seulontavaihtoehdot ja riskit - thl · ltavallisin kromosomipoikkeavuus on 21-trisomia eli downin...

Seulontavaihtoehdot ja riskitHannele Laivuori

HUSLAB Perinnöllisyyslääketieteen yksikköJaakko Ignatius

TYKS, Perinnöllisyyslääketiede 7.12.2009 / versio 2

Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius1

Tavoitel Ymmärtää seulonnan vaiheet ja strategial Ymmärtää riskin ja riskiryhmään joutumisen käsitel Ymmärtää mitä seulonnassa saatu tulos tarkoittaa ja osata antaa asiakkaalle oikea ensitieto

7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 2

Tavoitel Ymmärtää seulonnan vaiheet ja strategia


Kaikkiin raskauksiin liittyy riskejä – äidin iästä ja terveydentilasta riippumattal Merkittävä epämuodostuma todetaan noin 2-3 vastasyntyneellä sadasta l Osa näistä voidaan todeta ultraäänitutkimuksissa jo raskauden aikanal Noin 1:200 vastasyntyneestä epämuodostumien syynä on jokin kromosomipoikkeavuusl Tavallisin kromosomipoikkeavuus on 21-trisomia eli Downin oireyhtymä


Sikiöseulonnan vaihtoehdot


Ensimmäinenneuvolakäynti:

Neuvonta

Neuvonta,jatkotutkimus,

hoidon taikeskeytyksensuunnittelu

Ei osallistukromosomiseulontaan

eikäultraäänitutkimuksiin

Normaali raskauden seuranta

Rvko 10+0 - 13+6yleinen ultraääni

Rvko 9+0 - 11+6 veriseula ja

Rvko 11+0 - 13+6 NT jayleinen ultraääni

TAIRvko 15+0 - 16+6 veriseula

ja yleinen ultraääni

Ei osallistukromosomi-seulontaan

Osallistuukromosomi-seulontaan

Rvko 18+0 – 21+6rakenne-ultraääni

Rvko ≥24+0 jälkeen

rakenne-ultraääni

P

PP

PNeuvonta,

jatkotutkimus,hoidon

suunnittelu

P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko

Sikiöseulonnan vaihtoehdotl Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin

l Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin

l Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin


Sikiöseulonnan vaihtoehdot



Neuvonta






Rvko 10 -14yleinen ultraääni

Rvko 8-11 veriseula jaRvko 10 -12 NT jayleinen ultraääni

TAIRvko 14 -15 veriseula




Rvko 18 -21rakenne-ultraääni

Rvko ≥24rakenne-ultraääni

P

PP

PNeuvonta,


suunnittelu


Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin



Neuvonta












Rvko 18 -21rakenne-ultraääni

Rvko ≥24+0 jälkeen

rakenne-ultraääni

P

PP

PNeuvonta,


suunnittelu


Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin



Neuvonta






Rvko 10+0 - 13+6yleinen ultraääni








P

PP

PNeuvonta,


suunnittelu


Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin



Neuvonta







Rvko 9+0 – 11+6 veriseula ja

Rvko 11+0 – 13+6 NT jayleinen ultraääni

TAIRvko 15+0 -16+6 veriseula






P

PP

PNeuvonta,


suunnittelu


Sikiön poikkeavuuksien seulontaA Rakennepoikkeavuuksien seulonta ultraäänitutkimuksen avulla

B Kromosomipoikkeavuuksien seulonta


Sikiön poikkeavuuksien seulontaB Kromosomipoikkeavuuksien seulonta


Mistä kromosomipoikkeavuuksien seulonnassa on kyse?

l Ensisijaisesti menetelmät on kehitetty Downin oireyhtymän seulontaanl Downin oireyhtymän diagnostiikkaan on olemassa luotettava raskaudenaikainen testi (kromosomitutkimus istukasta/lapsivedestä) kallis, aikaa viepä ja

− keskenmenoriskil Siksi pyritään seulonnalla etsimään ensin ne raskaana olevat naiset, joilla on tilastollista ikäriskiä korkeampi riski Downin oireyhtymään ja varsinainen diagnostinen testi tarjotaan vain heille


Seulonnan strategia

l Seulontatestiä tarvitaan poimimaan ne raskaana olevat naiset, jotka haluavat tietää 21-trisomiariskistä ja hyötyvät istukkanäyte-/lapsivesitutkimuksesta

l Kolme erilaista strategiaa tarjolla



1) Varhaisraskauden yhdistelmäseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä, sikiön niskaturvotusmittaus ja äidin verinäytteen PAPP-A/HCG-suhde

2) Toisen raskauskolmanneksen (keskiraskauden) seerumiseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä ja äidin verinäytteen HCG/AFP-suhde

3) Seulonta äidin iän perusteellaRiskiluku lasketaan pelkästään äidin iän perusteella (mutta yhdistetty seulan on hyvin toimiva iäkkäillä raskaana olevilla ja heidän kohdallaan seulan käyttö säästää turhilta tutkimuksilta)

Strategiat

Pelkkä niskaturvotuksen mittaus tai veriseula ei ole riittävän tehokas


l Downin oireyhtymän todennäköisyys raskaudessa lisääntyy äidin iän myötä

l Korostunut niskaturvotus lisää todennäköisyyttä, että sikiöllä on kromosomipoikkeavuus

l Down-raskauksissa vapaa b-hCG on korkea ja PAPP-A on matala äidin seerumissa, koska sikiön kehitys on hidastunut verrattuna vastaavan ikäiseen kromosomistoltaan normaaliin sikiön kehitykseen

1)Varhaisraskauden yhdistelmäseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä, sikiön niskaturvotusmittausja äidin verinäytteen PAPP-A ja b- hCG mittaustulokset

b-hCG = Koriongonadotropiinin vapaa b-alayksikkö, istukkahormoniPAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein-A, raskauteen liittyvä valkuaisaine

Äidin iän vaikutus Downin oireyhtymän todennäköisyyteen


Niskaturvotusmittausraskausviikoilla 11+0 -13+6


Päkkilä M. et al. Duodecim 2001;117:269-274

Seerumin PAPP-Araskausviikoilla 9+0 – 11+6


Raskausviikot

S-PAPP-AmU/L

I raskauskolmannes

Seerumin vapaa b-hCGraskausviikoilla 9+0 – 11+6


I raskauskolmannes II raskauskolmannesRaskausviikot Raskausviikot

S-b-hCG(ng/mL)

l Jos varhaisraskauden yhdistelmäseulonta ei ole mahdollinen l Riskiluku lasketaan yhdistämällä raskauden kesto, äidin ikä ja äidin verinäytteen b-hCG ja AFP mittaustulokset


2) Toisen raskauskolmanneksen(keskiraskauden) seerumiseulonta

raskausviikoilla 15+0 -16+6

b-hCG = Koriongonadotropiinin vapaa b-alayksikkö, istukkahormoniAFP = Alfa-fetoproteiini, sikiövalkuainen

3) Riskiluku, joka on laskettu pelkästään äidin iän perusteella


Tavoite

l Ymmärtää riskin ja riskiryhmään joutumisen käsite


”Riski”, ”mahdollisuus” vai ”todennäköisyys”?

l Neuvojalta vaaditaan tilannetajua:kaikille Down-lapsen saaminen ei merkitse uhkaa: vanhemmat voivat myös ajatella, että vammainen lapsi on mahdollisuus

l Pitäisikö puhua vain todennäköisyyksistä?


Mitä ”riski” ja ”riskiluku” tarkoittavat?

l Riski-sanalla on kaksi merkitystä: se, että jokin asia tapahtuu, mutta myös ajatus siitä, että henkilö joutuu vaaralle alttiiksi.

l Riski on keskeinen käsite perinnöllisyysneuvonnassa.

− Sillä tarkoitetaan todennäköisyyttä sille, että jokin asia tapahtuu.


Onko riski suuri vai pieni?

l Riskiluku on kannanotto todennäköisyyteen, ”joku asia toteutuu todennäköisyydellä, joka on suunnilleen 1:10”.l Pitkälle meneviä tulkintoja tyyliin ”riski on hyvin korkea” tai ”riski on minimaalinen” on syytä välttääl Riskiluvun suureksi tai pieneksi kokeminen on yksilöllistä ja riippuu asiakkaan elämäntilanteestal Down-riski 1:200 voi tuntua pieneltä 45-vuotiaalle naiselle, jonka iän perusteella laskettu riski on 1:19, mutta suurelta 20-vuotiaalle


Downin oireyhtymän todennäköisyys raskaudessa lisääntyy äidin iän myötä


1:191:82

1:302

1:759

1:1149

20 25 30 35 40 45

Riski 1:

1:1295

Ikä

Tavoite

l Ymmärtää mitä seulonnassa saatu tulos tarkoittaa ja osata antaa asiakkaalle oikea ensitieto



35-vuotiaan äidin riski siihen, että syntyvällä lapsella olisi 21-trisomia (1:302) ja lapsivesinäytteen ottoon liittyvä keskenmenoriski

40-vuotiaan odottavan äidin Down-riski (1:82) ja lapsivesinäytteen aiheuttama keskenmenoriski


49-vuotiaan odottavan äidin Down-riski (1:11) ja lapsivesinäytteen aiheuttama keskenmenoriski


Down-riski 1:250 (seularaja)


Seulatulos 1:250 merkitsee siirtymistä samaan riskiluokkaan, joka on 35-vuotiaalla naisella


Äidin ikä ja todennäköisyys, että löytyy 21-trisomia , 18-trisomia tai 13-trisomia 10. raskausviikolla

•Riskiluvut Gardner & Sutherland 2004


30-vuotiaan Down-riski (1:759)


45-vuotiaan Down-riski (1:19)


Jos molemmat vanhemmat on todettu peittyvästi periytyvän taudin kantajiksi, lapsen riski on 25 %


Jos toinen vanhemmista sairastaa vallitsevasti periytyvää tautia, lapsen riski on 50 %


Istukkanäytetutkimusl Otetaan pieni määrä istukan soluja, joista määritetään kromosomistol Voidaan ottaa viikkotilanteesta h11+ alkaen, vastaus 1-4 viikossal Sikiö, istukka ja sikiökalvot kehittyvät samasta hedelmöittyneestä munasolusta, joten istukan kromosomisto kuvastaa myös sikiön kromosomistoal Keskenmenoriski noin 1% eli hieman suurempi kuin lapsivesitutkimuksessa, etuna aikaisempi vastausl Luotettava tutkimus, mutta ns. istukkamosaikismista johtuen joskus tulkintavaikeuksia ja saattaa vaatia jatkotutkimuksena lapsivesitutkimuksen


Lapsivesitutkimus

l Lapsiveteen irronneista sikiön soluista voidaan määrittää sikiön kromosomistol Otetaan H15+l Toimenpiteeseen liittyvä keskenmenoriski on enintään 1% (Suomesta hyviä tutkimuksia ei ole, kansainvälisissä aineistoissa usein annetaan 0,2-0,5%)l Paljastaa luotettavasti kromosomien yli- ja alimäärät, mutta ei pieniä kromosomimuutoksia


Yhteenveto

TavoitteetMitä tutkitaan?

OminaisuudetRiskiryhmään seuloutuu suuri määrä normaaliraskauksiaSeulonta ei paljasta kaikkia poikkeavia raskauksia

Mahdolliset jatkotutkimukset ja niihin liittyvät haitatIstukkanäyte- ja lapsivesitutkimuksiin liittyvä keskenmenoriski

Toimintavaihtoehdot, jos sikiöllä todetaan poikkeavuusKaikkiin vaikeisiin rakennepoikkeavuuksiin ei ole parantavaa hoitoa:Vaihtoehtoina raskauden jatkaminen tai keskeytysluvan hakeminen


Voidakseen päättää sikiöseulontoihin osallistumisesta/osallistumatta jättämisestä, tulevat vanhemmat tarvitsevat neuvonnan, jonka yhteydessä on riittävästi aikaa kysymyksille

seulontavaihtoehdot ja riskit - thl · ltavallisin kromosomipoikkeavuus on 21-trisomia eli downin...

Documents