Roberto JaborniskyFacultad de Medicina

Universidad Nacional del Nordeste Corrientes

Shock séptico:alertas clínicos

3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica

2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica

1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica

1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria

Informe de la OMS 2006

Los mayores “asesinos” de los niños –Neumonía–Enfermedad Diarreica –Sepsis Neonatal –Asfixia Perinatal –Malaria–Sarampión

80% de las muertes pueden ser clasificadas como muertes por sepsis

Principales causas de muerte en la ArgentinaNeonatos < de 1 año < de 5 años 5 a 14 años

Complicaciones del embarazo

Causas perinatales Causas perinatales Accidentes o vi olencia

Trastornos relacionados a la duración del embarazo

Malformaciones congénitas

Malformaciones congénitas

Tumores

Traumatismo del nacimiento

Enfermedades aparato respiratorio

Accidentes o violencia Malformaciones congénitas

Hipoxia intrauterina y asfixia perinatal

Accidentes o violencia Enfermedades aparato respiratorio

Suicidios

Neumonía Septicemia Septicemia Violencia de intención no determinada

Otras afecciones del aparato respiratorio

Infecciones o parasitosis Neumonitis Enfermedades del corazón

Sepsis Desnutrición o anemias nutricionales

Tumores Enfermedades aparato respiratorio

Onfalitis Coqueluche Enfermedades del corazón

Septicemia

Trastornos hemorrágicos Tumores Infecciones intestina les Enfermedades cerebrovasculares

Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dire cción de Estadísticas e Información en Salud. Minis terio de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.

Principales causas de muerte en la ArgentinaNeonatos < de 1 año < de 5 años 5 a 14 años

Complicaciones del embarazo

Causas perinatales Causas perinatales Accidentes o violencia

Trastornos relacionados a la duración del embarazo

Malformaciones congénitas

Malformaciones congénitas

Tumores

Traumatismo del nacimiento

Enfermedades aparato respiratorio

Accidentes o violencia Malformaciones congénitas

Hipoxia intrauterina y asfixia perinatal

Accidentes o violencia Enfermedades aparato respiratorio

Suicidios

Neumonía Septicemia Septicemia Violencia de intención no determinada

Otras afecciones del aparato respiratorio

Infecciones o parasitosis Neumonitis Enfermedades del corazón

Sepsis Desnutrición o anemias nutricionales

Tumores Enfermedades aparato respiratorio

Onfalitis Coqueluche Enfermedades del corazón

Septicemia

Trastornos hemorrágicos Tumores Infecciones intestinales Enfermedades cerebrovasculares

Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Dire cción de Estadísticas e Información en Salud. Minis terio de Salud y Ambiente de la Nación. Diciembre de 2008 y ediciones anteriores.

Nº de pacientes internados durante el periodo de est udio2559 pacientes

Nº de pacientes (eventos) con sepsis severa:333 pacientes (354 eventos)

Pacientes excluidos:17 pacientes (18 eventos)

Pacientes incluidos :316 pacientes (336 eventos)Incidencia: 13 eventos / 100 ingresos

Mortalidad:106 pacientes (33,5%) en UCIP2 pacientes fuera de UCIP

Días de internación:Media 16 díasMediana 11 días

Datos generales

¿Qué pasa luego del ingreso de un g érmen?

Inflamación Prolongada

Regulación genéticaHipoxia

Tisular

Actividad Mitocondrial

Efectos Endocrinos

ONONOO -

Efectos directos de las citoquinas

Inhibición del dañoDisminución de la síntesis proteica

Recambio de ATP

Apagón metabólico

Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO

Fase de “apagón”

Singer M. Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441–S448

Recuperación Mitocondrial (biogénesis)

Actividad Mitocondrial

ONEndocrinosOtros Mecanismos

Disfunción bioquímica/fisiológica… DMO

Fase de “recuperación

Actividad Metabólica

Recuperación de órganos

Singer M. Crit Care Med 200735[Suppl.]:S441–S448

Influencia de las Terapias Tempranasen los biomarcadores de la sepsis

Rivers E. Crit Care Med 200735:2016–2024

o Control

• Terapias tempranas

Cada hora que pasa sin una resucitación adecuada co n la restauración del llenado capilar a <2 s y la presió n a la normalidad, el riesgo de mortalidad aumenta en un 4 0%

Yong Y. Han,. Pediatrics 2003;112;793-799

Terapias Tempranas Dirigidas por Metas (TTDM)

Han Y y cols. Pediatrics 2003;112:793–799Rivers E y cols. N Engl J Med 345 (19); 13681375, 2 001

Han y cols Rivers y cols0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

96

69,563

53,5

TDMTNo TDMT

Porcentaje de sobrevida al aplicarse las TTDM

BooyR et al, Arch DisChild 2001; 85(5) 386-90

¿Cómo podemos mejorar?

� Paso 1: Mejorar el diagn óstico

� Paso 2: Dar L íquidos

� Paso 3: Dar Antibióticos

� Paso 4: Dar Inotrópicos

Recibime el paciente!!!!No tiene

criterios de UTI !!!

Definiciones

Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8

Parámetros de la Práctica Clínica para el Soporte hemodinámico del Shock Séptico Neonatal y Pediátrico 2007 actualización de la American College of Critical Care MedicineJoe Brierley, MD; Joseph A. Carcillo, MD; y cols. Crit Care Med 2009; 37:666–688

Campaña de Sobrevida de la Sepsis: Guías 2008 Internacionales de Manejo de Sepsis Severa y Shock SépticoR. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Crit Care Med 2008; 36:296–327

“… El texto de las recomendaciones de las Guías de la IPSCC hace ver que las

definiciones usadas por la ACCM deben ser usadas para iniciar la terapéutica debido

a que reconoce el shock a estadios más tempranos, en momentos en que se pueden

alcanzar mejores resultados a través de guías de terapéutica aplicadas a tiempo.

Las definiciones de la IPSCC reconocen el shock en forma tardía, con un relleno

capilar > de 5 segs que tiene un 18% de mortalidad, mientras que con las de la

ACCM y con un corte de relleno capilar < 2 segs la mortalidad es de 5%...”

Carcillo,J

Definiciones

SEPSIS

Taquicardia + Taquipnea

+ Sospecha de infección

Taquicardia como predictor de Sepsis

21 de 4350 RNs tuvieron taquicardia (4.6/1000)82 fueron evaluados para sepsis 13 tuvieron sepsis.12/13 tuvieron taquicardia vs 6/69 sin sepsis

Graves GR et al Ped InfDis1984

0

20

40

60

80

100

Porcenteaje

58

20 22

IC bajo, RVS alta IC alto, RVS baja Disfunciòncombinada

Ceneviva G. Pediatrics 102 (2); 1-6, 1998

Temperatura de las extremidades

Signos y Síntomas de alteración de la perfusión tisular

� Disminución de orina

� Disminución del nivel de actividad

� Temperatura de la piel

� Relleno Capilar mayor a 2 segundos

� Hipotensión (signo tardío)

Tiempo de relleno

capilar < 2 segs

Tiempo de relleno

capilar > 2 segs

p

(Mann-Whitney).

IC (l/min/m2) 5.09 (4.49-5.76) 4.13 (3.58-4.89) 0.05

PVC (mmHg) 11 (9-15) 15 (12-17) 0.05

IRVS

(dynes/s/cm3/m2)

976 (817-1037) 956 (847-1191) 0.96

IVS (ml/m2) 38 (29-42) 28 (23-34) 0.01

Lactate (mmol/l) 1.1 (0.8-2.1) 1.7 (1.1-2.4) 0.15

Shane Tibby, Arch. Dis. Child 1999, 80; 163-166

¿Sirve el tiempo de relleno capilar?

Mortalidad y Morbilidad luego del uso de las normas PALS/APLSpor médicos de la comunidad

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

Sin shockTaquicardia

HipotensiónRelleno capilar > 3 segs

Hipotensión más relleno capilar

0

5

10

15

20

25

30

1,9 3,1 4,47,6

26,9

Porcentaje de mortalidad

¿Cuáles metas?

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

TaquicardiaHipotensión

Relleno capilar anormalHipotensión más relleno capilar anormal

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2,7 2,9

7,8

15,8

4,5

7,7

12,4

33,6

Revirtió No revirtió

Mortalidad acorde a si se revirtieron o no las alteraciones hemodinámicas

¿Cuáles metas?

Joseph A. Carcillo y cols Pediatrics 2009;124;500-508;

Modificación del Indice de Shock (FC/TAS)

PALS/APLS No PALS/APLS0

0,5

1

1,5

2

2,5

2,272,42

1,77

2,46

Antes Después

�Perfusión anormal

�Llenado capilar> 2 segundos o Relleno capilar tipo Flash

OO

� Hipotensión

¿Qué define a shock séptico?

Reclamos legales que involucran a Pediatras: Epidemiología y Etiología

% de Procesos

Finalizados

Pago de las indemnizaciones $

Promedio Mediana

Pago de honorarios de la defensa $

Promedio Mediana

Daño cerebral

8.66 439000 324839 31466 17232

Meningitis 4.90 430396 275000 28788 13196

Examen de rutina del niño

2.83 150189 42500 18849 4417

Problemas respiratorios del RN

2.56 270607 162500 20002 4962

Apendicitis 2.12 118877 42273 17411 10081

Aaron E. Carroll and Jennifer L. BuddenbaumPediatrics 2007;120;10 2006-3618

Prevalencia de Bacteriemia Oculta en niños con fiebre en la Sala de Emergencias en la Era Posvacuna Antineumococo

Casos n % IC 95

3 a 12 meses 12 4,653 0.26 0.14 - 0.43

12 a 24 meses 5 2,993 0.17 0.06 - 0.36

24 a 36 meses 4 762 0.52 0.15 - 1.21

Matthew Wilkinson, MD, Blake Bulloch, MD, and Matthew Smith, MDAcademic Emergency Medicine 2009; 16:220–225

“… existe una considerable incertidumbre respecto a la mejor regla a utilizar…”

PLoS ONE | www.plosone.org May 31, 2012

Ser referido a un departamento de emergencias por un médico en la APS predice la severidad de la enfermedad

Evolución OR

Referidos desde la oficina Referidos desde de un pediatra (vs no referidos) hogar (vs no referidos)

Ser admitido 5.91 (5.56–6.28) 3.64 (3.45–3.84)

Signos vitales anormales

2.22 (2.02–2.45) 1.57 (1.44–1.71)

Andrea S. Rinderknecht, Mona Ho, Pawel Matykiewicz and Jacqueline M. Grupp-Phelan. Pediatrics 2010;126;917

Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatalBang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71

�Se entrenó a promotores de la salud para diagnostica r sepsis y manejarla mediante algoritmos clínicos y tratamiento en los hogares. (Gadchiroli, India, 1996 -2003)

�Educación de la familia para reconocimiento de los signos de alarma y ante su aparición LLAMADA al trabajador de la salud

� Monitoreo por parte de los promotores de la salud y registro de los signos de sepsis

�Los promotores diagnosticaban sepsis en caso de hab er dos o más signos de sepsis severa

� En caso de sepsis-Informar a los padres-Se asesoraban por el hospital o hacían tratamiento en el hogar-Gentamicina IM y cotrimoxazol VO x 7 días-Visitas diarias, si no mejoraba en 24 horas se lo enviaba al hospital - - Registro de la evolución

Viabilidad y eficacia del manejo domiciliario de la sepsis neonatal

Bang AT et al: J Perinatal. 2005; 25:S62-S71

MortalidadTratados (7%) vs No tratados (22%)•Pretérminos 67% de reducción•RN Bajo Peso 72% de reducción

� Niños con:

� Enfermedad febril severa complicada por:� Alteración de la conciencia

� Dificultad respiratoria y

� Alteración de la perfusión

� Como evidenciaban la alteración de la perfusión? Los pacientes debían tener uno o más de los siguientes sintomas:

� Relleno capilar de > de 3 segs � Extremidades frías

� Pulsos periféricos débiles

� Taquicardia severa >180 lpm en menores de 12 meses y >160 lpm en niñños de 1 mes a 5 años, y >140 lpm en niños mayores

Evolución

Fecha de ingreso al Hospital Juan Pablo II 28/3/2009

Deposiciones amarillo Consulta a Centro de Vómitos e irritabilidad Ingreso a Htal de suverdosas, sin moco ni Salud de su localidad Administración de localidad en shocksangre y se le dan medidas de infusiones caseras Luego de expansión

sostén. Picos febri les aislados con RL a 60 ml/kgPicos febriles aislados

25/3 26/3 27/3 28/3

� Ingresa al hospital derivador

� taquipneico, � obnubilado, � con edema en miembros inferiores. � Se le administra oxígeno y dos expansiones con

Ringer Lactato a 30 ml/kg cada una de ellas.

� Es derivado con los siguientes diagnósticos:

� Shock hipovolémico� Intoxicación por infusiones caseras� Trastornos metabólicos

Hospital Saladas

Internación Indiferenciada

� Ingresa a las 21,40 con los siguientes signos:� Vía aérea permeable, taquipneico (FR 52 rpm), tiraje universal, rales

diseminados

� Taquicárdico, FC 180 lpm, pulsos periféricos ausentes, centrales débiles, piel fría, reticulado marmóreo, no se puede registrar la TA

� Sensorio deprimido, (Raimondi de 6), con reflejos osteotendinosos disminuidos

� Diuresis negativa, sin organomegalias, enoftálmico, fontanela deprimida

� Peso ingreso 5800 grs

Internación Indiferernciada

� Diagnósticos de Ingreso:� Deshidratación Grave con shock secundario a gastroenteritis aguda� Trastornos metabólicos graves� Intoxicación por infusiones caseras

� Como diagnósticos alternativos se plantean� Sindrome urémico hemolítico� Sepsis

Rx de Ingreso

Internación Indiferenciada

� Se le coloca O2 y se lo expande con Solución Fisiológica (total 150 ml o 30 ml/kg)

� Se le indica plan hídrico a 130 ml /kg /día con Na a 70 mEq / l, sin potasio (por anuria)

� Al presentar mayor dificultad respiratoria y aumento de rales gruesos bilaterales, además de sibilancias se presenta nuevamente a UCI donde ingresa a las 22,40.

Cuidados Intensivos

� Al ingreso a UCI presenta:� Vía aérea permeable, FR 56 rpm, rales subcrepitantes bilaterales

� Piel fría, mala perfusión periférico, pulsos débiles, FC 155 lpm, TA 81/61, hipotérmico (35,5)

� Excitado

� Con edemas en miembros inferiores

� Abdomen blando depresible, sin organomegalias, débito porráceo por SNG

� Peso al ingreso a UCI 6500 grs

Cuidados Intensivos

� Es asumido al Ingreso como:� Deshidratado Grave� Intoxicación por infusiones caseras� Sindrome de Dificultad Respiratoria por:

� Hipervolemia� Probable IRA

� Se recibe nuevo laboratorio:� EAB: pH 6,80 / pCO2 21 / pO2 165 / Bic 3,4 / EB – 27/ Sat 89%

� Ionograma Na 142 mEq / l, K 4,7 mEq / l

� GOT 32 GPT 63

Cuidados Intensivos

� Se le coloca O2 y se realiza corrección a -10 con bicarbonato al medio

� Se indica furosemida a 1 mg / kg / dosis en 3 oportunidades y luego plan hídrico que contempla a pérdidas extrarenales más la mitad de la diuresis teórica (en total= 45 ml /kg /día con Na a 40 mEq / l – todo como bicarbonato, que representa una corrección a – 5 en 24 hrs -, potasio 20 mEq / l).

� Queda con una dextrosa al 12,5% que le da un Flujo de dextrosa de 3,8 mg /kg / min

Hora 23 02 04 06

TA (TAM) 81/ 61 (68) 93 / 64 (73) 106 / 47 (68) 103 / 48 (67)

FC 155 165 178 159

FR 56 51 57 69

T° 35,5 36,4 37,4 36,8

Diuresis ------ 12 (0,6 ml/kg/h) 22 (1,4 ml/kg/h) 26 (1,8 ml /kg/

h)

Glucemia 55 mg% 69 mg%

pH 6,80 7,04 7,06

pCO2 21 22 26

pO2 165 260 230

Bic 3,6 5,8 7,1

EB -27 -23 -21

Na 142 137 137

K 4,1 3,6 3,2

Cuidados Intensivos

� Al día siguiente en UCI presenta:� Vía aérea permeable, FR 65 rpm, rales gruesos bilaterales, Sat O2 100%

� Piel más caliente que al ingreso, mejor perfusión periférico, pulsos conservados, FC 140 lpm, TA 109 / 47, normotérmico (37°)

� Sensorio alternante

� Con edemas en miembros inferiores

� Abdomen globuloso, tenso, con escasos RHA, aunque con deposiciones mucosas verdes

� Peso 6870 grs

Hora 08 10 12 14

TA (TAM) 103/ 49 (68) 112 / 47 (69) 110 / 57 (76) 112 / 47 (71)

FC 143 142 146 150

FR 65 61 63 58

T° 37 37 37 37,8

Diuresis 10 (1,5

ml/kg/h)

22 (1,7 ml/kg/h) 22 (1,7 ml/kg/h) 20 (1,5 ml /kg/ h)

Glucemia 92

pH 7,10

pCO2 22

pO2 142

Bic 6,8

EB -21

Na 138

K 3,0

Uremia 197

Creatinina 2,9

Hto 22 %

GB 2000 (S 50, L

50)

Rx 29

Cuidados Intensivos

� Se le suspende furosemida debido a diuresis adecuada y posibilidad de SUH y como impresionaba con intravascular disminuido se le aumentan los líquidos endovenosos a 100 ml / kg / día con aumento de corrección de bicarbonato a -20 y aporte de Dx a 3 mg/kg/min

� Peso a las 16,45 hrs 6850 grs (balance positivo de 100 en 16 hrs).

� EAB 17 hrs pH 7,21 / pCO2 24 / pO2 54 / Bic 9,7 / EB – 16 / Sat 87%

� Ionograma Na 141 / K 2,2

� Comienza a presentar saturaciones de 70% por lo que se decide su ingreso a ARM

Hora 16 18 20 22

TA (TAM) 117/ 54 (78) 119 / 49 (76) 102 / 45 (62) 103 / 47 (63)

FC 141 144 141 130

FR 58 60 64 ARM

T° 37,1 37,3 37 35

Diuresis 8 (1,2

ml/kg/h)

13 (1 ml/kg/h) 20 (1,7 ml/kg/h) 18 (1,2 ml /kg/

h)

Saturación 100 100 70 87

Rx 30/3

Rx tarde

Cuidados Intensivos

� Se comienza con drogas inotrópicas (dopamina) pero al no responder se le agrega adrenalina, lográndose una adecuada respuesta hemodinámica, aunque persiste con acidosis metabólica.

� Necesita parámetros elevados de ARM

� Se realizan hemocultivos por dos, urocultivo, y se le indica Ceftriaxona Amika ante sospecha de shock séptico.

� Debido a persistencia de estado de shock se le indica hidrocortisona

� A la mañana del día siguiente sigue en mal estado general, con acidosis respiratoria, presentando PCR a las 11, 30, falleciendo a las 12,30 después de maniobras de Resucitación que fueron infructuosas

Hora 24 03 06 09 11

TA (TAM) 87/ 40 (61) 67 / 46 (57) 75 / 34 (51) 71 / 28 (42) 55 / 22 (35)

FC 136 150 146 152 46

PVC 8 7 6 12 14

FR ARM ARM ARM ARM ARM

Diuresis 21 (3,2

ml/kg/h)

22 (1,7 ml/kg/h) 32 (1,5

ml/kg/h)

26 (1,2 ml /

kg / h )

10 (0,8 ml

/kg/ h)

Glucemia 128 103 114

pH 6,99 6,93 6,90 7,03 6,77

pCO2 53 50 56 43 77

pO2 73 71 86 54 30

Bic 12 10 10 10 10

EB -18,5 -21 -21 -19 -21

Sat O2 90 % 88% 91 % 81% 32%

Na 140 143 148 153 160

K 2,8 2,9 3,6 2,4 4

Uremia 177

Creatinina 2,6

GOT / GPT 288/ 131

Prot / Alb 5,1 / 2,4

� Post mortem se recibe hemocultivo positivo para Klebsiella

� Diagnóstico.�Shock séptico por Klebsiella con disfunción

múltiple de órganos

12 °CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATR ÍA SOCIAL

7 °CONGRESO ARGENTINO DE LACTANCIA MATERNA

6, 7 y 8 de Septiembre de 2012

Sedes: Complejo de Cines de Cinemacenter Corrientes - Centro Comercial Carrefour (Av. Pedro Ferré y Chacabuco) y Escuela

Hogar "Juan Domingo Perón" (Av. Pedro Ferré 2755) - Ciudad de Corrientes

Muchísimas gracias!!!!!!!