esquemas maladaptativos tempranos en pacientes con

1

Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con

Trastorno Bipolar

María Camila Llamas Marrugo

Trabajo de investigación para optar por el título de: Psicóloga.

Asesores

Daisy Silva Caraballo

Manuel Noreña

Universidad de San Buenaventura

Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales

Programa de Psicología

Cartagena de Indias

2016

2

AGRADECIMIENTOS

A Dios por ser compañía y sustento a lo largo de mi carrera, por fortalecerme en los

momentos de debilidad y permitirme transitar un camino lleno de aprendizajes,

experiencias y sobre todo felicidad.

A mi madre, luchadora incansable, por ser mi apoyo incondicional, mi sustento, mi

mayor motivación. Gracias tanto esfuerzo y amor, no me alcanzará la vida para

compensarlo.

A mi abuelo, mi ángel. Cada paso de mi vida es un homenaje para ti.

A mis docentes por su confianza, apoyo, cariño y comprensión durante todo este

proceso. Especialmente a Daisy y Yoleyda por compartir conmigo sus conocimientos, y

sobre todo, su amistad.

A mis amigos y familia, por creer en mí.

Gracias.

3

CONTENIDO

Resumen – Abstract

Introducción

4

6

Planteamiento del problema 8

Formulación del problema 11

Justificación 12

Objetivos 14

Marco referencial 15

Antecedentes empíricos 15

Antecedentes teóricos 17

Diseño metodológico 34

Cronograma de actividades 37

Presupuesto 37

Resultados 38

Discusión de resultados

Conclusión

Referencias bibliográficas

43

46 49

Anexos 52

4

RESUMEN

En la presente investigación se describen los principales esquemas

maladaptativos que se desarrollan durante el transcurso del trastorno bipolar,

determinados mediante la aplicación del Cuestionario de esquemas de Young, el

Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Manía de Young. La población

analizada sugiere que los esquemas maladaptativos predominantes en los casos

estudiados de pacientes con trastorno bipolar son Inhibición emocional e insuficiente

autocontrol o autodisciplina los cuales se relacionan principalmente con la creencia de

que las necesidades básicas de cuidado, protección, afecto y atención no serán

satisfechas, además, deben inhibirse los impulsos y emociones para mantener el

control de las situaciones experimentadas; también predomina la incapacidad para

tolerar la frustración por no alcanzar los objetivos propuestos, ante lo cual se dificulta

restringir la expresión de impulsos y sentimientos.

Palabras clave: Esquemas Maladaptativos. Trastorno bipolar. Necesidades

básicas. Impulsos. Emociones. Experiencias.

ABSTRACT

In the present investigation describes the major schematics that develops on the

coorse of the bipolar disorder, certain though the application of the questionnaire of

schemes of Young, the Beck depression inventary and the scale of mania of Young. The

5

analyzed requires that the schemas predominant in the studies cases of patients with

bipolar disorders is emotional inhibition and insufficient self-control and self-discipline

wich relate mainly to the belief that the basic needs of the care, protection, affection and

attention will not be satisfied, in addittion, should defer the pulses and emotions to keep

the control of the situations experiencied. Also prevails the inhabilit the proposed

objetives, before is diffcult to restrict the expression of impulses and feelings.

6

INTRODUCCIÓN

Según plantean Reiser, R. & Thompson, L. (2006) “los trastornos bipolares se

distinguen de otros trastornos del estado de ánimo sobre todo por la presencia o

ausencia de episodios maníacos o hipomaníacos sumados a un episodio depresivo

mayor.” (P. 2). “Según la teoría cognitiva de Beck, en la manía se activan una serie de

esquemas o actitudes disfuncionales cuyo contenido sería de tipo grandioso y excesivo.

Esto da lugar a un procesamiento que distorsiona la realidad en un sentido

irracionalmente positivo. El resultado sería una triada cognitiva expansiva que mantiene

el estado de ánimo maníaco.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. PP. 274).

Basado en lo anterior, se desarrolla el presente trabajo investigativo titulado

“Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar que señala

como propósito principal determinar los esquemas que se presentan en el transcurso de

esta patología. La investigación se realiza con una muestra específica de pacientes que

padecen el trastorno bipolar en la ciudad de Cartagena; dicha muestra está constituida

por pacientes de género femenino que reciben medicación para controlar los síntomas

propios del Trastorno Bipolar.

La investigación contiene las razones que justifican la pretensión investigativa.

Presenta un marco referencial que contiene los principales referentes empíricos y

teóricos que guían la investigación; y el problema y propósitos, que son la descripción

7

de la lógica utilizada por la investigadora para formular la pregunta y trazar los

objetivos.

Además comprende el método que responde a cómo se realizará la investigación

y abarca tres aspectos fundamentales que son: El diseño o tipo de investigación, el

procedimiento, los instrumentos y resultados donde se evidencian los datos obtenidos

mediante la aplicación de los instrumentos.

8

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

“El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente. Las tasas promedio de

prevalencia se sitúan en el 1% si sólo se considera el trastorno bipolar I y en más del

5% si se incluye el trastorno bipolar II. Se encuentra presente en todas las razas y

culturas del mundo con cifras de prevalencia intercultural bastante similares. La

incidencia de los trastornos bipolares parece estar aumentando en los últimos años a la

vista de los datos epidemiológicos.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 271).

“La Universidad de La Sabana y la Asociación Colombiana de Bipolares

realizarán el Simposio ‘El estigma de la salud mental y los medios de comunicación’, en

el que se presentará un informe que revela el estado actual de la bipolaridad en

Colombia, un Trastorno Mental Severo “TMS” que se calcula sufren más de 2 millones

de personas en el país, las cuales no están siendo tratadas clínicamente y se

encuentran en condición de abandono por parte del estado y sus familias; de todos los

individuos con desorden bipolar –señala el informe–, el 80% no han sido

diagnosticados, ni reciben tratamiento.” (Investigación realizada por la Universidad de la

Sabana en Noviembre del 2014

http://www.unisabana.edu.co/unidades/sala-de-prensa/secciones/nuestros-

comunicados/detalle-comunicado/articulo/el-80-de-las-personas-con-trastorno-bipolar-

en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/ )

http://www.unisabana.edu.co/unidades/sala-de-prensa/secciones/nuestros-comunicados/detalle-comunicado/articulo/el-80-de-las-personas-con-trastorno-bipolar-en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/



9

“En Colombia, el 60% de las personas diagnosticadas tienen entre los 18 a 23

años; jóvenes que ven afectadas sus vidas en el ámbito académico, familiar, social y

laboral; el 20% están entre los 30 a 40 años y el otro porcentaje son adultos mayores.

Una proporción cercana al 5% corresponde a niños menores de 17 años, donde el

diagnóstico de los síntomas es más complicado. Se estima que el 1% de la población

adulta colombiana tiene Desorden Bipolar en forma grave (Tipo 1, con síntomas

psicóticos) y, el 2% lo padece leve o moderadamente (Tipo II).” (Investigación

realizada por la Universidad de la Sabana en Noviembre del 2014.



en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/ )

El aumento e incidencia del trastorno bipolar podría explicarse desde distintas

teorías entre las que se contemplan la herencia genética, la medicación utilizada para el

tratamiento de la enfermedad y una identificación oportuna de los síntomas

característicos de la enfermedad; sin embargo, es necesario ampliar los estudios

referentes a esta temática en específico con el fin de dar respuesta a las múltiples

preguntas que aún prevalecen y surgen en torno al trastorno bipolar, su creciente

incidencia y la manera en que deteriora la calidad de vida de quienes lo padecen.

“Aunque los estudios de prevalencia del trastorno bipolar realizados en población

general muestran una prevalencia de vida del 1,0%-1,6% para adultos y del 1,6% en

niños y adolescentes entre 9 y 17 años, otros autores señalan una tendencia de




10

presentación más temprana en las generaciones jóvenes. Si bien, la encuesta ECA

reveló una prevalencia más alta para TB I que para TB II (0,8% y 0,5%

respectivamente), estudios más recientes señalan al segundo como el subtipo más

frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.” (Rodríguez, M. 2003.)

“El trastorno bipolar ha sido frecuentemente descrito como una “montaña rusa

emocional, una danza continua de altos y bajos afectivos que sobrepasan los límites

comunes para la alegría y la tristeza” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 253). Está

definido como un “trastorno que se caracteriza por un curso cíclico episódico de largo

plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en el

funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece” (Reiser, R. &

Thompson, L. 2006. P. 1), y “la característica principal son los episodios maníacos e

hipomaníacos sumados a episodios depresivos; suele presentarse un desarrollo cíclico

donde la duración entre estos episodios puede variar y ser relativamente asintomática.

Es determinante tener en cuenta aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y

fisiológicos pues todos se ven afectados cuando el paciente atraviesa los diversos

estados propios del trastorno, ya sea manía, depresión, hipomanía o episodios mixtos.”

(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011. PP. 341 – 350).

Al trabajar con trastornos del estado anímico como el trastorno bipolar, es

determinante considerar las experiencias tempranas que vive el paciente pues estas

constituyen las bases principales para la formación de un esquema mental sólido. Con

referencia a los esquemas mentales, Young (1994) plantea el concepto de “Esquemas

11

Maladaptativos Tempranos (EMT)”, definiéndolos como “temas extremadamente

estables y permanentemente que se desarrollan durante la niñez y son elaborados a lo

largo de la vida del sujeto, los cuales son fortalecidos por el procesamiento de

experiencias posteriores (Pág 9)”. (Riso, W. 2006. P. 101).

Adicional a esto, Young (1994) afirma que los esquemas maladaptativos

constituyen “un modelo omnicomprensivo formado por recuerdos, emociones,

pensamientos y sensaciones somáticas, utilizado para comprenderse a sí mismo en las

relaciones con los demás, es desarrollado en la infancia o en la adolescencia, presente

en todas las facetas dela vida y evidentemente disfuncional” (Young. J. 2007. P. 7).

Basado en lo expuesto se pretende describir la manera en que los esquemas

maladaptativos tempranos se presentan en el transcurso del trastorno bipolar, con el fin

de determinar si la sintomatología propia del trastorno incide en la activación de estos

esquemas.

Formulación del problema

Con base en lo planteado surge la necesidad de responder la siguiente pregunta:

¿Cómo los esquemas maladaptativos tempranos se presentan en pacientes con

trastorno bipolar?

12

JUSTIFICACIÓN

Es viable y pertinente desarrollar esta investigación titulada Esquemas

Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar debido a que la

formación de los esquemas desde la infancia y su desarrollo durante años posteriores

permite que tengan una importancia determinante en la base de creencias y conceptos,

en su mayoría errados, que alimentan y fortalecen las ideas irracionales que

contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento de patologías como el Trastorno

Bipolar.

La importancia de esta apuesta radica en los aportes que puede brindar tanto a

las personas que padecen el trastorno bipolar, como a sus familiares, y a su entorno

laboral y social, arrojando nuevas luces sobre los posibles factores que inciden en el

mantenimiento de la sintomatología que se presenta durante el mismo.

El presente estudio permitirá favorecer de igual manera al campo de la psicología

brindando nuevos aportes desde sus constructos como ciencia humana enfocada en

este caso en particular en el estudio cognitivo, emocional y comportamental de una

población afectada por el Trastorno, y a la Universidad de San Buenaventura, pues

dentro de la Misión de esta Institución se contempla la actividad creadora, el análisis

serio y objetivo de la realidad, el rigor científico y el valor intrínseco de la ciencia y la

investigación, el examen crítico de los conocimiento y la aplicación de los mismos, y

esta investigación su vez se enfoca en el estudio de los pacientes viéndolos como seres

13

humanos, desarrollando así un trabajo integral que brinda aportes investigativos y

nuevos conocimientos.

Con el presente estudio, cuyos objetivos apuntan a la descripción de los Esquemas

Maladaptativos Tempranos en el transcurso del Trastorno Bipolar, se pretende arrojar

nuevas luces sobre el desarrollo y mantenimiento de esta patología, teniendo en cuenta

que los Esquemas Maladaptativos son un factor que podría incidir en la aparición,

mantenimiento y exacerbación de la sintomatología propia de este trastorno, sin

embargo dicha correlación no se contempla en la presente investigación, pero se

establecen pautas para próximos estudios, realizando aportes significativos a los

antecedentes empíricos asociados con las variables estudiadas, resaltando la escasez

de investigaciones sobre esta temática en específico a nivel nacional, lo que no es

congruente con las altas tasas de incidencia y prevalencia encontradas en estudios

previos.

14

OBJETIVOS

Objetivo general

• Determinar los esquemas maladaptativos que se presentan en el transcurso del

Trastorno Bipolar.

Objetivos específicos

• Identificar los esquemas maladaptativos tempranos predominantes en pacientes

con Trastorno Bipolar.

• Reconocer las respuestas emocionales y conductuales manifiestas en pacientes

con Trastorno Bipolar.

15

MARCO REFERENCIAL

Antecedentes empíricos

Sobre la temática de investigación “Esquemas Maladaptativos Tempranos en

Pacientes con Trastorno Bipolar” se han desarrollado varios proyectos investigativos. A

continuación se citan algunos que hacen valiosos aportes a la presente investigación:

Esquemas maladaptativos tempranos como predictores de depresión clínica

(Arango, S., López, P., Jiménez, M. 1998) presentado como Tesis para optar por

el título de Especialista en Psicología Clínica en la Universidad del Norte de

Barranquilla. En la investigación se identificaron esquemas maladaptativos como

dependencia, abandono desconfianza/abuso, fracaso, vergüenza y estándares

inflexibles, que estarían asociados a la depresión.

A modo de conclusión, esta investigación plantea que los esquemas del eje

interpersonal son más determinantes en cuanto al valor predictivo que los

asociados con el eje personal, y resalta que los esquemas maladaptativos con

mayor influencia sobre la depresión son: dependencia, abandono/pérdida y

estándares inflexibles.

Esquemas maladapativos tempranos presentes en la depresión postparto

realizado por (Martelo, D. & Pérez, A. 2005) presentado como Trabajo de grado

para optar por el título de Psicólogos. En la investigación se describieron los

esquemas maladaptativos presentes en pacientes con depresión postparto de la

16

Clínica Maternidad Rafael Calvo en Cartagena, concluyendo que el área de

autovaloración y dependencia son las más influyentes en este tipo de

situaciones, se sugiere la implementación de programas psicológicos de

prevención y control de la depresión para las mujeres que lo precisan.

Relación entre esquemas maladaptativos tempranos y características de

ansiedad y depresión en estudiantes universitarios (Agudelo, D., Casadiegos,

C., Sánchez, D. 2009). Investigación desarrollada con el fin de identificar a través

de un estudio no experimental el perfil cognitivo mediante el modelo de los

esquemas maladaptativos tempranos presentes en los estudiantes de la

Universidad Pontificia Bolivariana, asociándolo con las puntuaciones obtenidas

en cuanto a ansiedad y depresión, buscando aportar a la identificación de

características cognitivas que contribuyan a la prevención de estos trastornos.

Los resultados no indican la presencia de esquemas diferenciales en función de

la presencia de depresión Estado/Rasgo y de ansiedad Estado/Rasgo. No

obstante, se sugiere realizar nuevos estudios con otras muestras, incluida

población clínica.

17

Antecedentes teóricos

A continuación se describen los principales aportes teóricos en relación con las

variables de estudio:

Trastorno bipolar

Reiser, R. & Thompson, L. (2006) definen el trastorno bipolar como:

“Un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por un curso cíclico episódico de

largo plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en

el funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece.

En la nomenclatura actual del diagnóstico, el trastorno bipolar se clasifica en un grupo

más amplio de trastornos del estado de ánimo, que se divide en trastornos depresivos

mayores y trastornos bipolares.” (P. 1).

En el trastorno bipolar las respuestas son desproporcionadas. La persona suele

tomar decisiones guiada exclusivamente por la emoción que rige en el momento,

decisiones que frecuentemente tienen consecuencias negativas. Las repercusiones del

estado de ánimo cambiante y extremo suelen incluir graves problemas a nivel

interpersonal, de salud, laborales y demás áreas asociadas a la vida de la persona que

padece esta patología.

18

Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011), plantean que:

“El trastorno bipolar, como otros trastornos afectivos, no puede entenderse sin el

concepto de episodio cercano al síndrome, que consiste en la variación conjunta de

síntomas emocionales, cognitivos y conductuales durante un período dado de tiempo.

Los cambios conjuntos hacia el polo anímico positivo conducen hacia la manía, y los

cercanos al polo negativo, hacia los estados depresivos. Los episodios se suelen dar

por finalizados o bien tras un período asintomático superior a dos meses, o bien debido

a un “viraje o cambio de polaridad”. El “viraje” supone un rápido cambio en cuestión de

días al polo opuesto, mientras el “cambio de polaridad” consiste en una transición más

lenta, pero continua durante semanas.” (P. 254).

“El aspecto determinante del trastorno bipolar es el cambio o alteración

emocional y la intensidad con que se viven y perciben las diversas experiencias en

base a esto. Se ha determinado que el síntoma clave son los cambios bruscos en un

fenómeno llamado “estado de ánimo o humor”, entendido como el predominio de un

sentimiento sobre el tono emocional general que suele persistir durante un período de

tiempo, en general más de una o dos semanas. Cuando el “estado de ánimo o humor”

se mantiene dentro de los límites considerados “normales” recibe el nombre de

“eutimia”; cuando se encuentra “elevado, exaltado o expansivo” es conocido como

“hipertimia” predominando en esta fase la euforia, exaltación y alegría patológica; y su

contrario, es decir, el humor depresivo o tristeza patológica, también es llamada

“hipotimia”. En el trastorno bipolar es frecuente que se mezclen emociones positivas y

negativas; la euforia puede convertirse o mezclarse con disforia. Disforia es un estado

caracterizado por angustia, irritabilidad y tensión, donde la ira y el disgusto aparecen

19

fácilmente ante la más mínima provocación. Es muy común encontrar una mayor

“labilidad afectiva” es decir, un cambio brusco y sin aparente razón de una emoción a la

contraria.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 255)

A continuación se describen los síntomas característicos de cada eje del ser humano

que se ven afectados durante el padecimiento del Trastorno Bipolar:

Sintomatología asociada a las alteraciones del estado de ánimo:

Cogniciones, conducta y ritmopatías.

En el trastorno bipolar los cambios emocionales repercuten en todos los

aspectos de la vida del individuo, en las funciones fisiológicas, cognitivas y en su

conducta, principalmente en el número y tipo de actividades que realiza. (Rodríguez, J.

& Mesa, P. 2011. P. 261).

Eje fisiológico o ritmopatías.

Aparecen ritmopatías como las relacionadas con el sueño entre las que podemos

contar hipersomnia, alteración del ritmo vigilia-sueño o disminución de la necesidad de

dormir, también se ve alterado el apetito desarrollando la hiperfagia o anorexia. El

impulso sexual se ve, asimismo, incrementado o disminuido. (Rodríguez, J. & Mesa, P.

2011. P. 261).

20

Eje cognitivo

Las personas con trastorno bipolar notan cambios en su forma de percibir el

entorno. Se tiene la sensación subjetiva de percibir con mayor claridad o de una forma

más atenuada tanto colores como sonidos. Dependiendo del tipo de emoción que siente

la persona se recuerdan con más frecuencia los acontecimientos congruentes.

Conforme al estado de ánimo se percibe el curso del pensamiento más rápido o

más lento de lo habitual. Esto genera alteraciones en el lenguaje y la comunicación.

Suelen presentarse ideas distorsionadas de uno mismo, más comúnmente asociadas a

la grandeza y el optimismo excesivo, la persecución, además de delirios de ruina,

pobreza y sentimientos de pesimismo que surgen de acuerdo a la emoción que rige en

el momento. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 261).

Eje conductual e interpersonal

Se presentan alteraciones en la psicomotricidad (hipercinesia junto a agitación

psicomotriz en el polo maníaco, o por el contrario, hipocinesia o enlentecimiento

psicomotor, en el depresivo). Esta reducción de la actividad motora puede agravarse

hasta llegar a la catatonía. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011).

Como consecuencia, la conducta intencional se puede ver entorpecida, por una

falta de impulso (abulia), que puede derivar en una tendencia al encamamiento

(clinofilia), o, por el contrario, verse favorecida, por una excesiva impulsividad y un

aumento del número de actividades (hiperactividad). Frecuentemente se presenta una

21

conducta irresponsable y peligrosa para el propio individuo u otros. (Rodríguez, J. &

Mesa, P. 2011).

Encuadre del trastorno

“El trastorno bipolar forma parte, en las clasificaciones internacionales, del

apartado de los “trastornos del humor o del estado de ánimo”. El concepto “episodio” es

la clave diagnóstica de los trastornos del humor. Este término es muy cercano al

síndrome ya que se trata de la presencia de los distintos síntomas que aparecen y

desaparecen a la vez en un espacio acotado de tiempo.” (Rodríguez, J. & Mesa, P.

2011. P. 261).

Dentro de los diferentes subtipos que componen el trastorno bipolar surgen

cuatro episodios específicos que suelen alternarse a lo largo del tiempo (hipomaníaco,

maníaco, depresivo y mixto).

Episodio hipomaníaco

Es considerado como una “manía suave”. Para distinguir este episodio de la

alegría no patológica, que suele ser transitoria, se ha estipulado una duración de cuatro

días, siendo desproporcionada y sin tener ningún precipitante ambiental. Los síntomas

principales son: euforia, marcados síntomas de bienestar y aumento de la autoestima,

también ligeros problemas de concentración y aumentan los deseos de hablar, la

inquietud y sociabilidad. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)

22

Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio

hipomaníaco son los siguientes:

Presencia de tres de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es

irritable):

Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo

Cambio en el funcionamiento habitual de la persona: circunscrito al episodio y

apreciable por otros, pero que no es tan grave como para interferir en el funcionamiento

cotidiano o presentar sintomatología psicótica. (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).

Episodio maníaco

Este episodio se caracteriza por expansividad. La euforia se mezcla con labilidad

afectiva, irritabilidad y recelo. Existe la sensación de percibir con mayor claridad y

viveza el mundo. Aparecen ideas de grandeza o de excesivo optimismo sobre uno

mismo. Uno de los primeros síntomas que se evidencia es un cambio en los patrones

del sueño. Se da un aumento del apetito y la libido; distraibilidad, inquietud,

impulsividad; todo esto puede culminar en ideas y acciones que ponen en peligro la

vida de la persona. En la mayoría de los casos, estos episodios requieren

hospitalización ya que la persona se torna peligrosa para si misma y quienes la rodean.

(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)

23

Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco

son los siguientes:

A. Humor exaltado, que puede alternarse o entremezclarse con humor

depresivo, inusual en la persona, durante una semana (o menos si es

necesaria hospitalización).

B. Durante el período de manía se han dado tres (o cuatro, si el estado de ánimo

es irritable) de los siguientes síntomas:

Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).

Episodio depresivo

Existe una reducción o abandono de las actividades que la persona solía hacer

durante su fase asintomática. El pensamiento se vuelve oscuro y pesimista, y los

procesos como la atención o recuperación de información están perturbados. La

persona siente una amplia gama de emociones con sus correspondientes correlatos

físicos: tristeza, llanto, cansancio, falta de energía, problemas con el apetito y sueño,

disminución del deseo sexual y dolores difusos. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J.

2011)

24

Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco

son los siguientes:

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de

dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de

los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o

de la capacidad para el placer.

(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica

el propio sujeto o la observación realizada por otros.

(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi

todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el

propio sujeto u observan los demás).

(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o

aumento del apetito casi cada día.

(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.

(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi cada día (no los simples autoreproches o culpabilidad por el

hecho de estar enfermo)

(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada

día.

25

(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación

suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan

específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos psicológicos directos de una

sustancia o una enfermedad médica.

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, se caracterizan

por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,

ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

(López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).

Episodios mixtos

Se considera que estos episodios están más cerca de la manía que de la

depresión; la sintomatología debe permanecer durante al menos una semana y su

presentación más frecuente es la alternancia rápida de estados de ánimo, dominando la

disforia y el malestar. Estas alteraciones suelen asociarse con agitación psicomotora,

falta de apetito, insomnio, síntomas psicóticos e ideación suicida. (Rodríguez, J. &

Mesa, P. 2011. P. 264).

26

Diagnóstico

“El diagnóstico de trastorno bipolar implica la detección de al menos dos

episodios bipolares recurrentes. Dependiendo de la combinación de estos episodios se

forman distintos tipos de trastornos bipolares: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar

tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P.

264)

Trastorno bipolar tipo I

Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos o mixtos alternados con

episodios depresivos mayores. Según el DSM-IV, es suficiente un único episodio

maníaco para su diagnóstico, resaltando que en este caso la especificación sería

trastorno bipolar con “episodio maníaco único”. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)

Trastorno bipolar tipo II

Se presentan episodios hipomaníacos y depresivos mayores, excluyendo de manera

específica la presencia de episodios maníacos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)

Ciclotimia

Se evidencia una persistencia crónica del síndrome. Los síntomas durante al menos

dos años sin presentarse períodos notables de eutimia o normalidad en el paciente.

Existen además períodos breves que pueden durar entre dos y seis días donde los

síntomas depresivos se alternan síntomas hipomaníacos, sin llegar a configurar

episodios afectivos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)

27

Trastorno bipolar no especificado

Incluye aquellas categorías que no presentan la duración mínima o no cumplen

con los criterios propios de los otros tipos de trastornos bipolares.

(Akiskal, H., Cetkovich, M., García, G., Strejilevich, S., Vázquez, G. 2006).

Modelos psicológicos

Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011) plantean que:

“Debido a la gran carga biológica que siempre se le ha otorgado al trastorno bipolar, no

hay muchos modelos psicológicos que intenten explicarlo. Sin embargo, han surgido

nuevas propuestas que se centran en entender el estado de manía que es el concepto

clave que caracteriza al trastorno.

El modelo psicodinámico concibe la manía como una forma de reaccionar a

experiencias o sentimientos dolorosos. Partiendo de esta idea, la manía sería una

reacción defensiva a eventos estresantes negativos.

Según la teoría cognitiva de Beck, en la manía se activan una serie de esquemas o

actitudes disfuncionales cuyo contenido sería de tipo grandioso y excesivo. Esto da

lugar a un procesamiento que distorsiona la realidad en un sentido irracionalmente

positivo. El resultado sería una triada cognitiva expansiva que mantiene el estado de

ánimo maníaco.

La teoría de Beck y el modelo de la “defensa maníaca” han sido retomados por algunos

autores cognitivos, que partiendo del modelo de vulnerabilidad-estrés, han formulado

nuevas hipótesis centradas en una serie de factores sociales precipitantes (sucesos

estresantes) e influyen en el inicio, expresión y curso de la enfermedad.” (PP. 273-274).

28

A continuación se describe la segunda variable de estudio de la presente propuesta

investigativa:

Esquemas Maladaptativos Tempranos

“Los esquemas maladaptativos tempranos son patrones o esquemas que

aparecen en la infancia y se repiten a lo largo de la vida. Estos esquemas son

creencias incondicionales, estables y duraderas acerca de uno mismo en relación con

eventos ambientales”. (Young, J. 1992. P. 9).

La mayoría de esquemas maladaptativos son creencias y sentimientos

incondicionales acerca de uno mismo en relación con el ambiente. Los esquemas son

verdades a priori que están implícitas y se dan por sentado. Guidano y Liotti plantean

que “La irrefutabilidad de la estructura profunda es por lo tanto una necesidad. Para

nosotros como individuos, nuestro auto-conocimiento tácito es una parte constitutiva de

nosotros mismos; sin alternativas reales" (1983. P. 67).

Los esquemas maladaptativos tempranos según Young (1992) son dieciocho y

se agrupan en cinco dimensiones o áreas de dominios. Estos son:

Desconexión y Rechazo. Comprende la creencia de que las necesidades propias

de cuidado, estabilidad, seguridad, empatía, respeto y aceptación no serán

satisfechas de forma adecuada. (Young, J. 1992. P. 9). Comprende los

siguientes esquemas:

29

Deprivación emocional. Creencia de que las necesidades emocionales de cuidado,

empatía, protección y afecto no serán satisfechas. (Young, J. 1992. P. 9).

Abandono/inestabilidad. Se refiere a la creencia de que los demás no pueden brindar

un apoyo fiable y estable; la persona siente que las relaciones de apego acabarán.

(Young, J. 1992. P. 9).

Desconfianza/abuso. Creencia de que los demás lo humillarán, se aprovecharán o les

harán daño. La persona espera que quienes le rodean lo hieran o abusen de él, ya sea

física o emocionalmente. (Young, J. 1992. P. 9).

Defectuosidad/vergüenza. Creencia de que se es defectuoso o imperfecto, lo cual

genera un sentimiento de vergüenza; la persona se ve a sí misma como alguien

socialmente indeseable. (Young, J. 1992. P. 9).

Aislamiento social. Creencia de que la persona está aislada, es diferente a los otros y

no pertenece a ningún grupo o comunidad. (Young, J. 1992. P. 9).

Desempeño y Autonomía deficientes. Creencias acerca de sí mismo y el

ambiente que generan en la persona una latente incapacidad asociada a la

separación, supervivencia y alcanzar el éxito de manera independiente. (Young,

J. 1992. P. 9). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:

30

Vulnerabilidad al daño y la enfermedad. Creencia de que la persona tiende a vivir

experiencias negativas de diferentes tipos (médicas, financiera, emocionales o externas

a la persona) por lo cual suele tomar una serie de precauciones excesivas para evitarlo.

(Young, J. 1992. P. 9).

Entrampamiento emocional y/o inmaduro. En este esquema se evidencia una excesiva

cercanía y dependencia emocional hacia una o varias personas significativas para el

sujeto, generando incapacidad para desarrollar una identidad al margen de los demás.

(Young, J. 1992. P. 10).

Fracaso. Creencia de que no es capaz de desempeñarse de la forma correcta o a la

altura de las exigencias del medio; la persona tiende a sentirse inferior, ignorante y sin

talento. (Young, J. 1992. P. 10).

Dependencia/Incompetencia. Creencia de que la persona es incapaz de afrontar las

responsabilidades del día a día de forma competente y autónoma, por tanto necesita la

asistencia y compañía de otros para sobrevivir. (Young, J. 1992. P. 10).

Límites Insuficientes. Falta en los límites internos y responsabilidad, tanto hacia

las demás personas como hacia metas propias, lo cual genera dificultades para

respetar los derechos de los otros, ayudarlos y comprometerse. (Young, J. 1992.

P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:

31

Grandiosidad. Creencia de que se es superior a los demás, asumiendo posiciones

dominantes y en ocasiones siendo extremadamente competitivo. (Young, J. 1992. P.

10).

Insuficiente autocontrol o autodisciplina. Incapacidad para tolerar la frustración de no

alcanzar objetivos ante lo cual no restringen la expresión de impulsos o sentimientos.

Inadecuado autocontrol. (Young, J. 1992. P. 10).

Tendencia hacia el otro. Atención excesiva en los deseos, sentimientos y

necesidades de los demás, a expensas de los propios, para ganar el cariño y

aprobación. (Young, J. 1992. P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes

esquemas:

Subyugación. Creencia de que uno debe soportar el control de otros para evitar

consecuencias indeseadas; se abstienen de expresas sus necesidades o deseos por

temor a ser rechazados. (Young, J. 1992. P. 10).

Auto-sacrificio. Sacrificio de las propias necesidades para ayudar a los demás. Hacen a

un lado sus propias necesidades para evitar el sufrimiento de otros. (Young, J. 1992. P.

10).

Búsqueda de aprobación y reconocimiento. Atención excesiva en la obtención de

aprobación, reconocimiento y atención de los otros. Buscan ganar la aceptación social

aun sacrificando el desarrollo de su propia identidad. (Young, J. 1992. P. 10).

32

Sobrevigilancia e Inhibición. Atención excesiva en la supresión de sentimientos,

decisiones e impulsos y en el acatamiento de reglas y expectativas rígidas

acerca del desempeño y la conducta socialmente aceptada. (Young, J. 1992. P.

11). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:

Inhibición emocional. Creencia de que uno debe inhibir emociones e impulsos para

mantener el control absoluto de su propia vida. (Young, J. 1992. P. 11).

Estándares Inflexibles. Son personas centradas excesivamente en valores como el

estatus, la riqueza y el poder, a expensas de otros valores como la interacción social, la

salud, la tranquilidad o la felicidad. Se deben cumplir reglas rigurosas de actuación,

autoimpuestas, para evitar la crítica. (Young, J. 1992. P. 11).

Condena. Creencia de que las personas deberían ser castigadas fuertemente cuando

cometen errores. No toleran sus equivocaciones ni las de los demás. (Young, J. 1992.

P. 11).

Pesimismo. Concentración excesiva en aspectos negativos de la vida. Tendencia a

minimizar lo positivo y maximizar lo negativo. (Young, J. 1992. P. 11).

33

A la definición de esquemas maladaptativos planteada por Young, Pacciola, A. &

Mancini, F. (2012) agregan:

“Los esquemas maladaptativos tienen una gravedad diferente que depende de la

intensidad y de la duración de la activación emotiva negativa que el sujeto experimenta

cuando el esquema está activo, por la cantidad de situaciones capaces de activarlo. Las

situaciones activantes son, por lo general, acontecimientos que tienen la tendencia a

hacer recordar al sujeto un trauma vivido durante la infancia o la adolescencia. Según

Young, de hecho, es posible rastrear en la historia del sujeto acontecimientos que

puedan llevar a la formación de EMT. Los sujetos que tienen EMT de niños han

construido una representación verdadera del ambiente en el cual han vivido, pero no

han construido también una representación verdadera de las motivaciones a la base de

las dificultades emotivas experimentadas.” (PP. 86-87)

34

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de investigación

Para la presente investigación denominada “Esquemas Maladaptativos

Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar”, se utilizó un tipo de investigación

Cuantitativo - Descriptivo con un diseño específico orientado hacia el Estudio de Caso

Múltiple por ser un tipo de estudio que permite tomar como punto de partida la guía de

un marco conceptual y teórico determinado, y realizar recortes específicos de la

realidad para abordarlo. Permite a partir de la selección de un número limitado de casos

dar cuenta de las complejidades y desarrollar generalizaciones inductivas de acuerdo a

los propósitos de la investigación.

Población-Muestra

La población que fue objeto de estudio está constituida por una muestra

representativa de 3 pacientes de género femenino con edades comprendidas entre los

45 y 55 años diagnosticadas con trastorno bipolar, quienes reciben tratamiento

farmacológico para controlar los síntomas propios del trastorno. Elegidas mediante

muestreo no probabilístico, a conveniencia.

Instrumentos

Los instrumentos utilizados en la realización de esta investigación son:

Cuestionario de esquemas de Young

Escala de evaluación de Young para la manía

35

Inventario para la depresión de Beck

Estos instrumentos fueron escogidos porque miden, en su respectivo orden, la

presencia o formación de esquemas maladaptativos tempranos durante la vida del

paciente que está siendo evaluado, el cuestionario de esquemas de Young consta de

45 ítems donde se evalúan 11 esquemas: Abandono, Insuficiente autocontrol o

autodisciplina, Desconfianza/abuso, Deprivación emocional, Vulnerabilidad al daño a la

enfermedad, Autosacrificio, Estándares inflexibles I, Estándares inflexibles II, Inhibición

emocional, Derecho y Entrampamiento.

La escala de evaluación de Young para la manía es una prueba que consta de

11 ítems para medir la intensidad de la sintomatología maníaca, basada en una

entrevista de 15 a 30 minutos donde se debe prestar especial atención a los

comentarios subjetivos del evaluado y a los síntomas presentados durante la última

semana. Y por último, el inventario para la depresión de Beck, un cuestionario auto-

administrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple, y a través del cual es

posible medir la severidad de una depresión. Es un auto-informe que proporciona una

medida de la presencia y de la gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de

13 años o más. Se compone de 21 ítems indicativos de síntomas tales como tristeza,

llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de

suicidio, pesimismo, etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el

diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association,

1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas

36

relacionados con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). En concreto, se

incluyen todos los criterios propuestos en las dos referencias citadas para el diagnóstico

de un episodio depresivo mayor y casi todos los propuestos para el diagnóstico de

distimia (en concreto, todos los del DSM-IV y el 75% del CIE-10).

El BDI-II se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato de papel y

lápiz o de forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser completado;

aunque los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo pueden

tardar más tiempo en completarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a las

personas evaluadas que elijan las afirmaciones que cubren el marco temporal de las

últimas dos semanas, incluido el día presente, para ser consistente con los criterios del

DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos,

de 0 a 3, excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el

apetito) que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de

respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que corresponde la puntuación más

alta. Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63. Se han establecido

puntos de corte que permiten clasificar a los evaluados en uno de los siguientes cuatro

grupos: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y

29-63, depresión grave.

37

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Se presenta el cronograma con las actividades realizadas durante el desarrollo de la

investigación.

PRESUPUESTO

Julio Ago Sept Oct Nov

Elementos del proceso

investigativo

Metodología

Selección de

instrumentos

Aplicación de

instrumentos

Tabulación

Resultados

Conclusiones

Materiales Costos

Fotocopias $7.000

Lápices $2.500

Transporte $25.000

Total $34.500

38

RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados obtenidos tras la aplicación de los

instrumentos elegidos para la realización de esta investigación:

Se aplicaron tres instrumentos a una muestra representativa constituida por 3

pacientes de género femenino diagnosticadas con Trastorno Bipolar; la investigación se

realiza con el fin de identificar los Esquemas Maladaptativos Tempranos presentes en

la población estudiada, y conocer la sintomatología o fase del Trastorno Bipolar por la

cual atraviesan los pacientes, posterior a esto será posible realizar una asociación entre

los ya mencionados Esquemas Maladaptativos Tempranos y la sintomatología propia

de este trastorno. Tras la aplicación de los instrumentos a las pacientes se obtuvieron

los siguientes resultados:

En la paciente 1 se destacan los esquemas de Deprivación emocional e

Inhibición emocional con puntuaciones por encima de la media establecida. Obtuvo

además puntuaciones de 43 en la escala IBD lo que es significativo pues de acuerdo a

los puntos de corte establecidos la paciente se encontraría en fase de depresión; y en

la escala de manía de Young obtuvo una puntuación de 4.

La paciente 1 describe que durante gran parte de su infancia se sintió

abandonada pues fue criada en casa de un familiar cercano y aproximadamente a los 8

39

años de edad pudo regresar a vivir con sus padres, experimentando a partir de ese

momento una relación errática con múltiples inconvenientes durante su adolescencia y

que aún en la edad adulta se mantienen.

YSQL

Esquema Puntuación Concepto

Abandono 19 NORMAL

Insuficiente autocontrol o autodisciplina 17 NORMAL

Desconfianza/abuso 10 NORMAL

Deprivación Emocional 17 ALTO

Vulnerabilidad al daño y a la enfermedad 12 NORMAL

Autosacrificio 11 NORMAL

Estándares inflexibles I 11 NORMAL

Estándares inflexibles II 7 NORMAL

Inhibición emocional 10 ALTO

Derecho 6 NORMAL

Entrampamiento 6 NORMAL

IBD

Escala de Manía de Young

Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 Total

52 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4

Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 Total

52 3 2 3 2 1 1 2 3 3 3 2 2 1 1 2 3 1 1 4 1 2 43

40

En la paciente 2 se destacan los esquemas Abandono, Insuficiente autocontrol o

autodisciplina, Deprivación Emocional, Estándares inflexibles I y Derecho con

puntuaciones por encima de la media establecida. Obtuvo además puntuaciones de 45

en la escala IBD lo que es significativo pues de acuerdo a los puntos de corte

establecidos la paciente se encontraría en fase de depresión; y en la escala de manía

de Young obtuvo una puntuación de 12.

La paciente 2 describe que durante su infancia sufrió abusos de índole sexual

por parte de un familiar cercano, hecho que jamás comentó a sus padres ni denunció

frente a las autoridades; creció en un ambiente familiar rígido con un padre

extremadamente exigente y autoritario.

YSQL


Abandono 30 ALTO

Insuficiente autocontrol o autodisciplina 28 ALTO

Desconfianza/abuso 14 NORMAL




Estándares inflexibles I 15 ALTO


Inhibición emocional 7 NORMAL

Derecho 11 ALTO


41

IBD


47 2 3 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 2 1 2 4 2 2 3 2 1 45



47 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 12

En la paciente 3 se destacan los esquemas Insuficiente autocontrol o

autodisciplina, Desconfianza/abuso y Derecho con puntuaciones por debajo de la

media, y resalta el esquema Deprivación Emocional con una puntuación por encima de

la media establecida. Obtuvo además puntuaciones de 60 en la escala IBD lo que es

significativo pues de acuerdo a los puntos de corte establecidos la paciente se

encontraría en fase de depresión; y en la escala de manía de Young obtuvo una

puntuación de 0.

La paciente 3 describe que durante su infancia mantuvo una relación distante

con su padre pues sentía que este manifestaba constantemente preferencias hacia su

hermana, a temprana edad se marchó de casa e inició una relación de pareja donde ha

sido víctima de maltrato psicológico y manifiesta que es constantemente denigrada por

su pareja con quien convive, más no mantiene relación.

42

YSQL


Abandono 11 NORMAL

Insuficiente autocontrol o autodisciplina 6 BAJO

Desconfianza/abuso 5 BAJO




Estándares inflexibles I 6 NORMAL


Inhibición emocional 5 NORMAL

Derecho 3 BAJO


IBD


48 3 2 2 4 1 4 2 3 2 4 4 4 4 4 3 3 3 3 1 1 3 60



48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Es común denominador en las 3 pacientes evaluadas la presencia de problemas

en el ambiente familiar y las relaciones sociales, hecho que contribuye de manera

significativa a la formación de esquemas maladaptativos tempranos.

43

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Dentro de los objetivos específicos de la presente investigación se contemplan la

identificación de los esquemas maladaptativos que predominan en pacientes con

trastorno bipolar y el reconocimiento de las respuestas emocionales y conductuales

manifiestas en personas con dicho trastorno.

En lo concerniente al primer objetivo, es posible estipular que los esquemas

predominantes en pacientes con trastorno bipolar son principalmente Deprivación,

Inhibición emocional e insuficiente autocontrol o autodisciplina asociados con las

creencias de que las necesidades básicas de amor y cuidado no será satisfechas, se

deben inhibir las emociones e impulsos para mantener el control de la vida; y en casos

específicos se manifiesta la incapacidad para tolerar la frustración por no alcanzar los

objetivos, ante lo cual no restringen la expresión de impulsos o sentimientos. Con la

segunda variable se estableció que la fase depresiva es un patrón predominante en los

tres casos estudiados; sin embargo, es fundamental tener en cuenta que en el trastorno

bipolar, también descrito como una “montaña rusa emocional, una danza continua de

altos y bajos afectivos que sobrepasan los límites comunes para la alegría y la tristeza”

(Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 253), no predomina un estado de ánimo constante,

por el contrario se presentan fluctuaciones anímicas que inciden de manera directa en

la activación de los diversos esquemas maladaptativos.

44

El trastorno bipolar se contempla como la primera variable y se conoce de

manera previa que está presente en la población en estudio al verificar la historia clínica

de los pacientes; con la segunda variable descrita como Esquemas Maladaptativos fue

posible establecer su presencia en la población estudiada e identificarla de manera

precisa, lo que es congruente con lo reportado en otras publicaciones académicas

sobre temas asociados al de la presente investigación (Arango, S., López, P., Jiménez,

M. 1998. Martelo, D. & Pérez, A., 2005.) donde se concluye que los principales

esquemas maladaptativos que tienen valor predictivo para la patología de trastorno

depresivo son dependencia, abandono/pérdida y estándares inflexibles; y en mujeres

diagnosticadas con depresión posparto de la clínica Rafael Calvo de Cartagena, el área

de autovaloración y dependencia son las más influyentes; a su vez los hallazgos

obtenidos confirman lo planteado por Young, Pacciola, A. & Mancini, F. (2012), quienes

manifiestan que “los esquemas maladaptativos tienen una gravedad diferente que

depende de la intensidad y de la duración de la activación emotiva negativa que el

sujeto experimenta cuando el esquema está activo, por la cantidad de situaciones

capaces de activarlo. Las situaciones activantes son, por lo general, acontecimientos

que tienen la tendencia a hacer recordar al sujeto un trauma vivido durante la infancia o

la adolescencia.”

Este estudio amerita continuidad debido a la escasez de conocimiento que existe

alrededor de la temática, permitiendo así la ampliación de los antecedentes empíricos

que permitan un reconocimiento más amplio de los esquemas maladaptativos que se

presentan en el transcurso del trastorno bipolar, y el reconocimiento de las respuestas

emocionales y conductuales propias de los pacientes que padecen este trastorno,

45

ampliando la muestra estudiada y posibilitando en próximas investigaciones el

establecimiento de una correlación entre las variables en estudio.

46

CONCLUSIÓN

El trastorno afectivo bipolar se diferencia de otros trastornos del estado de ánimo

por la fluctuación anímica que se presenta durante el transcurso del mismo, alternando

entre episodios depresivos y maníacos donde se evidencian síntomas diversos que

pueden ir desde la hiperactividad psicomotora e irritabilidad hasta la inhibición en la

expresividad facial, también conocida como facies hipomímica (Eguíluz. I, Segarra, R.,

2013, págs. 142-147). Durante estos estados, el paciente experimenta una serie de

pensamientos y emociones, en su mayoría disfuncionales, que condicionan su

interpretación de las situaciones vividas en su cotidianidad, estos pensamientos

disfuncionales también son conocidos como esquemas maladaptativos, definidos de

manera más amplia como creencias estables y duraderas que se forman en la infancia

y a lo largo de la vida de los individuos haciendo presencia en todas sus facetas.

Entre los objetivos de la presente investigación se ha contemplado determinar los

esquemas maladaptativos que se presentan en el transcurso del Trastorno Bipolar, con

la pretensión específica de identificar los esquemas maladaptativos tempranos

predominantes en pacientes que padecen el trastorno y reconocer las respuestas

emocionales y conductuales manifiestas en los mismos.

Con el fin de alcanzar los objetivos propuestos, se realizó la aplicación de tres

instrumentos (Cuestionario de esquemas de Young, Escala de evaluación de Young

para la manía e Inventario para la depresión de Beck) cuyos índices de confiabilidad

47

brindaban la posibilidad de dar respuesta a la pregunta planteada al comenzar esta

investigación. A través de estos fue posible identificar que los esquemas maladaptativos

predominantes en los casos estudiados de pacientes con trastorno bipolar son

Deprivación, Inhibición emocional e insuficiente autocontrol o autodisciplina los cuales

se relacionan principalmente con la creencia de que las necesidades básicas de

cuidado, protección, afecto y atención no serán satisfechas, además, deben inhibirse

los impulsos y emociones para mantener el control de las situaciones experimentadas;

también predomina la incapacidad para tolerar la frustración por no alcanzar los

objetivos propuestos, ante lo cual se dificulta restringir la expresión de impulsos y

sentimientos.

Se reconoce que las respuestas emocionales que predominan en los pacientes

con trastorno afectivo bipolar estudiados en la presente investigación son propias de la

fase depresiva, la cual se caracteriza por una manifiesta disminución del interés o

capacidad de placer en casi todas las actividades realizadas, pérdida de peso y falta de

apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía y sentimientos de inutilidad.

Por último, se determina que en el curso del trastorno afectivo bipolar hay

presencia de esquemas maladaptativos tempranos específicos los cuales se activan en

situaciones puntuales, y se estima que pueden variar de acuerdo a la fase del trastorno

en la que el paciente se encuentre; se reconocen de manera específica por su

influencia en la interpretación errónea de las situaciones que los pacientes

experimentan, contribuyendo al mantenimiento del malestar y de la sintomatología

propia del trastorno presentado en esta investigación; donde la cognición es un

48

elemento fundamental y se ve afectado de manera significativa pues de acuerdo a la

fase del trastorno que se experimente, los pacientes perciben de manera subjetiva su

realidad, vivenciando su entorno con mayor claridad o de forma más atenuada, de igual

manera, el futuro, sobre el cual pueden tener grandes expectativas o no contemplar

siquiera la posibilidad de vivir experiencias a largo plazo.

49

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Agudelo, Diana. Casadiegos, Claudia. Sánchez, Diana. Relación entre esquemas

maladaptativos tempranos y características de ansiedad y depresión en estudiantes

universitarios. 2009.

López-Ibor, Juan. Valdés, Manuel. (2002). Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales. Elsevier Masson.

Riso, Walter.(2006). Terapia cognitiva. Fundamentos teóricos y

conceptualización del caso clínico. Editorial Norma.

Beck, Aaron. Freeman, Arthur.(2005). Terapia cognitiva para trastornos de la

personalidad (3ra edición). Editorial Paidós.

Pacciola, A. Mancini, F. (2012). Cognitivismo existencial. Del significado del

síntoma al significado de la vida. Editorial San Pablo.

Rodríguez, Juan. Mesa, Pedro. (2011). Manual de psicopatología clínica.

Editorial Pirámide.

Caballo, Vicente. Salazar, Isabel. Carrobles, José. (2011). Manual de

psicopatología y trastornos psicológicos. Editorial Pirámide.

50

Reiser, Robert. Thompson, Larry. (2006). Trastorno bipolar. Editorial Manual

Moderno.

Rodríguez, Edgar. (2009). La terapia centrada en esquemas de Jeffrey Young.

http://www.unife.edu.pe/pub/revpsicologia/edgarrodriguez.pdf

Arango, Cristina. Villegas, Mariana. (2013). Esquemas maladaptativos tempranos

y eventos vitales presentes en un grupo de personas adultas diagnosticadas con

obesidad de Medellín, Colombia. Trabajo de Grado. Universidad Pontificia Bolivariana.

Akiskal, Hagop., Cetkovich, Marcelo., García, Gerardo., Strejilevich, Sergio.,

Vázquez, Gustavo. (2006). Trastornos bipolares. Conceptos clínicos, neurobiológicos y

terapéuticos. Editorial Panamericana.

Bolívar, Daniela. Gómez, Elizabeth. Tangarife, Isabel. (2012). Perfil Cognitivo de

las Personas que Presentan Ludopatía Centrada en el Juego de Casinos entre 55 y 65

Años de Edad de la Fundación La Esperanza. Trabajo de grado Corporación

Universitaria Lasallista.

Aguirre, Diana. Echeverri, Verónica. Naranjo, Sayra. (2012). Esquemas

Maladaptativos Tempranos Presentes en Estudiantes del Grado Décimo y Once que

han tenido contrato pedagógico disciplinar en la Institución José María Bernal de

Caldas, Antioquia. Trabajo de grado Corporación Universitaria Lasallista.

51

Kazez, Ruth. Los estudios de casos y el problema de la selección de la muestra.

Aportes del Sistema de Matrices de Datos. (S.F.)

Roussos, Andrés J. El diseño de caso único en Investigación en Psicología

Clínica. Un vínculo entre la Investigación y la práctica clínica. Publicado en Revista

Argentina de Clínica Psicológica, vol. XVI, núm. 3, noviembre, 2007, pp. 261-270.

Fundación Aiglé. Buenos Aires, Argentina.

“El 80% de las personas con trastorno bipolar en Colombia no han sido

diagnosticadas, señala informe”. 2014.



en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/

Rodríguez, Maritza. Trastorno bipolar y multiimpulsividad en una muestra de 181

mujeres con trastornos de la conducta alimentaria, atendidas en Bogotá: prueba de un

modelo de asociación para valoración del riesgo. Publicado en Revista Colombiana de

Psiquiatría. vol.32 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2003.




52

ANEXOS

Anexo A. Consentimiento informado.

Consentimiento Informado para Participantes de Investigación

El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta

investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en

ella como participantes.

La presente investigación es conducida por ______________, de la Universidad

______________________. La meta de este estudio es

_________________________________________________________________

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en

una entrevista (o completar una encuesta, o lo que fuera según el caso). Esto tomará

aproximadamente ________ minutos de su tiempo. Lo que conversemos durante estas

sesiones se grabará, de modo que el investigador pueda transcribir después las ideas que

usted haya expresado.

La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se

recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta

investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un

número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Una vez trascritas las entrevistas,

las grabaciones se destruirán.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier

momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en

cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas

durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al

investigador o de no responderlas.

53

Desde ya le agradecemos su participación.

Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por___________.

He sido informado (a) de que la meta de este estudio es

_________________________________________________________________________

Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en

una entrevista, lo cual tomará aproximadamente _________ minutos.

Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es

estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este

estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el

proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin

que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi

participación en este estudio, puedo contactar a ______________ al teléfono

______________.

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que

puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido.

Para esto, puedo contactar a __________________ al teléfono anteriormente mencionado.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nombre del Participante Firma del Participante Fecha

(en letras de imprenta)

Anexo B. Cuestionario de Esquemas de Young (YSQL)

INSTRUCCIONES:

Enumeradas aquí, Usted encontrará unas afirmaciones que una persona podría usar para

describirse a sí misma.

54

Por favor, lea cada frase y decida que también lo(a) describe. Cuando no esté seguro(a),

base su respuesta en lo que Usted siente mucho más que en lo que usted piense que es

correcto.

Para lo anterior elija el puntaje de 1 a 5 que mejor lo(a) describa según la siguiente escala

de puntuación:

1 Completamente falso

2 La mayor parte del tiempo, falso

3 Moderadamente verdadero

4 La mayor parte del tiempo verdadero.

5 Me describe perfectamente.

CUESTIONARIO Puntaje

1 Las personas no han estado ahí para llenar mis necesidades emocionales

2 Por mucho tiempo de mi vida, no he tenido a nadie que quisiera estar estrechamente ligado a mí, y que quisiera compartir mucho tiempo conmigo

3 La mayor parte del tiempo no he tenido a nadie que realmente me escuche. Me comprenda o esté sintonizado con mis verdaderas necesidades y sentimientos

4 Rara vez he tenido una persona fuerte que me brinde consejos sabios o direccion, cuando no estoy seguro de que hacer.

5 Me preocupa que las personas que siento cercanas me dejarán o me abandonaran

6 Cuando siento que alguien está tratando de alejarse de mí, me desespero.

7 Me aterro cuando alguien me deja solo(a), aún por un corto período de tiempo

8 Yo no puedo contar con personas que estén ahí para apoyarme firmemente en forma estable.

9 Me preocupa muchísimo que las personas a quienes yo quiero encontrarán a alguien más a quien prefieran y me dejen.

10 Necesito tanto a las otras personas que me preocupo acerca de la posibilidad de perderlas

11 Me siento tan indefensa(o) si no tengo personas que me protejan, que me preocupa mucho la posibilidad de perderlas

12 Si alguien está muy amable conmigo, yo asumo que esa persona tiene que tener un interés.

13 Me da una gran dificultad confiar en la gente.

55

14 Sospecho mucho de las intenciones de las otras personas.

15 Las demás personas muy rara vez son honestas, normalmente no son lo que parecen

16 Usualmente estoy en la búsqueda de las verdaderas intenciones de los demás

17 Me preocupo por volverme una persona callejera o vago.

18 Me preocupo porque se presente un ataque.

19 Yo siento que debo tener mucho cuidado sobre dinero u otra cosa .porque podría terminar con nada.

20 Me preocupa perder todo mi dinero y volverme indigente.

21 Mis padres y yo tendemos a involucramos demasiado en la vida y problemas de cada uno.

22 Es muy difícil para mis padres y para mí, guardarnos secretos íntimos sin sentirnos traicionados o culpables.

23 Le doy más a los demás de lo que recibo a cambio.

24 Usualmente yo soy la que termino cuidando a las personas que tengo cerca

25 No importa que tan ocupada (o) yo esté, siempre puedo encontrar tiempo para otros

26 Yo siempre he sido la (el) que escucha los problemas de todo el mundo.

27 Encuentro embarazoso expresar mis sentimientos a otros.

28 Encuentro difícil ser cálido y espontáneo

29 Me controlo a mí mismo tanto, que los demás creen que yo no tengo emociones

30 Me esfuerzo por mantener casi todo en perfecto orden.

31 Yo tengo que parecer el mejor la mayor parte del tiempo.

32 Trato de hacer lo mejor. No puedo conformarme con lo “suficientemente bueno”.

33 Mis relaciones interpersonales sufren porque yo me exijo mucho.

34 Mi salud está sufriendo porque yo ejerzo demasiada presión para hacer las cosas bien.

35 Con frecuencia sacrifico placer y felicidad por alcanzar mis propios estándares.

36 Cuando cometo errores, me merezco fuertes críticas.

56

37 Tengo la sensación de que lo que ofrezco es más especial que ¡o que ofrecen otras personas.

38 Usualmente pongo mis propias necesidades por encima de las otras personas.

39 Con frecuencia estoy involucrado (metido) en mis propias prioridades, que no tengo tiempo para darle a los amigos o a la familia.

40 Parece que yo no puedo disciplinarme a mí mismo para completar tareas rutinarias o aburridas.

41 Si yo no consigo una meta, me frustro fácilmente y la abandono.

42 Es para mí muy difícil sacrificar la satisfacción inmediata para alcanzar una meta a largo plazo.

43 Cuando las tareas se vuelven difíciles, normalmente no puedo perseverar para completarlas.

44 No me puedo controlar en nada por demasiado tiempo.

45 No me puedo forzar a hacer las cosas que no disfruto, aún cuando yo sé que son por mi bien

ANEXO C. Inventario para la depresión de Beck En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo

57

describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3). 1) .

siento triste.

2) .

ento que no tengo que esperar nada.

mejorarán. 3) .

4) .

5) .

to especialmente culpable.

6) .

ser castigado.

7) .

58

8) .

debilidades o por mis errores.

9) .

tuviese la oportunidad.

10) .

quiera. 11) .

sto o irrito más fácilmente que antes.

irritarme. 12) .

perdido la mayor parte de mi interés por los demás.

13) .

14) .

59

que me hacen parecer poco atractivo. ngo un aspecto horrible.

15) .

16) .

antes.

difícil volver a dormir.

volverme a dormir. 17) .

ntes.

18) .

19) .

imamente he perdido poco peso o no he perdido nada.

20) .

preocupado por problemas físicos como dolores, molestias,

malestar de estómago o estreñimiento.

pensar algo más.

de pensar en cualquier cosa.

60

21) .

Anexo D. Metodología de investigación y lectura crítica de estudios. Artículo de

confiabilidad.

61

Mede tinovesdtigaociólnoy legctuíraacrítica de estudios

Aproximación al uso del coeficiente alfa de Cronbach

Heidi Celina Oviedo1, Adalberto Campo-Arias2

Resumen

Introducción: Las escalas se usan frecuentemente en la

investigación y en la práctica clínica de la psiquiatría. No obstante,

todas las escalas deben ser formalmente validadas antes, con el

propósito de conocer de las propiedades psicométricas en una

población específica. Descripción: Las escalas pueden ser

validadas con el uso de un patrón de referencia o sin él; la

segunda opción es la única forma de validar algunos

instrumentos. Establecer la consistencia interna de una escala es

una aproximación a la validación del constructo y consiste en la

cuantificación de la correlación que existe entre los ítems que la

componen. Valores de alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,90 indican

una buena consistencia interna. La determinación del alfa de

Cronbach se indica para escalas unidimensionales entre tres y

veinte ítems. Se debe informar este valor cada vez que se emplee

62

la escala y puede usarse como única medida de validez cuando

es difícil una validación con un patrón de referencia.

Palabras clave: confiabilidad, consistencia interna, alfa de Cronbach,

escalas.

Title: An Approach to the Use of Cronbach’s Alfa

Abstract

Introduction: Scales are frequently used in clinical and research

psychiatry. However, scales must be validated in order to know their

psychometric properties when they are administered to special

populations. Description: Establishing the internal consistency of a

scale is an approach to validate its construct. That is, the

quantification of the correlation among the items includes in a

scale. Cronbach’ alpha values between 0.70 and 0.90 suggest a

good internal consistency. The Cronbach’ alpha coefficient may be

estimated when a three- to twenty-item one-dimensional scale is

administered and particularly when it is difficult to conduct a

validation study against a gold standard.

63

Key words: Reliability, internal consistency, Cronbach’s alpha, rating

scales.

1 Médica, asistente de investigación del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad

Autónoma de Bucaramanga, Colombia.

2 Psiquiatra, profesor asociado de la Línea de Salud Mental, miembro del

Grupo de Neuropsiquiatría de Universidad Autónoma de Bucaramanga,

Colombia.

Las escalas de medición se usan para cuantificar, por ejemplo,

síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, síntomas positivos y

negativos de la esquizofrenia, autoestima, bienestar, religiosidad o

eficacia de una intervención. Sin embargo, no se ha concertado un

nombre único para estas medidas; se han llamado índices, cuestionarios,

escalas, inventarios y pruebas (1). Nosotros las llamaremos en conjunto,

simplemente, escalas.

Las escalas se encuentran en todas partes, incluyendo internet,

64

ya sea validadas o no, o de autor existente o inexistente, por lo cual,

antes de aplicarlas es importante tener pruebas válidas y confiables

de su utilidad (2).

No sólo la psiquiatría ha hecho uso de las escalas, también lo

han hecho diferentes ramas de la psicolo- gía, la educación, la

sociología, el mercadeo, la arquitectura y la me- dicina en general.

Incluso, el uso de estos instrumentos es más común y alcanza mayor

desarrollo en profe- siones no médicas (3). Su empleo se ha

popularizado debido a que constituyen, la mayoría de las veces, un

ahorro de recursos, su aplicación es práctica y evita riesgos

innecesarios, como cuando se realizan pruebas más “invasivas” o

cuando no existe un patrón de referencia por la naturaleza del

concepto (4).

El principal objetivo de una escala es determinar el valor de una

variable de forma tan precisa como sea posible. Con ello se muestra

su utilidad y, por ende, su calidad. Para garantizar la precisión de la

medida es necesaria la validación formal (5). Dentro del proceso de

validación tenemos dos componentes para que una escala cumpla su

objetivo: el primero es la validez, que indica si la cuantificación es

exacta y, el segundo es la confiabilidad, que alude a si el instrumento

mide lo que dice medir y si esta medición es estable en el tiempo (6-

8). Tanto la validez y la confiabilidad son conceptos in-

65

terdependientes, pero no son equi- valentes. Un instrumento puede

ser consistente (tener una gran confiabilidad), pero no ser válido;

por eso las dos propiedades deben ser evaluadas

simultáneamente siempre que sea posible (6,9).

Debido al gran uso que se hace hoy de las escalas y a la introduc-

ción de términos de la psicometría (estudio de las medidas de las fun-

ciones mentales) en el lenguaje cotidiano, el objetivo del presente

ar- tículo es revisar de una manera sencilla el concepto consistencia

interna y la interpretación del coeficiente alfa de Cronbach.

Confiabilidad

Según la teoría clásica, la confiabilidad se define como el grado en

que un instrumento de varios ítems mide consistentemente una

muestra de la población (10). La medición consistente se refiere al

grado en que una medida está libre de errores. El coeficiente de confia-

bilidad se expresa con la letra r e indica la fuerza de la asociación. El

valor r varía entre –1 y +1, un valor de 0 indica que no existe relación

entre los dos puntajes, mientras que un valor cercano a –1 o a +1 indica

una relación muy cercana, negativa o positiva, respectivamente. Un

valor positivo indica que las personas con puntaje alto en una primera

aplicación de la escala también puntuarán alto durante la segunda

66

ocasión (11). Una confiabilidad negativa indica un error en el cálculo o

una terrible inconsistencia de la escala (12).

El error se conceptualiza como la diferencia entre el valor observa- do

y el verdadero o un valor promedio de las mediciones repetidas (13). Sin

embargo, por la imposibilidad teórica de calcular directamente la

varianza de la puntuación verdadera, la ecuación fue modificada, de tal

suerte que la varianza de la pun- tuación verdadera es igual a 1 menos

la varianza del error (1–S2).

Existen tres formas básicas de medir la confiabilidad y todas bus-

can determinar la proporción de la varianza en una escala. Fundamen-

talmente, correlacionan los puntajes obtenidos por una escala con los

resultados de la reproducción: la confiabilidad prueba reprueba

(testretest), la sensibilidad al cambio (considerada, igualmente, como

parte de la validez) y la consistencia interna (para la determinación

sólo necesita una aplicación del instrumento) (14).

Consistencia interna

Los instrumentos que buscan medir un constructo pueden ser

validados en forma indirecta basán- dose en la relación que muestren

los ítems que componen la escala; es decir, presentan una

excelente consistencia interna o interrelación entre las preguntas

67

o incisos que hacen parte de la escala. Esto es realizar una

validación de un constructo sin un patrón de referencia.

Por ejemplo, no contamos con un estándar de oro para medir la

calidad de vida; no obstante, se di- señó una escala que presenta

una buena consistencia interna en las distintas poblaciones donde

se ha usado, con un valor del alfa de Cronbach adecuado, o sea,

los ítems que la componen guardan una buena correlación entre

ellos, de tal suerte que se puede concluir, indirecta y casi

osadamente, que la escala tiene un constructo válido (15).

Si, por el contrario, se encuentra que los ítems se correlacionan de

manera muy pobre, entonces se pueden interpretar los resultados de

tres formas: la primera, la escala no mide el constructo que quiere

medir; la segunda, la conceptualización teórica en que está basado el

constructo es incorrecta, y la tercera, que el diseño experimental era

inadecuado y falló en probar la hipótesis misma (11).

Este método evalúa el error factorial específico y el error por

respuesta al azar, los cuales están dis- tribuidos

independientemente dentro de los ítems y tienden a cance- larse

mutuamente cuando los puntajes de los ítems son sumados (16).

La escala es aplicada a los sujetos en un momento puntual y mide,

en pocas palabras, la interrelación de los ítems de la escala

68

(15,17), para lo cual la fórmula más usada es el coeficiente alfa de

Cronbach (18,19).

Coeficiente alfa de Cronbach

El coeficiente alfa fue descrito en 1951 por Lee J. Cronbach (15).

Es un índice usado para medir la confiabilidad del tipo consistencia

interna de una escala, es decir, para evaluar la magnitud en que los

ítems de un instrumento están correlacionados (3,17). En otras

palabras, el alfa de Cronbach es el promedio de las correlaciones en-

tre los ítems que hacen parte de un instrumento (20). También se

puede concebir este coeficiente como la medida en la cual algún

constructo, concepto o factor medido está presente en cada ítem.

Generalmente, un grupo de ítems que explora un factor común

muestra un elevado valor de alfa de Cronbach (3,21).

Hay otras formas de hallar la consistencia interna: la fórmula 20,

propuesta en 1937 por Kuder- Richardson (KR-20), es recomenda-

da para medir la consistencia interna de una escala cuando los

ítems tienen respuestas dicotómicas; ade- más, equivale,

matemáticamente, al coeficiente alfa de Cronbach, de posterior

desarrollo (22). El método de Rulon (1939) mide la correlación entre

las dos mitades de la escala y generalmente se encuentra en los

estudios de validación de la primera mitad del siglo XX (23). El

69

coeficiente de Kristof (1974) se usa para estimar la consistencia

interna en una prueba dividida en tres partes muy correlacionadas

(24). El coeficiente de Angoff-Feldt (1975) se determina cuando

una escala sólo puede ser dividida en dos partes de tamaño

arbitrario, pero homogé- neas en contenido (25); sin embargo,

tiene la limitación de que en al- gunas ocasiones puede sobreesti-

mar la consistencia interna verdadera (26). El coeficiente beta,

pro- puesto por Raju (1977), pondera la consistencia interna de una

escala cuando es dividida en dos o más partes desiguales (27).

Cuando falta interrelación en los componentes de una escala, se

puede subestimar la consistencia interna (26). El coeficiente de

Feldt-Glimer (1983) es una variante para cuando la escala está

dividida en tres o más partes igua- les (28). Y así podríamos seguir

ci- tando múltiples coeficientes, pero al final la mayoría son variantes

del alfa de Cronbach (26). Todas estás formas exploran

indirectamente la homogeneidad o la dimensionalidad de una escala,

es decir, unidimen- sional o multidimensional, o cuán- tos dominios

explora la escala (3).

La popularización del coeficiente alfa de Cronbach se debe a la

practicidad de su uso, ya que requiere una sola administración de

la prueba. Además, tiene la ventaja de corresponder a la media de

todos los posibles resultados de la com- paración que se hace en el

proceso de dividir en mitades una escala (29).

70

La forma más sencilla de calcular el valor del alfa de Cronbach es

multiplicar el promedio de todas las correlaciones observadas en los

ítems por el número de ítems que componen una escala, y luego dividir

el producto entre el resultado de la suma de 1 más el producto de la

multiplicación del promedio de todas las correlaciones observadas por

el resultado de la resta de 1 al número de items: {a= n.p / 1+p (n– 1)},

donde n es el número de ítems y p es el promedio de todas las co-

rrelaciones (30).

Para una escala de veinte ítems, como la de Zung para depresión o

para ansiedad, el número total de correlaciones entre todos los

ítems es 190. Este número se calcula mul- tiplicando el número de

ítems por el resultado de dividir entre 2 el nú- mero de ítems menos 1,

así: {n (n- 1)/2}, donde n es el número de ítems.

Fórmulas más sofisticadas para averiguar la consistencia interna

de una escala se calculan a partir de la varianza de cada ítem y la

varianza total de la escala: {a= n/ n–1 (1–Sst2/sT2)}, donde n es el

nú- mero de items, st2 es la varianza de cada ítem y sT2 es la

varianza total de la escala (31).

71

Coeficiente alfa estratificado

Una manera de mejorar el valor del coeficiente de

consistencia interna cuando las escalas tienen varios dominios es

estratificarla en subescalas dependiendo del contenido; de esta

forma se puede hallar un mejor valor estimado de la consistencia

interna que cn el coeficiente alfa no estratificado (32,33).

Coeficiente alfa ponderado

Se usa cuando una escala tiene ítems con diferentes tipos de

respuesta. Se le proporciona un peso a cada discrepancia y se

supone que los ítems están igualmente ponderados y se realiza

una sumatoria de los valores de alfa ponderados para cada ítem

(33).

Interpretación del coeficiente alfa de Cronbach

El valor mínimo aceptable para el coeficiente alfa de Cronbach es

0,70; por debajo de ese valor la consistencia interna de la escala

utilizada es baja. Por su parte, el valor máximo esperado es 0,90; por

encima de este valor se considera que hay redundancia o

duplicación. Va- rios ítems están midiendo exacta- mente el mismo

elemento de un constructo; por lo tanto, los items redundantes

72

deben eliminarse. Usualmente, se prefieren valores de alfa entre 0,80

y 0,90 (33). Sin embargo, cuando no se cuenta con un mejor

instrumento se pueden acep- tar valores inferiores de alfa de

Cronbach, teniendo siempre presente esa limitación (3).

Es necesario tener en cuenta que el valor de alfa es afectado direc-

tamente por el número de ítems que componen una escala. A

medida que se incrementa el número de ítems, se aumenta la

varianza sistemáticamente colocada en el nu- merador, de tal suerte

que se obtie- ne un valor sobreestimado de la consistencia de la

escala (12). De igual manera, se debe considerar que el valor del

alfa de Cronbach se puede sobreestimar si no se considera el

tamaño de la muestra: a mayor número de individuos que

completen una escala, mayor es la varianza esperada (19).

Uso del coeficiente alfa de Cronbach

El coeficiente alfa de Cronbach es una propiedad inherente del

pa- trón de respuesta de la población estudiada, no una

característica de la escala en sí misma; es decir, el valor de alfa

cambia según la po- blación en que se aplique la escala (20). Por

ello, en los estudios donde se emplee una escala para cuantificar

una característica, por muy po- pular y validada que sea la escala,

debe ser informarse siempre el valor de alfa en esta población y

no debemos conformarnos con que sólo se diga que mostró una

73

buena consistencia en otros estudios (34).

El alfa de Cronbach tiene gran utilidad cuando se usa para

determinar la consistencia interna de una prueba con un único

dominio o dimensión, porque si se usa en escalas con ítems que

exploran dos o más dimensiones distintas, aunque hagan parte de

un mismo constructo, se corre el riesgo de subestimar la

consistencia interna. En estos casos, lo más indicado es calcular

un valor de alfa de Cronbach para cada grupo de ítems que com-

ponen una dimensión o una subes- cala (20,32,33) o calcular un

coeficiente alfa estratificado (32,33), lo cual significa que este

coeficiente se debe emplear para conocer la consistencia interna

en escalas unidimensionales, no en escalas multidi- mensionales

(3,20,21,33).

Es importante tener en cuenta que el coeficiente alfa de Cronbach

no está indicado para medir la dimensionalidad de una escala; por

ello se desaconseja el uso de este coeficiente cuando a simple vista

se intuye que una escala está com- puesta por más de un dominio

o dimensión y un análisis factorial de la escala lo corrobora (33). Como

se ve, para conocer la dimensionalidad de una escala se recomienda

el uso de un análisis factorial (26).

El coeficiente alfa de Cronbach es más fidedigno cuando se calcula

74

a una escala de veinte ítems o menos. Las escalas mayores que

miden un solo constructo pueden dar la falsa impresión de una gran

consistencia interna cuando realmente no la poseen (33).

Así mismo, no se puede llegar al extremo de diseñar escalas de un

único ítem. Esto hace la medida poco confiable, pues debido al elevado

error producto del azar, es improba- ble que un único ítem abarque la

amplitud de un concepto complejo, además tiene la limitación de que

sólo puede clasificar a los individuos en dos categorías, es decir, es inca-

paz de mostrar diferentes grados o matices de un espectro o dimensión

(35). Se considera que 3 es el núme- ro mínimo ítems para una escala

que explore un solo dominio o factor (36).

De la misma forma, el coeficiente alfa de Cronbach no puede

aplicarse a instrumentos que evalúen conocimiento o

entrenamiento pre- vio, aunque se esté explorando a manera de

preprueba de conocimiento o conducta de entrada que se posee

en una única y limitada área de estudio (33).

Conocer la consistencia interna de una escala es un paso

anterior (tal vez el primero y el más sen- cillo) al proceso de

validación de un instrumento con un patrón de referencia y para

algunos constructos es la única forma posible de valida- ción ante la

falta de un estándar de oro válido, seguro, de fácil uso y bajo costo

75

(3,14,33).

Conclusiones

El proceso de validación de una escala es un proceso largo y costo-

so si se necesita comparar con un patrón de referencia. El coeficiente

alfa de Cronbach es la forma más sencilla y conocida de medir la con-

sistencia interna y es la primera aproximación a la validación del

constructo de una escala. El coeficiente alfa de Cronbach debe enten-

derse como una medida de la co- rrelación de los ítems que forman

una escala. Está indicada la deter- minación del alfa de Cronbach en

escalas unidimensionales que tengan entre tres y veinte ítems y siem-

pre se debe informar este valor en la población específica donde se

empleó la escala,

.

Bibliografía

1. Streiner DL. A checklist for evaluating the usefulness of rating scales. Can J

Psychiatry. 1993;38:140-8.

2. Gagliardi A, Jadad AR. Examination of instruments used to rate quality of health

information on the internet: chronicle of a voyage with an unclear destination. Br

Med J. 2002;324:569-73.

3. Cortina JM. What is coefficient alpha? An examination of theory and applica-

76

tions. J Appl Psychol. 1993;78:98-104.

4. Cabello JB, Pozo F. Estudios de evalua- ción de las pruebas diagnósticas en

cardiología. Rev Esp Cardiol. 1997;50: 507-19.

5. Kane MT. Current concepts in validity theory. J Educ Meas. 2001;38:319-42.

6. Morgan GA, Gliner JA, Harmon RJ. Measurement Validity. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry. 2001;40:729-31.

7. Peter JP. Reliablility: a review of psychometric basics and recent marketing

practices. J Mark Res. 1979;16:6-17.

8. Latour J, Abraira V, Cabello JB, López

J. Las mediciones clínicas en cardio- logía: validez y errores de medición. Rev Esp

Cardiol. 1997;50:117-28.

9. Nelson-Gray RO. DSM-IV: Empirical guidelines from psychometrics. J

Abnorm Psychol. 1991;100:308-15.

10. Gliner JA, Morgan GA, Harmon RJ. Mea- surement reliability. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry. 2001;40:486-8.

11. Cronbach LJ, Meehl PE. Construct validity in psychological tests. Psychol Bull.

1955;52:281-302.

12. Krus DJ, Helmstadter GC. The problem of negative reliabilities. Educ Psychol

Meas. 1993;53:643-50.

13. Kupermintz H. On the reliability of cate- gorically scored examinations. J Educ

Meas. 2004;41:193-204.

14. Blacker D, Endicott J. Psychometric properties: concepts of reliability and

validity. In: Rush AJ, Pincus HA, First MB, Zarin DA, Blacker D, Endicott J, et al.

Handbook of psychiatric measures. Washington: APA; 2002. p. 7-14.

77

15. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of test. Psychometrika.

1951;16:297-334.

16. Schmidt FL, Le H, Ilies R. Beyond alpha: an empirical examination of the effects of

different sources of measurement error on reliability estimates for measures of

individual differences constructs. Psychol Methods. 2003;8:206-24.

17. Bland JM, Altman DG. Validating scales and indexes. Br Med J. 2002;24:606-7.

18. Cronbach LJ. Coefficient alpha and internal structure of test. Psychometrika.

1951;16:297-333.

19. Bland JM, Altman DG. Cronbach’s alpha. Br Med J. 1997;314:572.

20. Streiner DL. Being inconsistent about consistency: when coefficient alpha does

and doesn’t matter. J Pers Assess. 2003;80:217-22.

21. Rogers WM, Schmiti N, Mullins ME. Correction for unreliability of multifactor

measures: comparison of Alpha and parallel forms approaches. Organ Res

Methods. 2002;5:184-99.

22. Kuder GF, Richardson MW. The theory of the estimation of test reliability. Psy-

chometrika. 1937;2:151-60.

23. Rulon PJ. A simplified procedure for determining the reliability of a test of split

halves. Harvard Educ Rev. 1939;9:99- 103.

24. Feldt LS. Estimation of the reliability of a test divided into two parts of unequal

length. Psychometrika. 1975;40:557- 561.

25. Raju NS. A generalization of coefficient alpha. Psychometrika. 1977;42:549-65.

26. Osburn HG. Coefficient alpha and rela- ted internal consistency reliability coef-

ficients. Psychol Methods. 2000;5:343- 55.

27. Kristof W. Estimation of reliability and true score variance from a split of a test into

78

three arbitrary parts. Psychometrika. 1974;39:491-99.

28. Feldt LS, Brennan RL. Reliability. In Linn LR. Educational measurement. 3rd ed.

New York: Macmillan. 1989; p. 105-46.

29. Kwok WCC, Sharp DJ. A review of construct measurement issues in beha- vioral

accounting research. J Account Lit. 1998;17:137-74.

Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigación. 2da ed.

México: McGraw-Hill; 1998. p. 376-9

30. Sánchez R, Gómez C. Conceptos bási- cos sobre validación de escalas. Revista

Colombiana de Psiquiatría. 1998;27:21- 30.

31. Cronbach LJ, Schoneman P, Mckie D. Alpha coefficient for stratified-parallel test.

Educ Psychol Meas.1965;25:291- 312.

Streiner DL. Starting at the beginning: an introduction to coefficient alpha and

internal consistency. J Pers Assess. 2003;80:99-103.

32. Knapp TR. Focus on psychometrics: coefficient alpha: conceptualizations and

anomalies. Res Nurs Health. 1991; 14:457-60.

33. Jaju A, Crask MR. The perfect design: optimization between reliability, validity,

redundancy in scale items and response rates. Am Market Assoc. 1999;10:127- 31.

Streiner DL. Figuring out factors: the use and misuse of factor analysis.

esquemas maladaptativos tempranos en pacientes con

Documents