorio

• Consideraciones mencionadas

Mas episodios de hipotensión, confusión POP, sin diferencias en temblor POP, menor EVA…

mas hipotermia!!!

SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago?

Presentación…• Alteración central y

muscular inespecífica• Incidencia 0.07-2.2%• DNT, DHT, Alcoholismo,

infección, feocromocitoma y neuropatía central orgánica

Conducta…• LEV , O2 y enfriar• Nutrición y antipiréticos• Acidosis, hipoxia, e, IRA• Profilaxis HBPM• Evitar Metoclopramida- Dantrolene?- Bromocriptina?- Amantadina?- Levodopa + Carbidopa- Carbamazepina?

Conclusiones…

• Subestimamos los riesgos

• Nuestras intervenciones tienen repercusiones a corto y largo plazo

• Somos parte del manejo perioperatorio de estos pacientes

• Hacen falta estudios de mejor diseño metodológico

GRACIAS!!!

paciente psiquiatrico y anestesia

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