SKLEROTERAPİ YÖNTEMLERİ ve HASTA SEÇİMİ

Op. Dr. Aybanu Gökçen Tuygun

Dr.Siyami Ersek GKDC

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İSTANBUL

SkleroterapiVarisli damar içine

sklerozan maddenin verilmesi ile hastalıklı venin

kapatılmasıdır..

TELENJİEKTAZİLER RETİKÜLER VENÜLLER

TURUNKAL VENLERTURUNKAL VENLERRETİKÜLER VENLER

HEDEF ?

Sklerozan solüsyonun enjeksiyonu

Endotel destrüksiyonu ve

minimal organize trombüs

Fibröz bant (SKLEROZİS)

NE KULLANALIM ?Deterjan içerikli solüsyonlar

Sodium morrhuate Sodium morrhuate Ethanolamine oleate Ethanolamine oleate Sodium tetradecyl sulfate Sodium tetradecyl sulfate

Polidocanol (POL)-Aethoxysklerol GlycerinGlycerin

Protein çalma denatürasyonu

Hipertonik solüsyonlarHipertonik solüsyonlar Hipertonik saline Hipertonik saline Hipertonik dekstrozHipertonik dekstroz%25%25 && sodyum chloride sodyum chloride %10 %10 Sodyum salisilatSodyum salisilat

Endotel hücrelerinde dehidratasyonEndotel hücrelerinde dehidratasyon

Kimyasal solüsyonlarKimyasal solüsyonlar Poliiodine iyotPoliiodine iyot Krome gliserinKrome gliserin

Direkt endotel hücrelerinde tahribat Direkt endotel hücrelerinde tahribat

NASIL YAPALIM?NASIL YAPALIM?1.1. Detaylı anamnezDetaylı anamnez

2.2. DOPPLER USG DOPPLER USG

3.3. Risklerin anlatılmasıRisklerin anlatılması

4.4. Onam formlarının doldurulmasıOnam formlarının doldurulması

5.5. Fotograf çekilmesi (öncesi-sonrası)Fotograf çekilmesi (öncesi-sonrası)

NASIL YAPALIM?NASIL YAPALIM?

1.1. LİKİT SKLEROTERAPİLİKİT SKLEROTERAPİ

2.2. KÖPÜK SKLEROTERAPİKÖPÜK SKLEROTERAPİ

Fizik muayene ve doppler USG ile Fizik muayene ve doppler USG ile

haritalama!!!!haritalama!!!!

NASIL YAPALIM?NASIL YAPALIM?

Nasıl görelim?Nasıl görelim? Direkt gözleDirekt gözle

Büyüteçli ışıklı lamba veya loop Büyüteçli ışıklı lamba veya loop

TranslüminasyonlaTranslüminasyonla Retiküler ağın görülmesi Retiküler ağın görülmesi

Doppler USG ileDoppler USG ile Derin sistem bağlantılarıDerin sistem bağlantıları Yüzeyel sistem bağlantılarıYüzeyel sistem bağlantıları Perforan ven bağlantılarıPerforan ven bağlantıları

Veinleit ile skleroterapiVeinleit ile skleroterapi

Doppler USG kullanımı ile SkleroterapiDoppler USG kullanımı ile Skleroterapi

İlişkili temel venöz yapılarda yetmezlikİlişkili temel venöz yapılarda yetmezlik

Reflü noktasına Reflü noktasına direkt injeksiyondirekt injeksiyon

14-18 MHz lik probe

NE KADAR İLAÇ VERELİM?NE KADAR İLAÇ VERELİM?

POLİDOCANOL (POL) -AETHOXYSKLEROLPOLİDOCANOL (POL) -AETHOXYSKLEROL

Telenjiektazilerde Telenjiektazilerde % 0.25 - 0.5% 0.25 - 0.5 Retiküler venlerde Retiküler venlerde % 0.5 – 1% 0.5 – 1 Variköz venlerdeVariköz venlerde % 1- 3% 1- 3

Max doz 2mg/kg/günMax doz 2mg/kg/gün Enjeksiyonu ağrısız, allerji riski düşük, Enjeksiyonu ağrısız, allerji riski düşük, Ürtiker ve kaşıntı yapabiliyorÜrtiker ve kaşıntı yapabiliyor

Düşük konsantrasyon, büyük volüm

Yüksek doz, düşük volüm

Düşük doz, düşük konsantrasyon, multipl ardışık enjeksiyon

Ekstravazasyonun mekanizmaları

Multipl iğne deliği

İğnenin geri çekilmesi

İğne ucuna bulaşmış ilaç

Hem içine hem dışına enjeksiyon

Ven duvarının parçalanması

KÖPÜK SKLEROTERAPİKÖPÜK SKLEROTERAPİ

Özel yöntemlerle sklerozan maddenin gazla Özel yöntemlerle sklerozan maddenin gazla (oda havası, CO2) karıştırılarak, boyutları (oda havası, CO2) karıştırılarak, boyutları

100 mikrondan küçük, köpük elde 100 mikrondan küçük, köpük elde edilmesiyle yapılan işleme edilmesiyle yapılan işleme

köpük skleroterapiköpük skleroterapi denir. denir.

Neden Köpük Skleroterapi?Neden Köpük Skleroterapi?

•Boş veya ince ven

•Dilate ven•Enjeksiyonla tirbülan akım oluşuyor ve ilaç kanla dilüe oluyor

Neden Köpük Skleroterapi?Neden Köpük Skleroterapi?

Likit skleroterapide sklerozan endotel ile Likit skleroterapide sklerozan endotel ile temas etmeden önce kan ile dilüe olur.temas etmeden önce kan ile dilüe olur.

Neden Köpük Skleroterapi?Neden Köpük Skleroterapi?

Köpük lümende kan ile yer değiştirir Köpük lümende kan ile yer değiştirir

Endotel ile Endotel ile direkt ve eşitdirekt ve eşit bir temas sağlar. bir temas sağlar.

Daha geniş effektif temas yüzey alanı…Daha geniş effektif temas yüzey alanı… Daha yoğun bir spazm…Daha yoğun bir spazm… Daha az ilaç konsantrasyonu…Daha az ilaç konsantrasyonu… Daha az ilaç miktarı…Daha az ilaç miktarı… Daha uzun segmentte etki…Daha uzun segmentte etki… Doppler US ile daha iyi görüntü…Doppler US ile daha iyi görüntü…

3 mm’nin3 mm’nin üstündeki retiküler venlerden üstündeki retiküler venlerden turunkal venlere kadar köpük skleroterapi turunkal venlere kadar köpük skleroterapi

kullanabiliriz.kullanabiliriz.

NASIL HAZIRLANIR?NASIL HAZIRLANIR?

1. Manuel1.1. Tessari metoduTessari metodu

2.2. İki şırınga yöntemiİki şırınga yöntemi

3. Monfreux yöntemi

2. Makine Köpük hazırlama cihazları

Nasıl hazırlanır?Nasıl hazırlanır?

TESSARİ TESSARİ METODU:METODU:

İki enjektör ve bir üç İki enjektör ve bir üç yollu muslukyollu musluk

1.6 ml sklerozan1.6 ml sklerozan7.4 ml hava çekilir 7.4 ml hava çekilir (1-sıvı:5-hava) (1-sıvı:5-hava)

Nasıl hazırlanır?Nasıl hazırlanır?

İKİ ŞIRINGA TEKNİĞİ: 2 enjektör ve konnektör 2 enjektör ve konnektör 2 ml sklerozan 2 ml sklerozan

5 ml hava 5 ml hava

MONFREUX YÖNTEMİ:

Tek şırınga Sklerozan çekilir ucu kapatılır ve

negatif basınç oluşturularak köpük oluşması beklenir.

Köpük daha sıvıdır.

Düşük sklerozan konsantrasyonlarında Düşük sklerozan konsantrasyonlarında oluşturulan köpük daha likittiroluşturulan köpük daha likittir

Yüksek konsantrayonlarla oluşturulan köpük Yüksek konsantrayonlarla oluşturulan köpük daha visközdürdaha visközdür

KÖPÜK ÜRETME CİHAZLARI

Hazır enjektörle 1.6 ml sklerozan steril hava içeren enjektöre bir konnektör ile bağlanır

NASIL YAPALIM?NASIL YAPALIM?Bacak elevasyonuBacak elevasyonu

İlacın kanla dilüsyonunun yavaşlatılmasıİlacın kanla dilüsyonunun yavaşlatılması

Hastanın pozisyonuna göre effektivite

Nelere dikkat etmeliyiz?Nelere dikkat etmeliyiz?

İşlem hızlı olmalıİşlem hızlı olmalı

Köpük miktarı damarı doldurmaya Köpük miktarı damarı doldurmaya yetecek en az miktarda olmalıdır. yetecek en az miktarda olmalıdır.

Birkaç dakika içinde komprese edilmeli Birkaç dakika içinde komprese edilmeli

Turunkal venlere köpük enjeksiyonu doppler USG altında yapılmalıdır.

Valsalva manevrası

Köpük takip edilip “junktion” noktalarına bası yapılarak

derin sisteme geçiş engellenmelidir !

Nelere dikkat etmeliyiz?Nelere dikkat etmeliyiz?

Pulmoner hava embolisi !!!Pulmoner hava embolisi !!! Göğüs ağrısı ile sık karşılaşılabilir.Göğüs ağrısı ile sık karşılaşılabilir.

Paradoks emboli !!!Paradoks emboli !!!EKO ile PFO varlığı ekarte edilmelidir.EKO ile PFO varlığı ekarte edilmelidir.

KÖPÜK VOLÜMÜ

(2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy and the German Guidline for Sclerotherapy) Franz Xaver Brea 2006

Kompresyon önemli !!!Kompresyon önemli !!!

Geniş damarda Geniş damarda dikkatli lokal dikkatli lokal bası !!! bası !!!

SKLEROTERAPİ SONRASISKLEROTERAPİ SONRASI

Kompresyon pamuğu, köpüğü ve elastik Kompresyon pamuğu, köpüğü ve elastik bandajlar bandajlar ilk 48 saatilk 48 saat kalmalı. kalmalı.

VARİS ÇORABI:VARİS ÇORABI: Telenjiektazilerde 2 hafta (18-20mmHg)Telenjiektazilerde 2 hafta (18-20mmHg) Retiküler venlerde 4-6 hafta (20-30mmHg)Retiküler venlerde 4-6 hafta (20-30mmHg)

YürümekYürümek Steroidli pomadlar ve pigment önleyici kremlerSteroidli pomadlar ve pigment önleyici kremler

SonuçSonuç

Neler başarabiliriz?Neler başarabiliriz?

KomplikasyonlarKomplikasyonlar HiperpigmentasyonHiperpigmentasyonTelenjiektazing matting !!Telenjiektazing matting !!Geçici ödemGeçici ödemVasovagal reaksiyonlarVasovagal reaksiyonlarCilt nekrozuCilt nekrozuSüperfisial trombofilebit Süperfisial trombofilebit İntraarteriyel enjeksiyonİntraarteriyel enjeksiyon

Ek Köpük KopmlikasyonlarıEk Köpük Kopmlikasyonları

Derin ven trombozuDerin ven trombozuMigren benzeri semptomlar Migren benzeri semptomlar Göğüs ağrısı, Göğüs ağrısı, Kuru öksürük, Kuru öksürük, Geçici konfüzyonGeçici konfüzyonGeçici körlükGeçici körlük

DVT komlikasyonuDVT komlikasyonu 852 hasta, 1931 seanslık skleroterapi serisinde 852 hasta, 1931 seanslık skleroterapi serisinde 28 asemptomatik DVT (%1,45)28 asemptomatik DVT (%1,45)

Köpük volümüKöpük volümü> 10 ml (OR 3.64)> 10 ml (OR 3.64)

Ven Çapı Ven Çapı > 5 mm (OR 3.70)> 5 mm (OR 3.70)

Myers K. et al Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008

KİMİ TEDAVİ ETMEYELİM ?

1. Ciddi sistemik hastalık

2. Allerji öyküsü

3. İmmobilizasyon

4. Akut yüzeyel veya derin tromboz

5. İnfeksiyon

6. Gebelik ve emzirme dönemi

7. İleri alt ekstremite Periferik Arter Hastalığı

8. Semptomatik patent foramen ovale (PFO)

EN İYİ SONUÇ EN İYİ SONUÇ

Tüm venöz ağın bir bütün olarak ele Tüm venöz ağın bir bütün olarak ele alınmasıalınması

Kademeli olarak tedavi edilmesiKademeli olarak tedavi edilmesi

“Sclerotherapy is an art and not a science”

David M. DuffyDavid M. Duffy

TEŞEKKÜRTEŞEKKÜR