anestesia paciente oncologico

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  • Manejo Anestsico del Paciente

    Oncolgico

    http://www.fmca.org.mx/pacii/onco.php

  • 2

    ndice

    Capitulo Pgina

    Introduccin 3-4

    Oncognesis y estadificacin del cncer. 4-7

    Anestesia en el paciente oncolgico. 8-31

    Tcnicas de intubacin difcil para ciruga de cabeza y cuello 32-43

    Transfusiones y cncer. 44- 48

    Analgesia preventiva. 49- 57

    Control de dolor postoperatorio en el paciente con cncer 58- 64

    Cuidados paliativos en el paciente oncolgico. 65- 71

    Estado inmunolgico del paciente con cncer 72- 82

    Valoracin Preanestsica del Paciente con Cncer. 83- 90

    Anestesia combinada en ciruga oncolgica. 91- 96

  • 3

    Introduccin

    Autor: Dr. Jos C. lvarez Vega Publicado el 19 de julio de 2010

    Dr. Jos C. lvarez Vega

    El paciente con cncer ha sido un reto para el anestesilogo, debido a la variada patologa con que se

    asocia, adems de las anormalidades causadas por el mismo cncer (alteraciones inmunes, de vas

    areas, de hemostasia, etc.), as como por los efectos provocados por el tratamiento mdico, como

    quimioterapia o radioterapia y las complicaciones inherentes a manejos quirrgicos radicales y

    sumamente mutilantes.

    Los anestesilogos debemos adaptarnos y adecuarnos con las tcnicas anestsicas que este grupo de

    pacientes requieren; as como el manejo perioperatorio el cual ha sido impulsado por anestesilogos

    del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en Nueva York, desde 1950, cuando cirujanos

    y anestesilogos de ese Hospital se reunieron tratando de determinar mortalidad y riesgos inherentes

    al acto anestsico-quirrgico y dan inicio a metodologas que permitirn un mejor pronstico de los

    pacientes.

    Por muchos aos, la ciruga de cabeza y cuello fue realizada con anestesia local y fue la Dra. Olga

    Schweizer quien utiliz por primera ocasin pentotal y xido nitroso, en conjunto con cocana tpica

    al 5% y D - tubo curarina, para provocar relajacin muscular para intubacin endotraqueal. As

    mismo, estableci rutinas de traqueostoma en casos quirrgicos como diseccin radical bilateral de

    cuello, maxilectomas radicales y laringectomas parciales. En ese mismo Hospital el Dr. Paul

    Boyand fue el primero que utiliz anestesia hipotensiva en los Estados Unidos, disminuyendo las

    prdidas hemticas.

    En 1956, se concluye que los pacientes de transfusin masiva y la hasta entonces intoxicacin por

    citrato, no ocurre; por lo que la administracin de calcio en estos pacientes, no era necesaria y si

    riesgosa.

    En 1957, con este mismo grupo de pacientes oncolgicos, se establecen metodologas de transfusin,

    ya que se determinan los factores principales que se pierden durante las transfusiones masivas.

    As como estos aportes a la anestesiologa, existen actualmente tendencias en el manejo anestsico

    encaminadas a mejorar el tratamiento perioperatorio y por ende, el pronstico del paciente

    oncolgico sometido a ciruga. Varias de las propuestas de este texto, estn fundamentadas en la

    preservacin de la respuesta inmunolgica vital en este grupo de pacientes.

    Los autores participantes son mdicos familiarizados y con muchos aos de experiencia en los pocos

    hospitales oncolgicos que existen en Mxico, donde se concentran el mayor nmero de pacientes

  • 4

    con padecimientos oncolgicos quirrgicos o no quirrgicos, siendo an en nuestro medio estos

    padecimientos, principales causas de mortalidad tanto en hombre como mujeres. El manejo de esta

    entidad en el quirfano es importante se haga de acuerdo a las necesidades y requerimientos

    especficos, ya que se sabe que el pronstico no slo depende de una intervencin quirrgica en un

    estado clnico adecuado, sino que el manejo perianestsico de estos pacientes es fundamental para as

    ofrecer una buena sobrevida en el postoperatorio inmediato y tardo.

    Quiero dedicar la publicacin de este nmero a la memoria del compaero y amigo anestesilogo de

    la Unidad de Oncologa del Hospital General de Mxico, quien form parte fundamental de los

    actuales conocimientos y experiencias que se han logrado dentro de la anestesia oncolgica en

    nuestro Hospital General de Mxico, O.D. Dr. Jos Cruz Ramrez Hernndez, quien falleciera

    durante la elaboracin de este volumen.

    Referencia 1. Howland W. Origin of oncologic anesthetic techniques. Sem Surg Onco 1990;6:137-40

    Oncognesis y estadificacin del cncer.

    Autor: Dr. Rogelio Martnez Macas Publicado el 19 de julio de 2010

    Dr. Rogelio Martnez Macas

    El cncer es un proceso de diversos pasos en los cuales mltiples alteraciones genticas deben

    ocurrir generalmente por espacio de aos.1

    El cuerpo humano est constituido de aproximadamente cincuenta trillones de clulas individuales,

    todas ellas funcionando normalmente en cercana y de manera coordinada para que sus actividades

    individuales satisfagan las necesidades del cuerpo como un todo. Por lo tanto, el comportamiento

    de cada clula es cuidadosamente regulado para asegurar sus funciones como parte de una unidad

    integrada, no como una entidad independiente, en la cual el inters de cada clula es subyugado a

    la necesidad colectiva; el rompimiento de este sistema regulatorio crtico permite el crecimiento

    incontrolado de una clula, dando como resultado eventualmente el desarrollo del cncer.

    El comportamiento de una clula normal es controlado por genes que regulan el crecimiento

    celular y la diferenciacin en unsono con las necesidades corporales. Estos genes son conocidos

    como proto-oncogenes y sirven como un regulador de crecimiento positivo.2

    Una variedad de proto-oncogenes estn involucrados en los procesos crticos de crecimiento

    celular y un cambio o mutacin en la secuencia de ADN o en la cantidad de protena produce

    interferencia con la actividad normal de toda la regulacin celular.

  • 5

    La transformacin neoplsica o crecimiento incontrolado de clulas puede finalmente resultar en la

    formacin de un tumor canceroso. La identificacin de estos proto-oncogenes mutados, tambin

    conocidos como oncogenes, representa un rea de mayor progreso en la investigacin del cncer en

    la ltima dcada.

    El material gentico de los oncogenes que lleva la capacidad de inducir cncer, fue descubierto

    inicialmente en ciertos retrovirus y fueron identificados como agentes causales de cncer en

    muchos animales. La investigacin de estos oncogenes retrovirales en humanos permiti el

    descubrimiento de la contraparte celular de oncogenes retrovirales, los proto-oncogenes.

    Los oncogenes se identifican con abreviaturas de tres letras, tales como myc y ras.3 Si el oncogen se localiza en el retrovirus se otorga el prefijo "v -". As mismo, si el oncogen se encuentra en la clula o cromosoma se da el prefijo "c -". Los prefijos, sufijos y sobrescritos permiten mayor especificidad a cada oncogen. Los cientficos han identificado aproximadamente sesenta

    oncogenes humanos. Los dos oncogenes ms estudiados son el myc y el ras, la familia de oncogenes ras puede encontrarse en el 20% de todos los cnceres humanos3. La transformacin de proto-oncogenes en oncogenes puede ocurrir por varias vas: mutaciones

    puntuales, translocaciones, amplificaciones, as como deleciones e inversiones.4 Todos estos

    mtodos involucran la prdida de regulacin celular. Una mutacin puntual es la alteracin de un

    solo nucletido en las pares de bases.4 La translocacin ocurre cuando un segmento del cromosoma

    se separa y se une a otro cromosoma.3 Si el segmento de cromosoma separado tiene al proto-

    oncogen en su secuencia gentica, cuando este segmento de cromosoma es removido el control

    celular disminuye. El linfoma de Burkitt es el ejemplo mejor estudiado de translocacin

    involucrando al proto-oncogen myc.4 El tercer mtodo involucra la amplificacin en el nmero de copias del proto-oncogen, lo cual

    puede resultar en la reduccin de la regulacin celular.3 El gen se amplifica y en otras palabras

    sobrecopiado y sobrecopiado, estando representado por muchas copias en lugar de las dos copias

    normales. La delecin se presenta cuando un segmento de un cromosoma se pierde como

    resultado de dos rompimientos y finalmente la inversin se presenta cuando ocurren dos

    rompimientos en el mismo cromosoma con rotacin del segmento que interviene.

    Los oncogenes codifican para protenas que pueden transformar celulas5 y energizan una va de

    crecimiento - estimulatorio que ocasiona que las clulas proliferen excesivamente.6 La funcin

    primaria de los oncogenes es la disrupcin del sistema de control del crecimiento celular. Ellos

    causan divisin continua por afeccin de productos del gen que participan en el control del

    crecimiento: factores de crecimiento, receptores de factores de crecimiento, transductores de la

    seal intracelular y factores de trascripcin nuclear. Ms adelante, las metstasis y la invasin

  • 6

    contribuyen a la letalidad de las clulas cancergenas. Mientras que las metstasis exitosas ocurren,

    los oncogenes deben escapar a los controles que guardan las clulas normales: adhesin,

    dependencia de anclaje, membrana basal, etc.

    En contraparte a estos efectores positivos de transformacin, existen los productos de genes

    supresores de tumor que son reguladores de crecimiento negativo y la prdida de su funcin

    promueve la carcinognesis.1 A lo largo de estos procesos se encuentran las diversas influencias

    etiolgicas como son los virus, factores qumicos, factores fsicos, factores hormonales, factores

    epidemiolgicos y el descuido inmunolgico que permite la gnesis y desarrollo de una neoplasia

    Estadificacin del cncer Una vez que se ha establecido la histopatologa del tumor que permite conocer el tipo y

    clasificacin del cncer as como el grado histolgico, se procede a determinar la extensin de la

    enfermedad o estadificacin.

    Las razones para estadificar la enfermedad son: primero definir la extensin de la misma en orden

    de hacer decisiones de tratamiento, definir los objetivos de la terapia y determinar el pronstico.

    La segunda razn es medir y tener seguimiento de los resultados de la terapia y en tercer lugar

    estandarizar la descripcin de la extensin de la enfermedad para comparar con exactitud los

    resultados de la terapia de investigacin o estndar de diferentes tipos de tumor entre diferentes

    instituciones.

    Existen diferentes sistemas de estadificacin; el empleado para la mayora de tipos de cncer es el

    TNM ( Sistema de la American Joint Committee on Cancer: AJCC):

    T = Caractersticas del tumor primario tales como localizacin, tamao e involucro de tejido

    adyacente (puede ser desde TX, TO, Tis, T1 hasta T4).

    N = Involucro de ganglios linfticos locorregionales con tumor (NO = sin involucro, N1, N2, N 3 =

    varios grados de incremento en el involucro).

    M = Presencia o ausencia de metstasis y su localizacin.

    Los diferentes cnceres tienen distintas definiciones de T, N, M y una vez que stas han sido

    definidas para un cncer individual las variantes del sistema se agrupan en una Etapa Clnica que

    va de la I a la IV.

    Existen otros sistemas de estadificacin como el de la UICC (Union Internationale Contre le

    Cancer); FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), para neoplasias de la

    esfera ginecolgica; Ann Arbor: para linfomas y enfermedad de Hodgkin. Y algunas otras que

    buscan los mismos objetivos.7

    Los mtodos de estadificacin inician con una historia clnica completa y cuidadosa y examen

  • 7

    fsico que se complementa con los diversos estudios de extensin solicitados de acuerdo al

    comportamiento biolgico de cada tumor y la localizacin de signos y sntomas

    El sistema TNM incluye el factor C, o factor de certeza, que refleja la validez de la clasificacin de

    acuerdo con los mtodos diagnsticos utilizados. Su uso es opcional y las definiciones son las

    siguientes:

    C1 - Datos obtenidos por medios diagnsticos estndar (p. ej: inspeccin, palpacin y radiologa

    convencional, endoscopia intraluminal para tumores de ciertos rganos).

    C2 - Datos obtenidos por medios diagnsticos especiales (p. Ej: radiografas en proyecciones

    especiales, tomografa, tomografa computada, ecografa, linfografa, angiografa; gammagrafa,

    resonancia magntica, endoscopia, biopsia y citologa).

    C3 - Datos obtenidos en la exploracin quirrgica, incluyendo la biopsia y la citologa.

    C4 - Datos sobre la extensin de la enfermedad despus de la ciruga definitiva y el estudio

    anatomopatolgico de la muestra extirpada.

    C5 - Datos de la autopsia.

    De tal manera que un caso podra quedar clasificado como T3 C2, N2 C1, M0 C2. Por lo que la

    clasificacin clnica TNM equivale a C1, C2 y C3 en diversos grados de certeza, mientras que la

    clasificacin anatomopatolgica p TNM generalmente equivale a C4.7

    REFERENCIAS 1. de Vita VT. Cancer: principles and practice of oncology. Fifth ed. 1997:79-102.

    2. Weaver, RF, Hedrick PW. Genetics. WM. C. Brown Publishers, 1992: 490-509.

    3. Mathews CK, Van Holde KE. Biochemistry. The Benjamin/Cummings Publishing Co, Inc.,

    1996: 942.

    4. "Oncogenes" Encyclopedia Britannica, Inc. 1996.

    5. Lodish H, et al. Molecular cell biology. 3rd ed. New York: Scientific American Books, 1995.

    6. Weinberg, RA. How cancer arises. Scientific American. September 1996: 62-70.

    7. Donnell JF. Oncology for the house officer. Coughlin C, le Marbre PJ, cap. 6, 1992:93.

    8. Atlas TNM. UICC. Tercera edicin. 2. Revisin.1992:2

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    Anestesia en el paciente oncolgico.

    ......................................................................................................................................................

    Autor: Dr. Jorge Silva Hernndez, Dra. Mara Elena Renodo Arroyo

    Publicado el 19 de julio de 2010

    Dr. Jorge Silva Hernndez, Dra. Mara Elena Renodo Arroyo

    Introduccin La incidencia de casos nuevos por cncer va en aumento da con da. De los nueve millones que se

    registran cada ao, ms de la mitad corresponden a pases subdesarrollados, de los cuales, en forma

    aproximada un 30 % sern sometidos a algn tipo de intervencin quirrgica. Se ha calculado, que la

    mortalidad por cncer continuar en aumento en la mayora de los pases del mundo, debido al

    envejecimiento de las poblaciones y al alto aumento en el consumo de tabaco. En la actualidad, el

    cncer es un problema de salud mundial originado por el alto nmero de casos y el impacto econmico

    y su repercusin social. Por esto, en forma ms frecuente se observa un aumento en el diagnstico de

    enfermedades neoplsicas, a partir de los 25 aos y alcanzando su nivel mximo entre 40 y los 49 aos

    en mujeres (las variedades ms frecuentes son el cncer cervicouterino y el cncer de mama), y en los

    varones con edades que fluctan entre los 50 y 70 aos de edad (el cncer broncognico y cncer de

    prstata).

    Desde el punto de vista epidemiolgico, en los Estados Unidos de Amrica es considerado como

    segunda causa de muerte despus de la enfermedad coronaria, la mortalidad por cncer en Mxico

    ocupa entre el segundo y el quinto lugar.

    Consideraciones generales Para entender en forma clara el problema que enfrenta el anestesilogo, frente al paciente con cncer es

    necesario valorarlo siempre en forma individual, ya que existen pacientes con neoplasias malignas

    tempranas sin alteraciones importantes y pacientes con patologas avanzadas, las cuales originan severas

    prdidas electrolticas y/o deformaciones anatmicas que repercuten en su fisiologa y metabolismo.

    El paciente con cncer debe ser considerado de alto riesgo por su mal estado general, desnutricin y

    anemia; presenta una disminucin del sistema inmunolgico, que lo hace ms susceptible a infecciones

    de tipo respiratorio, esto aunado a los efectos de la terapia antineoplsica con agentes quimioterpicos,

    radiaciones ionizantes, antibiticos, esteroides, ciruga radical de larga duracin y con grandes prdidas

    sanguneas en la mayora de los casos, que conllevan una exposicin prolongada de agentes anestsicos,

    alteraciones del equilibrio cido-base y trastornos en los factores de la coagulacin.

  • 9

    Todo ello, enfrentar al anestesilogo a duras pruebas de habilidad y conocimientos, para elegir la

    tcnica anestsica ideal para cada caso en particular y solventar las posibles complicaciones que se

    presenten durante la induccin, intubacin, mantenimiento, emersin de la anestesia y el control del

    dolor postoperatorio. Para que el anestesilogo prevenga las posibles complicaciones que ocurran en el

    periodo transanestsico, deber tener un conocimiento amplio de los tratamientos antineoplsicos

    (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ciruga paliativa o curativa), los alcances teraputicos, la

    importancia que implica la interaccin de los diversos tratamientos antineoplsicos con los agentes

    anestsicos y sus efectos txicos que pueden ser inmediatos (nusea, vmito, trastornos

    gastrointestinales), mediatos (mielosupresin, leo paraltico) y tardos (fibrosis pulmonar,

    cardiomiopata, nefropata, entre otros).

    En vista de la importancia que revisten todos estos factores y sus repercusiones en la prctica de la

    anestesia, se analizar en forma detallada las diferentes modalidades teraputicas a que son sometidos

    los pacientes con enfermedad maligna.

    Radioterapia La radiacin transfiere energa a las molculas de las clulas de los tejidos. Como resultado de esta

    interaccin, las funciones de las clulas pueden deteriorarse de forma temporal o permanente y

    ocasionar incluso la muerte de las mismas. La gravedad de la lesin depende del tipo de radiacin, de la

    dosis irradiada, la velocidad de absorcin y la sensibilidad del tejido frente a sta. Los efectos de la

    radiacin son los mismos, tanto si sta procede del exterior, como si procede de un material radiactivo

    situado en el interior del cuerpo.

    Historia. En 1895, Roentgen descubre los rayos x y en 1896 Becquerel descubre la radiactividad. Poco tiempo

    despus los esposos Curie utilizan el radium para tratar enfermedades.

    Curie, Marie y Pierre (1867 - 1934) y (1859 - 1906), matrimonio de fsicos franceses, distinguidos con el Premio Nobel, descubrieron en conjunto los elementos qumicos radio y polonio. El estudio del

    matrimonio Curie de los elementos radiactivos contribuy a la comprensin de los tomos en los que se

    basa la fsica nuclear moderna. En un principio, la palabra inventada por Marie Curie designaba tanto la

    emisin espontnea de radiacin por una sustancia radiactiva, como tambin el estudio de sus

    propiedades fsicas y qumicas. A raz de las primeras investigaciones de Becquerel sobre el uranio en

    1896 - 1897 y despus del descubrimiento del radio y el polonio en 1898 por los Curie, los trabajos

    sobre los radioelementos se intensificaron y el nmero de publicaciones sobre el tema aument.

    La radiactividad llega a su cspide en 1942, cuando Fermi logra poner en marcha la reaccin nuclear en

    cadena y el hombre logra producir por primera vez cuerpos radiactivos artificiales. En 1950 en Canad

    aparecen las primeras "bombas o unidades de cobalto". Ms recientemente en las ltimas tres dcadas,

  • 10

    se desarrollan los llamados aceleradores, con los cuales se logra acelerar electrones, protones y

    neutrones.

    En resumen, la radiacin utilizada en medicina puede dividirse en dos grandes grupos: a) Radiacin

    ionizante electromagntica: aquella que no es materia sino que es producto de la transformacin de la

    energa cintica de partculas aceleradas en energa ionizante o los rayos gamma producto de los

    cuerpos radiactivos. La radiacin ionizante teraputica es altamente eficiente en su impacto biolgico.

    Una dosis corporal de 400 cGy a seres humanos producira la muerte de aproximadamente la mitad de

    los individuos irradiados bajo esta forma de energa. b) Radiacin corpuscular: todas aquellas partculas

    producto de un material radiactivo natural o artificial, de un reactor nuclear (neutrones) y aquellos

    acelerados por equipos llamados aceleradores.

    Biologa de la radiacin Cuando una radiacin ionizante, ya sea electromagntica o de partculas incide en los tejidos, se inicia

    una serie compleja de eventos que, si tienen xito, conducen a la destruccin de las clulas tumorales y

    a la erradicacin final del tumor. El blanco celular crtico es el ncleo y su concentracin de ADN.

    La interaccin de la radiacin con la materia, se denomina efecto de Compton. Se presenta el llamado

    efecto directo, cuando un electrn energizado producido por una reaccin de Compton interacta

    directamente con el ncleo del blanco y se originan cambios qumicos dentro de la sustancia del ADN.

    Sucede el efecto indirecto, cuando el electrn de Compton reacciona con una molcula de agua dentro

    de los tejidos y se produce un radical libre altamente reactivo. Este radical libre, por lo general una

    molcula de hidroxilo, reacciona entonces con el ADN en el ncleo de una clula blanco, efectuando

    rotura de enlaces qumicos y estableciendo una accin cuyos cambios conducirn a la muerte celular.

    La muerte celular por radiacin, puede ser durante la etapa de interfase o muerte reproductora. La

    muerte celular en la interfase se produce rpidamente y suele requerir dosis muy altas de exposicin a

    radiacin. La induccin de muerte reproductora es el mecanismo principal, mediante el cual la radiacin

    ionizante tiene un impacto teraputico en los tumores; la muerte reproductora sucede slo en las clulas

    que se encuentran activas durante la mitosis. Para que una clula individual tenga una muerte

    reproductora, debe padecer un dao en la composicin del ADN de sus cromosomas, tan intenso que no

    pueda replicarse con xito y no puedan generarse clulas hijas variables. Se dice que esas clulas ya no

    son ms clongenas.

    Efectos de la radiacin en el organismo Celular Aun cuando una clula conserva funciones metablicas despus del impacto de la energa ionizante,

    desde el punto de vista de radiobiologa, se considera muerta cuando cesa su capacidad reproductiva.

    Ciclo celular y radiosensibilidad

  • 11

    Se han descrito cinco etapas o posiciones distintas de clulas dentro del ciclo celular: M representa

    mitosis, S es la fase sinttica de ADN, G1 es una fase de reposo entre M y S, G2 es otra fase de reposo

    aparente entre S y M, y Go es tambin una fase de reposo. Las clulas pueden volver a fases activas

    del ciclo celular a partir de Go. Varios investigadores han demostrado que las clulas son ms sensibles

    a dao por radiacin en M y G2, y ms resistentes en S tarda. Las clulas en G1 y S temprana tienen

    radiosensibilidad intermedia.

    Tisular Se ha logrado demostrar que las clulas de mamferos tienen aparentemente la misma radiosensibilidad.

    Sin embargo, es evidente que aquellos tejidos con una intensa actividad mittica (mdula sea, clulas

    del intestino, gnadas), aun cuando tengan una sensibilidad similar a clulas que casi nunca se dividen

    (SNC, msculo), manifestarn el dao de radiacin ms rpidamente pues al no poder reproducirse

    mueren. Por otra parte, si la dosis es suficiente para que el dao sea irreparable, tanto en la clula

    neoplsica como en la clula normal, se ponen en juego de inmediato mecanismos que hacen que el

    tejido normal trate de reparar y "cicatrizar" aquella prdida. El tejido neoplsico no est sujeto a estos

    mecanismos y por consiguiente, no posee la misma potencialidad de cicatrizacin.

    Orgnicos Depende fundamentalmente del porcentaje de cuerpo irradiado. Si el segmento irradiado comprende

    slo un volumen tumoral relativamente discreto, se puede administrar una dosis cancericida sin que

    exista ninguna repercusin sistmica; por el contrario, si se hace necesaria la irradiacin de segmentos

    corporales importantes, la accin de la radiacin en tejidos que tienen una alta actividad mittica

    (mdula sea, intestino), determinar una serie de sntomas y signos, que dependiendo de la dosis

    administrada sern desde nuseas, vmitos, diarrea intensa con despulimiento de la mucosa intestinal,

    hasta convulsiones y trastornos graves del SNC cuando las dosis son masivas, como ha ocurrido en los

    irradiados por las explosiones atmicas y por accidentes en laboratorio.

    Gentico No existe explicacin adecuada para las mutaciones espontneas que ocurren en humanos y plantas.

    Existen agentes que pueden aumentar el nmero de mutaciones, como son algunas sustancias qumicas,

    virus y radiaciones. Al parecer, la radiacin al ionizar las bases nitrogenadas de las cadenas de ADN,

    sobre todo durante la etapa de sntesis provoca "dislocaciones" que dan origen a mutaciones.

    Radiosensibilidad Desde los comienzos de la radioterapia, existi la ley de Bergonie y Tribondeau, estableciendo que un

    tejido era ms sensible a la radiacin mientras ms indiferenciado fuese y mayor su actividad

    reproductiva. Hoy sabemos que aparentemente la respuesta de los tejidos a la radiacin est en funcin

    de numerosos factores, entre los cuales se sealan: 1) nmero de clulas en proliferacin activa; 2)

  • 12

    porcentajes de clulas diferenciadas y que no estn en etapas mittica; 3) tensin de oxgeno en los

    tejidos; 4) capacidad del tejido u rgano de repoblar con tiempo suficiente y 5) tamao tumoral.

    La radiosensibilidad y la radiocurabilidad dependen, en cierta forma del tipo de tumor (Cuadros I y II).

    Como regla general el ataque inicial es predominantemente quirrgico y en la mayora de las ocasiones

    se combina con radiacin para producir un resultado ms efectivo. En el caso de las neoplasias radio

    resistentes, el tratamiento quirrgico es el de primera eleccin. Slo en muy pocas y raras ocasiones la

    radioterapia juega algn papel (sarcoma osteognico y condrosarcoma; fibrosarcoma y tumores de los

    tejidos blandos. (en esta ltima instancia, existe una revisin muy importante en la cual parece ser que

    el tratamiento quirrgico no radical combinado con radiacin, da igual resultado que la ciruga clsica);

    melanoma y adenocarcinoma del pncreas, del estmago y del colon.

    Cuadro I. Neoplasias radiosensibles Tumores sensitivos Origen embrionario Seminoma, disgerminoma, tumor de Wilms Retculo-endotelio Linfosarcoma, retculosarcoma, enfermedad de Hodgkin.

    Tumor de Ewing

    Neurognicos Neuroblastomas, meduloblastomas, retinoblastomas Tumores moderadamente sensibles Epitelioma de la piel, ano y pene Epitelioma de la cavidad oral y orofaringe Epitelioma de la laringe intrnseca (tamao limitado)

    Epitelioma del esfago cervical Epitelioma del cuello uterino y vagina Epitelioma transicional de la vagina Adenoma de la glndula pituitaria Adenocarcinoma de la prstata Tumores de la nasofaringe Cuadro II. Tumores radiotratables

    Cncer de mama

    Cncer del pulmn

    CACU

    Cncer del ovario

    Cncer de los senos paranasales

  • 13

    Cncer de la glndula salival

    Cncer del recto

    Cncer del rin

    Cncer de la laringe y de la laringofaringe extensos

    Cncer de tiroides

    Tumores del cuerpo carotdeo

    Tumores testiculares del tipo no seminoma

    Prctica de la radioterapia La radioterapia podra clasificarse tambin en dos grandes grupos: 1) Radioterapia curativa. Se trata del

    tipo de radioterapia radical que se usa no combinada con otros elementos teraputicos, que es curativa

    en un alto porcentaje de los casos y sobre todo los que se presentan precozmente. 2) Radioterapia

    paliativa. El deber del mdico no es slo curar, sino realizar paliacin con la radioterapia en aquellos

    pacientes oncolgicos con dolor de difcil control. Se puede disminuir o evitar por medio de radiaciones

    en forma razonada: una hemorragia o secreciones ftidas o purulentas, obstruccin bronquial o de vas

    aerodigestivas, aumento de la presin intracraneana, ulceraciones y otras manifestaciones del cncer.

    Formas de aplicar la radioterapia Radioterapia ultrasuperficial. Se trata de los llamados rayos Grenz, usados fundamentalmente en terapia dermatolgica con

    penetracin de micrones dentro del tejido (energa 10-15 kv).

    Radioterapia de contacto. Utiliza un kilovoltaje de 30 a 50 aproximadamente y su penetracin es muy baja.

    Radioterapia superficial. Generalmente con kilovoltajes entre 80 y 120 con filtracin de 3 a 5 mm de aluminio. Es la que se usa

    fundamentalmente para tratar afecciones de piel que tengan cierto espesor (0.5 a 1 cm

    aproximadamente).

    Radioterapia profunda u ortovoltaje. Es la radioterapia utilizada en oncologa desde la primera hasta la quinta dcada de este siglo. Se trata

    de equipos que en su mayora operan con 250 kv, aun cuando existan aparatos hasta de 400 kv.

    Supervoltaje. Se trata de equipos cuya energa est por encima de 1,000,000 de voltios (1 Mev). Aqu se incluyen los

    equipos de cobalto y los aceleradores lineales hasta un rango aproximado de 6 mev.

    Megavoltaje.

  • 14

    Son equipos de ms de 10,000,000 de voltios (10 mev). Adems de radiacin ionizante, permiten

    tratamiento con partculas o electrones.

    Radioterapia intracavitaria. Es la que se practica colocando tubos de material radiactivo dentro de cavidades naturales afectadas por

    cncer. Se puede aplicar a cualquier cavidad corporal accesible, como por ejemplo bronquios, esfago,

    tero o vagina. La aplicacin ms frecuente ha sido en el tratamiento de tumores ginecolgicos, tales

    como el cncer de Cuello uterino y endometrial. La braquiterapia intracavitaria se combina a menudo

    con radioterapia externa.

    Intersticial. Es cuando el material radiactivo es introducido directamente dentro de los tumores. El material ms

    utilizado es el iridio192.

    Anestesia en el paciente radiado Los pacientes con radioterapia corresponden a dos grupos: los que han sufrido radiaciones de todo el

    organismo y los que slo las han padecido en regiones especficas.

    La dosis de radiacin es la cantidad de energa de radiacin absorbida por unidad de masa de tejido

    irradiado. La unidad actual de dosis de radiacin es el gray (Gy), y es equivalente a un joule por

    kilogramo. De ordinario las dosis se prescriben o informan en centigrays (cGy, 1/ 100 de un gray). Un

    centigray es matemticamente idntico al rad, que es la unidad antigua. Un centigray (o rad) equivale a

    un ergio por gramo de tejido. El Cuadro III, resume las enfermedades por radiacin en el ser humano.

    Cuadro III. Enfermedades por radiacin en el ser humano. Presentacin clnica en relacin con una dosis nica de radiacin corporal total.

    200-400cGy. Insuficiencia hematopoytica e inmunolgica Prdomos de letargia y vmitos Linfocitopenia inmediata Intervalo asintomtico de 2-4-

    semanas Granulocitopenia mxima en 4-6 semanas Trombocitopenia mxima en 4 semanas.

    Algunas muertes por infeccin o hemorragia

    400-1000 cGy Disfuncin gastrointestinal Prdomos de letargia y vmitos Linfocitopenia inmediata Aparicin precoz de nuseas,

    vmitos y diarrea Deshidratacin Desequilibrio electroltico Anemia y trombocitopenia

    graves a las 4 semanas muertes tardas por infeccin o hemorragia

    3000 cGy o ms Disfuncin del SNC Letargia y coma Ataxia, temblores y convulsiones Quemaduras eritematosas por radiacin

    Muerte a las 48 horas

  • 15

    Efectos de la radiacin sobre rganos especficos de importancia en la anestesia. La administracin de dosis altas de radiacin a pequeos volmenes de tejido, puede producir

    alteraciones patolgicas en rganos especficos que son importantes en la anestesia. Laringe. La radiacin de los tumores larngeos o de los ganglios paratraqueales o cervicales, puede dar lugar a edema y congestin de la mucosa de la epiglotis, glotis o cartlago cricoides y hacer vulnerable

    la mucosa a la ulceracin y a los traumatismos. Despus de la radioterapia de alto voltaje, la mucosa

    larngea se vuelve eritematosa y edematosa, aparece un exudado fibrinoso en hipofaringe. Todos

    estos daos pueden llegar a producir parlisis de las cuerdas o edema larngeo importante que puede

    llegar a la necrosis larngea, en los cuales la mayora de los pacientes requieren de traqueostoma

    permanente.

    La radioterapia en esta parte del cuerpo produce tambin tejidos fibrosos, "acartonados" y fcilmente

    sangrantes que en su momento pueden dificultar las maniobras para la intubacin del paciente. Pulmn. Un nmero significativo de pacientes radiados por carcinoma de mama o enfermedad de Hodgkin presentan neumonitis por radiacin y fibrosis pulmonar progresiva. Tambin se puede

    observar que la neumonitis por radiacin y la fibrosis de los vrtices pulmonares se tolera bien y

    produce sntomas menores, mientras que la radiacin de las bases provoca a menudo un proceso clnico

    ms complejo. Adems la inclusin del mediastino o del hilio pulmonar en el campo de tratamiento,

    aumenta las probabilidades de producir una neumonitis por radiacin sintomtica, probablemente por

    afeccin de los linfticos pulmonares. Tal neumonitis se da tambin despus de radioterapia por

    tumores esofgicos.

    La fase aguda de la neumonitis por radiacin, aparece en el lapso de un mes; mientras que la tarda de

    fibrosis pulmonar crnica, puede no observarse hasta transcurridos 18 meses. Se habla de la existencia

    de dos mecanismos distintos que ocasionan dao pulmonar: a) Neumonitis por radiacin clsica;

    finalmente evoluciona a fibrosis pulmonar que es debida a la produccin local y liberacin de

    citocininas proinflamatorias, inducidas por la radiacin confinadas en el campo radiado. b) Neumonitis

    por radiacin, proceso mediado inmunolgicamente que resulta en una alveolitis linfoctica de linfocitos

    T, ms tarde a medida que se desarrolla la fase de fibrosis crnica, el colgeno prolifera en los vasos

    pulmonares y aparece una fibrosis subendotelial y perivascular. El cuadro clnico es variable, pueden

    presentar tos, disnea y dolor torcico. La tos puede ser seca o convertirse en productiva de esputos

    sanguinolentos. En los casos graves aparecen disnea importante y fiebre, y puede producirse la muerte

    por insuficiencia respiratoria. Existen leucocitosis y aumento de la sedimentacin eritrocitaria. Las

    radiografas del trax revelan opacidades diseminadas que se condensan y luego se aclaran, tambin

    pueden verse broncogramas areos o un aspecto de vidrio esmerilado. A medida que se desarrolla la

    fibrosis crnica, las opacidades iniciales son sustituidas por una trama fibrtica con atelectasias.

    Naimark encontr que la alteracin del surfactante pulmonar por la radioterapia causaba una

  • 16

    disminucin de la compliance pulmonar esttica. Gross demostr que hay un aumento del peso del pulmn radiado, indicativo de que puede haber un edema pulmonar crnico durante meses. A los dos

    meses de la radiacin se detect una tendencia al aumento de la permeabilidad de los capilares

    pulmonares, pero a los cuatro meses haba aparecido un aumento significativo (p < 0.01) de la permeabilidad capilar a la albmina marcada.

    El tratamiento con esteroides puede mejorar algo la neumonitis por radiacin. Este tratamiento provoca

    el aclaramiento de los infiltrados y mejora la tolerancia a los ejercicios.

    Corazn y pericardio. La radiacin del trax puede provocar arritmias cardiacas, cambios del ST y de la T en el electrocardiograma, esclerosis de la arteria coronaria conducente a angina o infarto de

    miocardio, disminucin de la funcin ventricular, pericarditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Las

    dosis muy altas de radiacin han producido en el hombre bloqueo cardiaco completo. Se ha observado

    hipotensin moderada en pacientes ambulatorios, durante la radioterapia en trax o abdomen.

    Se han informado algunos casos de pericarditis fibrinosa con taponamiento y de fibrosis miocrdica

    secundaria a irradiacin. La pericarditis aguda con derrame puede responder al tratamiento con

    esteroides. Los derrames masivos pueden requerir drenaje. La presencia de fibrosis miocrdica

    importante puede suponer un mal pronstico.

    Suprarrenales. Se encuentran disminuidos los niveles en la produccin de corticosteroides en las glndulas suprarrenales. Sommers y Carter encontraron fibrosis en la zona ms interna de la corteza

    suprarrenal en 17 pacientes a quienes se haba radiado el abdomen, la pelvis o la regin lumbar, con un

    promedio de 5,000 cGy hasta 21 meses antes de la autopsia. Haba fibrosis hialina en la zona reticular

    de la corteza. La radiacin haba lesionado el plexo vascular de la zona y las clulas se haban atrofiado

    aparentemente por isquemia. Estos autores destacan que las clulas de esta zona secretan principalmente

    andrgenos, estrgenos y progesterona. Las capas de la corteza que producen aldosterona y

    glucocorticoides parecan normales, y tampoco haba indicios de lesin de la mdula suprarrenal.

    Rin. Puede producirse nefritis por radiacin, con dosis superiores a 2,000 cGy aplicada a los ganglios retroperitoneales. Puede haber hipertensin en relacin con niveles de renina en plasma y ser

    necesaria la nefrectoma. Se produce esclerosis de la arteria interlobulillar y arqueadas, y pueden

    necrosarse los glomrulos. El nitrgeno ureico y la creatinina pueden aumentar, aunque por lo general

    no hay oliguria ni anuria a menos que se desarrolle una insuficiencia cardiaca congestiva. El control

    anestsico de los pacientes con nefritis por radiacin, es el mismo que el de cualquier paciente con

    hipertensin e insuficiencia renal.

    Hgado. Puede haber hepatitis por radiacin si se somete al hgado a una radiacin ionizante de 3,000 cGy. Durante la fase aguda de la hepatitis por radiacin, se produce una disminucin de la actividad de

    al menos una enzima heptica que metaboliza los frmacos. A los tres meses de radiacin se puede

    presentar una degeneracin grasa leve, acidofilia periportal y algn infiltrado inflamatorio en los

  • 17

    tabiques interlobulillares. Los pacientes presentan distensin abdominal, hepatomegalia y dolor a la

    palpacin del hgado. Se puede elevar la fosfatasa alcalina srica y la bilirrubina tambin presenta

    ligeras elevaciones. En el control anestsico de estos pacientes hay que tener cuidado con todos los

    agentes hepatotxicos.

    Tiroides. El hipotiroidismo se debe con frecuencia a la accin de la radioterapia sobre las neoplasias del rea de cabeza y cuello, a radiacin de capa por enfermedad de Hodgkin o a tratamiento de

    hipertiroidismo con yodo radioactivo; por lo que hay que medir la TSH cada seis meses con fines de

    diagnstico, ya que muchos pacientes que han sido tratados con yodo desarrollarn un cuadro de

    hipotiroidismo algunos aos despus. Arterias principales. Las dosis masivas de radiacin producen ocasionalmente arterioesclerosis de las arterias principales, tambin se han descrito estenosis de los vasos subclavios, iliacos y femorales.

    Sistema nervioso central. La radioterapia puede producir un sndrome de anorexia, irritabilidad, letargia y somnolencia inicial que pueden progresar y llegar a producir cuadros de amnesia, cefaleas y

    convulsiones; en algunos pacientes informan hemiparesias y en la mayora de ellos haba demencia

    grave a los dos aos de radioterapia. Se han sealado algunos casos de mielopata por radiacin despus

    de grandes dosis en la columna cervical o dorsal. La aparicin de esta mielopata se produce al cabo de

    cinco semanas o hasta de varios aos posteriores a la radiacin. Tambin se ha informado de

    neuropatas perifricas a consecuencia de radioterapia por cncer de mama, la cual se produce por

    desmielinizacin y fibrosis del plexo braquial. El anestesilogo evitar el bloqueo subaracnoideo o

    epidural, si cree que el paciente puede desarrollar sntomas neurolgicos debido a la progresin de su

    enfermedad neoplsica.

    Enteritis por radiacin. Los pacientes que reciben radiacin abdominal o plvica por CACU o del mismo tero, pueden padecer lesiones que requieran intervencin quirrgica. Estas lesiones incluyen

    obstruccin ureteral, cistitis o proctitis por radiacin y estenosis del intestino delgado y del colon.

    Tambin puede haber ulceraciones de la mucosa, fstulas y perforaciones de los intestinos. Los cambios

    en el intestino delgado coinciden con los de la enteritis regional, mientras que en el colon pueden

    semejar una diverticulitis

    Puede haber anemia y sndrome de malabsorcin de glucosa, grasas y electrlitos. En la enteritis por

    radiacin pueden surgir prdidas de protenas y diarrea sanguinolenta. En estos casos el anestesilogo se

    enfrentar a pacientes desnutridos, anmicos y deshidratados, con importantes alteraciones en el

    equilibrio cido-base que deben de corregirse, de ser posible, antes de ser sometidos al procedimiento

    anestsico. La hemoglobina debe de ser adecuada, pero no necesariamente normal. En los casos de

    ditesis hemorrgica, puede ser necesaria la administracin de plaquetas y sangre total durante el

    procedimiento anestsico.

    En conclusin, el anestesilogo debe de asegurarse del estado funcional de cualquier rgano o sistema

  • 18

    radiado y modificar en consecuencia la modalidad anestsica para proporcionar seguridad al paciente y

    obtener buenos resultados.

    Quimioterapia La quimioterapia incluye el uso de productos farmacuticos antineoplsicos con actividad citotxica o

    citocida. Como disciplina de la teraputica anticancerosa, la quimioterapia desempea una funcin

    importante junto con la ciruga y la radioterapia como una forma primaria de tratamiento. Despus de

    ms de 40 aos de evolucin, la quimioterapia surge como la herramienta sistmica ms importante

    contra el cncer.

    El propsito del tratamiento quimioteraputico, es administrar la dosis ms grande posible de

    medicamento que ser eficaz para destruir el mayor nmero de clulas cancerosas, incluyendo de

    manera simultnea una toxicidad reversible y tolerante en el husped. La amplitud terica de este

    margen se denomina ndice teraputico de un medicamento.

    La forma en la que un agente antineoplsico produce la destruccin de las clulas tumorales sigue una

    cintica de primer orden, es decir, la destruccin tumoral depende de la dosis del frmaco, y una dosis

    del frmaco dada destruir una proporcin constante de clulas tumorales restantes. En consecuencia,

    no se producir la erradicacin del tumor sino hasta que se haya administrado suficiente frmaco para

    lograr la destruccin terica de una "fraccin" de la ltima clula restante.

    Farmacocintica La terapia antitumoral puede clasificarse ampliamente en dos grandes grupos: a) Especficos: frmacos

    que ejercen su actividad antitumoral en ciertas fases del ciclo de la clula cancerosa en divisin. b) No

    especficos, es decir frmacos que poseen actividad antitumoral en cualquier etapa de la divisin celular

    o durante el estado de reposo.

    Los antineoplsicos utilizados en la prctica clnica destruyen clulas tumorales debido a la cintica de

    primer orden las variaciones ligeras en la dosificacin pueden tener efectos importantes sobre la

    eficacia de la destruccin celular. Existe un incremento o disminucin lineal en la dosis del frmaco,

    que puede producir un incremento logartmico en la destruccin celular. Por ejemplo, si una dosis dada

    de frmaco destruye 9% de las clulas en un tumor, la duplicacin de la dosis destruir 99% de las

    clulas. En consecuencia, la dosis y los intervalos de administracin del medicamento, deben intentar

    alcanzar una exposicin mxima del frmaco bajo un programa (frecuencia de dosis), enfocado a

    obtener mejor tolerancia a la toxicidad por parte del husped. Quimioterapia combinada En la actualidad, esta reconocido el hecho de que la combinacin de agentes antineoplsicos puede

    aumentar la potencia citotxica de cada uno de los agentes por s solos. Esto es particularmente

    evidente en el tratamiento quimioteraputico del cncer de mama, linfoma, cncer testicular, cncer de

  • 19

    vejiga, cncer pulmonar de clulas pequeas y leucemia aguda.

    Antineoplsicos Los usados con mayor frecuencia, caen en varios grupos cuyos frmacos integrantes comparten

    mecanismos similares de accin. La caracterstica comn entre la mayor parte de los antineoplsicos es

    la capacidad de inducir, ya sea directa o indirectamente, dao potencial y letal sobre el ADN de la

    clula tumoral. Estos grupos se clasifican como: Alcaloides vegetales Durante siglos, alcaloides aislados de muchas especies de vegetales han proporcionado productos

    naturales potentes y tiles para diversas enfermedades. Los ms importantes son: alcaloides de la vinca

    los cuales se fijan a la tubulina (protena que forma el huso a lo largo del cual migran los cromosomas

    durante la mitosis) y conducen a su disolucin (Cuadro IV).

    La neuropata perifrica causada por alcaloides de la vinca es dolorosa, con prdida de reflejos, parlisis

    nerviosas, atrofia muscular y parestesias que pueden llegar a cuadripljia. La parlisis de los nervios

    craneales (facial y oculomotor) se presenta en el 10% de los pacientes.

    Cuadro IV. Alcaloides ms comnmente utilizados en la quimioterapia del cncer Agente Accin Toxicidades comunes Etopsido (ve-Pesid) Inhibicin de la sntesis del ADN Leucopenia, trombocitopenia,

    nuseas, vmito, neuropata

    perifrica leve

    Taxol Estabiliza la polimerizacin de

    tubulina

    Leucopenia, alopecia, anafilaxia,

    arritmias cardiacas, neuropata

    perifrica, mucositis bucal

    Vinblastina (Velban) Fijacin de tubulina, paro mittico Leucopenia, estreimiento,

    necrosis de la piel con

    extravasacin, alopecia, neuropata

    perifrica, nusea, vmito.

    Vincristina (Oncovn) Fijacin de tubulina, paro mittico Neuropata perifrica, leucopenia,

    estreimiento, alopecia, nusea,

    vmito

    Vindesina Fijacin de tubulina, paro mittico Neuropata perifrica leucopenia,

    trombocitosis, alopecia, nusea,

    vmit

    Antibiticos Son un grupo de frmacos derivados del gnero de hongos Streptomyces. Exhiben una amplia gama de propiedades biolgicas, pero parecen compartir caractersticas de intercalacin de ADN y formacin de

  • 20

    radicales libres que, en formas individuales o juntas, inducen dao del ADN llevando a insuficiencia de

    su replicacin y transcripcin o translacin a ARN (Cuadro V).

    Cuadro V. Toxicidad de los antibiticos utilizados en la terapia del cncer Agente Accin Toxicidades comunes Bleomicina (Blenoxane) Rotura de tira de DNA Neumonitis, fibrosis pulmonar,

    eritema, descamacin e

    hiperpigmentacin cutnea,

    hipertensin arterial, fiebre,

    hipersensibilidad,

    hiperbilirrubinemia

    Dactinomicina (Cosmegen) Intercalacin del DNA; rotura de

    tiras

    Mielosupresin, mucositis

    gastrointestinal, alopecia, toxicidad

    en la piel.

    Daunorrubicina (Cerubidine) Mielosupresin, mucositis bucal,

    alopecia, dao en piel con

    extravasacin, toxicidad cardiaca

    (aguda y crnica)

    Doxorrubicina (Adriamicina) Intercalacin del DNA; rotura de

    tiras de DNA

    Mielosupresin, mucositis bucal.

    Alopecia, dao en piel, toxicidad

    cardiaca (aguda y crnica).

    Mitomicina (Mutamycin) Alquilacin del ADN y enlaces

    entrecruzados inter e intratiras

    Mielosupresin (acumulativa),

    nuseas, vmito, necrosis cutnea,

    alopecia, mucositis bucal,

    exantema. Fibrosis pulmonar,

    insuficiencia renal, anemia

    hemoltica, cardiomiopata

    Mitoxantroma (Noavantrone) Accin no clara; puede causar

    roturas de DNA

    Mielosupresin, necrosis de piel,

    nuseas, vmito, alopecia,

    cariotoxicidad

    Plicamicina (Mitracin) Inhibe sntesis de RNA dirigida

    por DNA

    Nuseas, vmito, trombocitopenia,

    tiempo de protrombina prolongado,

    hemorragia, toxicidad renal y

    heptica, fiebre, mialgias

    Una toxicidad especficamente notable de la bleomicina es la neumonitis. Este es un glucopptido

  • 21

    citotxico aislado de la fermentacin de Verticillus streptomycin. Carece de efectos de supresin medular, pero provoca toxicidad pulmonar. De 5 a 10 % de los pacientes bajo tratamiento con

    bleomicina, desarrollan complicaciones pulmonares caracterizadas por enfermedades pulmonares

    restrictivas. Entre ellas se encuentra la neumonitis intersticial y fibrosis, los cuales son vistos despus de

    cuatro a diez semanas de tratamiento. Se ha visto una proliferacin alveolar de macrfagos, que tienden

    a producir edema pulmonar y dao difuso incapaz de ser reparado por los neumocitos tipo 2. Los

    pulmones son afectados por este tipo de agentes en particular, porque la bleomicina es inactivada por la

    hidrolasa bleomicina la cual es muy escasa en los tejidos de la piel y pulmones. Aqu tambin la edad

    (mayores de 65 aos), la dosis, y radioterapia concomitante son factores de alto riesgo.

    Hay gran controversia en torno al uso de grandes concentraciones de oxgeno asociado con la

    irreversible toxicidad pulmonar que induce la bleomicina. El mecanismo se basa en la presencia de

    radicales libres de oxgeno y superxidos que tienden a causar dao celular pulmonar y muerte por falla

    respiratoria. Es aconsejable que en estos pacientes se utilicen bajas concentraciones de oxgeno en el

    periodo trans y postoperatorio inmediato.

    La cardiomiopata puede ser causada por agentes como la doxorrubicina (adriamicina) y se presenta en dos formas diferentes la primera de ellas se manifiesta en forma severa en 1.8% de los casos, el 59% de

    ellos es de consecuencias fatales an despus de tres semanas de iniciado el tratamiento; los pacientes

    fallecen en insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento. La segunda forma de cardiomiopata no es

    especfica y se presenta en 10 % de los casos; a menudo se observan taquiarritmias supraventriculares,

    QRS prematuro, contracciones supraventriculares anormales, anormalidades en la conduccin,

    desviacin del eje a la izquierda y disminucin del voltaje del QRS.

    Los sntomas son debidos a la prdida progresiva de clulas miocrdicas por aumento en el depsito

    de calcio, los cuales causan una profunda falla biventricular. La ecocardiografa debe ser efectuada de

    manera rutinaria durante el tratamiento, en donde observamos prdida de la contractilidad cardiaca en

    estadios tempranos. Si esto ocurre la quimioterapia debe ser discontinuada.

    El tratamiento es similar a otras formas de insuficiencia cardiaca: reposo, administracin de diurticos y

    vasodilatadores. La digoxina debe de utilizarse con precaucin por la sensibilidad de los pacientes a

    intoxicarse.

    Una buena evaluacin cardiaca preoperatoria es importante en estos pacientes, incluido el estudio de

    ecocardiografa para determinar la funcin cardiaca y valorar el uso de monitorizacin invasiva en el

    transanestsico.

    Alquilantes Constituyen un grupo grande de frmacos con utilidad clnica importante. Los alquilantes para uso en

    humanos, se encuentran entre los primeros quimioteraputicos que se estudiaron despus de la segunda

  • 22

    Guerra Mundial, y son la base del tratamiento eficaz en muchos padecimientos malignos. Aunque el

    trmino alquilacin, refleja el hecho de que muchos de estos medicamentos fijan ligando alquilo al

    ADN de las clulas malignas, la aparicin de frmacos adicionales con actividad similar a la alquilante,

    ha demostrado que su capacidad citotxica se logra por mecanismos heterogneos (Cuadro VI).

    Cuadro VI. Mecanismos de accin y citotoxicidad de los agentes alquilantes Agente Accin Toxicidades comunes

    Busulfn (Myleran) Alquilacin del ADN Mielosupresin, fibrosis pulmonar,

    estado Addisoniano (pigmentacin

    de la piel), debilidad.

    Carboplatino (Paraplatin) Fijacin del ADN Mielosupresin, nuseas, vmito

    Clorambucil (Leukeran) Alquilacin del ADN Mielosupresin, leucemia aguda

    Cisplatino (platinol) Fijacin del ADN Toxicidad renal, hipomagnesemia,

    nuseas, vmitos, mielosupresin

    (plaquetas y leucocitos), neuropata

    perifrica, hipersensibilidad,

    ototoxicidad

    Ciclofosfamida (cytoxan,

    Lytoxan)

    Alquilacin del ADN Mielosupresin nuseas, vmito,

    alopecia, inmunosupresin,

    esterilidad, cistitis hemorrgica,

    leucemia aguda, fibrosis pulmonar,

    necrosis miocrdica. Inhibicin de

    la colinesterasa plasmtica

    Citarabina (Cytosar) Alquilacin del ADN Mielosupresin nuseas, vmito,

    diarrea, mucositis gastrointestinal,

    hepatotoxicidad, convulsiones con

    uso intratecal

    Dacarbazina (DTIC-ome) Alquilacin del ADN Nuseas, vmito, mielosupresin,

    sndrome de resfriado

    Hexametilmelamina

    (Hexastat)

    Puede actuar por alquilacin

    del ADN

    Nuseas, vmito, neurotoxicidad,

    neuropata perifrica

    Ifosfamida (Ifex) Alquila el ADN produce rotura

    de tiras

    Supresin de mdula sea, cistitis

    hemorrgica, alopecia,

    nefrotoxicidad, hepatotoxicidad,

    nuseas, vmito

  • 23

    Mecloretamina (Mustagen) Alquilacin del ADN, ARN Mielosupresin, nuseas, vmito,

    necrosis de la piel por

    extravasacin, alopecia, dermatitis,

    esterilidad. Inhibicin de la

    colinesterasa plasmtica

    Melfaln (Alkern) Alquilacin del ADN Mielosupresin, nusea, vmito,

    alopecia

    Nitrosureas :

    Carmustina (BiCNU)

    Lomustina (CeeNu)

    Semustina (Metil CCNU de

    investigacin

    Alquilantes. Rotura y

    entrecruzamiento de tiras de

    ADN

    Mielosupresin (tarda), alopecia,

    nusea, vmito, mucositis bucal,

    dolor con inyeccin intravenosas,

    aplasia de mdula sea, leucemia

    aguda, fibrosis pulmonar, toxicidad

    renal (semustina), toxicidades del

    sistema nervioso central y

    perifrico

    Estreptozocina (Zanosar) Nitrosurea; inhibicin de

    sntesis del ADN; dao a la

    clula B pancretica

    Mielosupresin leve, toxicidad en

    hgado, alteracin del

    metabolismo de glucosa, nusea,

    vmito, nefrotoxicidad

    (hipofosfatemia, defectos tubulares

    renales)

    Tiotepa Alquilacin del ADN Mielosupresin, nuseas,

    vmito, inhibicin de la

    colinesterasa plsmtica

    Procarbacina (Matulane) Radiomimtico con capacidad

    alquilante. Alquilacin del

    ADN

    Mielosupresin (tarda), nuseas,

    vmito, sndrome similar al

    resfriado, letargia, mucositis bucal,

    diarrea, neuropata perifrica,

    dermatitis, sensibilizador de

    radiacin, inhibicin de MAO e

    interacciones con

    medicamentos

  • 24

    Antimetabolitos Como los alquilantes, los antimetabolitos (Cuadro VII), son antineoplsicos clsicos. De hecho, muchos

    de stos han sido designados racionalmente basndose en blancos bioqumicos conocidos en las clulas

    neoplsicas. Su representante ms conocido es el metotrexato, el cual ejerce su accin inhibiendo la

    dihidrofolato reductasa (enzima necesaria para mantener los niveles celulares de los folatos reducidos),

    para la contribucin de carbono simple en la sntesis de ciertos aminocidos. La inhibicin de estos

    procesos finalmente es citotxica para las clulas malignas (as como para las normales), en virtud de la

    interferencia con la sntesis del ADN. Altas dosis del frmaco se utilizan en el tratamiento de leucemias

    agudas, carcinoma de mama y sarcoma osteognico. Bajas dosis de metotrexato, se utilizan en forma

    comn en la terapia de diversos trastornos no malignos como: psoriasis, asma, artritis reumatoide y

    cirrosis biliar primaria. Dosis bajas y altas de metotrexato se han relacionado con la aparicin de

    toxicidad pulmonar.

    Cuadro VII. Mecanismos de accin y citotoxicidad de los antimetabolitos

    Agente Accin Toxicidades comunes Azacitidina Substrato para la sintetasa de

    ARN, incorporado al ARN

    Mielosupresin, nuseas,

    vmito, anormalidades en la

    funcin heptica, fiebre

    exantema y mialgias

    Fluorouracilo Inhibicin de la sintetasa de

    timilidato y de la sntesis de

    ADN

    Ataxia cerebelosa, sndrome

    de necrosis miocrdica,

    conjuntivitis, estenosis del

    conducto lagrimal, flebitis con

    la infusin prolongada

    dermatitis, mucositis bucal y

    gastrointestinal,

    mielosupresin (leve)

    Hidroxiurea (hudrea) Inhibicin de la nucletida

    reductasa y sntesis de ADN

    Mielosupresin, nuseas,

    vmito, mucositis bucal,

    exantema, convulsiones

    Mercaptopurina

    (Purinethol)

    Inhibicin de la sntesis de

    novo de purina, incorporacin

    al ADN

    Mielosupresin,

    hepatotoxicidad, mucositis

    gastrointestinal, inhibicin de

    inmunidad celular, dermatitis,

  • 25

    fiebre, sndrome de Budd-

    Chiari

    Metotrexato Inhibicin de la formacin de

    tetrahidrofolato por la

    dihidrofolato reductasa

    Mielosupresin, mucositis

    gastrointestinal, nuseas,

    vmito, alopecia, dermatitis,

    necrosis tubular, fibrosis

    pulmonar, cirrosis,

    osteoporosis, fiebre

    Tioguanina Inhibicin de la sntesis de

    purina de novo, incorporacin

    al ADN

    Mielosupresin, nuseas,

    vmito, hepatotoxicidad,

    inhibicin de la inmunidad

    celular

    Se menciona que existe una reaccin de hipersensibilidad aguda que origina lesin pulmonar inducida

    por metotrexato, hay la presencia de alveolitis con linfocitos T auxiliares con formacin de granuloma

    en el lquido de lavado bronquialveolar; en las muestras de biopsia pulmonar; existe eosinofilia

    perifrica, que puede encontrarse hasta en 40% de pacientes con lesin pulmonar. La toxicidad

    pulmonar causada por este agente se puede presentar posterior a su administracin por la va oral,

    intravenosa, intratecal o intramuscular. Las caractersticas clnicas de la lesin pulmonar pueden

    presentarse en forma aguda y/o crnica. Despus de la administracin oral e intratecal de este frmaco

    se ha descrito un proceso agudo fulminante, debido en la mayora de los casos a edema pulmonar no

    cardiognico con insuficiencia respiratoria y muerte. Tambin se ha informado la presencia de pleuritis

    aguda relacionada con dolor torcico y derrames pleurales. Con mayor frecuencia, los enfermos

    presentan sntomas subagudos como disnea, tos seca, fatiga, fiebre y cefalalgia. Las radiografas del

    trax pueden ser normales, pero en una alta incidencia muestran infiltrados reticulares bilaterales

    difusos y derrames unilaterales o bilaterales; se han descrito sombras acinares y nodulares con

    linfadenopata intratorcica.

    El pronstico general de la lesin pulmonar inducida por metotrexato es bueno. Es comn la remisin

    espontnea en caso de neumonitis, an si se contina el tratamiento; por lo tanto, se cuestiona la

    utilizacin de corticosteroides en la terapia de lesin pulmonar provocada por metotrexato. Se han

    informado tasas de mortalidad de 10 % en pacientes con enfermedad progresiva aguda.

    Enzimas El agente demostrativo es la L-asparaginasa (Elspar), que origina una deplecin del aminocido no

    esencial L-aspargina, y efectan una inhibicin en la sntesis de protenas. Sus toxicidades comunes

    son: nuseas, vmito, fiebre, escalofros, inhibicin de la sntesis de protenas (albmina, insulina,

  • 26

    factores de coagulacin), desorientacin, coma, convulsiones, anormalidades en la funcin heptica,

    hipersensibilidad (urticaria, broncoespasmo, hipotensin) y pancreatitis. Es utilizado en el tratamiento

    de las leucemias agudas en la infancia.

    Teraputica hormonal Se inform por primera vez que haba una respuesta de las neoplasias a la manipulacin hormonal,

    cuando se observ una regresin significativa del cncer de mama despus de la ooforectoma. No

    obstante, 40 aos despus se descubri la accin de los estrgenos, y se comprendi la lgica de fondo

    en la regresin de las neoplasias despus de dicha intervencin quirrgica. Desde entonces, el

    tratamiento hormonal del cncer ha progresado de manera espectacular debido al conocimiento en

    cuanto a la sntesis y metabolismo endgeno de los esteroides, al desarrollo de nuevos agentes

    hormonales sintticos y al descubrimiento de receptores en las hormonas esteroides. El crecimiento

    tumoral dependiente de hormonas, se inhibe cuando se suspende la produccin de hormona endgena

    por medio de la extirpacin quirrgica del tumor primario (por ejemplo, ovario, testculos,

    suprarrenales). De manera similar, la administracin de dosis farmacolgicas de hormonas, o de sus

    antagonistas, provocar la regresin del tumor en ciertos tipos de neoplasias malignas.

    Estrgenos El dietilestilbestrol (DES) es el estrgeno sinttico que se usa con mayor frecuencia para tratamiento

    paliativo del cncer de prstata y mamario metastsico. En varones con cncer de prstata, el DES

    produce alivio sintmatico del dolor a nivel seo, y adems disminuye las concentraciones de fosfatasa

    cida en las metstasis seas y en suero. Este mecanismo se piensa que es debido a una disminucin en

    los valores sricos de testosterona por inhibicin de la liberacin de hormona luteinizante hipofisiaria.

    Los efectos adversos comunes que se relacionan con la teraputica con DES se presentan en el cuadro

    VIII.

    La teraputica con radiacin a dosis bajas de las mamas, antes del tratamiento, puede prevenir el

    desarrollo de ginecomastia dolorosa.

    Cuadro VIII. Efectos adversos asociados con dietiletilbestrol Efectos en hombres Efectos comunes Efectos en mujeres Impotencia Nuseas y vmito Hiperplasia endometrial

    Atrofia testicular Retencin de lquidos Hemorragia vaginal

    Ginecomastia Bochornos

    Anorexia

    Tromboembolia

  • 27

    Disfuncin heptica

    Antiestrognicos Estos frmacos antagonizan los efectos de los estrgenos en las clulas tumorales, al utilizarse con

    receptores de estrgenos que producen cambios de conformacin y deplecin o bien disminucin en la

    regulacin del receptor.

    El tamoxifn es el agente de este grupo utilizado con mayor frecuencia. Las indicaciones de tamoxifn

    aprobadas por la FDA, incluyen el tratamiento de la enfermedad metastsica en mujeres

    posmenopusicas con tumores positivos a receptores hormonales, as como tambin en la teraputica

    coadyuvante para mujeres menopusicas, independientemente si tienen enfermedad ganglionar linftica

    positiva o negativa

    El tamoxifn es eficaz en el tratamiento del cncer metastsico de la mama en mujeres premenopusicas

    y posmenopusicas. El ndice de respuesta favorable es aproximadamente de 50 a 60 % en pacientes

    positivas a receptores de estrgenos, y con una duracin media de la respuesta de 12 a 18 meses. En la

    actualidad la teraputica con tamoxifn, debe continuarse por lo menos dos aos y a largo plazo por

    cinco aos. Las pacientes con metstasis seas pueden experimentar una activacin de la enfermedad

    (dolor seo nociceptivo e hipercalcemia), lo que se resuelve por s solo. Los efectos adversos ms

    comunes se incluyen en el Cuadro IX.

    Cuadro IX. Efectos del tamoxifn Toxicidad Incidencia (%) Bochornos Nuseas Vmito Vaginitis Edema 10 a 30 10 a 25 10 a 25 10 5 a 10

    Antiandrgenos La flutamida y la ciproterona son antiandrgenos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento del

    cncer de prstata. Estos frmacos actan bloqueando la fijacin de andrgenos a los receptores de

    andrgenos situados en los tejidos. Los efectos adversos comunes que producen estos frmacos

    incluyen ginecomastia, bochornos, disminucin de la libido, disminucin de espermatognesis, atrofia

    testicular, engrosamiento de la voz, alopecia, hirsutismo, acn facial y del tronco.

    Glucocorticoides La prednisona y la dexametasona son comnmente usados para el tratamiento de leucemias y mieloma

    mltiple en combinacin con otros antineoplsicos. El efecto citotxico de estos agentes se debe a su

    afinidad con los receptores de glucocorticoides situados en linfocitos normales y en algunas poblaciones

    de clulas tumorales.

  • 28

    Los efectos adversos asociados con glucocorticoides dependen tanto de la dosis, como de la duracin

    en su administracin.

    Agentes biolgicos Los modificadores de la respuesta biolgica (MRB), son un grupo grande de mediadores inmunitarios

    que tienen la capacidad de modificar la respuesta biolgica del husped al tumor. Se han clasificado

    histricamente como moduladores inmunitarios tanto especficos como inespecficos. Los MRB

    especficos reaccionan con antgenos tumorales especficos, se incluyen en este grupo a los anticuerpos

    monoclonales, linfocitos estimulados in vivo y vacunas derivadas de tumores. Los MRB inespecficos crean una respuesta inmunitaria sin interactuar con un antgeno especfico; entre ellos estn las

    citocinas, el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) y vacunas no tumorales.

    Interfern Los interferones son un grupo de ms de 20 protenas y glucoprotenas producidas como respuesta a

    infecciones vrales u otros inductores de interfern (por ejemplo, antgenos o mitgenos). Fueron

    descubiertos en 1957 debido a su actividad antiviral. Pueden subdividirse en tres tipos: alfa, beta y

    gamma. Los tres tipos celulares son en la actualidad fcilmente reproducibles.

    Los interferones tienen una gama amplia de efectos biolgicos que incluyen acciones antivirales,

    antiproliferativas, citostticas, inmunomoduladoras y de diferenciacin. Los efectos antitumorales del

    interfern son producidos directamente por citotoxicidad, o indirectamente por medio de modulacin

    de clulas efectoras inmunitarias. Los interferones inhiben directamente la proliferacin de clulas tanto

    normales como tumorales, alargando todas las etapas del ciclo celular. No obstante, las clulas en la

    fase Go (fase de reposo) del ciclo celular muestran la mayor sensibilidad a los efectos antiproliferativos

    del interfern.

    Otro mecanismo de accin sugerido para el interfern, es la interferencia con la expresin de

    oncogenes. Cuando actan de manera apropiada, los oncogenes regulan la proliferacin, crecimiento y

    desarrollo celular. La administracin de interfern suprime la actividad de oncogenes y da como

    resultado disminucin en la proliferacin celular y grado de diferenciacin.

    Un tercer mecanismo mediante el cual es posible que acte el interfern es a travs de efectos

    moduladores sobre el sistema inmunitario.

    Las toxicidades asociadas con los interferones parecen aumentar en frecuencia e intensidad, debido a los

    incrementos en la dosis y en la edad del paciente (Cuadro X).

    Cuadro X. Toxicidad asociada con interfern Agudas Crnicas Sndrome similar a la influenza Efectos cardiovasculares (hipotensin,

  • 29

    taquicardia, arritmias).

    Toxicidades neurolgicas Elevacin de transaminasas hepticas Nusea

    y vmito

    Anorexia Prdida de peso Malestar general Fatiga Depresin, cambios de personalidad

    Conclusin El paciente con cncer que requiere anestesia, necesita cuidados especiales. Dentro de la valoracin

    preoperatoria de estos pacientes, es de vital importancia obtener informacin de los antecedentes

    mdicos actuales y pasados del enfermo, realizar una exploracin fsica completa, solicitar las pruebas

    de laboratorio y estudios de gabinete apropiados para emitir un diagnstico de riesgo anestsico,

    adecuado para cada paciente en particular. Al mismo tiempo, el anestesilogo debe de estar consciente

    de los profundos efectos del diagnstico de cncer, en el estado psicolgico y emocional del enfermo;

    por todo esto es trascendente reducir la ansiedad y temores de la persona sobre la anestesia, los cuidados

    perioperatorios y las opciones para controlar el dolor en el postoperatorio.

    El cncer se manifiesta con signos y sntomas relacionados con su localizacin, metstasis, los efectos

    secundarios indeseables, la toxicidad de su tratamiento y por un grupo de sndromes paraneoplsicos

    (produccin de hormonas ectpicas con efectos clnicos), degeneracin de la mdula espinal o cerebelo,

    sndrome de Eaton-Lambert (sndrome miastnico), sntomas dermatolgicos (rubor, urticaria, prurito,

    flebitis y prpura), enfermedades de la colgena (lupus eritematoso y sistmico), dermatomiositis,

    sndrome de Sjgren y reacciones policitmicas y leucemoides.

    El sndrome miastnico de Eaton-Lamber, se relaciona sobre todo con cncer pulmonar y en la clnica

    se manifiesta con debilidad muscular secundaria a un trastorno de la transmisin neuromuscular. Estos

    enfermos tienen mayor sensibilidad a relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.

    En cuanto a la toxicidad por tratamiento con agentes antineoplsicos, es conveniente puntualizar que la

    cardiomiopatia causada por doxorrubicina (adriamicina), puede llevar a la muerte a los pacientes por insuficiencia cardiaca. En los estudios de necropsia, se observaron prdidas de clulas miocrdicas por

    cambios fibrticos y aumento en los depsitos de Ca++ intracelular. Existen algunos reportes que

    especifican que cuando se llega a utilizar altas dosis de anestsicos locales en el transoperatorio, puede

    resultar un arma mortal ya que es muy difcil reanimar a los pacientes con cardiomiopatia existente, por

    ejemplo con la bupivacana o lidocana. El empleo de agentes voltiles como el isofluorano y la

    aplicacin de ketamina, pueden producir un efecto de depresin cardiaca muy intenso en los pacientes

    que han sido tratados con antineoplsicos cardiotxicos.

    Algunos agentes antineoplsicos como la ciclofosfamida, la tiotepa y el citoxano producen inhibicin de

    la colinesterasa plasmtica; por lo que se hace necesario manejar cuidadosamente los relajantes

    musculares que la requieren para su metabolismo.

  • 30

    Al valorar la va respiratoria, el anestesilogo debe hacer una revisin de enfermedades sistmicas,

    antecedentes de intubaciones previas y realizar una exploracin fsica cuidadosa de la va respiratoria,

    con el fin de detectar posibles dificultades para la ventilacin y la intubacin del paciente. Un aspecto

    importante del estudio de las vas respiratorias del paciente con cncer, es averiguar los cambios en la

    voz, si es spera y rasposa sugiere tumor gltico; una voz apagada hace pensar en un tumor

    supragltico.

    Las radiografas de trax pueden orientar sobre posibles desviaciones de la trquea ya sea por

    tumoraciones del cuello o por masas mediastinales.

    El anestesilogo debe conocer la fisiopatologa del cncer y los tratamientos relacionados con el mismo.

    La consideracin y el conocimiento de las necesidades de anestesia del enfermo con tumores malignos,

    darn lugar a su mejor atencin y evolucin.

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  • 32

    Tcnicas de intubacin difcil para ciruga de cabeza y cuello

    Autor: Dr. Jos Emilio Mille Loera

    Publicado el 19 de julio de 2010

    Dr. Jos Emilio Mille Loera Consideraciones especiales en cncer de cabeza y cuello El cncer de cabeza y cuello es mucho ms frecuente en pacientes cerca de la sptima dcada de la

    vida. Este tipo de neoplasias suelen ser tratadas quirrgicamente en forma inicial y posteriormente

    se someten a tratamientos de consolidacin, como radio o quimioterapia. No es raro que estos

    pacientes tengan como antecedentes de importancia para el anestesilogo, el ser fumadores o

    consumidores de bebidas alcohlicas en forma crnica; estos antecedentes, ms la edad en que

    ocurren este tipo de tumores suelen dificultar el manejo anestsico debido a la presencia de

    enfermedad sistmica concomitante, como bronquitis crnica, enfisema, insuficiencia coronaria,

    hipertensin arterial, dao heptico, etc.1-5

    La caracterstica de este tipo de cncer suele ser la dificultad para el manejo de la va area.

    Particularmente la ventilacin con mascarilla y la intubacin sern factores de riesgo a considerar.

    Por otra parte, que el cirujano trabaje sobre la cara y/o el cuello del paciente deber mantener al

    anestesilogo atento ante cualquier modificacin de los patrones de ventilacin iniciales al

    procedimiento anestsico.

    Al igual que en cualquier otro paciente, pero con ms detalle en los tumores de cabeza y cuello, se

    deber realizar una valoracin preoperatoria muy detallada; enfocndose particularmente a la va

    area superior (nariz, boca, faringe, laringe y trquea) y al aparato respiratorio y cardiovascular. Si

    durante el interrogatorio el paciente refiere haber recibido radioterapia a cabeza y cuello, disnea o

    dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio, cambios en la calidad de la voz o antecedentes de

    dificultad en la intubacin para otros procedimientos anestsicos, se deber ser muy cuidadoso

    antes de decidir una induccin anestsica.

    Hay que recordar que para la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), se define como va

    area difcil, la situacin clnica en que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para

    ventilar con mascarilla, para intubar o ambas; y se define como una intubacin difcil, cuando se

    han realizado ms de tres intentos, con un laringoscopio convencional para lograr la intubacin

    traqueal en un lapso de diez minutos.6,7

    Las caractersticas de los datos clnicos obtenidos durante la historia clnica del paciente pueden

    orientar sobre la localizacin anatmica del tumor; por ejemplo: cambios en la calidad de la voz

  • 33

    indicarn alteraciones sobre la laringe; el paciente con dificultad para respirar al estar acostado

    puede tener una masa mediastinal o un tumor farngeo o de cuello. Ante tal situacin el enfermo

    debe ser evaluado sistmicamente y con gran minuciosidad.8,9

    No solo los factores propios del cncer tendrn un significado en estos casos, las condiciones

    congnitas y fsicas del paciente como un cuello corto, dientes prominentes, apertura bucal

    limitada o pequea, lengua grande, limitacin de la movilidad cervical, mandbula retrada, etc.,

    por si solos sern causas de dificultad en el manejo de la va area.2

    Si el tumor en cabeza o cuello ha interferido con la posibilidad de alimentarse y por lo tanto tener

    una nutricin adecuada, se encontrar con prdida de peso, malnutricin, deshidratacin, anemia,

    etc. No se debe dudar, en el caso que as se requiera, el solicitar exmenes de laboratorio y

    gabinete que permitan decidir una conducta adecuada y segura.10

    Una vez que se ha detectado la posibilidad de una va area difcil, ser muy importante comentar

    estos hallazgos con el paciente, su familia y el cirujano responsable de la intervencin quirrgica,

    de tal manera que se programe en conjunto la tcnica de induccin a la anestesia y la intubacin,

    con especial nfasis en los riesgos por correr bajo las situaciones mdicas del paciente.

    La medicacin preanestsica en estos casos es preferible que no se realice antes del monitoreo

    bsico en la sala de operaciones, debido a la posibilidad de depresin respiratoria y dificultad para

    controlar adecuadamente la va area. Pocas veces se cumplen las recomendaciones de la ASA

    para mantener una va area difcil en el paciente con cncer de cabeza y cuello.

    Si en el enfermo no se encuentran datos que sugieran dificultad a la ventilacin, se podr realizar

    una induccin a la anestesia general en la forma acostumbrada, con la aplicacin inmediata de

    bloqueadores neuromusculares para facilitar la ventilacin con mascarilla y la intubacin. Si la

    ventilacin con mascarilla o la intubacin es potencialmente difcil, se podr aplicar anestesia

    local en la va area superior del enfermo y realizar una sedacin ligera (sedacin consciente), con

    el objetivo de hacer una visualizacin con laringoscopio convencional de la laringe, estando el

    paciente con ventilacin espontnea.11 Si la visualizacin de las cuerdas vocales es suficiente, se

    podr realizar la induccin de la anestesia y el bloqueo neuromuscular;12 si las cuerdas vocales no

    se visualizan, lo ms conveniente ser intentar alguna tcnica de intubacin con el paciente

    despierto como la intubacin con laringoscopio flexible de fibra ptica,13 ya sea por va nasal u

    oral de acuerdo a las condiciones del paciente y la ciruga,14 una traqueotoma con anestesia local

    podr ser una alternativa segura; tcnicas como la intubacin retrgrada podrn ser consideradas si

    se cuenta con la experiencia suficiente.

    Si se ha iniciado la induccin de la anestesia y se presenta una va area difcil no esperada, pero se

    controla la ventilacin con mascarilla, algunas de las tcnicas ya mencionadas podrn llevarse a

  • 34

    cabo; si ste no fuera el caso, lo mejor ser despertar al paciente y evaluar para una segunda

    oportunidad la intubacin con el paciente despierto. Hay que recordar que siempre ser posible en

    casos de extrema urgencia, colocar un catter 14 G a travs de la membrana cricotiroidea e iniciar

    la ventilacin jet.13,15

    El mantenimiento de la anestesia podr realizarse con las tcnicas y agentes que elija el

    anestesilogo encargado del caso; el monitoreo se adecuar al tipo de intervencin y su duracin.

    Las prdidas sanguneas suelen ser por lo general escasas y fcilmente controlables por el cirujano.

    Uno de los aspectos ms importantes a considerar despus de la ciruga de cabeza y cuello en el

    paciente con cncer, ser la extubacin. En muchos casos habr que considerar la posibilidad de

    realizar una traqueotoma sobre la base de la severidad del edema y la afeccin anatmica que el

    paciente haya sufrido por la intervencin quirrgica. Si estas alteraciones no son graves, la

    permanencia del tubo endotraqueal con apoyo ventilatorio del paciente ser lo ms adecuado.

    Otros pacientes podrn ser extubados en la sala de operaciones una vez que se encuentren

    totalmente despiertos.

    El momento de la extubacin deber ser un paso previamente planeado por el equipo quirrgico;

    hay que recordar que este momento suele tener al igual que la intubacin muchos cambios

    fisiolgicos en el paciente. Existe la posibilidad de que una vez extubado el paciente no puedan ser

    colocadas cnulas nasales u orales para controlar la ventilacin, so pena de afectar la ciruga. Se

    deber contar en todo momento del proceso de extubacin, con el armamentario necesario que nos

    permita controlar la va area del enfermo en caso de una complicacin.16-18

    En resumen el paciente con cncer podr tener dificultad de la va area por: movilidad limitada de

    la cabeza y/o el cuello; limitacin de la apertura bucal; espacio limitado de la va area en

    cualquier nivel por edema, tumor o ciruga previa; alteracin anatmica por el tumor o ciruga

    previa y fijacin de los tejidos de la cabeza y cuello, boca, faringe o laringe por el tumor, ciruga o

    radioterapia.

    Manejo de la va area en el paciente con cncer de cabeza y cuello La necesidad de mantener la ventilacin adecuada del paciente, y por tanto el aporte de oxgeno ha

    permitido el desarrollo de las diversas tcnicas de intubacin. Se han desarrollado adems

    revisiones extensas de qu y cmo hacer para lograr el control sobre la ventilacin6.

    Lo ms importante en estos casos ser iniciar el procedimiento de intubacin, con el

    reconocimiento de la va area difcil. Se har por lo tanto indispensable el contar con algunos

    minutos para valorar la va area, poniendo principal cuidado en aspectos clnicos relevantes como

    son la longitud de los dientes, la posicin de las arcadas dentales, la forma del paladar, presencia

  • 35

    de barba, obesidad o mamas grandes, estados patolgicos como cncer, infecciones, fracturas,

    heridas o cicatrices previas, etc.

    Si se logra reconocer antes de la induccin de la anestesia una va area comprometida, lo obvio

    ser garantizar y asegurar la va area a travs de la intubacin con el paciente despierto.

    Preparacin Antes de ser sometido a este tipo de maniobras, el paciente deber ser informado e instruido de

    todos y cada uno de los procedimientos que vayan a ser realizados con l en la sala de operaciones;

    deber considerarse que todo esto ser nuevo y diferente para el paciente, por lo que el apoyo

    psicolgico ser fundamental. El contar en el quirfano con el monitoreo bsico (ECG, oximetra

    de pulso, capnografia, etc.), para estos casos y todos los recursos necesarios para controlar la va

    area del paciente (fuente de oxgeno, laringoscopios rgidos, fibrolaringoscopios, mascara

    larngea, etc.), debern estar listos y a la mano antes de iniciar cualquier procedimiento por "fcil"

    que ste se considere.

    El uso de medicamentos que disminuyan las secreciones podrn estar indicados, as como una

    sedacin consciente que permita el contacto verbal constante con el paciente; el uso de

    vasoconstrictores t