sincope dx
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON SINCOPE
Diagnostico XDiagnostico Xwww.Diagnosticox.es.tl
NO CONFUNDIR TERMINOS....
•Mareo•Presíncope•Vertigo•Síncope psicógeno• Isquemia cerebral transitoria•Crisis convulsiva
Benditt, JACC 2003; 41: 791
Sincope
•Es la pérdida súbita y transitoria de la conciencia, así como del tono postural, inicio rápido, con recuperación espontánea, completa y pronta, cuyo mecanismo es la hipoperfusión cerebral global transitoria.
Benditt, The evaluation of syncope, Eur Soc Cardiol, 2003
SINCOPE•Es una condición común.•Puede ser peligroso e incapacitante.•Los enfermos reportan una reducción
importante de su calidad de vida, incluso similar a pacientes con EPOC, diálisis o dolor crónico.
•Es un reto diagnóstico.
Morichetti, Min Med 1998; 89: 211
FRECUENCIA
•Representa el 3% de las consultas de urgencia y el 1% de las admisiones hospitalarias.
•De un 3% hasta un 50% de las personas presentan un evento de síncope en su vida.
Lewis, Pediatr Clin 1999;46:205
FISIOPATOLOGIA
BAJO GASTOCARDIACO
PRESION DE PERFUSION CEREBRAL BAJA
DISMINUCIONDE SUSTRATOSENERGETICOS
DISMINUCION DE FLUJO CEREBRAL
SINCOPE
MECANISMOS QUE SE REQUIEREN PARA UNA ADECUADA PERFUSION CEREBRAL....
• Baroreceptores arteriales, los cuales ajustan resistencias periféricas.
• Regulación del volumen intravascular, influencia renal y hormonal.
• Autoregulación cerebral.• Estos mecanismos compensadores están alterados en
pacientes mayores de edad o enfermos. • Si agregamos otros factores ( vasodilatadores,
diuréticos, deshidratación, hemorragia), pueden favorecer el síncope.
Leitch, Circulation 1992; 85: 1064
AJUSTE DE LA PRESION ARTERIAL ANTE EL ORTOSTATISMOAumenta la capacitancia
venosa de 0.5 a 1 L
Primeros 10 segundos
Aumento la filtracióndel plasma al intersticioReduce 15% VP
Siguientes 10 minutos de pie
GASTOCARDIACO
Activación de losmecanismos compensadores para mantener la presión arterial
• Vasovagal• Hipotension Ortostatica
▫ Ocasional en Sujetos Normales▫ Neuropatia Periferica▫ Medicaciones▫ Insuficiencia Autonómica Primaria▫ Depleción de Volumen Intravascular
• Reflejo ▫ Miccional▫ Tusigeno▫ Estados Dolorosos Agudos▫ Hipersensibilidad del Seno Carotideo
• Mecánico▫ Obstrucción al flujo de salida▫ Hipertension pulmonar▫ Cardiopatia Congenita▫ miocardiopatia
• Eléctrico▫ Bradiarrtimias▫ Taquiarritmias
Sincope Neurogénico
Sincope Cardiogénico
Jay H.Stein- Medicina Interna Tomo I; Tabla 116-8. P 858
OBJETIVO PRIMARIO.... BUSQUEDA DE LA CAUSA (S)• Neuralmente mediado
▫ Vasovagal, Sd seno carotideo, situacional
• Ortostático▫ Falla autonómica primaria o secundaria, depleción de volumen,
drogas, etc.
• Arritmias cardiacas▫ Taquicardias, trastornos de la conducción
• Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar▫ Mixoma, estenosis aórtica, infarto, TEP
• Cerebrovascular
Brignole, JACC 1993; 22:1123
CLASIFICACION: 5 GRUPOS
•Vascular: 40 %•Cardiaco: 20%•Neurológico: 10%•Misceláneas , Metabólicas: <5%•Causa desconocida: 20%
SINCOPE DE ORIGEN VASCULAR
• Ortostático1. Drogas2. Falla Autonómica primaria o secundaria.3. Sd. de Taquicardia Ortostática Postural (POTs)4. Hipovolemia5. Postprandial
• Mediadas por reflejo1. Neurocardiogénico o vasovagal2. Hipersensibilidad seno carotídeo3. Situacionales
USO DE DROGAS
•Diuréticos•Bloqueadores alfa• IECAs•Alcohol•Tranquilizantes (Fenotiacinas)•Vasodilatadores
AUTONOMICO SECUNDARIO
•Edad•Enfermedades sistémicas
▫Diabetes, Insuficiencia renal, alcoholismo• Infecciones del Sistema nervioso•Lesiones medulares•Mal de Parkinson
Benarroch, Mayo Clin Proc 1993; 68: 998-1001
SINCOPE VASOVAGAL
RETORNO VENOSO
FRECUENCIA CARDIACA Y VASOCONSTRICCION
ESTIMULACION DE FIBRAS CARDIACAS C
SINTOMAS DEDESCARGA ADRENERGICA
RESPUESTA VASOVAGAL
S I N C O P E
SINCOPE DE ORIGEN CARDIACO •Bradiarritmias
▫Bloqueos AV, enfermedad del nodo sinusal•Taquiarritmias
▫Ventricular•Obstrucciones al flujo
▫Estenosis aórtica y mitral, TEP masiva, mixoma, miocardiopatía hipertrófica asimétrica
Kapoor, Medicine 1990; 69: 160-175,
SINCOPE DE CAUSA NEUROLOGICA
•Migraña •Crisis convulsiva•Isquemia cerebral transitoria•Las mayoría de las veces el cuadro
neurológico “ típico” da el diagnóstico
Grubb, PACE 1998; 21: 652-658,
SINCOPE DE CAUSA METABOLICA
•Hipoglucemia•Hipoxemia•Hiperventilación•Otras: psiquiátricas
▫Histeria▫Pánico▫Ansiedad
DIAGNOSTICO•Es complicado determinar la causa precisa.•Generalmente el síncope es esporádico.•Difícil documentar mediante un ECG el
momento del síncope.•Por estas razones lo primero es tratar de
orientar a un diagnóstico probable de la causa del síncope.
INTERROGATORIO Y EXPLORACION
•La historia clínica y el examen físico es lo mas importante en el estudio de un paciente con síncope.
•Un estudio prospectivo de 433 pacientes en un 58% se confirmó el diagnóstico clínico.
Jackman, JACC 2000; 155: 1245-50,
SITUACIÓN EN QUE OCURRIÓ??•Posición: supina, sentado o de pie.•Actividad?? En reposo, cambio de postura,
relación con ejercicio?? Durante o posterior a defecar, toser o deglutir.
•Circunstancia. Lugar concurrido o caliente, ortostatismo prolongado, postprandial, movimientos de cuello, asociado con miedo, dolor intenso o cambios emocionales.
Calkins Am J med 1995; 98: 365
IDENTIFICAR PRODROMOS
•Síntomas asociados:▫Nausea o vómito▫Diaforesis▫Sensación de frio▫Aura visual▫Visión borrosa, ▫Palpitaciones, ▫Malestar abdominal
Calkins Am J med 1995; 98: 365
PREGUNTAS ACERCA DEL EVENTO ( TESTIGO)
•Manera de caer•Coloración de la piel•Duración de la pérdida de la conciencia•Movimientos anormales y duración•Lesiones en lengua
Calkins Am J med 1995; 98: 365
PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES
•H. familiar de MS, enfermedad cardiaca•Enfermedad cardiaca•Enfermedad neurológica•Trastornos metabólicos•Medicamentos•Historia de sincopes previos
Calkins Am J med 1995; 98: 365
ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE VASOVAGAL•Se asocia a factor precipitante( dolor, miedo,
estrés emocional, posición de pie prolongada, instrumentación).
•Prodromos típicos: nausea, vomito, sudoración, sensación de frio, cansancio, malestar intestinal, angustia y desesperación.
Calkins Am J med 1995; 98: 365
ELEMENTOS TIPICOS DE SINCOPE ORTOSTÁTICO•Se documenta hipotensión ortostática en los
primeros minutos al ponerse de pie, disminuye la Presión sistolica 20 mmmHg o a menos de 90 mmHg se asocia a síntomas como presincope o síncope.
Calkins Am J med 1995; 98: 365
ELEMENTOS DEL SINCOPE ASOCIADO A ARRITMIAS•Bradicardia sinusal menos de 40 LPM, pausas
mayores de 3 segundos, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bloqueo de rama derecha alternante con rama izquierda, taquicardia paroxistica supra o ventricular, disfuncion de marcapaso asociado a sintomas.
Calkins Am J med 1995; 98: 365
CUANDO HOSPITALIZAR????
•Altamente recomendable en:▫Sospecha de enfermedad cardiaca▫Alteraciones en el ECG que sugieran sincope por
arritmias▫Síncope que ocasiono lesión severa▫Síncope en ejercicio▫Historia de muerte subita
Shaw, Br med J 2003: 326: 73
HALLAZGOS EN ECG QUE APOYAN EL INGRESO PARA ESTUDIO• Infarto agudo del miocardio•Bloqueo AV completo •Síndrome Brugada •TEP•QT largo•Sd de WPW
Shaw, Br med J 2003: 326: 73
INTERROGATORIO Y EXPLORACION
•El examen físico debe incluir:▫Signos vitales.▫TA en varias posiciones.▫Búsqueda de eventos auscultatorios en precordio.▫Masaje carotídeo.▫Examen neurológico.
CAUSAS COMUNES POR EDAD
PEDIATRICOSY JOVENES
ADULTOS ENEDAD MEDIA
ANCIANOS
NEUROCARDIO-GENICOPSIQUIATRICOQT LARGO SD. WOLFPARKINSON W.SITUACIONAL
NEUROCARDIO-GENICOSITUACIONALORTOSTATICOCARDIACO - ARRITMIAS - MECANICODROGAS
CARDIACO - ARRITMIAS - MECANICOAUTONOMICOSITUACIONALS.CAROTIDEOORTOSTATICODROGASNEUROCARDIO-GENICO
Current Opin Cardiol 1999
MASAJE DE SENO CAROTIDEO
ELECTROCARDIOGRAMA
• Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y lo sugiere en un 5% adicional.
• Un ECG normal generalmente descarta origen cardiaco.
• Hallazgos:1. QT largo2. Necrosis3. Sd. WPW4. Bloqueo AV avanzado5. Hipertrofia de cavidades
Ewy, Circulation 1990; 82:2323-2345,
ECOCARDIOGRAMA
•Opiniones contradictorias en cuanto a su uso en pacientes con exploración física y electrocardiograma normal.
•Sin embargo puede descartar definitivamente la posibilidad de enfermedad cardiaca oculta.
Krumholz, JACC 1994; 24: 125-131
HOLTER
•Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja frecuencia de síncope difícilmente va a coincidir con el registro.
•Cuando llega a coincidir (posibilidad del 0.1%), será de gran utilidad ya que descarta o confirma la presencia de arritmias.
•De mayor utilidad solo en pacientes muy sintomáticos.
Steinberg, JACC 1999; 23: 99-106,
HOLTER
•Algunos hallazgos pueden ser coincidentes en pacientes asintomáticos:▫Bradicardia sinusal.▫Bloqueo AV menor.▫Taquicardia supra o ventricular no sostenida.
•Ante éstos resultados, se puede continuar con otra ruta diagnóstica.
Linzer, Am J cardiol 1990; 66: 214-219,
HOLTER EN SINCOPE
GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE•Algunos pacientes tienen síncope muy
esporádico, una o dos veces por año.•Se coloca esta grabadora con duración de 14
meses, la cual se puede interrogar.•Se coloca subcutáneo como un marcapaso •Reveal de Medtronic ( 6 cm x 2 cm).
Krahn Circulation 1999; 99 406-410,
ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
•Util para establecer el diagnóstico en las siguientes patologías:▫Enfermedad del nodo sinusal▫Taquicardia supraventricular▫Taquicardia ventricular▫Bloqueo AV
Fogel, Am J Cardiol 1997; 79:207-208,
INDICACIONES E.E.F.
•Clase I▫Pacientes con sospecha de enfermedad
estructural y síncope inexplicado.•Clase III
▫No se debe realizar cuando existe una causa clara del sincope y que el resultado del EEF no influirá en el tratamiento
Zipes, JACC 1995; 26: 555-573,
PRUEBAS NEUROLOGICAS
•El síncope aislado es poco frecuente en problema neurológico.
•En muchos sitios se sobreutilizan éstos estudios ( TAC, EEG, doppler carotideo), se realizan hasta en un 50% de los pacientes.
•Davis, encontró que el 29% de los pacientes con “convulsiones de difícil manejo”, o tenían en realidad una causa cardiovascular (hipersensibilidad del seno carotídeo o síncope neuralmente mediado).
Davis, Arch Intern Med 1990; 150:2027-2029,
PRUEBAS DE ESTRÉS ó CATETERISMO
• Indicado en pacientes:▫con síncope y dolor precordial.▫pacientes jóvenes con síncope al realizar
ejercicio.•Búsqueda de lesiones coronarias o
anormalidades en el origen de las coronarias.
Middlekauf, Am Heart J 1993; 125: 121-127:
PRUEBA DE INCLINACION
•Se utiliza como método diagnóstico desde 1986, prueba estándar para la evaluación del síncope.
•Se han publicado una gran cantidad de estudios con variantes en la inclinación, duración del estudio y reto farmacológico.
•El promedio de pruebas positivas oscila entre el 26 y 82%, mientras que en los controles es entre el 0 y 7%.
Natale, Circulation 1995; 92: 54-58,
PRUEBA DE INCLINACION
•Estudio ambulatorio, Ayuno•Canalizar vena periférica•Monitorizar•ETAPA BASAL
▫5 minutos acostado▫De pie a 70º por 20 a 30 minutos
•RETO FARMACOLOGICO▫10 a 12 minutos de pie▫ Isoproterenol o isorbid.
Sumiyoshi, Am J cardiol 1998; 82: 1117-1118,
PRUEBA DE INCLINACION
•TIPO DE RESPUESTA:▫CARDIOINHIBITORIA: caracterizada
por bradicardia o asistolia predominante.
▫VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensión predominante.
▫MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.
PRUEBA DE INCLINACION• Indicada en:
▫Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo sin enfermedad estructural y que otras causas han sido descartadas.
▫Como parte de estudio en síncope por ejercicio.
•No indicada en:▫Pacientes con síncope único , altamente sugestivo
de ser vasovagal y que no le ocasionó lesión, tampoco útil en sincope situacional.
Benditt, JACC 2000; 31: 263-275:
ABORDAJE DE PACIENTES CON SINCOPE
Paciente con síncope
Historia clínica, examen físico, ECG
Diagnóstico clínico probable
Neuroregulaciòn CARDIACOArritmias Obstructivo
Trastornoneurológico
Prueba deinclinación
TAC. RNMEEG
2 ó 3
213
2
1 ó 2Tratamiento específico
++ +
HolterECO, EEF
ECOCateterismo
MANEJO DEL PACIENTE
▫Manejo específico de acuerdo a la causa▫Sincope mediado neuralmente:
Betabloqueador, ingesta de sal Vasopresores, inhibidores de la recaptura de la
serotonina, fludrocortisona Marcapaso en pacientes con síncope maligno.
Girolamo, JACC 1999; 33:1227-1230,
PRONOSTICO •En síncope por enfermedad cardiaca
mortalidad a un año de 18 a 33%.•Síncope en >45 años, I. Cardiaca e historia de
arritmias 80% a un año.•Síncope no cardiaco es de 0 a 12 % .•El sincope de origen inexplicado 6%. •La severidad de la enfermedad cardiaca de
base es el predictor de mortalidad mas importante.
Haver, Postgrad med 2003; 113: 31