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Una mirada crítica a la relación entre médicos e industria farmacéutica Sergio Minué

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¿Era Anakin Borderline (BPD)?Psychiatric Research 2009

Más del 50% de los panelistas de DSM IV tenían vinculaciones con la industria

Moynihan R. A new deal on disease definition. BMJ 2011; 342 doi: 10.1136

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• ¿ Es más noble para el ánimo sufrir los golpes y flechas de la fortuna insultante, o alzarse en armas contra un mar de adversidades y, haciéndolas frente, acabar con ellas?

Hamlet. Acto III, escena 1ª.

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¿Era Hamlet Esquizofrénico?

• Aislamiento o retraimiento social• Notable deterioro en actividades de asalariado• Conducta peculiar llamativa ( hablar solo en público)• Notable deterioro en el aseo e higiene personal• Afectividad embotada o inapropiada• Lenguaje disgregado, vago o sobreelaborado• Ideación extraña ( clarividencia, sexto sentido)• Experiencias perceptivas inhabituales (sentir la

presencia de una persona ausente)• Notable falta de iniciativa,interés o energía

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La reivindicación de los replicantes

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Dos ejemplos

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Kaiser Permanente Terminology in mental Health 2012

• Academic underachievement disorder

• Behavioral problems at school• Borderline personality disorder• Developmental academic disorder • Developmental expressive writing

disorder • Ego-dystonic sexual orientation• Excessive masturbation • Increased libido • Reactive attachment disorder• Situational hypoactive sexual

desire disorder • Unaggressive type unsocialized

behavior disorder

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El coste de la medicalización( Thomas, Mackie, Mehrotra, Soc Science Med 2010)

• 77 billones ( americanos) de dólares ( 4% del gasto sanitario).– Gasto en enfermedades cardiacas 56.7

billones – Gasto en cáncer 39.9

• En España 16% población consumió ansiolíticos en 2009

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Well people are the health marketeer’s dream

(M. McCartney)

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“Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se

teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”

1/3 de los mayores de 45 años toma estatinas en el Reino Unido= más de 7 millones de personas

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Fabricar una pastilla

Crear unaenfermedad

Financiar un estudio

Publicitarlo adecuadamente

Generar demanda

social

El nuevo ciclo de las pentosas

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Convirtiendo PERSONAS en PACIENTES

• People are becoming

patients, and there is a cost involved

• “Sobretratamos a sanos y infratratamos a los enfermos. Todo el mundo pierde”

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Somos normales porque no nos hacen suficientes pruebas

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La invención de enfermedades

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Un floreciente negocio

• Pre-diabetes – La mitad de los

ciudadanos americanos serán prediabéticos en 2020.

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Prevención Primaria de la enfermedad vascular: ¿Qué ganamos?

Sin tratamiento• 60 años• No fumadora• Vive en Glasgow• Colesterol: 8• HDL: 2• PA: 160/85• Peso 100 kgs• Estatura: 160 cms

• Riesgo de desarrollar enfermedad vascular en próximos 10 años: 8%.

• Riesgo de desarrollar diabetes: 18%.

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Prevención Primaria de la enfermedad vascular: ¿Qué ganamos?

Con tratamiento• 60 años• No fumadora• Vive en Glasgow• Colesterol: 8• HDL: 2• PA: 160/85• Peso 100 kgs• Estatura: 160 cms

• Riesgo de desarrollar enfermedad vascular en próximos 10 años: 6%.

• Riesgo de desarrollar diabetes: 18%.

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Prevención Primaria de la enfermedad vascular: ¿Qué perdemos?

Sattar, Preiss et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative metanalysis. Lancet 375:735-42

• 90.000 participantes

• Por cada 255 pacientes tratados con estatina for 4 años se produce un caso de Diabetes

• 27.450 casos extra de diabetes en Reino Unido causados por estatinas

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Pseudo-enfermedades

• Cribado de aterosclerosis coronaria:– 1000 adultos asintomáticos de

bajo riesgo sometidos a CCTA ( Coronary Computed Tomographic Angiography)

– 1000 adultos sin cribado– En el 1º grupo 20%

aterosclerosos: recibió más tratamiento y procedimientos diagnósticos

– Tasa de eventos cardiacos fue la misma

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• Publicidad en la revista

• La calidad de la revista bendice la calidad de la droga

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• Rara vez producen resultados desfavorables para el fármaco estudiado.

• Estudios financiados por una compañía obtienen 4 veces mas Resultados favorables que estudios independientes

• Entre 66 y 75% de ECR en 4 de las 5 grandes están financiados por la industria

• Las compañías pueden no publicar resultados negativos

• Los resultados son publicados más de una vez

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• Métodos usados por la industria ( y los médicos que participan en los estudios) para alcanzar los resultados deseados:– Conducir un ensayo frente a un fármaco que se sabe que es inferior– Comparar la droga con otra en dosis insuficiente– Comparar la droga con otra en dosis excesiva ( más tóxica)– Conducir ensayos demasiado pequeños para mostrar diferencias.

– Usar múltiples “endpoints” y seleccionar aquellos que dan mejores resultados

– Hacer ensayos multicéntricos selecionando los datos de los centros que obtienen resultados favorables.

– Conducir análisis de subgrupos seleccionado aquellos con mejores resultados

– Presentar los resultados de la forma que produzca mayor impacto ( Riesgo relativo en lugar de riesgo absoluto)

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¿Solución?

Más financiación pública Dejar de publicar ECR en revistas científicas.

Crear webs reguladas que incluyan los ECR que se pretende realizar, sus protocolos y sus resultados

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(Wazana et al. JAMA 2000;283:373-80)

• Revisión de más de 500 estudios:– La presente relación entre médicos y

representantes parece afectar a la prescripción y a la conducta profesional

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“Competing interest: My pay is linked to my performance".

• La Sra. Jones tenía una presión arterial sistólica de 151 mmHG cuando el límite aconsejable es de 150.¿Realmente pasa algo si en la historia electrónica pongo 150? ¿ Y si tuviera 152, o 154? ¿ Y 155?

• ¿ cuantos mm de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?

J.Richman BJGP 2009;59:376-7

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Conflicto de interés: algo que afecta a otros

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España, un país corrupto

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Tipología de sistemas sanitariosProvisión Consumo Tecnología

Supply state (USA, Suiza)

Profesionales independientes e instituciones privadas

Regulado por aseguradoras privadas

En manos de lobbies de productores

Command and control(UK; Scandinavia)

Instituciones públicas dependientes de los gobiernos

Regulado a través de “ gatekeepers” ( Atención Primaria)

Controladas por los gobiernos

CorporatistAlemania, Holanda, Bélgica)

Mixto público privado Organizaciones de derecho público (sickness funds) independientes del estado

Regulación débil, muy influido por compañías de oferta

Insecure’ Command and control ( Italia, Grecia, España, Portugal))

Command and control contaminado por clientelismo político, corrupción e inestabilidad económica

Moran. British Journal of Politics and International Relations 2000;2:135-60

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También las revistas tienen Conflicto de interés

Para un editor la publicación de un ensayo puede suponer un ingreso de 100.000 $ a una revista

¿Quién se niega?

(R. Smith, PLOS 2012)

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Ponga un científico en su programa

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El dia de …

• Think about sex• Eating disorder• Salt• Ovarian Cancer• Glaucoma• Endometriosis• Distonía • Lupus• Cystic fibrosis• Hypertension• Antibiotics• Tinnitus

M. McCartney 2012

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Manipulando estudios

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Ensayos que a nadie interesan ( porque no hay fármacos por

medio) (Bob Goldacre)

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¿Qué me gustaría que contara la información un periódico?

• Saber de quien habla ( ¿joven?, ¿anciano? ¿mujer? ¿Hombre?)

• Cual es el criterio de base sobre el que evalúa la variación de riesgo

• Cual es el aumento de riesgo en términos de frecuencia natural

• Que causa ese aumento del riesgo

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Cuando los políticos usan eficientemente los recursos

• Chequeos sin demostración científica de su efectividad (2006)

• Vacunación generalizada contra el virus del papiloma humano (2007).

• Intervenciones ante la pandemia de Gripe A (2009).

• Calendarios vacunales heterogéneos sin pruebas científicas que los respalden (2010)

@sminueJulian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

@sminueJulian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

@sminueJulian LeGrand. Motivation, Agency and Public Policy:Of Knights, Knaves, Pawns and Queens. 2003

@sminue

Virtud se considera una palabra anticuada, especialmente en un mundo tan tecnificado como el actual. La Virtud viene de la recuperación de la sabiduría. De querer hacer lo correcto.

Las personas quieren hacerlo, pero necesitan organizaciones que lo faciliten: que permitan  improvisar, probar cosas nuevas, equivocarse y aprender de los errores.

@sminue

Aunque uno no se libre hasta donde es posible de las servidumbres inútiles y evite las desgracias innecesarias, aún le quedarán por vivir esa larga serie de sucesos que son los que de veras ponen a prueba la fortaleza del hombre: las enfermedades

incurables, la muerte, la vejez, el amor no correspondido, la amistad traicionada, la mediocridad de la vida-menos extensa que

nuestros proyectos y más aburrida que nuestros sueños-en definitiva, todos los males causados por la naturaleza divina de las

cosas

Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

@sminue

Muchas gracias

• @sminue

• http://gerentedemediado.blogspot.com/