sesión clínica esclerosis múltiple

Jaime Alfonso Riaño GómezResidente de Primer Año en Neurología Clínica

Universidad del Sinú-Seccional CartagenaCartagena, Colombia

Caso Clínico

DATOS DE FILIACIÓN:NOMBRE: JADBEDAD: 17 AñosSEXO: MasculinoETNIA: BlancoESTADO CIVIL: SolteroESCOLARIDAD: Universitaria en curso OCUPACIÓN: EstudianteNATURAL: Montería – CórdobaRESIDENTE: Montería – CórdobaPROCEDENTE: Montería – CórdobaFECHA DE ADMISIÓN: 07 de Febrero de

2014FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y madreCONFIABILIDAD: Buena MOTIVO DE CONSULTA: “Se me paralizo la mirada”.

ENFERMEDAD ACTUAL:Cuadro clínico de 30 días de evolución consistente en parestesias de miembro superior izquierdo la cual progresa a hemiparesia izquierda, sin otra sintomatología asociada en ese momento, razón por la cual consulta hace 30 días a su IPS de atención (Sincelejo), donde realizan una RMN cerebral simple y con gadolinio que muestra placas de desmielinización en la capsula interna derecha y del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos fueron inicialmente interpretados como neurocisticercosis, por lo cual el paciente recibió tratamiento con albenazol y fenitoina intrahospitalario por 15 días y, fue dado de alta sin mejoría del cuadro. Posteriormente el paciente presenta, asociado al cuadro inicial, disminución de la agudeza visual, diplopía, parálisis de la mirada conjugada al momento de la abducción de forma bilateral, sensación de mareo, alteración del equilibrio y de la marcha, por lo cual decide consultar nuevamente.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: niega.• Quirúrgicos: niega.• Hospitalizaciones: niega.• Traumáticos: niega. • Tóxicos: niega.• Alergias: Ibuprofeno.• Farmacológicos: lo referido en la enfermedad

actual.• Inmunizaciones: no recientemente, no conoce

información sobre vacunación PAI.• Hábitos: bebe ocasionalmente alcohol, sin llegar a

la ebriedad, niega consumo de tabaco o de drogas de abuso. Niega inicio de vida sexual, niega antecedentes de ETS.

ANTECEDENTES FAMILIARES:• Hipertensión arterial y Diabetes mellitus tipo 2 en

la abuela materna.

• Niega episodios convulsivos, febriles, sintomatología respiratoria, gastrointestinal o uso de medicamentos distintos a los mencionados en la enfermedad actual.

• Estudios previos: RMN cerebral simple y contrastada: lesiones a nivel subcortical y supratentoriales principalmente, que por su comportamiento sugieren la presencia de placas desmielinizantes, en el contexto de esclerosis múltiple, con realce en una de ellas, que sugiere actividad.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ASPECTO GENERAL: paciente consciente, orientado, buen estado músculo nutricional, longilineo.

T. Arterial110/60mmHg

F. cardiaca70LPM

F. respiratoria16RPM

Pulso70PPM

Temperatura37°C

SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso60kg

Talla1,65m

I.M.C. 22Kg/m2

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: normocéfalo, cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.

FONDO DE OJO: presencia de reflejo fótico bilateral, papila, vasos sanguíneos, retina, macula y periferia de aspecto normal.

CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la inspección o palpación, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.

CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.

PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales. En la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.

EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2 segundos.

EXAMEN FÍSICO:

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente consciente, orientado en las tres esferas, lateralidad diestro, memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto adecuado, sin acalculia, sin afasias o disartrias. Grafía, lexias y praxias normales.

PARES CRANEALES: I OLFATORIO: normal en ambas fosas nasales. II OPTICO: agudeza visual: 20/50 bilateral según la tabla de

optométrica de Snellen, adicionalmente refiere diplopía. Campimetría por comparación conservada para ambos campos visuales. Visión de colores sin alteraciones.

III, IV y VI OCULOMOTORES: no hay motilidad ocular horizontal en ojo izquierdo, paresia en los movimientos horizontales en ojo derecho, isocoria normoreactiva a la luz con reflejo consensual presente bilateral, reflejo de acomodación presente.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

PARES CRANEALES: V TRIGEMINO: No alteraciones sensitivas, movimientos de la

mandíbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales.

VII FACIAL: No se aprecia paresia facial, simetría de surcos nasogenianos, a la movilización no se aprecia déficit.

VIII AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada, no se realizo prueba de Weber, Rinne ni Schwabach.

IX GLOSOFARINGEO: No explorado. X VAGO: No hay alteraciones del tono de la voz. XI ESPINAL: Motilidad y fuerza muscular de

esternocleidomastoideo y trapecio conservadas. XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones,

con movilidad preservada y fuerza normal.


MOTILIDAD:TROFISMO: extremidades eutróficas

TONO: normal en los grupos musculares.

FUERZA MUSCULAR: 5/5 en hemicuerpo derecho, 4/5 en hemicuerpo izquierdo.

REFLEJOS: PROFUNDOS: ++/++++ en miembros superiores, +++/+++

+ en miembros inferiores, cutáneos abdominales +++/++++. PATOLÓGICOS: ninguno.


COORDINACION: sin dismetría ni adiadococinesia.

MARCHA: marcha atáxica, con presencia del signo de Romberg + hacia la izquierda.

SENSIBILIDAD: hemiparestesia izquierda.

SIGNOS MENINGEOS: no presenta Kerning ni Brudzisky, sin signos de radiculopatías.


Paciente con cuadro subagudo de déficit neurológico de diferente topografía, con hallazgos en resonancia del mes anterior compatibles con placas desmielinizantes, por lo cual es prioritario el estudio de extensión para esclerosis múltiple, se solicita inicialmente RMN cerebral simple y contrastada para evaluar progresión de las lesiones desmielinizantes, potenciales evocados visuales y auditivos dado por compromiso en la vía visual y motora ocular. Resonancia magnética de columna cervical dorsal y lumbosacra en busca de lesiones desmielinizantes por fuera del encéfalo.

ANÁLISIS:

1. Diagnóstico sindromático: 1. Síndrome piramidal izquierdo.2. Síndrome cerebeloso.3. Síndrome de alteración de los pares craneales oculomotores.4. Síndrome sensitivo izquierdo.

2. Diagnóstico etiológico:a) Enfermedad desmielinizante:

a) ¿Brote de Esclerosis Múltiple?b) ¿Neuromielitis óptica?

b) ¿Neuritis óptica?c) ¿Crisis de Miastenia Gravis?d) Oftalmoplejía internúcleare) ¿Vasculitis del SNC a documentar?f) ¿Miopatías de origen metabólico?

a) ¿Hipocalemia?

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

07/02/2014:1. Hospitalizar en sala general.2. Cabecera a 30°.3. Tapón venoso.4. Dieta Corriente.5. Omeprazol capsula de 20 mg vía oral en ayunas.6. Acetaminofén tableta 500mg vía oral cada 6 horas en caso de dolor.7. Se solicita hemograma, glicemia, ionograma, BUN, creatinina, VIH, VDRL, punción

lumbar y estudio de LCR, RMN cerebral, cervical y de columna lumbosacra.8. Valoración por Neurología clínica.

PLAN DE MANEJO:

PARACLÍNICOS:

Paraclínicos

Fecha: 08/02/2014

LCR Incoloro, botón celular ausente, xantocromía negativa, KOH ausente, tinta china y VDRL negativo. Glóbulos rojos: 2xmm3, 100% frescos, Glóbulos blancos: 1xmm3, 100% mononucleares. Proteinorraquia: 231mg/dl, glucorraquia: 51mg/dl.

Glicemia 84mg/dl.

08/02/2014: Valoración por neurología.– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 36°C. Sin

cambios en el examen neurológico.– Análisis: se trata de paciente con clínica de 2 meses de evolución dada

por manifestaciones visuales y parestesias asociadas a alteración de la fuerza muscular en extremidad inferior. Trae RMN de cerebro que muestra lesiones hiperintensas periventriculares que fueron correlacionadas con Esclerosis Múltiple, se ordena realizar una nueva RMN de cerebro ante el hallazgo, no concluyente, en el sistema ventricular. Se ordena RMN de columna cervical y dorsal simple y con contraste, se ordenan potenciales evocados visuales, perfil inmunológico, toma de muestra de LCR para análisis y determinación de bandas oligoclonales, electroforesis de proteínas, citológico y citoquímico. Se inicia tratamiento con pulsos de metilprednisolona.

– Ordenes médicas:• Metilprednisolona 500mg IV al día.• Bandas oligoclonales y VDRL en LCR.• ENAS, ANAS, C3, C4, antiDNA de doble cadena.• Potenciales visuales evocados.

EVOLUCIÓN:

09/02/2014:– Signos vitales: TA: 110/60mmHg, FC: 80LPM, FR: 18RPM, T:

36°C. Sin cambios en el examen neurológico.– Paciente con signos clínicos altamente sugestivos de Esclerosis

Múltiple, cursando actualmente con recaída de la enfermedad, por lo que se encuentra en manejo con pulsos de metilprednisolona, completando hoy el segundo día de tratamiento. Se revisa RMN cerebral simple y contrastada, la cual muestra múltiples lesiones supratentoriales (periventriculares y yuxtacorticales) que han incrementado, tanto en tamaño como en número con respecto a la RMN cerebral previa, con lo cual cumple los criterios de diseminación en tiempo. No hay evidencia de lesiones que capten el medio de contraste. Tiene pendiente lectura oficial de imágenes y realización de RMN de columna dorsal y cervical, así como potenciales evocados, perfil inmunológico y los otros estudios solicitados en el LCR. Por ahora continua con el manejo instaurado.

EVOLUCIÓN:


37°C. Mejoría del compromiso del II y del III par de forma bilateral, persistiendo compromiso del III par derecho dada por paresia de la mirada vertical y del VI izquierdo dada por parálisis de la mirada horizontal. ROT: +++/++++ en localización bicipital, tricipital, patelar y aquiliano, no clonus, no reflejos patológicos, marcha inestable con aumento del polígono de sustentación, Romberg + izquierdo.

– Se trata de paciente joven quien debuta con clínica de parestesias, disestesias y oftalmoplejía internúclear, con lesiones en la RMN cerebral compatibles con placas desmielinizantes en áreas periventricular y yuxtacortical, cumpliendo alguno de los criterios de McDonald de 2010 para Esclerosis Múltiple. Se revisan las nuevas imágenes con radiólogo de turno, quien considera diseminación en tiempo. Se ordenan potenciales evocados auditivos y somato-sensoriales de 4 extremidades y electroforesis de proteínas séricas. Actualmente en su 3er día de pulsos de metilprednisolona, se explica a la familia las conductas establecidas.

EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:

Paraclínicos

Fecha: 10/02/2014

VDRL No reactivo.

VIH No reactivo.

Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf: 9.8%, Hb: 14.2gr/dl, PLT: 236.000.

BUN 17mg/dl.

Creatinina 1.0mgr/dl.

Sodio 141meq/dl.

Potasio 3.9meq/dl.

Cloro 107meq/dl.


37°C. Sin cambios en el examen neurológico.– Se trata de paciente joven, quien debuta con clínica e

parestesias, disestesias y oftalmoplejía internúclear, con lesiones en RMN cerebral compatibles con placas desmielinizantes y estudio de RMN de columna cervical y dorsal sin lesiones desmielinizantes. Por leucocitosis, vista en los estudios paraclínicos, se solicita PCR y uroanálisis.

EVOLUCIÓN:


37°C. Sin cambios en el examen neurológico.– Se trata de paciente joven, con diagnóstico probable de

Esclerosis Múltiple, de quien se analizan comparativamente las imágenes de RMN de encéfalo pero, para el esclarecimiento de los criterios de diseminación en espacio y tiempo, es necesaria la realización de RMN de cerebro de 1.5 tesla con contraste y con énfasis en fosa posterior, para determinar posible lesión a nivel de fascículo longitudinal medial. Estudio de RMN de columna cervical y dorsal sin lesiones desmielinizantes. Por leucocitosis, vista en los estudios paraclínicos, se solicita PCR y uroanálisis. Completa hoy el 5to día de pulsos de metilprednisolona, por lo cual continuara corticoides por vía oral.

EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:

Paraclínicos

Fecha: 12/02/2014

PCR 5.

Uroanálisis Negativo para IVU.

Potenciales visuales evocados Sin compromiso en la conducción nerviosa del II par, de forma bilateral.


37°C. Se evidencia leve mejoría en los movimientos oculares horizontales de forma bilateral.

– Se trata de paciente joven con diagnóstico probable de Esclerosis Múltiple, y quien completo 5 días de tratamiento con pulsos de metilprednisolona, se observa leve mejoría en la motilidad ocular horizontal izquierda, por lo cual se ordenan terapias ortópticas para la rehabilitación ocular.

EVOLUCIÓN:


37°C. El paciente refiere mejoría de la visión borrosa y la diplopía. Persistencia del compromiso del VI par y de las alteraciones en la marcha.

– Paciente joven con diagnóstico probable de enfermedad desmielinizante del SNC, quien completo 5 días de tratamiento con pulsos de metilprednisolona, con mejoría en la movilidad ocular horizontal. Se revisan nuevamente los potenciales visuales evocados que muestran compromiso de la conducción nerviosa a través del II par izquierdo, compatible con compromiso desmielinizante, sugestivo de enfermedad en placa.

EVOLUCIÓN:


37°C. Persistencia del compromiso del VI par y de las alteraciones en la marcha.

– Paciente actualmente estable hemodinámicamente, con buena evolución clínica, cumpliendo esquema de metilprednisolona, con potenciales visuales, auditivos y somato-sensoriales anormales, compatibles con enfermedad desmielinizante. A la espera de realización de RMN cerebral de 1.5 tesla, una vez sea autorizado por la EPS.

EVOLUCIÓN:

Control por consulta externa 30/04/2014:– Reporte de paraclínicos:

• Bandas oligoclonales negativas.• RMN de 1.5 tesla que evidencia lesiones típicas con 2 lesiones

activas.

– Examen físico: • Presencia de nistagmo horizontal inagotable en ambas direcciones,

resto de pares craneales sin alteración, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, ROT ++/++++ generalizados, reflejos abdominales +++/++++, no reflejos patológicos, no signos meníngeos.

– Plan de control:• Dado que en las imágenes realizadas se encuentran 4 lesiones de

áreas periventriculares, 2 de ellas captan el contraste y sumado a la clínica franca de este paciente, quien presento oftalmoplejía internúclear, ataxia y hemiparesia, los cuales revirtieron con el tratamiento con metilprednisolona, se considera que el paciente cursa con Esclerosis Múltiple, aun cuando el reporte de las bandas oligoclonales fue negativo, ya que estas no hacen parte de los criterios mayores, son consideradas como apoyo diagnóstico y pueden presentarse negativas en un porcentaje de hasta el 15% de los casos de EM clínicamente definida. Se inicia tratamiento con interferón β1b 8.000.000UI día de por medio.

EVOLUCIÓN:

14/02/2014:

EVOLUCIÓN:

sesión clínica esclerosis múltiple

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