EFEITOS DA CINESIOTERAPIA E LASERTERAPIA NA SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: ESTUDO DE CASO EFFECT OF THE CINESIOTHERAPY AND LASERTHERAPY IN THE SHOULDER IMPACT SYNDROME – STUDY OF CASE EL EFECTO EL CINESIOTERAPIA Y LASERTERAPIA EN EL HOMBRO DEL IMPACT SINDROME– ESTUDIA DEL CASO Sônia Weber*, Inês Alessandra Xavier Lima** * Acadêmica formanda do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL). ** Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Unisul. Resumo Síndrome do Impacto do Ombro (SIO) descreve as conseqüências da elevação do braço acima de 90 graus devido à compressão contra a superfície anterior do acrômio e o ligamento coracoacromial, tendo como sintomas dor e limitação funcional. Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da SIO temos a Cinesioterapia, principal recurso na reabilitação do ombro, e a Laserterapia de arseneto de gálio, que por seu caráter não invasivo e poder analgésico e antiinflamatório desperta a curiosidade dos pesquisadores. Esta pesquisa, do tipo estudo de caso, tem por objetivo principal analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na SIO. A amostra foi composta de uma paciente, portadora de SIO em membro superior direito e que encontrava em um estágio subagudo. A paciente foi submetida a quinze sessões de cinesioterapia e laserterapia realizadas uma vez ao dia de forma ininterrupta. Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foram: ficha de avaliação, goniômetro, Escala de Dor Percebida de Borg, polia, bastão, bola, maca, peso e escada de dedos. Os dados coletados foram tratados de forma descritiva apresentados em forma de gráficos. Como resultado, a pesquisa evidenciou melhora na amplitude de movimento no complexo articular do ombro (CAO), bem como excelentes resultados com relação ao quadro álgico. Conclui-se com este estudo que a cinesioterapia e terapia a laser arseneto de gálio mostram-se eficazes no tratamento da dor provocada pela SIO, além de melhorar as amplitudes de movimento articular, garantindo independência funcional e assim melhorando a qualidade de vida. Palavras-chave: Síndrome do impacto, Cinesioterapia, Laserterapia. Abstract

The Shoulder Impact Syndrome (SIS) describes the consequences of the arm elevation above ninety degrees due to the compression against the acromion previous surface and the coracoacromial connective tissue, and having as symptoms pain and functional limitation. Among the used physiotherapeutic resources in the treatment of the SIS we have the Cinesiotherapy the main resource in the shoulder rehabilitation, and the gallium arsenate Lasertherapy, which by its non-invasive character and analgesic and antiphologistc power rouse the researchers curiosity. This research done as study of case, has as its goal to analyze the effects of cinesiotherapy and lasertherapy in the SIS. The sample was compondes by a patinete Ho ha SIS in An upper right part of the body and it was in a subacute stage. The

patient was submitted to fifteen sessions of cinesiotherapy and lasertherapy realized once a day every day without interruption. The used instruments to collect data were: evaluation index, goniometer, Borg noticed pain scale, pulley, stick, ball, stretcher, weight and fingers ladder. The collected data was treated in a descriptive form and presented in graphics. As a result, the research evidenced an improvement in the movement amplitude in the shoulder articular complex, as well as excellent results in relation to the algic board. We conclude with this study that the cinesiotherapy and the gallium arsenate lasertherapy show effectiveness in the pain treatment provoked by the impact syndrome, besides improving the articular movement amplitudes, ensuring functional independence and thus improving the quality of life. Key-Works: Shoulder impact syndrome, Cinesiotherapy, Lasertherapy.

Introdução

Nas últimas duas décadas, a Síndrome do Impacto do Ombro tem se tornado um

diagnóstico cada vez mais comum em pacientes com dores no ombro. Porém, Síndrome do Impacto é um diagnóstico específico e não é a única causa de dor na porção ântero-posterior do ombro. A mesma pode ser de difícil detecção, pois a clínica apresentada pode estar confusa, tornando-se importante diferenciar a Síndrome do Impacto de outras condições que causam manifestações clínicas no ombro [12].

Para entender a etiologia do impacto, é preciso compreender as características anatômicas do espaço subacromial. Nesse espaço, um número de partes moles está localizado entre duas estruturas rígidas que se movem. Qualquer condição que afete a relação fisiológica entre estas estruturas e o espaço subacromial pode levar ao impacto.

As causas podem ser devido a fatores relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco coracoacromial ou por fatores relacionados com alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial.

Dentre as causas mais comuns está o uso excessivo, também chamado de overuse, encontrado em atletas e não-atletas que usam o membro superior em demasia com movimentos repetitivos acima da cabeça. Uma mínima mudança na técnica ou forma que o atleta e o não-atleta realizam seus movimentos pode levar a um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro, excedendo o nível de tolerância das partes moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço subacromial, levando a fricção sob o arco coracoacromial.

No paciente com Síndrome do Impacto, o que motiva a consulta médica é sempre a presença de um quadro álgico intenso e incapacitante. Logo, dos eventos semiológicos da Síndrome do Impacto do Ombro, a dor é o fator mais agravante, tornando esta síndrome uma das mais incidentes nos consultórios ortopédicos, perdendo apenas para dor lombar [12].

Um paciente portador da Síndrome do Impacto ficará na maioria dos casos, impossibilitado de realizar algumas atividades essenciais da vida diária, tais como: pentear-se, vestir-se, comer, estender roupas, etc. Portanto, se estes pacientes não forem submetidos ao tratamento fisioterapêutico mais precoce possível, ou após diagnóstico imediato, poderá implicar após alguns anos em pessoas incapazes de realizar suas funções.

O tratamento básico da Síndrome do Impacto se compõe de repouso na fase aguda, uso de antiinflamatórios não esteróides, fisioterapia com crioterapia, tens, ultra-som, ondas curtas e exercícios, infiltração com corticoesteróides e cirurgia após seis meses de tratamento conservador e rupturas dos tendões [10].

O quadro clínico típico das lesões por impacto é de incapacidade funcional do membro superior para as atividades realizadas acima da cabeça. A incapacidade de elevar ativamente o membro superior contra a gravidade pode indicar lesão extensa aos tendões do manguito rotador, sobretudo do músculo supra-espinal [13].

A escolha do recurso terapêutico para tratamento acontecerá baseada na causa da disfunção e nas alterações fisiológicas que ocorrem, podendo variar desde o tratamento conservador até a necessidade de intervenção cirúrgica. A fisioterapia é uma importante aliada no tratamento conservador, através de sua vasta gama de recursos disponíveis.

A Fisioterapia, com a utilização de seus recursos terapêuticos pode proporcionar um alívio das condições sintomatológicas e/ou etiológicas da Síndrome do Impacto, buscando restabelecer a função normal do complexo articular do ombro. Dentre esses recursos está a cinesioterapia e a laserterapia, indicados para os quadros dolorosos e nos processos inflamatórios intra-articulares e no restabelecimento da função.

A cinesioterapia, ou exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, complementado por outras intervenções, com a finalidade de aprimorar a função ou reduzir uma incapacidade [6]. A laserterapia consiste numa radiação obtida a partir da estimulação de um diodo semicondutor, formado por cristais de arseneto de gálio (Ga-As), que apresenta potencial terapêutico destacado em lesões profundas do tipo articular, muscular, etc [15].

A escolha destes recursos como base do tratamento fisioterapêutico neste estudo, aconteceu em função das características específicas dos mesmos.

A cinesioterapia deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto-responsabilidade dos pacientes. A O exercício terapêutico é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sua indicação estende-se a todas as patologias dolorosas do ombro, enfatizando a importância da mobilização passiva precoce [9]. Este recurso fisioterapêutico é a ferramenta indispensável do fisioterapeuta para recuperar e/ou melhorar o bem estar geral do paciente [3].

Atualmente, a laserterapia está trazendo inúmeros benefícios nos tratamentos fisioterapêuticos. Sua eficácia é de grande relevância quando se trata de patologias onde a inflamação e a dor são predominantes.

Cabe aqui ressaltar que os resultados obtidos com a utilização da terapia a laser de baixa potência se contradizem em estudos diferentes, pois dependem muito dos métodos e características de aplicação. Além disso, as pesquisas nesta área ainda são pouco exploradas evidenciando a importância do desenvolvimento deste estudo.

Pelo fato da Síndrome do Impacto ser considerada uma patologia de grande incidência, e pela falta de evidências científicas quanto à utilização do laser no tratamento desta afecção, este estudo pretende reforçar mais uma vez, a necessidade das pesquisas com laser.

Um importante efeito do laser de baixa intensidade é o analgésico. Ele atua sobre diferentes sítios com um número amplo de mecanismos, que do ponto de vista científico não estão claramente definidos [9].

O laser atuaria pela redução da inflamação, e consequentemente na algia, por meio da reabsorção de exsudatos e favorecendo a eliminação de substâncias algogênicas [1].

A redução da dor parece ocorrer como resultado da diminuição do espasmo muscular ou da alteração da velocidade da condução nervosa, ao passo que a cura do tecido ocorreria por meio do aumento da produção de colágeno [14].

Um estudo duplo-cego de pacientes com tendinite do supra-espinhal verificou a melhora na dor e na fraqueza no grupo tratado [8].

O efeito antiinflamatório resulta da interferência na síntese der prostaglandinas e na estimulação da microcirculação e, como as prostaglandinas desempenham um importante papel em toda a instalação do processo inflamatório, uma interferência em sua síntese determina uma sensível redução nas alterações proporcionadas pela inflamação [15]. A pesquisa foi realizada experimentalmente em forma de estudo de caso com pré e pós-teste, e teve como objetivo analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na Síndrome do Impacto do Ombro. Material e Métodos

A pesquisa foi realizada com Z.O.S., do sexo feminino, 42 anos, a qual apresentou

diagnóstico médico de Síndrome do Impacto do Ombro Direito, e que encontrava-se num estágio sub-agudo.

Foram utilizados os seguintes instrumentos para coleta dos dados: ficha de avaliação adaptada da Ficha de Avaliação Ortopédica da Clínica Escola; goniômetro da marca Fisiobras; máquina fotográfica digital da marca Sony; simetógrafo: utilizado neste estudo como ponto de referência para fotos e não como instrumento para coleta de dados (avaliação postural); laser IR da marca KLD Biosistemas; óculos de proteção para uso da laserterapia; bola suíça da marca Gymnic, com diâmetro de 45 cm; polia; bastão; peso de 0,5 e 1,0 Kg, em forma de halteres; maca; espelho; escala numérica – Escala de dor percebida de Borg.

Primeiramente foi feito o contato com a paciente via telefone, solicitando o comparecimento da mesma à Clínica Escola para uma breve avaliação, a fim de confirmar o diagnóstico. Confirmado o diagnóstico através dos testes específicos realizados foi explicado à paciente a metodologia de realização de pesquisa, e assim a mesma assinou o termo de consentimento. Foi agendada a primeira avaliação para o dia 07/04/2003, ocasião em que foi realizada avaliação fisioterapêutica completa, traçou-se o plano de tratamento e iniciou-se o mesmo.

A avaliação iniciou com a identificação da paciente, posteriormente foi realizada a anamnese quando a paciente relatou qual a razão da busca de auxílio fisioterapêutico, quais os sintomas que mais a incomodavam, a intensidade da dor utilizando a Escala de dor percebida de Borg. As escalas numéricas são usadas para quantificar a intensidade da dor. Elas consistem em uma lista de números, de um a dez e de palavras associadas para indicar vários níveis de intensidade de dor que variam de nenhuma à máxima. O paciente seleciona o número que acha que melhor representa o nível de dor presente [7]. Além da intensidade da dor, foi questionado também, à sua duração, os exames complementares, tratamentos realizados anteriormente e atividades que se encontravam limitadas ou impossibilitadas de serem realizadas.

Foi realizado também inspeção e palpação. No exame funcional avaliou-se a amplitude dos movimentos do Complexo articular do Ombro (CAO) de forma ativa, sendo estes movimentos: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa, e abdução e adução horizontal, no membro afetado e contra-lateral com o auxílio do goniômetro. Foram realizados testes específicos que auxiliaram a identificar e evidenciar as disfunções da dinâmica articular. Dor, apreensão, subluxação, ruídos ou incapacidade funcional foram sinais considerados positivos para estes testes. Os testes realizados para o diagnóstico

fisioterapêutico para a Síndrome do Impacto foram o Teste de Neer, Teste de Hawkins/Kennedy e Teste de Jobe.

Após a avaliação inicial foi realizado um tratamento de 15 sessões diárias, no período noturno, na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, utilizando a cinesioterapia e laserterapia baseando-se no quadro clínico que a paciente apresentou. A laserterapia foi utilizada sempre no início das sessões, de forma pontual, formando um círculo em torno da articulação do ombro direito e na linha articular, perfazendo um total de vinte pontos, seguindo os seguintes parâmetros: intensidade de 3 J/cm2, tempo de 1 minuto e 20 segundos de aplicação, com caneta permanecendo por 6 segundos em cada ponto. Antes do início da aplicação da laserterapia era feito a higiene do local com algodão embebido em álcool para mover qualquer material na superfície que possa absorver ou espalhar a radiação, [8]. A paciente foi posicionada na postura sentada durante a aplicação, com o MSD descoberto para a demarcação dos pontos de aplicação, demarcação esta realizada com caneta esferográfica.

A cinesioterapia foi realizada inicialmente com a mobilização escapular , a qual devido à importância da articulação escápulo-toracica no CAO, conforme descrito no referencial teórico. Posteriormente, foram realizados os exercícios passivos em todos os movimentos do ombro já descritos anteriormente, progredindo para forma ativa-assistida e ativa e, nas cinco últimas sessões, para a forma resistida. Uma vez que a evolução surpreendeu o prognóstico inicial, a cinesioterapia resistida foi utilizada neste estudo como componente motivacional, uma vez que o ganho de força muscular não estava caracterizado como objetivo específico do mesmo.

Os exercícios de Codman [13], foram realizados em flexão lombar de 90 graus; no sentido horário e anti-horário, látero-lateral e ântero-posterior, sempre progredindo para uma maior ADM nestes movimentos.

Em todas as sessões foi apresentada a Escala de dor percebida de Borg, onde a paciente indicava em que ponto encontrava-se sua dor, para registro em seu prontuário. Na última sessão no dia 05/05/2003, a paciente foi reavaliada seguindo os procedimentos utilizados na avaliação inicial. Discussão dos resultados

O tratamento para SIO utilizado neste estudo seguiu dados encontrados na

literatura, e teve como finalidade à redução do quadro álgico e o aumento da ADM do MSD. Foi utilizado para o tratamento dos dados coletados a estatística descritiva, através

da comparação das informações das avaliações pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Parta facilitar a visualização, os dados foram apresentados em forma de gráficos e figuras. Dor

Gráfico 1: Nível da dor

3

4

3

2 2 2 2

1 1

0 0 0 0 0 00

1

2

3

4

5

Com relação ao quadro álgico, pode-se observar que na primeira sessão a paciente referiu dor de intensidade 3, nível que corresponde a dor moderada. Na segunda sessão a paciente referiu grau 4 na escala de dor percebida de Borg. Em relação ao terceiro dia de atendimento o quadro álgico retornou ao grau 3 de intensidade.

A partir da quarta até a sétima sessão a intensidade da dor ficou demarcada no grau 2, sendo considerada fraca segundo a escala de dor percebida de Borg. A paciente manteve este nível de dor por quatro sessões devido os feriados no decorrer da realização da pesquisa. Na oitava e nona sessão o quadro álgico reduziu para grau 1 (muito fraca) e da décima a décima quinta sessão a paciente não referiu mais dor.

Com os dados descritos pode-se observar que os recursos escolhidos tiveram efeito satisfatório em relação ao quadro álgico da paciente. A terapia à laser arseneto de gálio, apresenta caráter antiinflamatório, contribuindo para a redução do quadro inflamatório e consequentemente de seus sintomas, entre os quais encontra-se a dor [15]. Outro motivo que contribui para a redução da intensidade da dor é a cinesioterapia, a qual [6] é indicado no estágio sub-agudo para controle da dor de lesões do tecido mole. Amplitude de movimento Flexão

De acordo com as fotografias abaixo observa-se a evolução da amplitude de flexão da paciente.

Flexão (07/04/03) Flexão (05/05/03)

No que se refere ao movimento de flexão, pode-se observar que na primeira avaliação a paciente apresentou uma ADM de 110 graus e na reavaliação do dia 05/05/2003 progrediu para 170 graus para o mesmo movimento.

Para o movimento de flexão são permitidos até 180 graus [2]. Sabe-se que a flexão juntamente com a abdução são os movimentos do braço que ficam mais acometidos nesta patologia devido à dor [10]. Com isso acredita-se cada vez mais que o exercício terapêutico é o recurso principal na reabilitação do ombro [4]. Extensão

De acordo com as fotografias será demonstrada a evolução da amplitude de movimento de extensão da paciente

Extensão (07/04/03) Extensão (05/05/03)

No pré-teste a goniometria para este movimento foi de 30 graus e no pós-teste a

mesma chegou a 50 graus. O movimento de extensão apresenta uma angulação de 0-60 graus [2]. Abdução

De acordo com as fotografias abaixo, será demonstrada a evolução da amplitude de movimento de abdução da paciente.

Abdução (07/04/03) Abdução (05/05/03)

A paciente teve um aumento de 60 graus para este movimento. A ADM de abdução, localiza-se entre 0-180 graus [2]. Conforme já foi descrito anteriormente a abdução também é um movimento limitado na Síndrome do Impacto.

O tendão do supra-espinhoso, cabeça longa do bíceps, bursa subacromial passam por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de abdução e flexão, podendo sofrer compressão contra a porção ântero-inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial [13]. Adução

Na avaliação inicial a paciente apresentou movimento fisiológico normal de

adução, o que se repetiu na avaliação final, com controle da fase excêntrica da abdução. Rotação interna

De acordo com as fotografias, será demonstrada a evolução da rotação interna da paciente.

Rotação interna (07/04/03). Rotação interna (05/05/03).

Em relação ao movimento de rotação interna o aumento da ADM foi de 15 graus. Visto que, no dia 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 55 graus de rotação interna, e no dia 05/05/2003, na reavaliação a ADM para o mesmo movimento foi de 70 graus. O movimento de rotação interna varia de 0-70 graus [2]. Sendo assim, a paciente chegou a ADM máxima fisiológica.

Rotação externa

De acordo com as fotografias, será demonstrada a evolução da amplitude de movimento de rotação externa da paciente.

Rotação externa (07/04/03). Rotação externa (05/05/03).

No que se refere ao movimento de rotação externa no dia da avaliação 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 50 graus, e na reavaliação do dia 05/05/2003 a ADM progrediu para 90 graus, tendo um aumento de 40 graus. A ADM para rotação externa ocaliza-se entre 0-90 graus [2]. Conclui-se então que a recuperação da ADM neste movimento foi total.

Abdução horizontal

Amplitude de movimento de abdução horizontal

120º

95º

0

20

40

60

80

100

120

140

1ª Avaliação 2ª Avaliação

Em relação ao movimento de abdução horizontal, pode-se observar que na

primeira avaliação a paciente apresentou uma ADM de 95 graus, e na reavaliação do dia 05/05/2003 a ADM para este movimento encontrou-se em 120 graus; então a paciente obteve um aumento de 25 graus para o movimento de abdução horizontal. Neste movimento o braço precisa estar em flexão de 90 graus para iniciar o movimento [6]. A ADM de abdução horizontal localiza-se entre 0-135 graus [2]. Adução horizontal

De acordo com as fotografias, será demonstrada a evolução da amplitude de movimento de adução horizontal da paciente.

Adução horizontal (07/04/03). Adução horizontal (05/05/03).

Na avaliação do dia 07/04/2003 a paciente apresentou uma ADM de 30 graus para o movimento de adução horizontal, e na avaliação pós-intervenção fisioterapêutica a ADM progrediu para 45 graus, tendo então um aumento de 15 graus, e chegando ao máximo da amplitude para o movimento de adução horizontal, que se localiza entre 0-45 graus [2]. O braço precisa estar em uma flexão de 90 graus para a realização do movimento [6]. Conclusão

Em todas as espécies, a estrutura correspondente ao ombro não se resume a uma

articulação, mas se organiza morfofuncionalmente em um complexo articular que possibilita diferentes ações. As ações dos membros superiores são de tal complexidade que a limitação ou a hipermobilidade, de qualquer natureza, de uma de suas articulações resultam em prejuízo funcional de proporções variáveis.

Conclui-se com este estudo, o qual procurou analisar os efeitos da cinesioterapia e laserterapia na Síndrome do Impacto do Ombro, que a cinesioterapia e a terapia laser arseneto de gálio mostraram-se eficazes na analgesia e aumento da ADM para os movimentos do Complexo Articular do Ombro.

O mesmo estudo, além de demonstrar a eficácia da cinesioterapia e laserterapia, procurou revisar aspectos importantes na literatura concernentes à anatomia e biomecânica da articulação do ombro, deixando um material de apoio para os interessados no assunto. Uma breve revisão sobre a cinesioterapia e laserterapia também foi abordada, dando ênfase à suas ações terapêuticas e analgésica. Apesar de ser escassa a literatura direcionada para os efeitos fisiológicos desencadeados pela Cinesioterapia, procurou-se direcionar as informações existentes para o quadro álgico em questão, além de estimular mais estudos específicos sobre Cinesioterapia.

Torna-se imprescindível que produzamos cientificamente sobre este recurso fisioterapêutico, afirmando a Cinesioterapia como recurso diferencial, característico e específico do fisioterapeuta.

Foi necessário caracterizar um indivíduo portador de Síndrome do Impacto, a fim de traçar um perfil pré e pós-tratamento do sujeito submetido a cinesioterapia e laserterapia, para verificar os efeitos ocorridos.

A paciente tratada apresentou melhora do quadro álgico e aumento da amplitude de movimento articular.

A realização deste trabalho foi extremamente agradável, pois a paciente mostrou-se em todos os momentos bastante colaborativa, vindo constantemente para o atendimento, evitando sempre que possível faltar. Aos finais de semana a paciente realizava os exercícios em casa após orientações repassadas durante os atendimentos, facilitando assim a evolução do quadro.

Sugere-se, para outros pesquisadores que tenham interesse em aprofundar os estudos em cinesioterapia e laserterapia, que realizem um trabalho abrangendo um número maior de sujeitos na amostra e que tenha um grupo controle, um grupo tratado com cinesioterapia, outro com laserterapia e outro associando a cinesioterapia e a lasereterapia. REFERÊNCIAS 1. BORGES, D. S. et al. Influência do laser arseneto de gálio (AsGa) sobre a dor no modelo experimental de contorção abdominal em camundongos. Revista Brasileira de Fisioterapia, n. 1, p. 1-7, 1997. 2. CLARKSON, Hazel, M. Avaliação musculoesquelética: amplitude de movimento articular e força muscular manual. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 3. GREVE, Júlia, M. D. et al. Cinesioterapia na osteoartrose. Revista de medicina de reabilitação, n. 31, abr. 1992. 4. ______; AMATUZZI, M. M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1999. 5. HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 6. KISNER, C.; COLBY, A. Exercícios terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998. 7. KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000. 8. LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e práticas. 3. ed. São Paulo: Manole, 2001. 9. ORTIZ, M. C. S. et al. Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades. Fisioterapia Brasil, São Paulo, n. 4, p. 221-240, 2001. 10. REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA. Como diagnosticar e tratar ombro doloroso, v. 57, dez. 2000. 11. RODRIGUES, E. M.; GUIMARÃES, C. S. Manual de recursos fisioterapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. 12. SILVA, A. O. da. Efeitos da cinesioterapia na Síndrome do Impacto. Disponível em: <http://www.efisio.com.br/materia19.htm>. Acesso em: set. 2002.

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