sessão caso

Caso ClínicoNarjara DouradoMR1 – Clínica Médica

Identificação e Queixa principal

•Data da admissão: 29/06/12•Identificação:

▫RMS, 39 anos, sexo masculino, solteiro, pardo, ensino fundamental incompleto, desempregado, católico, natural e procedente de Salvador-BA.

•Queixa Principal: ▫Hemoptise, tosse produtiva e dor pleurítica

há 1 mês.

História Clínica

•HMA:• Paciente refere que há mais de 1 mês vem

apresentando tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita de forte intensidade. Refere escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna. Relata perda ponderal de +- 2kg neste período.

História Clínica

•HMA▫Refere ainda internamento prévio há 2

meses, em hospital de Minas Gerais com quadro clínico semelhante, sendo tratado para tuberculose por 2 meses (SIC)

Interrogatório Sistemático

• Geral: refere anorexia e astenia. Nega cefaléia e tontura.

• Pele: refere lesões pruriginosas difusas

• Seg cefálico: Nega cefaléia, turvação visual, odinofagia. Nega alterações oculares ou nasais.

• AR: vide HMA;

• ACV: nega síncope e palpitações

Interrogatório Sistemático• TGI: evacuação diária, 1 X ao dia, sem alterações

de cor ou consistência.

• AGU: Nega disúria, hematúria, uretrite, dor supra-púbica.

• Neurológico: Refere insônia, nega síncope ou episódios convulsivos.

• Osteoarticular: Dor no MSD, em queimação

História Clínica

•Antecedentes Médicos • HAS há 3 meses

• Relata passado de pneumonia e TB

• Nega DM, neoplasia e outras comorbidades

• Refere alergia a abacaxi

História Clínica•Antecedentes familiares

• Pai falecido em acidente automobílisto. Mãe falecida devido a AVC.

• Nega história de neoplasia na família

•Hábitos de vida• Etilista (2 litros de destilados/dia) desde os

14 anos e tabagista (75 anos-maço). Abstêmio há 1 mês

• Nega uso de drogas ilícitas.

História Clínica

•História Social

• É morador de rua há 20 anos (após falecimento da mãe). Define-se como andarilho que viaja pelo país. Há 1 mês estava morando em um albergue.

Exame Físico• Geral

▫ REG, LOTE, fascies de dor, acianótico, anictérico, corado, hidratado, pouco colaborativo

• Sinais Vitais▫FC:68 bpm FR: 20 irpm ▫PA: 150x80mmHg

• Cabeça e pescoço▫ ausência de estase de jugular, linfonodos não

palpáveis.

Exame Físico• Pele

▫ Lesões papulares e algumas crostosas, pruriginosas, em tronco, MMSS e MMII. Numerosas tatuagens no corpo. Baqueteamento digital ?

• Tórax/Aparelho respiratório▫ Tórax simétrico de conformação habitual,

expansibilidade diminuída, MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.

• Aparelho cardiovascular▫ RCR em 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem

sopros .

Exame Físico

• Abdome▫Plano, flácido, RHA presentes. Timpânico,

doloroso a palpação profunda de FID, sem sinais de irritação. Fígado palpável a 2cm do rebordo costal D. Traube livre

• Extremidades▫Bem perfundidas, sem edemas.

• Sistema Nervoso▫Vigil, sem alterações em pares cranianos,

linguagem articulada e adequada.

RESUMO• Paciente masculino, 39 anos, com história de

tosse produtiva com expectoração amarelada associada a dor torácica ventilatório-dependente a direita há 1 mês. Referia escarros hemoptóicos há 2 semanas. Nega febre e refere sudorese noturna e perda ponderal de +- 2kg neste período. Passado de TB(SIC). Tabagista e etilista importante. Morador de rua. Ao exame, REG, corado, eupneico. Lesões papulares e crostosas,pruriginosas em tronco, MMSS e MMII. AR: MV diminuído no 1/3 superior de HTX D, sem RA, FTV preservados. Tórax doloroso a palpação.

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

EXAMES COMPLEMENTARES29/06/12

Hemoglobina 14,2

Hematócrito 44

VGM / HGM 84,6/27,3

Leucócitos 12300

Bastões 0%

Segmentados 61%

Linfócitos 27%

Linf. Atípicos ---

Eosinófilos 4%

Monócitos 2%

Plaquetas 413000

EXAMES COMPLEMENTARES29/06/12

Na 136

K 4,4

Uréia 23

Creatinina 0,9

Ca 9,1

FA 146

GGT 28

TGO 36

TGP 19

Bilirrubinas T – 0,3 D – 0,2

EXAMES COMPLEMENTARES

29/06/12

TP 114%

RNI 0,93


•Sumário de Urina 10/07/12 pH: 5; Prot: 1+; Hemoglobina 2+; Nitrito

negativo; 04 piócitos/campo; 20 hemácias/campo; raras bactérias, filamento de muco, presença de células epiteliais

•Proteinúria de 24 H 13/07/12 223 g


•Rx do Tórax (29/06/12)

▫Redução da transparência em terço superior do pulmão direito com cavidade de parede espessa em permeio. Avaliar processo granulomatoso em atividade.

▫Seios costo frênicos livres e coração e vasos da base sem alterações.


•Pesquisa de BAAR no escarro (23/07/10): negativa

•PPD (27/07/12): Não reator

•TC de crânio: ▫Normal

•TC de tórax



•TC de Tórax (03/07/12) Massa heterogênea com áreas de necrose em

permeio medindo cerca de 9,0x 12 cm, localizada em ápice de pulmão direito, sem planos de clivagem com estruturas mediastinais adjacentes

Notam-se lesões osteolíticas em corpos vertebrais dorsais superiores e costelas adjacentes, além de invasão da parede torácica deste lado

Linfonodos aumentados predominantemente em espaço pré-traqueal

Achados descritos sugestivos de processo blastomatoso primário de pulmão


•RNM de coluna torácica (07/08/12) Lesão expansiva sólida e heterogênea de

provável natureza neoplásica com contornos regulares e limites imprecisos localizada no ápice do hemitórax direito e envolvendo os corpos vertebrais de T1, T2 e T3 em alguns arcos costais ipsilaterais, projetando-se para o interior do canal vertebral e determinando efeito compressivo sobre a medula espinhal.


•Biópsia de pulmão (19/09/12):

▫Carcinoma de não pequenas células

SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?

•TUMOR DE PANCOAST

SÍNDROME DE PANCOAST

Tumor de Pancoast

•Introdução▫Tumor do sulco superior▫Tumor do sulco pulmonar superior

Neoplasia localizada na região apical pleuropulmonar, adjacente aos vasos subclávios

Síndrome de Pancoast

•Patologia

▫A maioria dos tumores de sulco superior são câncer de pulmão não pequenas células Carcinoma de células escamosas

principalmente

▫Carcinoma de pequenas células são responsáveis por 5%

Síndrome de Pancoast

•Patologia▫Outros mais raros

Mesotelioma Linfoma Plasmocitoma Metástases Nódulos amilóides Infecções – tuberculose, fungos, cisto

hidático, sequela de pneumonia

Tumor de Pancoast

•Quadro Clínico▫Dor no ombro e no braço ipsilateral (na

distribuição de C8, T1 e T2)▫Síndrome de Horner

Ptose palpebral, miose, anidrose facial▫Fraqueza e atrofia dos músculos da mão▫Sintomas pulmonares como tosse,

hemoptise e dispnéia são incomuns

•Quadro Clínico▫Dor no ombro

Presente em 44 a 96 % dos casos É o sintoma inicial mais comum Dor é provocada pela invasão do plexo

braquial ou extensão do tumor até a pleura parietal, fáscia endotorácica, 1º e 2º arcos costais ou corpos vertebrais

Tumor de Pancoast

Tumor de Pancoast

•Quadro Clínico▫Dor no ombro

Pode irradiar-se para pescoço e cabeça, face medial da escápula, axila anterior, braço, trajeto do nervo ulnar

Atraso no diagnóstico

•Quadro Clínico▫Síndrome de Horner

Ptose ipsilateral com estreitamento da fenda palpebral

Miose Enoftalmia Anidrose

Tumor de Pancoast


É causada pelo envolvimento da cadeia simpática paravertebral e do gânglio cervical inferior (estrelado)

Prevalência: 14 – 50% em pacientes com Tumor de Pancoast

Rubor ipsilateral e aumento da transpiração pode ocorrer em fases iniciais

Tumor de Pancoast


Sinal de Harlequin – rubor e suor contra-lateral, especialmente durante o exercício

Tumor de Pancoast

•Quadro Clínico▫Complicações neurológicas

Extensão do tumor para C8 e raízes nervosas de T1 e T2 Fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da

mão Dor e parestesia do 4º e 5º quirodáctilos e da

região medial do braço e antebraço

Invasão da medula em 25 % - paraplegia

Tumor de Pancoast

•Quadro Clínico▫Outros achados

Perda de peso importante – 25 a 35%

Neuropatia do frênico ou laríngeo recorrente

Tumor de Pancoast

•Avaliação radiológica

▫Rx do tórax: Opacidade apical > 5mm Destruição óssea

Tumor de Pancoast

•Avaliação radiológica▫TC de Tórax

Informações adicionais sobre extensão do tumor

Presença de nódulos pulmonares satélite Doença Parenquimatosa Linfadenopatia cervical

Tumor de Pancoast

•Avaliação radiológica ▫RNM do tórax

Envolvimento do plexo braquial e vasos subclávios

Avaliar invasão de corpos vertebrais e canal medular

▫PET – CT é mais precisa para avaliação de linfonodos mediastinais

Tumor de Pancoast

•Diagnóstico

▫Biópsia percutânea por agulha – promove o diagnóstico em 90% dos casos Abordagem posterior ou cervical

Tumor de Pancoast

•Diagnóstico

▫Videotoracoscopia ou toracotomia podem ser realizadas

▫Localização periférica do tumor diminui o rendimento diagnóstico da broncoscopia e citologia do escarro

Tumor de Pancoast

•Estadiamento▫TC de abdome e tórax

Avaliar mediastino, fígado, glandulas supra-renais para possíveis focos de metástases

▫TC de crânio Elevada propensão para metástase cerebral

do carcinoma broncogênico

Tumor de Pancoast

•Estadiamento

▫PET-scan Linfonodos mediastinais e metástases à

distância

▫Mediastinoscopia Estadiamento cirúrgico do mediastino se o

PET scan não está disponível

Tumor de Pancoast

•Tratamento▫Pacientes sem doença metastática:

Quimiorradioterapia seguida por ressecção cirurgica

▫Doença localmente avançada, inoperável: Quimiorradioterapia

▫Doença metastática Radioterapia ou quimioterapia para atenuar

os sintomas

Tumor de Pancoast

•Fatores Prognósticos▫Estágio do tumor

▫Mau prognóstico: Síndrome de Horner Extensão do tumor para base do pescoço,

corpos vertebrais ou grandes vasos Envolvimento de linfonodos do mediastino

Tumor de Pancoast

•Fatores Prognósticos

▫Bom prognóstico: Perda de peso menor do 5% Controle local do tumor por radiação ou

cirurgia Alívio da dor após tratamento

Tumor de Pancoast

Referências Bibliográficas

•Pancoast's syndrome and superior (pulmonary) sulcus tumors – Uptodate

•Horner's syndrome – Uptodate

•Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição

sessão caso

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