sincope 2009

Caso clinico Il signor Giuseppe di 83 anni si reca dal suo medico curante per mostrare gli

ultimi esami effettuati. Durante l’attesa nello studio medico, mentre era seduto ha iniziato ad avvertire la sensazione di “testa vuota” e nausea, si è alzato dalla sedia per andare a bere un bicchiere d’acqua. Dopo aver bevuto, mentre tornava a sedersi, ha perso conoscenza. La segretaria è corsa a sentirgli il polso e il paziente sui è prontamente ripreso in pochi secondi. Durante i tre anni precedenti il paziente ha presentato circa sei episodi di caduta a terra associati a perdita di coscienza mentre era seduto, in stazione eretta, durante la guida o mentre urinava, generalmente sempre preceduti dalla sensazione di “testa vuota”, nausea e annebbiamento della vista. In una sola occasione si è verificato rilascio sfinteriale con perdita di urine. La ripresa dello stato di coscienza è stata sempre spontanea e immediata ma spesso gli eventi sono seguiti da marcata astenia e da vomito.

Il paziente è affetto da ipertensione arteriosa trattata con beta-bloccanti ma non ha storia di cardiopatia.

All’esame obiettivo: FC 65 bpm ritmica, Pa 110/80 mmHg in clino e in ortostatismo, lamenta lieve capogiro in ortostatismo; SS 2/6 alla base, esami ematici compreso il dosaggio degli enzimi di citonecrosi miocardica nella norma.

Caso clinico

Ecg: BAV di primo grado (pr 220 msec), alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare.

Ecocardiogramma: FE conservata. Lieve ipertrofia ventricolare concentrica. Sclerosi aortica.

EEG: nella norma.

Massaggio del seno carotideo in posizione supina: nella norma.

Massaggio del seno carotideo in ortostatismo: il massaggio del seno carotideo sinistro ha indotto una bradicardia con Fc pari a 40 bpm e lieve capogiro.

Il paziente riferisce però che la maggior parte degli episodi erano associati a prodromi più lunghi.

Tilt Test: in clinostatismo Pa 125/80 mmHg e Fc 57 bpm, al passaggio in ortostatismo passivo Pa 120/80mmHg Fc 65 bpm in assenza di sintomi. Dopo 8 minuti di ortostatismo il paziente ha cominciato a lamentare sensazione di testa vuota, diaforesi e annebbiamneto della vista, La Fc è scesa a 45 bpm e la pressione arteriosa è calata a 42/30 mmmHg . Il paziente Ha riferito che i sintomi erano sovrapponibili a quelli riportati in anamnesi.

Caso clinico La signora Pina di 75 anni è giunta alla nostra osservazione per cadute a terra ricorrenti

apparentemente non accidentali e associate spesso a perdita di coscienza.

Il primo episodio è avvenuto due anni prima, mentre era seduta a tavola, in procinto di mangiare con la sua famiglia ed è stato preceduto da breve sensazione di nausea e da palpitazioni, immediatamente seguiti da perdita di coscienza e di urine.

I figli riferiscono che l’alterazione dello stato di coscienza è durata qualche minuto in cui si sono presentati dei movimenti ritmici degli arti, la ripresa è stata lenta ma spontanea (amnesia retrograda della paziente).

Gli episodi successivi (circa tre episodi nell’ultimo anno) si sono verificati in circostanze diverse, mentre cucinava, in chiesa, in macchina e non sempre associate a rilascio sfinterico e clonie.

La paziente è affetta da ipertensione arteriosa in trattamento con ACE-inibitori, sindrome ansioso-depressiva, artrosi polidistrettuale, cefalea.

PA: 140/90 mmHg, FC 70 bpm R.

PA in clinostatismo: 140/85 mmHg, Pa in ortostatismo dopo 1’: 135/85 mmHg, Pa in ortostatismo dopo 3’: 140/90 mmHg.

EO: nella norma

Ecg: RS a FC di 70 bpm.

Consulenza neurologica: si suggerisce EEG, Ecodoppler TSA, RMN ed eventuale terapia antidepressiva con triciclici.

Caso clinico Tilt Test: negativo

MSC in clinostatismo: nella norma

MSC in ortostatismo: bradicardia associata a lieve capogiro.

ECD TSA: lieve ateromasia non stenosate dell’arteria carotide interna destra

EEG e RMN encefalo: nella norma.

MAPA: Non dipping pattern. Occasionali rialzi sistolici durante le ore diurne.

Holter ecg: BAV di II grado Mobitz 2 con pause fino a 5 secondi durante le ore notturne.

SINCOPE: definizioneSINCOPE: definizione

Perdita di coscienza e del tono posturale in generale Perdita di coscienza e del tono posturale in generale associata a cadutaassociata a cadutaTransitoriaTransitoriaAutolimitantesiAutolimitantesiRipresa spontanea e solitamente immediataRipresa spontanea e solitamente immediataIl meccanismo fisiopatologico è una ipoperfusione Il meccanismo fisiopatologico è una ipoperfusione transitoria e globale del tessuto cerebraletransitoria e globale del tessuto cerebrale L’amnesia retrograda post-sincope è frequente soprattutto nell’anziano.

Ogni caduta a terra deve essere considerata una Ogni caduta a terra deve essere considerata una sincope fino a prova contrariasincope fino a prova contraria

PRE-SINCOPE o LIPOTIMIA PRE-SINCOPE o LIPOTIMIA

Condizione nella quale il paziente avverte Condizione nella quale il paziente avverte l’incombenza della perdita di coscienza. l’incombenza della perdita di coscienza. I sintomi associati alla presincope possono essere I sintomi associati alla presincope possono essere relativamente poco specifici quali: relativamente poco specifici quali: vertigini, vertigini, profonda debolezza, sudorazione, “sensazione profonda debolezza, sudorazione, “sensazione di di mancamentomancamento”; essi tendono a sovrapporsi a quelli ”; essi tendono a sovrapporsi a quelli della fase prodromica della sincope; non si della fase prodromica della sincope; non si verifica mai la completa perdita di coscienzaverifica mai la completa perdita di coscienza

Cause di sincope Neuroriflessa a) Vasovagale: quando gli eventi precipitanti come il dolore, gli stress emozionali, la

prolungata stazione eretta sono associati ai sintomi prodromici o quando la perdita di coscienza è indotta durante il tilt test

b) Situazionale: quando la sincope avviene durante o immediatamente dopo la minzione, la defecazione, la tosse, o la deglutizione.

c) Sindrome del seno carotideo: quando il MSC in posizione supina o in clinostatismo induce la sincope con bradicardia e/o ipotensione

Ortostatica Disautonomia primitiva: idiopatica, atrofia multisistemica, MdP, demenza a corpi di Lewy

Disautonomia secondaria: diabete, amiloidosi, uremia, trauma del midollo spinale

Ipotensione farmaco-indotta,

Deplezione di volume

Eccessiva riserva venosa

Cardiaca a) Malattie strutturali cardiache o cardiopolmonari: IMA, stenosi aortica , mixoma atriale, malattie del pericardio, tamponamento, ipertensione polmonare, embolia polmonare.

b) Causa aritmica: bradicardia <40 bpm o blocco senoatriale ricorrente con pause>3 secondi o BAV di II (Mobitz 2) o III grado, blocco di branca alternante, tachicardie parossistiche sopraventricolari, o tachicardia ventricolare, malfunzionamento del PMK con pause cardiache.

Storia di sincope nel passaggio in ortostatismo+

Evidenza di ipotensione ortostatica sintomatica( riduzione della Pa sistolica di un valore maggiore o uguale a 20

mmHg durante tre minuti di ortostatismo)=

SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICASINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICAEuropean Guidelines (Update 2004):

Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjectsPrincipal cause: ADVERSE DRUG EFFECTADVERSE DRUG EFFECT

Antihypertensives Antidepressants Antipsychotics Nitrates Antiarrhithmics Antiparkinsonians

Sincope da ipotensione ortostatica

Mussi C. et al, Orthostatic Hypotension as a cause of syncope in patients older than 65 years admitted to Emergency Departments for TLOC. Journal of Gerontology 2009, 64:801-806

Nei pazienti di età superiore ai 65 anni il M. di Parkinson è l’unica condizione morbosa strettamente associata alla sincope da OH.

Non è stata correlata nessun’altra cardiopatia (CAD, ipertensione arteriosa, CHF, valvulopatie, miocardiopatie) né patologia neurologica (TIA, altre).

L’utilizzo di farmaci vasoattivi come i nitrati ed i diuretici hanno mostrato una stretta associazione alla S da OH indipendetemente dall’età, dalla dose giornaliera e dalle comorbidità cardiologiche o neurologiche.

E' spesso associata all’IO poiché altera la capacità di autoregolazione cerebrale

Quando associata ad IO il rischio di eventi ischemici centrali è maggiore a causa della riduzione improvvisa della pressione sistolica e del conseguente ipoafflusso cerebrale

Altera il riflesso barocettivo, componente fondamentale per conservare una buona risposta allo stimolo ortostatico

I farmaci antipertensivi sono considerati una delle cause più frequenti di IO, in particolare nell’anziano

IPERTENSIONE ARTERIOSA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

Nonostante queste osservazioni, il bilancio costo-beneficio è nettamente a favore del trattamento

La normalizzazione dei valori pressori comporta

•↓eventi cerebro e cardiovascolari mortali e non

•↓danno agli altri organi bersaglio (rene, occhio,demenza vascolare))

Ipotensione ortostatica iniziale vs ipotensione ortostatica classica

Epidemiologia della sincope

1-3% degli accessi in DEA

1-6% dei ricoveri (30-70% dei pz con sincope viene ricoverata)

Negli anziani istituzionalizzati viene stimata incidenza annuale fino al 6% con ricorrenza del 30%.

La S. recidiva soprattutto nei pz disabili, con decadimento cognitivo.


La S. da causa cardiaca è un fattore di rischio indipendente di mortalità e di morte cardiaca improvvisa.

Nei pz di età<45 aa senza cardiopatie e con ECG nella norma non è stato rilevato un aumentato rischio di mortalità. Molti di questi pz hanno una S. neuromediata o inspiegata.

Diversi studi in cui la diagnosi di S. neuromediata è stata effettuata mediante tilt test hanno mostrato che la mortalità al follow-up nei pz con sincope neuromediata è di circa 0%.


Il rischio di mortalità nei pz con ipotensione ortostatica dipende dalla causa della patologia.

Nei pz anziani la prognosi peggiore è determinata dalle comorbidità.

La sincope infine può determinare disabilità, non solo per le La sincope infine può determinare disabilità, non solo per le conseguenze della caduta, ma anche per lo sviluppo di sindrome conseguenze della caduta, ma anche per lo sviluppo di sindrome ansioso depressiva legata alla perdita di fiducia ed autonomia.ansioso depressiva legata alla perdita di fiducia ed autonomia.

I pz con S. da causa indeterminata rappresentano un gruppo eterogeneo con rischio di mortalità intermedio poiché probabilmente comprende pz con causa benigna di S. e pz con causa cardiaca non diagnosticata. Il confronto con un campione non affetto da S. ha evidenziato un aumento del rischio di morte del 31%.


CAUSE DI SINCOPE NELL’ANZIANO PER GIS (Gruppo Italiano Sincope nell’anziano)

Andrea Ungar, Chiara Mussi, CAUSES AND CHARACTERISTICS OF SYNCOPE IN OLDER PEOPLE. JAGS; 54:1531–1536, 2006

Eziologia Tutte le età (%)

65- 74 (%) >75 (%)

Cardiaca 14.7 11.3 16.3

Riflessa 44.1 62 36.3

Ortostatica 22.5 4.2 30.5

Farmaco-indotta 4.8 4.2 5

Multifattoriale 3.5 4.2 3.1

Inspiegata 10.4 14.1 8.8

• Attacco sincopale o non sincopale?

Valutazione del paziente con episodio di Valutazione del paziente con episodio di perdita di coscienzaperdita di coscienza

Reale perdita di coscienza?

L’insorgenza è rapida?

La ripresa dello stato di coscienza è spontanea, immediata e completa?

Il meccanismo sottostante è una transitoria ipoperfusione cerebrale globale?

•È possibile effettuare la diagnosi?

La valutazione iniziale permette di stabilire la diagnosi nel 23-50% dei casi

•Dati indicativi di elevato rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità?

Quando la causa rimane sconosciuta dopo la prima valutazione, deve essere considerato il rischio di eventi

cardiovascolari o di SCD

Valutazione del paziente con episodio di Valutazione del paziente con episodio di perdita di coscienzaperdita di coscienza

Linee guida ESC 2009Linee guida ESC 2009

Linee Guida ESC Update Linee Guida ESC Update 20092009

Reale o apparente perdita di coscienza

Sincope (ipoperfusione

cerebrale globale)

Episodio non sincopale

(altro meccanismo)

Anamnesi, esame obiettivo, PA clino e orto, ECG standard

-Neuromediata -Sindrome del seno carotideo -Ipotensione ortostatica -Aritmia cardiaca -Patologie strutturali cardio/polmonari

-Cadute -Cataplessia -Drop Attack -Pseudosincope psicogena -TIA carotideo

-Epilessia -Disordini metabolici -Intossicazioni -TIA vertebro-basilare

Valutazione di PRIMO livelloValutazione di PRIMO livello

AnamnesiAnamnesiEsame obiettivoEsame obiettivoECG standardECG standardValutazione dell’ipotensione ortostatica Valutazione dell’ipotensione ortostatica (misurazione della pressione in (misurazione della pressione in clinostatismo e dopo 1 e 3 minuti di clinostatismo e dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo)ortostatismo)Valutazione Multidimensionale GeriatricaValutazione Multidimensionale Geriatrica

Ungar , Mussi, Diagnosis and Characteristics of Syncope in Older Patients Referred to Geriatric Departments, JAGS 54:1531–1536, 2006

Seguendo algoritmo ESC è stata individuata la causa di sincope nel 40,1% dei casi dopo

la valutazione di primo livello

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO

E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO

3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO4. Il paziente:

ha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosa è scivolato

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigine Crisi convulsiva Disturbo dell'equilibrio Drop attack Presincope Altro

AnamnesiAnamnesi

Durante la deambulazione o in seguito a perdita dell’equilibrio

Presenza di una definita patologia strutturale del cuoreDurante esercizio o in posizione supinaPreceduta da palpitazioni Sospetta S. cardiacaStoria familiare di morte cardiaca improvvisa Segni ecg indicativi di sindrome aritmica

Movimento brusco o stimolazione del collo Sospetta S.S.C.

Dopo l’assunzione di un farmaco a) tipo di farmaco: __________ Sospetta S.iatrogenab) intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e la caduta - (in minuti): _________

Condizione o situazione in cui si è verificata la cadutaMomento della giornata (ora approssimativa): _________Posizione clinostatica Posizione seduta Nel passaggio in ortostatismo Dopo prolungata stazione eretta Ambiente caldo Dopo sforzo fisico In seguito a sensazione di paura Per visione del sangue Durante o dopo iniezione In associazione ad intensa sintomatologia dolorosa In ambiente affollato Sensazione di fame In seguito a trauma Durante un pasto o post-prandiale Con la defecazione, con il vomito, con la minzione, con la

tosse, con lo starnuto

Con la deglutizione

Sospetta ipotensione ortostatica

Sospetta sincope vasovagale classica

Sospetta sincope situazionale

Sospetta ipotensione postprandiale/ situazionale

ANAMNESIANAMNESI

•Prima dell’evento: posizione, attività, fattori predisponenti o precipitanti.

•Insorgenza dell’evento: nausea, vomito, malessere addominale, sensazione di freddo, sudorazione, aura, visione offuscata, sensazione di capogiro o testa vuota, dolore alle spalle o al collo, palpitazioni.

•Durante l’evento: (ad eventuali testimoni) modalità della caduta, colore della cute, durata della perdita di coscienza, movimenti e loro durata, insorgenza di movimenti in relazione alla caduta, morsicatura della lingua.

•Dopo l’evento: nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione,debolezza muscolare, colore della cute, trauma, dolore toracico, palpitazioni, Incontinenza urinaria e fecale

•Storia familiare di morte improvvisa, cardiopatia aritmogena congenita.•Precedenti cardiopatie•Storia di patologie neurologiche (Parkinsonismo, epilessia, narcolessia)•Disordini metabolici (diabete, etc.)•Farmaci (antiipertensivi, antianginosi, antidepressivi, antiaritmici, farmaci che allungano il QT)

CARATTERISTICHE CLINICHECARATTERISTICHE CLINICHE

SINCOPE NEURO-MEDIATAAssenza di cardiopatieStoria di sincope di vecchia dataDopo un improvviso e sgradevole odore, suono, vista, dolore, stress emotivo. Permanenza prolungata in ambienti caldi ed affollatiNausea, vomito associati alla sincopeAssociato alla rotazione del capo o ad una pressione sul seno carotideo Dopo esercizio

SINCOPE DA IPOTENSIONE ORTOSTATICADopo l’assunzione dell’ortostatismoRelazione temporale tra l’inizio della terapia antiipertensivo o le modifche del dosaggioPresenza di neuropatia autonomica o di ParkinsonismoDopo esercizioProlungato ortostatismo soprattutto in ambienti caldi ed affollati Durante un pasto o nella fase di digestione

SINCOPE CARDIOGENA Presenza di una definita patologia strutturale del cuoreDurante esercizio o in posizione supinaPreceduta da palpitazioniStoria familiare di morte cardiaca improvvisa Alterazioni elettrocardiografiche suggestive di S. aritmica:•Blocco bifascicolare (definito come un BBdx o BBsx combinato con emiblocco anteriore o posteriore sinistro)•Altre anomalie di conduzione intraventricolari (QRS di durata ≥0,12 s)•BAV II grado Mobitz I•Bradicardia sinusale asintomatica (< 50 bpm), blocco senoatriale o pausa sinusale ≥ 3 s in assenza di farmaci cronotropi negativi.•Complessi QRS da preeccitazione •Allungamento QT• Pattern da BBdx con sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V1-V3(S. di Brugada)•Onde T negative nelle derivazioni precordiali destre, onde epsilon e potenziali ventricolari ritardati, suggestivi di displasia aritmogena del ventricolo destro.•Onde Q suggestive di infarto miocardico

SINCOPE CEREBROVASCOLARECorrelata al movimento degli arti Differenza di pressione arteriosa o di polso tra i due arti superiori

CRITERI Dg BASATI SULLA VALUTAZIONE CLINICA INIZIALE(Linee guida ESC 2009)I risultati delle rilevazioni iniziali sono diagnostici di causa di sincope nelle seguenti condizioni:

•S. vasovagale classica→se eventi precipitanti quali paura, dolore severo,stress emozionale,esami strumentali o una prolungata stazione eretta sono associati ai tipici sintomi prodromici.

•S. situazionale→se la S. avviene durante o immediatamente dopo la min-zione, la defecazione, la tosse o la deglutizione.

•S. ortostatica→se è documentata la presenza di ipotensione ortostatica associata a sincope o presincope. Misurazioni della PA ortostatica sono raccomandate dopo 5 minuti dall’assunzione della posizione clinostatica, e dopo 1, 3 e 5 minuti dall’assunzione della posizione ortostatica.Se il pz non tollera l’ortostatismo, la pressione arteriosa più bassa in ortostatismo dovrebbe essere registrata. Una riduzione della PAs≥20 mmHg o una riduzione della PAs<90 mmHg è definita ipotensione ortostatica anche se non accompagnata a sintomi.

•S. cardiogena→correlata ad ischemia cardiaca se i sintomi si manifestano in presenza di evidenza ECG di ischemia con o senza infarto miocardico

→correlata ad aritmia se all’ECG si rileva: −Bradicardia sinusale <40 bpm o blocchi SA ripetuti o pause sinusali >3 sec−Blocco A-V II grado Mobitz II o III grado.−Blocco di branca destra e sinistra alternanti.−Rapidi parossismi di TSV o TV.−Malfunzionamento di PM con pause cardiache.

Sincope

Problemi di andatura/equilib

rio

Cause accidentali

CAUSE DI CADUTA

La distinzione tra queste tre condizioni è spesso molto difficile per la concomitante presenza di

patologie neurologiche, cardiache, ortopediche

AnamnesiAnamnesi

ANAMNESI SOCIALEANAMNESI SOCIALE1.1. Dove vive?Dove vive?

Appartamento senza ascensore Appartamento senza ascensore � �Appartamento con ascensoreAppartamento con ascensore � �Abitazione singola senza scale interne �Abitazione singola senza scale interne �Abitazione singola con scale interneAbitazione singola con scale interne � �RSARSA � �

2.2. Con chi vive? Con chi vive?Con coniuge anzianoCon coniuge anziano ��Con i figliCon i figli ��Con la/il badanteCon la/il badante ��Da solo Da solo ��AltroAltro ……………………………� ……………………………�

Ambiente: le scale rappresentano un importante fattore di rischio di caduta

La solitudine e l’isolamento peggiorano la disabilità ed aumentano la paura di cadere

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto?1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO SI NO

E' possibile raccogliere informazioni da questi?E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO SI NO

3. Il paziente ha presentato una sincope?3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO SI NO4. Il paziente: 4. Il paziente:

ha urtato in qualcosaha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosaha inciampato in qualcosa è scivolatoè scivolato

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigineCapogiro/vertigine Crisi convulsivaCrisi convulsiva Disturbo dell'equilibrioDisturbo dell'equilibrio Drop attack Drop attack PresincopePresincope Altro Altro

AnamnesiAnamnesi

Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti intatti non sono in gradonon sono in grado di ricordare cadute di ricordare cadute documentate dopo tre mesidocumentate dopo tre mesi

Nel 50% dei casi Nel 50% dei casi non ci sono testimoninon ci sono testimoni

Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno carotideo l’unico sintomo era la caduta o la carotideo l’unico sintomo era la caduta o la caduta preceduta da “dizziness”caduta preceduta da “dizziness”

Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente paziente non ricordanon ricorda di avere perso coscienza di avere perso coscienza

R.AKenny. The overlap between syncope and falls in the elderly” PostgradMedJ 1997; 73: 635‐9

Variazioni emodinamiche tipiche dell’anziano, causate da un’impropria risposta barocettiva alla

postura eretta possono non arrivare a causare una perdita di coscienza, ma sono comunque correlate a caduta in quanto inducono dizziness e/o perdita

dell’equilibrio

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto?1.Il paziente ricorda quanto gli è accaduto? SI NO SI NO 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? 2. La caduta si è verificata in presenza di testimoni? SI NO SI NO

E' possibile raccogliere informazioni da questi?E' possibile raccogliere informazioni da questi? SI NO SI NO

3. Il paziente ha presentato una sincope?3. Il paziente ha presentato una sincope? SI NO SI NO4. Il paziente: 4. Il paziente:

ha urtato in qualcosaha urtato in qualcosa ha inciampato in qualcosaha inciampato in qualcosa è scivolatoè scivolato

5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?5. Il paziente ha manifestato uno dei seguenti disturbi?Capogiro/vertigineCapogiro/vertigine Crisi convulsivaCrisi convulsiva Disturbo dell'equilibrioDisturbo dell'equilibrio Drop attack Drop attack PresincopePresincope Altro Altro

AnamnesiAnamnesi

PREVENZIONE!

Cadute ed ambiente

Movimento brusco o stimolazione del collo �Movimento brusco o stimolazione del collo �Dopo immersione in acquaDopo immersione in acqua � �Durante bagno caldoDurante bagno caldo � �Dopo abbondante assunzione di alcoolDopo abbondante assunzione di alcool � �Durante la deambulazione Durante la deambulazione � �In seguito a perdita di equilibrioIn seguito a perdita di equilibrio � �Dopo l’assunzione di un farmacoDopo l’assunzione di un farmaco

a) tipo di farmaco: _____________________a) tipo di farmaco: _____________________

b) intervallo di tempo tra l'assunzione del b) intervallo di tempo tra l'assunzione del farmaco e la caduta - (in minuti): _________farmaco e la caduta - (in minuti): _________

Test di Tinetti (equilibrio)Test di Tinetti (equilibrio)Punteggio: …./16Punteggio: …./16EQUILIBRIO DA SEDUTOEQUILIBRIO DA SEDUTO si inclina sulla sediasi inclina sulla sedia 0 0

è stabile e sicuroè stabile e sicuro 1 1 ALZARSI DALLA SEDIAALZARSI DALLA SEDIA incapace senza aiutoincapace senza aiuto 0 0

deve aiutarsi con le bracciadeve aiutarsi con le braccia 1 1 si alza senza aiutarsisi alza senza aiutarsi 2 2

TENTATIVO DI ALZARSITENTATIVO DI ALZARSI incapace senza aiutoincapace senza aiuto 0 0 capace ma con più tentativicapace ma con più tentativi 1 1 capace al primo tentativocapace al primo tentativo 2 2

EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5’’) EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA (primi 5’’) instabileinstabile 0 0 stabile, ma con ausiliostabile, ma con ausilio 1 1

EQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTAEQUILIBRIO IN STAZIONE ERETTA instabileinstabile 0 0 stabile, ma a base largastabile, ma a base larga 1 1 stabile a base strettastabile a base stretta 2 2

ROMBERGROMBERG instabileinstabile 0 0 stabilestabile 1 1

ROMBERG sensibilizzatoROMBERG sensibilizzato incomincia a cadereincomincia a cadere 0 0 oscilla, ma si riprendeoscilla, ma si riprende 1 1 stabilestabile 2 2

GIRARSI DI 360°GIRARSI DI 360° a passi discontinuia passi discontinui 0 0 a passi continuia passi continui 1 1 instabile, si aggrappa/oscillainstabile, si aggrappa/oscilla 0 0 stabilestabile 1 1

SEDERSISEDERSI insicuro, sbaglia la distanza,cade sulla sediainsicuro, sbaglia la distanza,cade sulla sedia 0 0 usa le braccia, discontinuousa le braccia, discontinuo 1 1 sicuro, con continuitàsicuro, con continuità 2 2

Test di Tinetti (andatura)Test di Tinetti (andatura)Punteggio: …./12Punteggio: …./12

INIZIO DEAMBULAZIONEINIZIO DEAMBULAZIONE esitazioni, più tentativiesitazioni, più tentativi 0 0 nessuna esitazionenessuna esitazione 1 1

LUNGHEZZA ED ALTEZZALUNGHEZZA ED ALTEZZA piede dx non supera il sinpiede dx non supera il sin 0 0 DEL PASSO (PIEDE dx)DEL PASSO (PIEDE dx) piede dx supera il sinpiede dx supera il sin 1 1

piede dx non si alza completamente da terrapiede dx non si alza completamente da terra 0 0 piede dx si alza completamentepiede dx si alza completamente 1 1

LUNGHEZZA ED ALTEZZALUNGHEZZA ED ALTEZZA piede sin non supera il destropiede sin non supera il destro 0 0 PASSO (Piede sn)PASSO (Piede sn) piede sin supera il destropiede sin supera il destro 1 1

piede sin non si alza completamente da terrapiede sin non si alza completamente da terra 0 0 piede sin si alza completamente da terrapiede sin si alza completamente da terra 1 1

SIMMETRIA DEL PASSOSIMMETRIA DEL PASSO piede dx e sin non sono simmetricipiede dx e sin non sono simmetrici 0 0 piedi simmetrici ed ugualipiedi simmetrici ed uguali 1 1

CONTINUITA’ DEL PASSOCONTINUITA’ DEL PASSO interrotto o discontinuointerrotto o discontinuo 0 0 continuocontinuo 1 1

TRAIETTORIATRAIETTORIA marcata deviazione o ausilimarcata deviazione o ausili 0 0 deviazione modestadeviazione modesta 1 1 non deviazione e non ausilinon deviazione e non ausili 2 2

TRONCOTRONCO netta oscillazione o uso di ausilinetta oscillazione o uso di ausili 0 0 non oscilla, ma flette le gambe, tronco o non oscilla, ma flette le gambe, tronco o allarga le braccia durante il camminoallarga le braccia durante il cammino 1 1 non oscillazioni o ausilinon oscillazioni o ausili 2 2

CAMMINOCAMMINO i talloni sono separatii talloni sono separati 0 0 i talloni quasi si toccanoi talloni quasi si toccano 11

Valutazione Multidimensionale GeriatricaValutazione Multidimensionale Geriatrica

Stato Cognitivo: Stato Cognitivo: – Mini Mental State ExaminationMini Mental State Examination

Stato emotivo-affettivo: Stato emotivo-affettivo: – Geriatric Depression ScaleGeriatric Depression Scale

Comorbidità: Comorbidità: – Cumulative Illness Rating ScaleCumulative Illness Rating Scale

Autosufficienza: Autosufficienza: – ADL e IADLADL e IADL

Valutazione iniziale: Anamnesi, E.O., PA in orto e clinostatismo, ECG standard

Sincope

Dg sospetta

Causa cardiaca

Criteri dg assenti

Linee guida ESC Update 2009Linee guida ESC Update 2009

Dg certa

Tp

Aritmica

MSC

Holter ECG

SEF

HUT

Ridotta portata

ECO-Test da sforzo

Sx-polmonare

Coronaro

MSC-HUT

Causa cerebrovascolare

Ecodoppler VEA

EEG-TC cranio

Val psichiatrica S. indeteterminate

S. recidivanti

ILR

Causa neuromediata

MSC

HUT

Holter PA

Test da sforzo

Holter ECG

Se neg

Se neg

Se neg

Se negSe neg

Se neg

Se neg

VALUTAZIONE DI SECONDO LIVELLO

Test neurologici • TC cranio

• EcoVEA

• RM

• EEG

Tests CV

• Holter PA/ECG

• ELR o ILR

• Tilt Table Test

• Ecocardio

• SEF

Altri Tests CV •Coronarografia

• test da sforzo

Valutazione psichiatrica

Tests NVG

MSC/TTT Tests di laboratorio

MASSAGGIO SENO CAROTIDEOMASSAGGIO SENO CAROTIDEO

Indicazione:Indicazione:

Nei pazienti con età>40 anni, con sincope di origine Nei pazienti con età>40 anni, con sincope di origine indeterminata alla valutazione iniziale.indeterminata alla valutazione iniziale.

Sito: Sito: – Arteria carotidea davanti al margine anteriore del m. Arteria carotidea davanti al margine anteriore del m.

sternocleidomastoideo a livello della cartilagine sternocleidomastoideo a livello della cartilagine cricoideacricoidea

Metodo:Metodo:– Seno carotideo destro prime del sinistroSeno carotideo destro prime del sinistro– Durata: 5-10 secDurata: 5-10 sec– In orto e clinostatismoIn orto e clinostatismo

VALUTAZIONE DI SECONDO LIVELLO:

MASSAGGIO SENO CAROTIDEOMASSAGGIO SENO CAROTIDEOOutcome:Outcome:

asistolia >3 sec e/o caduta della Pas ≥ 50 mmHg=IPERSENSIBILITA’ DEL SENO CAROTIDEOasistolia >3 sec e/o caduta della Pas ≥ 50 mmHg con riproduzione dei

sintomi=SINDROME DEL SENO CAROTIDEO

ControindicazioniControindicazioni– Soffio carotideo, ateromasia carotidea conosciuta, TIA o stroke nei 3

mesi precedenti(tranne se un ecodoppler esclude la presenza di stenosi)

RischiRischi– 1 in 5000 massaggi è complicato da TIA

Una bradicardia anche marcata (asistolia>3 sec) in assenza di sintomi associati è di frequente rilievo anche in pazienti anziani con anamnesi negativa per eventi sincopali ed assume quindi uno scarso rilievo clinico.

SINDROME DEL SENO CAROTIDEOSINDROME DEL SENO CAROTIDEO

Una chiara associazione tra la stimolazione Una chiara associazione tra la stimolazione del seno carotideo e la sincope è rara (≤1% del seno carotideo e la sincope è rara (≤1% delle sincopi) delle sincopi)

La SSC può essere una causa importante La SSC può essere una causa importante di sincope/ cadute inspiegate negli anzianidi sincope/ cadute inspiegate negli anziani

Head-up Tilt Test (HUT)Head-up Tilt Test (HUT)

Permette di rilevare la natura vasovagale della sincope Riproduce i sintomi prodromiciIl paziente impara a riconoscere i sintomiAnche nel paziente anziano risulta ben tollerato ed ha una buona specificità e positività.


E’ indicato come prima sceltaE’ indicato come prima scelta : :

1.1. In caso di singolo episodio sincopale ad alto In caso di singolo episodio sincopale ad alto rischio (trauma fisico, incidenti sul lavoro) e negli rischio (trauma fisico, incidenti sul lavoro) e negli episodi sincopali ricorrenti, nei quali non viene episodi sincopali ricorrenti, nei quali non viene identificato un criterio diagnostico o suggestivo di identificato un criterio diagnostico o suggestivo di una determinata etiologia dell’evento sincopale.una determinata etiologia dell’evento sincopale.

2.2. Qualora si sospetti una possibile causa Qualora si sospetti una possibile causa neuromediata. neuromediata.


METODOMETODO

- Il test dovrebbe essere eseguito secondo il protocollo italiano che prevede un ortostatismo passivo a 60°per 20 minuti seguito dalla somministrazione di nitroglicerina 400 g spray sl e da un ulteriore periodo di osservazione in ortostatismo per 15 minuti

- Tale protocollo rappresenta il miglior compromesso tra tollerabilità, sensibilità (60%) e specificità (86%).

- Il test va interrotto solo in caso di riproduzione della sintomatologia riferita anamnesticamente dal paziente.

- Le risposte vasodepressive pure dopo somministrazione di nitroglicerina sublinguale sono di frequente riscontro nella popolazione anziana senza anamnesi di eventi sincopali e pertanto hanno un dubbio significato clinico.

EcocardiogrammaEcocardiogramma

Raccomandato quando si sospetta Raccomandato quando si sospetta una cardiopatiauna cardiopatiaEvidenzia la causa di sincope in Evidenzia la causa di sincope in caso di mixoma atriale e di stenosi caso di mixoma atriale e di stenosi aortica severaaortica severa

ECG secondo HolterECG secondo Holter

Indicato nei pz che hanno caratteristiche cliniche o ecg suggestive di S. da aritmie e sincopi o presincopi frequenti (≥ un episodio a settimana).

PA secondo HolterPA secondo Holter

Test di particolare importanza nei soggetti anziani che presentano sincopi o presincopi nei 30-60 minuti che seguono i pasti principali. Permette di dimostrare la correlazione tra sintomi riferiti dal paziente e la riduzione pressoria post-prandiale. In più può essere utilizzato per diagnosticare fenomeni ipotensivi di origine iatrogena.

ElettroencefalogrammaElettroencefalogramma

Non rappresenta un esame di routineNon rappresenta un esame di routineDeve essere effettuato solo in caso di Deve essere effettuato solo in caso di un fondato sospetto clinico di epilessiaun fondato sospetto clinico di epilessia E’ alterato negli intervalli tra gli eventi - E’ alterato negli intervalli tra gli eventi - EpilessiaEpilessia Normale – SincopeNormale – Sincope

Crisi comiziale vs Sincope convulsiva Prima dell’evento: aura, déja vu, alterazioni dell’umore, allucinazioni

Durante la perdita di coscienza: caduta-ipertonia, movimenti tonico-clonici prolungati e la loro insorgenza coincide con la perdita di coscienza, movimenti clonici emilaterali movimenti sicroni e simmetrici, automatismi nelle crisi parziali (masticare, schioccare le la bocca, battere le palpebre), morsus, colorito bluastro, incontinenza

Dopo l’evento: confusione prolungata postictale, dolori muscolari

Storia familiare, insorgenza notturna, cefalea e sonnolenza dopo l’evento.

Prima dell’evento: nausea, vomito, disturbi addominali, diaforesi, pallore, sensazione di freddo.

Durante la perdita di coscienza: movimenti tonico-clonici sono sempre di breve durata (< 15 secondi) ed iniziano dopo la perdita di coscienza, incontinenza

Dopo l’evento: i sintomi sono di breve durata, nausea, vomito, pallore neuro-mediati., stanchezza prolungata

Storia di sincope sin da giovane età, gli episodi avvengono in cluster e anche per anni possono non ripresentarsi, situazioni precipitanti.

TAC cranioTAC cranio

Indicata solo in caso di anamnesi o segni neurologici suggestivi di lesione focale. Il suo largo impiego nel paziente con sincope non è giustificato sia nel giovane che nell’anziano.

TEST ERGOMETRICOTEST ERGOMETRICO

E’ indicato nei pz con storia di S. durante o subito dopo esercizio fisico.

E’ diagnostico quando si verificano alterazioni ECG ed emodinamiche e si presenta la S. durante od immediatamente dopo l’esercizio fisico.

Il test ergometrico è diagnostico anche quando si verifica un BAV II grado Mobitz II o BAV di III grado durante esercizio fisico in assenza di S.

IMPLANTABLE LOOP RECORDERIMPLANTABLE LOOP RECORDERDispositivo sottocutaneo che permette un monitoraggio ECG prolungato fino a 24 mesi.

E’ indicato principalmente nei pz con sincope indeterminata al termine di un iter diagnostico completo, che presentano caratteristiche cliniche o elettrocardiografiche suggestive di S. da causa aritmica o che presentano una storia di sincopi ricorrenti esitate in lesioni traumatiche.

Viene anche proposto l’impianto per confermare una diagnosi ottenuta con i test provocativi, quando una differente diagnosi potrebbe modificare l’approccio terapeutico.

IMPLANTABLE LOOP RECORDERIMPLANTABLE LOOP RECORDER

Lo strumento permette di valutare il ritmo cardiaco al momento della sincope, in quanto può essere attivato dal paziente al manifestarsi dei prodromi o dopo che ha riacquistato coscienza.

L’Intermittent Loop Recorder mantiene infatti in memoria la registrazione elettrocardiografica dei minuti precedenti e successivi all’episodio sincopale.

Non distingue tra aritmia intrinseca del sistema di conduzione ed aritmia riflessa.

Gold Standard per stabilire od escludere una causa aritmica di sincope.

STUDIO ELETTROFISIOLOGICOSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO

Lo SEF endocavitario è indicato quando la valutazione iniziale indica una causa aritmica (alterazione ECG di base,cardiopatie, sincope associata a palpitazioni o ad anamnesi familiare positiva per morte cardiaca improvvisa). Un SEF nella norma non esclude completamente una causa aritmica di sincope e nel caso di forte sospetto di aritmia, si raccomandano altre valutazioni strumentali.Sulla base del contesto clinico, alterazioni dello SEF possono non essere causa di sincope.

CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

RISERVATA a casi selezionati sulla base di un fondato sospetto clinico e strumentale.

TRATTAMENTO DELLA S. NEUROMEDIATATRATTAMENTO DELLA S. NEUROMEDIATA

Principi generali:Principi generali: evitare i fattori precipitanti (ambienti caldi ed affollati, disidratazione, colletti della camicia stretti, etc…), riconoscere i sintomi prodromici ed effettuare le manovre fisiche che evitano il verificarsi della S. neuromediata

Trattamenti aggiuntiviTrattamenti aggiuntivi possono essere necessari in caso di:• S. molto frequente, che incide sulla QdV.• S. ricorrente ed imprevedibile (assenza di sintomi premonitori)• S. che avviene durante l’esecuzione di attività ad alto rischio (per es. durante la guida, durante il volo per i piloti, durante competizioni sportive, etc..)

TRATTAMENTO S. NEUROMEDIATATRATTAMENTO S. NEUROMEDIATA

Evitare la deplezione di volume e la prolungata permanenza in ambienti caldi ed affollati od in posizione ortostatica. Ridurre od interrompere terapie con farmaci vasodilatatori. Aumentare l’apporto di sale e di liquidi Tilt training Effettuare le manovre isometriche di contropressione degli arti (leg crossing, hand grip).I farmaci vasocostrittori (Midodrina, Etilefrina, Paroxetina) sono più efficaci nell’ipotensione ortostatica che in quella neuro-mediata. Impianto PM in pz altamente selezionati con importante componente cardioinibitoria.

Arm tensing

Hand grip

Leg crossing

MANOVRE DI CONTROPRESSIONEMANOVRE DI CONTROPRESSIONE

Trattamento S. Del Seno CarotideoTrattamento S. Del Seno Carotideo

Il PMK è indicato nel trattamento della Sindrome del Seno Carotideo con componente cardioinibitoria dominante

Ridurre o sospendere la terapia con vasodilatatori che aumentano la suscettibilità alla S. del seno carotideo.

Trattamento S. da ipotensione ortostaticaTrattamento S. da ipotensione ortostaticaInterventi non farmacologiciInterventi non farmacologici

Sospendere o ridurre i diuretici o i farmaci vasodilatatoriEvitare l’allettamento prolungato Effettuare lentamente i cambi posturali Evitare uso ed abuso di alcool Evitare pasti abbondanti per ridurre il rischio di ipotensione postprandialeAumentare l’assunzione di sale e di liquidi (circa 2,5 litri/die)Dormire con capo rialzato dal letto di almeno 10°-20°Evitare l’ipertensione clinostatica notturnaEffettuare le manovre isometriche di contropressione Indossa gambaletti elastici

Trattamento S. da ipotensione ortostaticaTrattamento S. da ipotensione ortostaticaInterventi farmacologiciInterventi farmacologici

Tutte le classi di farmaci utilizzate per trattare le sincopi ipotensive non hanno ottenuto validità scientifica

Nella pratica clinica si continuano a prescrivere vasocostrittori (etilefrina, midodrina, fludrocortisone), che hanno dimostrato in alcuni piccoli studi un discreto miglioramento dei sintomi e della qualità di vita dei pazienti con sincopi da IO

TRATTAMENTO DELLA S. DA CAUSA ARITMICA TRATTAMENTO DELLA S. DA CAUSA ARITMICA PRIMARIAPRIMARIA

A seconda delle aritmie riscontrate può rendersi necessario:Sospendere farmaci che provocano allungamento del QT Impianto di PMImpianto di ICDRevisione dei dispositivi Farmaci antiaritmici

INDICAZIONI AL RICOVERO DEL Pz CON SINCOPEINDICAZIONI AL RICOVERO DEL Pz CON SINCOPE(Linee guida ESC 2004)(Linee guida ESC 2004)

PER LA DIAGNOSI

Sospetta o conosciuta cardiopatia Presenza di alterazioni elettrocardiografiche o che pongono il sospetto di causa aritmica Sincope che avviene durante esercizio fisicoTrauma severoAnamnesi familiare positiva per morte cardiaca improvvisaPazienti senza cardiopatie ma con esordio improvviso di palpitazioni poco prima della S.

INDICAZIONI AL RICOVERO DEL Pz CON SINCOPEINDICAZIONI AL RICOVERO DEL Pz CON SINCOPE(Linee guida ESC 2004)(Linee guida ESC 2004)

PER IL TRATTAMENTO

Aritmie cardiache come causa di sincopeSincope dovuta ad ischemia miocardicaSincope secondaria a patologia strutturale cardiaca o patologie cardio-polmonariQuando viene pianificato l’impianto di PM nella sincope cardioinibitoria neuromediata

MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTEMODELLO ORGANIZZATIVO PER LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTECON SINCOPE NELLA COMUNITACON SINCOPE NELLA COMUNITA

VALUTAZIONE INIZIALE (dipartimento d’emergenza, servizi intra ed extraospedalieri,..)

Dg certa episodio non sincopale Dg sospetta o inspiegata

Dimissione Consulenza neurologica SYNCOPE UNIT o o Trattamento Consulenza psichiatrica Libero accesso a test cardiologici e neuroautonomici e consulenza spec. STUDIO SEEDS

sincope 2009

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