SÍNDROMEDESHOCKTÓXICO:DIAGNÓSTICODIFERENCIALENUNA

URGENCIAPEDIÁTRICAMorenoPuertoL,ArgumánezGarcíaD,GonzálezBertolínI,RuizDomínguezJA,BaqueroArtigaoF,DeCeano-VivasLaCalleM

ServiciodeUrgenciasPediátricas

HospitalUniversitarioLaPaz.Madrid

INTRODUCCIÓN

q El síndrome de shock tóxico (SST) es una enfermedad grave causadaporbacteriasproductorasdetoxinas:q Staphylococcusaureusq Streptococcuspyogenes

q EldiagnósticoserealizaapartirdeloscriteriosdelCDCq El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con: shock

séptico, enfermedad de Kawasaki (EK), escaldadura estafilocócica,toxicodermia,fiebretifoidea,dengue,etc

TABLA1.CriteriosdiagnósticosdeSSTestafilocócico:Fiebre>38.9ºC.Exantema:eritrodermiamaculardifusa.Descamaciónmacularprincipalmenteenpalmasymanos1-2semanastraselcomienzodelcuadro.Hipotensión:presiónarterialinferioralpercentil5parasuedadysexo.Compromisomultiorgánico(afectaciónde3omásdelossiguientesórganos):§  Gastrointestinal:vómitos,diarrea,etc.§  Mucosas:vaginal,orofaríngea,hiperemiaconjuntivalocular.§  Muscular: mialgias severas o aumento analítico de CPK (el doble del

límitedelanormalidad)§  Renal: aumentode laureao creatinina sérica (eldobledel límitede la

normalidad)oleucocituria(enausenciadeinfeccióndeorina).§  Hepático:aumentodelabilirrubinaséricatotal,GOToGPT(eldobledel

límitedelanormalidad).§  Hematológico:plaquetopenia<100.000.§  Sistema nervioso central (SNC): desorientación o alteraciones de la

concienciasinlocalidadesneurológicas.

Resultadosnegativosdelassiguientespruebasmicrobiológicassiserealizan:§  Hemocultivos (pueden ser positivos a Staphylococcus), cultivo frotis

faríngeooliquidocefalorraquídeo§  Serologíasarickettsiosis,sarampiónyleptospiras.

TABLA2.CriteriosdiagnósticosdeSSTestreptocócico:1.Criteriosmicrobiológicos:aislamientodeS.pyogenes:A.  Procedentedelcultivodematerialhabitualmenteestéril:

sangre,heridaquirúrgica,pleura,etc.B.  Procedente del cultivo de material habitualmente no

estéril: herida cutánea, esputo, frotis vaginalo faríngeo,etc.

2.Criteriosclínicos:A.  Fiebre e hipotensión: presión arterial inferior al

percentil5parasuedadysexo.B.  Dosomásdelossiguientessignosclínicos:

•  Aumentode laureaocreatininasérica(eldobledellímitedelanormalidad).

•  Plaquetopenia<100.000/μlocoagulopatía.•  Aumentodelabilirrubinaséricatotal,GOToGPT

(eldobledellímitedelanormalidad).•  Síndrome del distrés respiratorio tipo adulto

(SDRA).•  Exantema macular (a veces de características

escarlatiniformes)quepuededescamar.•  Necrosis de tejidos blandos: fascitis necrosante,

miositisogangrena.

Casoconfirmado:cumplelos6criteriosCasoprobable:cumple5criteriosincluyendoelmicrobiológico

Casoconfirmado:1A+2(AyB)Casoprobable:1B+2(AyB)

OBJETIVO

q Estudioobservacional,descriptivoyretrospectivo.q Menoresde18años, diagnosticados inicialmente de SSTentreenero

2010ydiciembre2017.q ComparacióndedatosconloscriteriosdelCDC

METODOLOGÍA

q Analizar los casos con sospecha diagnóstica inicial de SST y eldiagnósticofinal,enunhospitalterciario.

RESULTADOS

25casoscodificadosalingresodeSST

5condiferentediagnósticofinal:•  Toxicodermia•  Linfadenitis•  Escaldaduraestafilocócica•  Sepsisporcatéter•  EnfermedaddeKawasaki

20casoscondiagnósticofinaldeSST

13cumplencriteriosCDC(65%)•  10estafilocócicos•  3estreptocócicos

7nocumplencriteriosCDC(35%)•  6estafilocócicos•  1estreptocócico

8confirmados 5probables

q Medianadeedad2años(0,2-16)

q  Proporciónmujer:varón1:1q  2casosconpatologíacrónica

previa

RESULTADOS.SíntomasSSTestafilocócicoSSTestafilocócico Cumplencriterios

CDCNocumplencriterios

CDC

Fiebre 10(100%) 6(100%)

Exantema 10(100%) 6(100%)

Descamación 7(70%) 0(0%)

Hipotensión 9(90%) 2(33%)

Gastrointestinal 8(80%) 4(67%)

Mucosas 10(100%) 6(100%)

Muscular 1(10%) 0(0%)

Renal 1(10%) 1(17%)

Hepático 7(70%) 1(17%)

Hematológico 9(90%) 1(17%)

SNC 2(20%) 0(0%)

RESULTADOS.SíntomasSSTestreptocócico

SSTestreptocócico CumplencriteriosCDC

NocumplencriteriosCDC

Fiebre 3(100%) 1(100%)

Hipotensión 3(100%) 0(0%)

Renal 1(33%) 0(0%)

Hematológico 3(100%) 0(0%)

Hepático 1(33%) 0(0%)

SDRA 0(0%) 0(0%)

Exantema 3(100%) 1(100%)

Necrosis 0(0%) 0(0%)

RESULTADOS.TratamientoyEvoluciónq Tratamiento:

q Antibiótico sistémico en 20 (100 %): cefotaxima, cloxacilina,vancomicina…

q Antibióticoantitoxina(clindamicinaolinezolid)en19(95%)iniciadoenUrgenciasen8(40%)

q 12(60%)ingresaronenUCIPduranteunamedianade6días(2-14),deloscuales10cumplencriteriosdelCDC

q  Inotrópicoen7(35%)yningunoventilaciónmecánicainvasivaq Recibierongammaglobulina11(55%),deloscuales7(35%)fuepor

sospechadeSSTy4(20%)porsospechainicialdeEKsimultánea.9deelloscumplencriteriosdeSST.

q Evoluciónfavorableentodosloscasos.

CONCLUSIONESq ElSSTesunaenfermedadgraveeinfrecuenteenpediatría.

q La sospecha diagnóstica es fundamental para poder tratarloprecozmenteyevitareldesarrollodecomplicaciones.

q LoscriteriosdiagnósticosdelCDCtienenunalimitadaaplicaciónclínicaenelcontextodelaUrgencia.

q Las manifestaciones clínicas se solapan con otras entidades másfrecuentes como la EK y las infecciones cutáneas, siendo necesarioiniciar un tratamiento empírico precoz de ambas enfermedades enalgunoscasos.

MUCHASGRACIAS