sindrome hiperosmolar hiperglicemico (shh)

SINDROME HIPEROSMOLAR

HIPERGLICEMICO (SHH)GPC-678-912

MIP JESUS MONTEMAYOR BELTRAN

El síndrome hiperglucemico hiperosmolar es una complicación aguda de la diabetes no controlada, definido por un estado mental alterado causado por hiperosmolaridad, deshidratación profunda e hiperglucemia severa sin cetoacidosis significativa.

DEFINICIÓN

Diagnostico y tratamiento del Síndrome Hiperglucemico Hiperosmolar en Adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y terceros niveles de atención; GPC-SS-160-09: 2013: pp. 11-22

DIFERENCIA CON CAD

M. J. García Rodríguez, A. C. Antolí Royo,C. González Maroño y A. García Mingo. Complicaciones Hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: Cetoacidosis diabética y estado Hiperosmolar hiperglucémico; Medicine.

2008;10(18):1177-83

Glucosa plasmática >600mg/dlCetonuria o cetonemia leve o ausenteBicarbonato >15mEq/lpH >7.30Anión gap variableOsmolaridad sérica >320mOsm/KgDeshidratación grave (perdida de aprox. 9L) Índice de nitrógeno ureico/creatinina elevadoAlteraciones del estado mental variable

SHH


El anión gap es la diferencia entre los aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden.

El anión gap normal es entre 8 - 12 mEq/l.Es el parámetro utilizado para clasificar las acidosis

metabólicas.

ANIÓN GAP O BRECHA ANIONICA

Agua, electrolitos y equilibrio acido base, aprendizaje mediante casos clinicos. Ayus, Caramelo, Tejedor: Panamericana 1ed. (1)(2-79)

ANION GAP AUMENTADO

ANION GAP NORMAL

Insuficiencia renal Dependiente de acido clorhídrico

Acidosis láctica Diarrea

Cetoacidosis

Rabdomiolisis

Ingesta de salicilatos

TIPOS DE ACIDOSIS


Mieloma múltipleIntoxicación por bromuroIntoxicación por litioHipermagnesemiaHipercalcemia

ANIÓN GAP DISMINUIDO


Concentración de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, expresada en osmoles o en miliosmoles por litro de disolvente.

Osmolaridad normal del plasma sanguineo: 285-295mOsm/L

OSMOLARIDAD

Tratado de Fisiologia Medica. Guyton, Hall. McGraw-Hill 11Ed. (25)(323-336)

Esta conformada por un mayor grado de deshidratación, por diuresis osmótica y hay una diferencia es la disponibilidad de insulina comparada con la CAD.

En el SHH la insulina endógena es inadecuada para facilitar la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a esta, pero adecuada para prevenir la lipolisis y subsecuentemente la cetogénesis.

SHH


2008;10(18):1177-83

Por lo general es complicación aguda de DM2Por lo general es en ancianosLa hiperosmolaridad es una característica de SHH,

pero tambien se ha visto en pacientes con DM1 con CAD

ASPECTOS IMPORTANTES


2008;10(18):1177-83

Tiene una incidencia 10/100,000 en USA8/100,000 en EspañaEl SHH tiene una tasa de mortalidad mayor a la de la

CAD (5%-8%) que oscila entre 5-20%.El SHH ocurre principalmente en diabéticos tipo 2Edad de 55-70 años30-40% es la primera manifestación de la enfermedad Incidencia de 10/100,000 en USADe acuerdo al SINAVE el motivo de ingreso de

diabéticos fue en un 13% por SHH y en el 2007 un 10.1%.

DATOS ESTADÍSTICOS

Boletín Informativo, Mexico 2007 - Diabetes Mellitus; Secretaria de Salud, Dirección de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

Complicación Aguda de DM 2 Por lo general es desencadenada por:

Abandono de Tx - Reducción de ingesta de líquidos Infecciones EVC IAM Fármacos (bloqueadores de canales de Ca++, Clortalidona,

Cimetidina, propanolol, esteroides) Pancreatitis aguda Tromboembolia pulmonar Obstrucción intestinal Hipotermia Quemaduras Rabdomiolisis NPT

ETIOLOGÍA


Deficiencia de Insulina

Hormonas contrarreguladoras

Hiperglicemia

Diuresis Osmótica

SHH

FISIOPATOLOGÍA

F. García Córdoba, G. González Díaz. Cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico hiperosomolar e

hipoglucemia; INTENSIVOS (2008): 29.02

DEFICIENCIA DE INSULINA


2008;10(18):1177-83

Incrementar 1.6mEq por cada 100mg de Glucosa a partir de 180mg/dl.

Na + 1.6 x Glicemia mg/dl / 100.

SODIO CORREGIDO


En casos de hipernatremia se utiliza la siguiente formula para calcular el déficit de agua:

Déficit de Agua = 0.6 x Peso (Kg) X [(Na actual-140)/140]

DEFICIT DE AGUA


PoliuriaPolidipsiaPerdida de pesoMalestar generalMareo ortostaticoSignos de deshidrataciónEstuporConvulsiones

CUADRO CLÍNICO


Determinacion de glucosa plasmáticaNitrógeno ureico en sangreCreatinina séricaElectrolitos séricosOsmolaridad séricaBuscar cetonemia o cetonuriaGasometría arterialBiometria hemáticaElectrocardiogramaRx TóraxCultivos

ESTUDIOS PARACLÍNICOS


Deshidratación severaGlicemia > 600mg/dlOsmolaridad >320mOsm/KgNo Cetoacidosis

CUADRO CLÍNICO/DX


Se estima que en el SHH hay perdidas de agua de 100-200ml/Kg.

Se debe corregir la mitad del déficit de líquidos en las primeras 8 horas y el resto en las próximas 16-24hrs.

Valorando siempre signos vitales.No se debe corregir mas de 3 mOsm/KgH2O/h.

TX CON LÍQUIDOS


En hipovolemia severa: 1-1.5l en 1 hora Sol. Salina 0.9%

Deshidratación leve-moderada: 7ml/Kg/hora

PRIMERA HORA


Sodio corregido <145mEq/l Sol. Fis. 0.9% (4-14ml/kg/h) o 250-500ml

Sodio corregido >145mEq/l Sol. Fis. 0.45% (4-14ml/kg/h) o 250-500ml

Glucosa plasmática alrededor de 250mg/dl cambio a Sol. Glucosada 5% o Mixta (Dextrosa 0.3% NaCl)

CONTINUACIÓN


Infusión de IAR 0.14U/kg/hora. IV, aunque se puede usar vía Sc o IM.

Se recomienda disminuir niveles de glucosa de 50-75mg/dl/hora o 10% del valor inicial.

Meta: 300mg/dl Cambiar infusión a 0.02-0.05U/kg/hMantener glicemia entre 120-180 mg/dl.

TERAPIA CON INSULINA


Se necesita vigilar niveles de potasio para evaluar el inicio de reposición y terapia con insulina

Hipercalemia leve o moderada puede presentarse en estos pacientes a pesar de la disminución de potasio corporal total.

Se recomienda iniciar reposición de K+ cuando este se encuentre <3.3mEq/l antes que iniciar la terapia con insulina. Si la diuresis sea >50ml/h.

No iniciar reposición si sus niveles séricos exceden los 5.5mEq/l.

REPOSICIÓN DE POTASIO


Para evitar la Hipopotasemia, el remplazo de potasio se inicia cuando los niveles están debajo del limite superior normal: 5.0 – 5.2 mEq/l.

Se recomienda de 20 – 30mEq por litro de solución.Mantener de 4 -5mEq/l. Infusión no mas de 40mEq/l por hora.Hiperpotasemia: (> 6mEq/l), tomar EKG, si hay datos

electrocardiográficos = administrar HCO3

REPOSICIÓN DE POTASIO


El uso rutinario de fosfato de potasio no ha demostrado beneficios clínicos, solo se indica en pacientes con una concentración sérica de fosforo de <1mg/dl y que tengan disfunción cardiaca, anemia o depresión respiratoria.

20 – 30mEq de fosfato durante la reanimación. Tasa máxima de infusión de 4.5mmol/h (1.5ml/kg/h de fosfato de potasio).

FOSFORO


Mayor riesgo de trombosis venosa en pacientes con SHH, comprado con diabetes no complicada y con CAD.

Iniciar trombo profilaxis.Se recomienda buscar intencionadamente

rabdomiolisis e iniciar tratamiento.

TROMBOPROFILAXIS Y COMPLICACIONES


Heparina sódica 250U/Kg en 24 horasEnoxaparina sódica 1mg/kg/24 horas

TROMBOPROFILAXIS


Diagnostico y tratamiento del Síndrome Hiperglucemico Hiperosmolar en Adultos diabéticos tipo 2 en el segundo y terceros niveles de atención ; GPC-SS-160-09: 2013: pp. 11-22

M. J . García Rodríguez, A. C. Antol í Royo,C. González Maroño y A. García Mingo. Complicaciones Hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: Cetoacidosis diabética y estado Hiperosmolar hiperglucémico; Medicine. 2008;10(18):1177-83

F. Hernández Pérez, D. C. González Carrera. Evolución clínica de pacientes con estado hiperosmolar en el Servicio de Urgencias ; Archivos de Medicina de Urgencia de México 2012;4 (2): 65-71

Boletín Informativo, Mexico 2005 - Diabetes Mell i tus; Secretar ia de Salud, Dirección de Vigi lancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles.

Boletín Informativo, Mexico 2007 - Diabetes Mell i tus; Secretar ia de Salud, Dirección de Vigi lancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

F. García Córdoba, G. González Díaz. Cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico hiperosomolar e hipoglucemia ; INTENSIVOS (2008): 29.02

Inst ituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutr ic ión Salvador Zubiran. Manual de Terapéutica Medica y procedimientos de urgencias ; McGraw-Hil l : 5ed:5:245-255.

Ayus, Caramelo, Tejedor. Agua, Electrolitos y Equilibrio Acido-Base aprendizaje mediante casos clínicos ; Panamericana: 1:2-79

BIBLIOGRAFÍA

sindrome hiperosmolar hiperglicemico (shh)

Health & Medicine

anin gap normal

casos clinicos

garca rodrguez

diabetes mellitus

cetoacidosis diabtica

estado mental variableshh

estado mental alterado

cetoacidosis significativa