seram2014_mtt pulmonares atípicas

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Lo que el radiólogo debe saber sobre las metástasispulmonares: "más allá de la suelta de globos"

Poster no.: S-0737

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: M. Sanchez, M. Benegas Urteaga, P. Arguis, T. M. de Caralt, R. J.Perea Palazon; Barcelona/ES

Palabras clave: TC, Radiografía convencional, PET-TC, Tórax, Oncología

DOI: 10.1594/seram2014/S-0737

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Objetivo docente

Revisar:

-el espectro radiológico de las metástasis pulmonares (MP), presentaciones típicas yatípicas y diagnóstico diferencial

-el papel de las diferentes técnicas de imagen pulmonar en el manejo de las MP

-la contribución del radiólogo al tratamiento de la enfermedad oligometastásica

Fig. 1Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

Revisión del tema

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1-INTRODUCCION

-El pulmón es un lugar muy frecuente de enfermedad metastásica. Entre el 20-50% de lasautopsias de pacientes con neoplasias extratorácicas muestran metástasis pulmonares(MP).

-Las MP más frecuentes son de neoplasias como mama, colon, riñón, cabeza-cuello y útero. Existen neoplasias con menor incidencia pero que metastatizan muyfrecuentemente en el pulmón: osteosarcoma, tiroides, melanoma y seminoma.

-La radiología participa en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las MP, formandoparte de la práctica diaria habitual.

2-METASTASIS PULMONARES

La afectación metástasica en el pulmón la podemos tener en forma de:

2.1-Metástasis hematógenas

2.1.1 Metástasis parenquimatosas

2.1.2 Metástasis endobronquiales

2.1.3 Metástasis intravasculares

2.2-Linfangitis

2.1.1-METASTASIS HEMATOGENAS

Son las más frecuentes y característicamente se presentan como (Fig 2):

-Nódulos múltiples, redondeados, de variado tamaño

-Bilaterales, periféricos, subpleurales

-Frecuentes en bases pulmonares

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Fig. 2: Múltiples nódulos pulmonares redondeados, de variado tamaño en ambasbases pulmonares correspondeintes a metástasis pulmonares.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

Pero pueden presentarse con un amplio espectro de manifestaciones pulmonaresatípicas, muchas veces dependiendo del tipo de neoplasia primaria (Tabla 1).

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Table 1: Manifestaciones atípicas de las MP, tumores primarios más frecuentes ydiagnóstico diferencial. Modificado de: RadioGraphics 2001; 21:403-417Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES-Nódulo Pulmonar Solitario (NPS): En ocasiones pueden presentarse en formade NPS, pudiendo ser indistinguibles del carcinoma broncogénico y requiriendo suconfirmación histológica (Fig 3). Más frecuente en MP de melanoma, hipernefroma ycoriocarcinoma, en este último frecuentemente hipervasculares.

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Fig. 3: Paciente con antecedentes de melanoma que presenta nódulo pulmonarsolitario en LSI. Se realiza TC-PAAF obteniéndose el diagnóstico de metástasis demelanoma.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

-Metástasis Miliares: La presentación en forma de patrón miliar en forma de múltiplesmicronódulos de pocos mm de diámetro y distribución aleatoria se ha descrito en laNeoplasia de tiroides, también puede verse en neoplasia de mama y de pulmón (Fig 4)

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Fig. 4: Paciente con antecedentes de cáncer de pumón. Se observan múltiplesmicronódulos pulmonares de tamaño inferior a 3 mm, que afectan de forma difusa aambos hemitórax correspondientes a metástasis miliares. También se observa M1pleurales derechas y una adenopatía patológica paratraqueal derecha.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

-Metástasis cavitadas: Está descrita la cavitación entre el 4 y 10% de las MPindependientemente de su origen. Característicamente cavitan las MP de carcinomasescamosos, sarcoma y carcinoma transicional. Suelen ser lesiones de pared gruesa eirregular. (Fig 5)

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Fig. 5: Nódulos pulmonares cavitados bilaterales de paredes gruesas e irregularescorrespondientes a M1 en paciente con antecedentes de Neoplasia escamosacervical. Se observa mínimo neumotórax derecho (flecha roja).Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

-Metástasis quísticas: En ocasiones las MP cavitadas presentan paredes finas y lisas.Suele ser presentación de las MP de sarcomas.(Fig 6) Tanto las lesiones quísticas comolas cavitadas pueden romperse a pleura y asociarse a neumotórax. (Fig 5)

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Fig. 6: Nódulo pulmonar cavitado de paredes finas, en localización subpleural del LSI,en pacente con antecedentes de sarcoma.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

-Metástasis calcificadas: Son características las MP calcificadas de osteosarcoma,calcifican por formación ósea y son indistinguibles muchas veces de granulomas.También pueden calcificar las MP de condrosarcoma y sarcomas sinoviales. Presentancalcificaciones distróficas las MP de cáncer de tiroides y calcificaciones mucinosas lasMP de neoplasias gastrointestinales.

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Fig. 7: TC de dos pacientes diferentes con metástasis pulmonares. -Imagen izquierda:Nódulo densamente calcificado paracardiaco izquierdo correspondiente a metástasisde Osteosarcoma. -Imagen derecha: Múltipls nódulos pulmonares en lóbulosinferiores, muchos de ellos calcificados en paciente con antecedentes de CarcinomaMedular de Titoides.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

-Metástasis subsólidas (vidrio deslustrado y mixtas): Las MP pueden aparecer comonódulos de densidad en vidrio deslustrado. MP en vidrio deslustrado podemos ver enmelanoma, coriocarcinoma y angiosarcoma (Fig 8)

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Fig. 8: Dos pequeños nódulos pulmonares de densidad en vidrio deslustrado (flechas)en dos pacientes diferentes con melanoma correspondientes a M1.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

También pueden presentarse como lesiones parcialmente sólidas o mixtas quepresenten un componente sólido y un componente en vidrio deslustrado. El vidriodeslustrado puede ser debido a sangrado o extensión tumoral alveolar. Cuandopresentan la parte sólida central y la periferia en vidrio deslustrado pueden presentarsecomo lesiones con el "signo del halo" (Fig 9), en estas ocasiones el vidrio deslustradosuele ser secundario a sangrado perilesional.

Fig. 9: Metástasis pulmonares con halo: -Imagen izquierda: Paciente conantecedentes de angiosarcomoa que presenta nódulo pulmonar cavitado con periferiaen vidrio deslustrado. -Imagen derecha: Paciente con antecedentes de melanoma quepresenta nódulo sólido con extenso halo en vidrio deslustrado en LII. En ambos casosel halo periférico probablemente refleja hemorragia peritumoral.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

En otras ocasiones pueden ser lesiones mixtas de morfología más irregular , traduciendoel vidrio deslustrado crecimiento tumoral en las paredes alveolares (fig 10). De formainfrecuente las MP pueden verse como lesiones en diana o con el signo del halo reverso.(Fig 11)

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Fig. 10: Múltiples nódulos pulmonares de densidad mixta en paciente conantecedente de adenocarcinoma de páncreas.todos ellos con componente sólido yen vidrio desluatrado, refelejando el vidrio deslustrado el crecimiento alveolar de laslesiones.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

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Fig. 11: Metástais pulmonares en paciente con antecedentes de melanoma, algunasde ellas con aspecto en diana y otrs en vidrio deslustrado con la periferia más densa.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

En general los nódulos subsólidos van a ser más sugestivos de Ca broncogénicoincluso en pacientes con neoplasia extrapulmonar. El encontrar nódulos subsólidos decrecimiento rápido en pacientes neoplásicos nos planteará el diagnóstico diferencialentre etiología inflamatoria/infecciosa y MP. Especialmente alguna mestástasis deadenocarcinoma puede ser indistinguible de una neoplasia primaria pulmonar (Fig12) (Chest. 2008;133:1402-1409;Clin Imaging. 2010;34:396-399;J Thorac Imaging2012;27:240-248)

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Fig. 12: Nódulo mixto irregular en LSI en paciente con antecedentes deadenocarcinoma de colon. La imagen es indistinguible de un adenocarcinoma primariopulmonar. Diagnóstico final tras exeresis quirúrgica: m1 de adenocarcinoma digestivo.

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Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

- Metástasis hipervasculares: Raramente podemos encontrar MP hipervaculares quesimulan la existencia de una malformación arteriovenosa o un tumor carcinoide. SonMP de tumores primarios muy hipervasculares tipo carcinoma renal, CHC, sarcomas ytiroides.

Fig. 13: TC con contraste endovenoso en paciente con carcinoma de células renalescon metástasis pleurales y pulmonares. Nódulo pulmonar intensamente hipervascularen LID correspondiente a M1.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

2.1.2 METASTASIS ENDOBRONQUIALES

La localización endobronquial de las MP es rara. Los tumores más frecuentes sonriñón, mama y colon. Pueden ser endobronquiales de forma primaria por localizacióninicial de la MP en la pared bronquial, o de forma secundaria por extensión bronquialpor contigüidad de una lesión parenquimatosa. Pueden ser indistinguibles radiológica yendoscópicamente de un tumor pulmonar primario. Suelen asociarse a mal pronósticode la neoplasia. (Fig 13 y 14)

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Fig. 14: M1 endobronquial con atelectasia subsegmentaria distal en paciente conantecedentes de neoplasia de colon.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

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Fig. 15: TC con reconstrucción coronal y fibrobroncoscopia que muestran lesiónendobronquial que ocupa bronquio apical del LSI en paciente con antecedentes decarcinoma de células renales (CCR). La imagen TC y endoscópica es muy similar aun tumor carcinoide. Se biopsia endoscópicamente con el resultado de metástasis deCCR.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

2.1.3 METASTASIS INTRAVASCULARES

La presencia de metástasis intraarteriales es frecuente en autopsias, encontrándose enun 26 % de las autopsias de pacientes con neoplasia, pero se detectan raramente en lapráctica habitual. Las neoplasias más frecuentes son: CHC, riñón, sarcomas, estómagoy mama. Pueden aparecer en forma de trombos tumorales, con imágenes de oclusiónvascular expansiva que puede ser radiológicamente indistinguible de un TEP, en casode dudas diagnósticas es necesario realizar controles evolutivos o PET (Fig 15)

Fig. 16: TC y PET de paciente con antecedentes de sarcoma de utero ytromboembolismo pulmonar que no se resuelve. La TC muestra defectos de repleciónexpansivo en arterias pulmonares de lóbulos inferiores (flechas) que muestran intensacaptación de FDG en la PET. El diagnóstico de metástasis de sarcoma se confirmórealizando una ecnbroncoscopia con punción de las lesiones intravasculares.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

Las metástasis arteriales también se pueden manifestar afectando lamicrovascularización en lugar de los grandes vasos en forma de microémbolos tumoraleso como la microangiopatía trombótica tumoral, manifestada radiológicamente con signosde hipertensión pulmonar y afectación nodulillar difusa con patrón de árbol en brote (tree-in-bud) (Fig 16) (AJR 2002;179(4):897-9)

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Fig. 17: TC de paciente que acude a Urgencias con insuficiencia respiratoria aguda,se realiza TC para descartar TEP que muestra signos de hipertensión pulmonar(dilatación cavidades cardiacas derechas) y afectación micronodulillar difusa conmorfología de árbol en brote (tree-in-bud). La necropsia mostró un adenocarcinomagástrico y micrometástasis intratarteriales difusas. Cortesia: Dra Eva Castañer.SDIUDIAT.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

2.2-LINFANGITIS

La afectación metastásica por vía linfática aparece entre el 6-8% de los pacientes conneoplasia. Las neoplasias más frecuentes son pulmón, mama y estómago, otras menosfrecuentes son: páncreas, cérvix, recto y próstata. Característicamente es bilateral ysimétrica (Fig 17) pero podemos encontrar linfangitis unilateral en neoplasias de pulmóny mama. (Fig 18)

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Fig. 18: TC que muestra engrosamiento cisural izquierdo engrosamiento focalmentenodular de septos interlobulillares de distribución bilateral y simétrica en paciente conlinfangitis carcinomatosa.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

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Fig. 19: Linfangitis unilateral izquierda en paciente con antecedentes de neoplasia demama del mismo lado.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

Radiológicamente la linfangitis la podemos ver como engrosamiento nodular de losseptos interlobulillares, como engrosamiento del intersticio peribroncovascular o comouna combinación de ambos. (Fig 19)

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Fig. 20: Patrones de linfangitis:Engrosamiento exclusivo del intersticioperibroncovascular (izquierda), engrosamiento septal interlobulillar yperibroncovascular (centro) y d engrosamiento exclusivo interlobulillar (derecha).Modificado de AJR. 1992 Jun;158(6):1217-22Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

3- TECNICAS DE IMAGEN EN LAS METASTASIS PULMONARES

Clásicamente se acepta que la radiografía de tórax, posteroanterior (PA) y lateral, debeser la técnica de imagen inicial en pacientes neoplásicos sin enfermedad metastásicatorácica conocida o sospechada. Si la radiografía de tórax demuestra múltiples nódulospulmonares puede que no sea necesaria ninguna otra prueba de imagen a menos quese plantee la biopsia o se requiera la cuantificación de la enfermedad en la evaluaciónpre-operatoria o en la evaluación de la respuesta.

Sin embargo es conocida la baja sensibilidad de la Rx tórax para detectar nódulospulmonares de pequeño tamaño, por lo que actualmente muchos autores dicen queno tiene indicación realizar Rx de tórax de forma rutinaria para el despistaje de MP yabogan por realizar directamente TC en las neoplasias que frecuentemente metatastizan

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al pulmón. La TC es la técnica con mayor sensibilidad para la detección de MP yes la técnica de elección para el despistaje y seguimiento de MP. La realización dereconstrucciones MIP (proyección de máxima intensidad) (fig 21) facilita la detección denódulos pulmonares, incrementando el número de nódulos detectados, especialmenteen la porción central del pulmón.(AJR 2002;179:149-157)

Fig. 21: Reconstrucciones MIP en paciente con metástasis pulmonares.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

Existen sistemas de ayuda al diagnóstico (CAD) que implementan la detecciónautomática de nódulos pulmonares y el seguimientos de los mismos, valorando tantocambios en el diámetro como en el volumen (fig 22). Existen también sistemas CAD pararadiografía simple para mejorar la detección de nódulos pulmonares. (fig 23)

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Fig. 22: TC de paciente con M1 pulmonares de neoplasia de colon, procesadoscon un software CAD (Oncology Siemens, Erlangen, Alemania),calculando eldiámetro RECIST y el volumen de las lesiones diana. Estos softwares permitencargar conjuntamente las TC de seguimiento y calcular de forma automática osemiautomática el porcentaje de disminución o progresión tumoral, tanto en diámetroscomo en volumen.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

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Fig. 23: Radiografia de tórax posetroanterior procesada con sistema CAD dedetección de nódulos pulmonares (Siemens, erlangen, Alemania). se observaun circulo rodeando imagen pseudonodular en relación con primera articulacióncostoesternal derecha, en este caso se trataba de un falso positivo del software.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

El Colegio Americano de Radiología en su guía clínica de cribado de metástasispulmonares del año 2010 realiza las siguientes recomendaciones:

-La radiografía de tórax debe realizarse como una línea de base en pacientes conneoplasias primarias conocidas que hacen metástasis al sistema pulmonar.

-En muchos casos, se debe realizar una tomografía computarizada de tórax sincontraste.

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-Una tomografía computarizada de tórax debe realizarse como una evaluación inicial delos pacientes con neoplasias de hueso y de los tejidos blandos, sarcoma, melanomamaligno y carcinoma de cabeza y cuello.

-En los pacientes con carcinoma de células renales o carcinoma testicular, la tomografíacomputarizada de tórax debe llevarse a cabo sobre la base de la presencia deenfermedad metastásica en otros lugares.

Recientemente la NCCN (National Comprenhensive Cancer Network) en las guías delcáncer de colon del año 2013 (versión 3.2013), indica la realización de un TC torácico enlugar de radiografía de tórax en la estadificación y evaluación preoperatoria de pacientescon cáncer de colon o recto.

Nódulos pulmonares incidentales o indeterminados

Uno de los problemas de la realización de TC en la estadificación neoplásica inicial esel hallazgo de nódulos pulmonares incidentales o indeterminados (NPI) que aparecensegún las series entre el 4 y el 40% de las TC de estadificación, de estos NPI entre un 6y un 25% serán M1 en el seguimiento. La probabilidad de que sean M1 dependerá de lascaracterísticas del tumor primario y existen unas características radiológicas que haceque sean más probablemente MP: más de cuatro lesiones, tamaño mayor a 5-6 mm, ycon contornos irregulares. En general la existencia de NPI no debe interferir el manejodel tumor primario, y lo habitual será un control radiológico en tres meses.

La PET-TC tiene menor sensibilidad que la TC para la detección de MP, a no ser quelas características de la TC sean iguales a una TC diagnóstica. Esta menor sensibilidadviene dada por las limitaciones de la PET para nódulos pulmonares de pequeño tamañoo porque hay algunos tumores como el carcinoma de células renales poco ávidos deFDG(fig 24). La PET no ayuda en la valoración de los NPI debido a que suelen serlesiones de muy pequeño tamaño. En un estudio los nódulos pulmonares incidentalesen PET/TC # 10 mm sin captación de FDG, en pacientes neoplasicos, en el seguimientoel 19 % fueron malignos. (J Nucl Med 2007 Jan;48(1):15-21).

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Fig. 24: TC y PET de paciente con cacrcinoma de células renales y nódulospulmonares en LID y LII de tamaño superior al centímetro, que no muestrancaptación de FDG. Se realizó exerésis quirúrgica de ambos nódulos confirmándose eldiagnóstico de M1 de CCR.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

4- TRATAMIENTO

El radiólogo puede participar en el tratamiento de las mestástasis ya sean únicaso en el contexto de una enfermedad oligometastásica. Puede realizar la ablaciónpercutánea de MP ya sea mediante radiofrecuencia o con microondas. Ambos métodosson mínimamente invasivos, preservan la función pulmonar y permiten el retratamiento.(Fig 25)

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Fig. 25: Nódulos pulmonares tratados con radiofrecuencia o microondas (imagensuperior derecha). En dos de los casos se observan pequeños neumotórax que fueronperfectamente tolerados por los pacientes y que no requirieron aspiración ni drenaje.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

En un reciente estudio en que trataron paciente con metástasis pumonares de neoplasiade colon mediante Radiofrecuencia, la supervivencia media fue de 46 meses, y el controllocal del 92% el primer año, y del 77% el segundo y tercer año. (Clin Colorectal Cancer.2013 Mar;12(1):37-44)

El radiólogo también puede participar en la localización prequirúrgica de MP de muypequeño tamaño, para ayudar al cirujano a realizar la menor resección pulmonar posible.Existen diferentes métodos como puede ser la ecografía peroperatoria, inyección de unradioisótopo, azul de metileno o la colocación de un arpón (Fig 26).

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Fig. 26: Localización percutánea de MP de neoplasia de colon mediante colocaciónde arpón. El paciente presentaba dos MP milimétricas (flechas) que requirieron lalocalización percutánea de ambas mediante la colocación de dos arpones (imagensuperior izquierda).Se observa mínimo neumotórax tras el procedimiento.Referencias: Hospital Cliníc - Barcelona/ES

La colocación de un arpón es un método seguro y eficaz con excelente localización denódulos y escasas o ausentes complicaciones (Cir Esp. 2013 Mar;91(3):184-188).

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Fig. 2: Múltiples nódulos pulmonares redondeados, de variado tamaño en ambas basespulmonares correspondeintes a metástasis pulmonares.

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Table 1: Manifestaciones atípicas de las MP, tumores primarios más frecuentes ydiagnóstico diferencial. Modificado de: RadioGraphics 2001; 21:403-417

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Fig. 3: Paciente con antecedentes de melanoma que presenta nódulo pulmonar solitarioen LSI. Se realiza TC-PAAF obteniéndose el diagnóstico de metástasis de melanoma.

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Fig. 4: Paciente con antecedentes de cáncer de pumón. Se observan múltiplesmicronódulos pulmonares de tamaño inferior a 3 mm, que afectan de forma difusaa ambos hemitórax correspondientes a metástasis miliares. También se observa M1pleurales derechas y una adenopatía patológica paratraqueal derecha.

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Fig. 5: Nódulos pulmonares cavitados bilaterales de paredes gruesas e irregularescorrespondientes a M1 en paciente con antecedentes de Neoplasia escamosa cervical.Se observa mínimo neumotórax derecho (flecha roja).

Fig. 6: Nódulo pulmonar cavitado de paredes finas, en localización subpleural del LSI,en pacente con antecedentes de sarcoma.

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Fig. 7: TC de dos pacientes diferentes con metástasis pulmonares. -Imagen izquierda:Nódulo densamente calcificado paracardiaco izquierdo correspondiente a metástasisde Osteosarcoma. -Imagen derecha: Múltipls nódulos pulmonares en lóbulos inferiores,muchos de ellos calcificados en paciente con antecedentes de Carcinoma Medular deTitoides.

Fig. 8: Dos pequeños nódulos pulmonares de densidad en vidrio deslustrado (flechas)en dos pacientes diferentes con melanoma correspondientes a M1.

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Fig. 9: Metástasis pulmonares con halo: -Imagen izquierda: Paciente con antecedentesde angiosarcomoa que presenta nódulo pulmonar cavitado con periferia en vidriodeslustrado. -Imagen derecha: Paciente con antecedentes de melanoma que presentanódulo sólido con extenso halo en vidrio deslustrado en LII. En ambos casos el haloperiférico probablemente refleja hemorragia peritumoral.

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Fig. 10: Múltiples nódulos pulmonares de densidad mixta en paciente con antecedentede adenocarcinoma de páncreas.todos ellos con componente sólido y en vidriodesluatrado, refelejando el vidrio deslustrado el crecimiento alveolar de las lesiones.

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Fig. 11: Metástais pulmonares en paciente con antecedentes de melanoma, algunas deellas con aspecto en diana y otrs en vidrio deslustrado con la periferia más densa.

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Fig. 12: Nódulo mixto irregular en LSI en paciente con antecedentes de adenocarcinomade colon. La imagen es indistinguible de un adenocarcinoma primario pulmonar.Diagnóstico final tras exeresis quirúrgica: m1 de adenocarcinoma digestivo.

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Fig. 13: TC con contraste endovenoso en paciente con carcinoma de células renalescon metástasis pleurales y pulmonares. Nódulo pulmonar intensamente hipervascularen LID correspondiente a M1.

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Fig. 14: M1 endobronquial con atelectasia subsegmentaria distal en paciente conantecedentes de neoplasia de colon.

Fig. 15: TC con reconstrucción coronal y fibrobroncoscopia que muestran lesiónendobronquial que ocupa bronquio apical del LSI en paciente con antecedentes decarcinoma de células renales (CCR). La imagen TC y endoscópica es muy similar a untumor carcinoide. Se biopsia endoscópicamente con el resultado de metástasis de CCR.

Fig. 16: TC y PET de paciente con antecedentes de sarcoma de utero ytromboembolismo pulmonar que no se resuelve. La TC muestra defectos de repleciónexpansivo en arterias pulmonares de lóbulos inferiores (flechas) que muestran intensacaptación de FDG en la PET. El diagnóstico de metástasis de sarcoma se confirmórealizando una ecnbroncoscopia con punción de las lesiones intravasculares.

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Fig. 17: TC de paciente que acude a Urgencias con insuficiencia respiratoria aguda, serealiza TC para descartar TEP que muestra signos de hipertensión pulmonar (dilatacióncavidades cardiacas derechas) y afectación micronodulillar difusa con morfologíade árbol en brote (tree-in-bud). La necropsia mostró un adenocarcinoma gástrico ymicrometástasis intratarteriales difusas. Cortesia: Dra Eva Castañer.SDI UDIAT.

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Fig. 18: TC que muestra engrosamiento cisural izquierdo engrosamiento focalmentenodular de septos interlobulillares de distribución bilateral y simétrica en paciente conlinfangitis carcinomatosa.

Fig. 19: Linfangitis unilateral izquierda en paciente con antecedentes de neoplasia demama del mismo lado.

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Fig. 20: Patrones de linfangitis:Engrosamiento exclusivo del intersticioperibroncovascular (izquierda), engrosamiento septal interlobulillar y peribroncovascular(centro) y d engrosamiento exclusivo interlobulillar (derecha). Modificado de AJR. 1992Jun;158(6):1217-22

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Fig. 21: Reconstrucciones MIP en paciente con metástasis pulmonares.

Fig. 22: TC de paciente con M1 pulmonares de neoplasia de colon, procesados con unsoftware CAD (Oncology Siemens, Erlangen, Alemania),calculando el diámetro RECISTy el volumen de las lesiones diana. Estos softwares permiten cargar conjuntamente lasTC de seguimiento y calcular de forma automática o semiautomática el porcentaje dedisminución o progresión tumoral, tanto en diámetros como en volumen.

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Fig. 23: Radiografia de tórax posetroanterior procesada con sistema CAD de detecciónde nódulos pulmonares (Siemens, erlangen, Alemania). se observa un circulo rodeandoimagen pseudonodular en relación con primera articulación costoesternal derecha, eneste caso se trataba de un falso positivo del software.

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Fig. 24: TC y PET de paciente con cacrcinoma de células renales y nódulos pulmonaresen LID y LII de tamaño superior al centímetro, que no muestran captación de FDG. Serealizó exerésis quirúrgica de ambos nódulos confirmándose el diagnóstico de M1 deCCR.

Fig. 25: Nódulos pulmonares tratados con radiofrecuencia o microondas (imagensuperior derecha). En dos de los casos se observan pequeños neumotórax que fueronperfectamente tolerados por los pacientes y que no requirieron aspiración ni drenaje.

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Fig. 26: Localización percutánea de MP de neoplasia de colon mediante colocaciónde arpón. El paciente presentaba dos MP milimétricas (flechas) que requirieron lalocalización percutánea de ambas mediante la colocación de dos arpones (imagensuperior izquierda).Se observa mínimo neumotórax tras el procedimiento.

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Conclusiones

Los radiólogos participan en la detección, seguimiento y tratamiento de las MP.

Las MP pueden presentar múltiples presentaciones radiológicas que es necesarioconocer

Los nódulos subsólidos son sugestivos de Ca broncogénico aún en presencia deneoplasia extratorácica

La Rx tórax tiene escasa utilidad para detectar MP de pequeño tamaño

Los NPI no deben interferir en el manejo del tumor primario

Bibliografía

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