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SESIÓN CLÍNICA 9 DE NOVIEMBRE DE 2011

JOAQUIN LLORENTE GARCIA R1 MEDICINA INTERNA

COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

Servicio Medicina Interna

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Motivo de ingreso: Fiebre. Antecedentes personales: Mujer de 20 años de edad. Fumadora de menos de un paquete al día sin criterios de bronquitis crónica. Niega otros hábitos tóxicos. Refiere anemia ferropénica en la infancia, nunca estudiada. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes familiares: Una hermana con anemia. Estado actual: Desde hace 15 días presenta dolor en fosa renal derecha, no irradiado, no claramente mecánico. Cede parcialmente con antiinflamatorios. En última semana se añade fiebre y tiritona, sin otra sintomatología.

Anamnesis por aparatos: Hábito intestinal normal. Intolerancia a la leche (vómitos) desde siempre


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Exploración física: Al ingreso resaltar palidez muco-cutánea, soplo sistólico en foco aórtico I-II/VI y puñopercusión renal bilateral positiva. Estudios complementarios: •Hemograma: Hb 7.7, VCM 64, leucocitos 5500, plaquetas 723000. VSG 100. •Bioquímica completa: Sin alteraciones. •TSH: Normal. •PCR: Negativa. •Coagulación: Normal. •Sistemático y sedimento de orina: Leucocituria y hematuria. •Serie férrica: Hierro 2 (bajo), transferrina 271 (normal), saturación de transferrina 3.2%, ferritina 6.8 (baja). •Vitamina B12 y ácido fólico: Normales. •E.C.G.: Ritmo sinusal a 60 lpm, QRS 60º, PR 0.20. •RX. TÓRAX 2-P: Sin alteraciones. •RX. SIMPLE DE ABDOMEN: Patrón gaseoso inespecífico. •ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Normal.


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RESUMEN

Mujer de 20 años con fiebre de una semana y dolor fosa renal derecha de 15 días AP: Anemia ferropénica AN Y EXPL: intolerancia a la leche, palidez cutáneo mucosa, soplo sistólico y puñopercusión renal bilateral + PC: Hb 7.7 con VCM 64 plaquetas 723000 VSG 100 SyS: leucocituria y hematuria Serie férrica: hierro, IST y ferritina bajos Rx torax y abdomen normales ECO abdominal normal

FIEBRE + DOLOR LUMBAR + ANEMIA


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FIEBRE Servicio Medicina Interna

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Tabla 1. Causas frecuentes de fiebre prolongada o de duracion intermedia.

Infecciones

Tuberculosis (extrapulmonar sobre todo) Absceso abdominal, pï¿½lvico, dental Endocarditis Osteomielitis Sinusitis Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Infecciï¿½n por el VIH Enfermedad de Lyme Prostatitis Rickettsiosis Brucelosis Fiebre tifoidea

Neoplasias

Leucemia crï¿½nica Linfoma Metï¿½stasis Hipernefroma Carcinoma de colon Hepatoma Sï¿½ndrome mielodispï¿½sico Carcinoma de pancreas Sarcoma

Enfermedades autoinmunes y del colï¿½geno

Enfermedad de Still del adulto Polimialgia reumï¿½tica Arteritis de la temporal Artritis reumatoide Fiebre reumï¿½tica Enfermedad inflamatoria intestinal Sï¿½ndrome de Reiter Lupus Eritematoso Sistï¿½mico Vasculitis

Otras causas

Fiebre facticia Fiebre inducida por drogas Complicaciones de una cirrosis Hepatitis (alcohï¿½lica, granulomatosa o lï¿½pica) Trombosis venosa profunda Sarcoidosis


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12 de octubre


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DOLOR LUMBAR Servicio Medicina Interna

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12 de octubre


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OSTEOMIELITIS/ESPONDILODISCITIS

+frec en >50 años varones 2:1 mujeres Factores favorecedores ( inmunodepresión, uso de catéteres, pruebas invasivas, ADVP,…) Aguda (dÍas-semanas) vs Crónica (meses-años) Patogénesis: Vía hematógena Inoculación directa o traumatismo Contigüidad Clínica: dolor óseo (con movimiento y reposo) , signos inflamatorios y fiebre Complicaciones: compresión medular, abscesos, meningitis, empiemas,… Causas: S.Aureus (+frec), BGN, TBC, Brucella, Pseudomona, Serratia, Cándida, Sífilis…


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OSTEOMIELITIS/ESPONDILODISCITIS DIAGNÓSTICO

HG Y BQ: leucocitosis, PCR elevada y VSG elevada Rx Simple: aumento de partes blandas, destrucción ósea y reacción perióstica destrucción del disco intervertebral RMN: + sensible, sino se puede usar gammagrafía o TC Identificación microbiológica: PAAF o biopsia + cultivos / hemocultivos Interferon-TBC, rosa de bengala o serología de brucella, serología de sífilis, serología de VIH


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PIELONEFRITIS

Causa + frec E.Coli +frec en mujeres Clínica: fiebre + dolor lumbar +puñopercusión renal + disuria Diagnóstico: SYS: bacteriuria, leucocituria, hematuria microscópica Urocultivo HG y BQ: leucocitosis con DI VSG y PCR elevadas Creatinina e iones Rx Abdomen ECO abdominal TAC (+sensible) Urografía intravenosa


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PIELONEFRITIS


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PANCREATITIS

+frec litiasis biliar y alcohol Clínica: dolor abdominal irradiado a zona lumbar que varia con los movimientos y fiebre Diagnóstico: amilasa y lipasa leucocitosis con DI y aumentos de RFA Rx abdomen ECO abdominal Complicaciones: colecciones líquidas abscesos pseudoquiste necrosis pancreática fístulas


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COLECISTITIS

+frec la litiásica 90% Clínica: dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho que se irradia a zona lumbar, fiebre, signos de irritación peritoneal, ictericia,…. Diagnóstico: HG: leucocitosis moderada BQ: hiperbilirrubinemia e hipertransaminasemia ECO abdominal (sensibilidad de hasta el 90%) TAC


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ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

+frec entre 15-24 años Aumenta el riesgo: ETS, promiscuidad, dispositivos intrauterinos, cirugía obstétrica, embarazo,… Causas +frec: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalum, anaerobios,… Dolor abdominal en hemiabdomen inferior (- frec el lumbar) , fiebre, aumento de secrección del flujo vaginal, dispareunia,… PC: leucocitosis, aumento del VSG y PCR ECO abdominal/transvaginal TAC y RMN OTRAS: endometriosis, abscesos pélvicos, abscesos intrabdominales,…


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MIELOMA

Proliferción maligna de células plasmáticas con producción de paraproteína M +frec en varones > 60años Numerosos tipos tanto medulares como extramedulares Clínica: Puede debutar asintomática. Anemia ( suele ser normocítica-normocrómica), alteración plaquetaria, leucocitos normales, disminución de Ig policlonales lo que aumenta las infecciones. Dolores óseos ( que aumentan con los movimientos) con afectacion preferente en espalda y costillas. Fracturas patológicas Hipercalcemia (somnolencia, vómitos, nauseas, polidipsia,…) Insuficiencia Renal, proteinuria de Bence-Jones en orina, riñon de mieloma,… Alteraciones hemorrágicas Amiloidosis asociada Compresión neurológica Síndrome de Hiperviscosidad Fiebre


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MIELOMA

Diagnóstico: Anemia Paraproteína monoclonal Aumento del VSG Hipercalcemia BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA


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TUMORES ÓSEOS/METÁSTASIS


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METÁSTASIS ÓSEAS: PULMÓN Y MAMA


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ESPONDILITIS ANQUILOPOYÉTICA

+frec en varones y en jóvenes Asociada a EII, Reiter y psoriasis Clínica: Puede iniciar como un síndrome general (fiebre, adelgazamiento, fatiga y sudoración nocturna) Dolor en región lumbar que aumenta por la noche y mejora con el ejercicio y con AINES Artritis periférica Insuficiencia de válvula aórtica y bloqueos cardíacos Uveitis anterior aguda Amiloidosis Fibrosis pulmonar Diagnóstico: Rx lumbar: sacroileitis VSG elevada, PCR elevada Puede asociar anemia normocítica-normocrómica


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EA

Sacroileítis radiológica demostrable

+ al menos 1

Antecedentes de dolor de espalda

de origen inflamatorio Limitación de la columna lumbar en

plano sagital y frontal Limitación de la movilidad de la

expansión torácica


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ARTROPATÍA PSORIÁSICA

Psoriasis antes que artritis en el 60 % y despues en el 25% (resto simultáneas) Clínica: Lesiones en piel y uñas Afectación artropática ( oligoartritis asimétrica, poliartritis simétrica, forma mutilante, artritis exclusiva de IFD y forma espondilítica en el 7-10%) Diagnóstico: aumneto de RFA con descenso del complemento anemia normocítica-normocrómica hiperuricemia


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SÍNDROME DE REITER

+frec en varones de 20-40 años Secundarias a infección entérica o genitourinaria Clínica: Síndrome general Artritis y entesitis, con afectación lumbar frecuente. Lesiones urogenitales Alteraciones oculares: conjuntivitis o uveitis anterior Lesiones mucocutáneas: úlceras orales, queratodermia blenorrágica, balanitis circinada, distrofia ungueal, … Diagnóstico: Rx simple: erosiones marginales Elevación de RFA Leucocitosis moderada y anemia de trastornos crónicos


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ARTRITIS ENTEROPÁTICAS EII: Espondilitis en el 10%, +frec la artritis periférica +frec en el Crohn Clínica indistingible de Espondilitis Anquilosante VSG y PCR elevadas No se relacionan con HLA B-27 No relación entre patología intestinal y artropatía Celiaca: Espondilitis en el 8-9% de los casos La clínica articular puede preceder a la manifestación intestinal Mejoría con dieta sin gluten Frecuente debut como anemia ferropénica (puede asociar leucopenia y trombocitosis) Intolerancia a la lactosa Enf. Whipple


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ENFERMEDAD DE STILL Forma adulta de la ACJ sistémica 16 años

Predominio en mujeres Clínica con fiebre, artromialgias, hepatoesplenomegalia y rash cutáneo. Aumento de RFA con leucocitosis y aumento moderado de transaminasas Aumento de ferritina El dolor cede parcialmente con AINES


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ENFERMEDAD DE PAGET

Aumenta de frecuencia con la edad Clínica Dolor lumbar, al andar, cefaleas,… Aumento del cráneo Aumento de la temperatura local o fiebre Deformidades: tibia en sable, fémur en cayado,… Complicaciones: Hipoacusia, compresión nerviosa, insuficiencia cardíaca, anemia por compresión medular, sarcoma, hiperuricemia,… Diagnóstico: Rx Fosfatasa alcalina total e hidroxiprolinuria aumentadas Calcio y fósforo normal Hipercalciuria Hiperuricemia BIOPSIA ÓSEA


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ANEMIA Servicio Medicina Interna

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ANEMIA FERROPÉNICA

Hierro bajo, IST baja y ferritina baja CAUSAS DE ANEMIA FERROPÉNICA Disminución del aporte Disminución de la absorción : gastrectomía, aquilia enfermedad celíaca Aumento de pérdidas: +frec hemorragias digestivas aparato genitourinario causas respiratorias Aumento de necesidades


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PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

1. MIELOMA

2. ARTROPATÍA ENTEROPÁTICA

3. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Rx 2P columna lumbo-sacra y valoración de RMN Proteinograma y valoración de biopsia de M.O. Serologías de VIH, Brucella, sifílisis, interferon-TBC Hemocultivos Gastroscopia y colonoscopia Anticuerpos antiendomisio, Ac antitransglutaminasa tisular IgA, Ac

Antigliadina, Ac Antirreticulina HLA-b27 Revisión ginecológica


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FIN


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