mycobacterias atípicas

MYCOBACTERIASAnne-Marie Chassin-Trubert

Medicina InternaUSACH

Las micobacterias son un grupo de microorganismos de gran importancia clínica, ya que existen múltiples

especies que son agentes causales de diversas infecciones humanas con una importante morbilidad y

mortalidad.

Mycobacterium

CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA

DOMINIO Bacteria

FILO Actinobacteria

ORDEN Actinomycetales

SUBORDEN Corynebacterineae

FAMILIAR Mycobacteriaceae

GÉNERO Mycobacterium

aerobios estrictos

inmóviles

morfología variable

no forman esporas

no poseen flagelos ni cápsula

BAAR

Gram positivos

G+C (61-71%) en su ADN

COMPLEJA PARED BACTERIANA

Poseen una pared celular gruesa y con un elevado contenido lipídico (60%).

Pared de 4 capas.

Escasa permeabilidad celular

Ineficacia de múltiples agentes antimicrobianos, ácido-alcohol resistencia con determinadas tinciones para su visualización microscópica.

CLASIFICACACIÓN

• Velocidad de crecimiento: micobacterias de lento crecimiento y de rápido crecimiento.

• Las micobacterias patógenas suelen ser de lento crecimiento, como M. tuberculosis y M. leprae, mientras que las de rápido crecimiento se consideran ambientales y son frecuentemente aisladas del suelo.

Resto de micobacterias distintas de las anteriores que

producen micobacteriosis

Con fines prácticos se establecen 3 grupos en función de la entidades nosológicas producidas:

Complejo M. tuberculosis

M. leprae

M. tuberculosis, M. bovis, M. caprae, M. pinnipedii, M. africanum, M. microtii y M.canettii

• Con el desarrollo de nuevas técnicas de cultivo para mycobacterias y nuevas técnicas moleculares para identificar organismos previamente no identificados, ha surgido un interés por las enfermedades causadas por mycobacterias no tuberculosas (MNT).

• Se han identificado más de 120 especies de MNT, de los cuales más de la mitad se considera que son fuentes potenciales de enfermedad.

MYCOBACTERIUM NO TUBERCULOSAS

1899: Moeller, «bacilos seudotuberculosos»1901: Borrel y Marmoreck, «bacilos paratuberculosos»1932: Pinner / y Timpe & Runyon en 1954, «micobacterias atípicas»1955:Hauduroy, «micobacterias anormales»1959: Runyon, «micobacterias anónimas»1963: Corpe, Runyon y Lester, «micobacterias inclasificadas» Mattheus las denominó « MOTT » (Mycobacteria other than tubercule bacilli)1969: Marks y Selkon, «micobacterias oportunistas»1979: Wolinsky «micobacterias no tuberculosas» (NTM)1992: Wayne y Sramek, « PPEM» (Potentiality pathogenic enviromental mycobacteria)


También han recibido otras denominaciones como micobacterias comensales, saprofitas o seudotuberculosas

• Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, colonizando el suelo, agua, material vegetal, aire, animales (ganado bovino y porcino, peces, monos y aves), o material quirúrgico.

• Se caracterizan por un menor poder patógeno que varía de especie a especie, pudiendo ser oportunistas o simplemente saprofitas.

• No hay evidencia de contagio persona-persona.

• El agua de grifo es considerada el mayor reservorio de MNT patógenas para el humano.

Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. American Thoracic Society Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2007;175:367-416

Galassi L, Tortoli E, Burrini D, et al. Nontuberculous mycobacteria in hospital water systems: application of HPLC for identification of environmental mycobacteria. J Water Health. 2003;1(3):133-139.


• Presentan una mayor resistencia a los antimicobacterianos convencionales.

• No son patógenas en condiciones habituales, pero son capaces de comportarse como patógenos oportunistas ante situaciones de inmunodepresión.


CLASIFICACIÓN DE LAS MNT

Runyon (1959): 4 grupos

Clasificación modificada de Runyon de las micobacterias más frecuentemente aisladas en muestras clínicas.

FACTOR DE RIESGO PARA MNT • Tabaco (66 %), enfermedad pulmonar crónica (42 %), infección por VIH (26

%) y alcoholismo (20 %).

• El enfisema y la bronquitis crónica son las patologías sistémicas asociadas con más frecuencia.

• Otros factores que contribuyen a que exista un mayor número de casos son los cambios en los hábitos de vida como el tomar duchas frecuentemente, al exponernos a aerosoles con micobacterias, una mayor virulencia de las micobacterias atípicas, el envejecimiento de la población y el mayor conocimiento.

O'Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE Jr. The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States. Results from a national survey. Am Rev Respir Dis. 1987 May;135(5):1007-14.Arasteh KN, Cordes C, Ewers M, et al. HIV-related nontuberculous mycobacterial infection: incidence, survival analysis and associated risk factors. Eur J Med Res. 2000 Oct 30;5(10):424-30.

MNT

• Mecanismos de transmisión: vías respiratoria y digestiva o mediante inoculación directa en el caso de la piel.

• También se puede producir diseminación hematógena a partir de un foco visceral.

• El hombre no es un reservorio importante y no parece existir contagio entre personas.

Horsburgh CR Jr. Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Semin Respir Infect. 1996 Dec;11(4):244-51

FORMAS CLÍNICAS DE MNT

1.- NEUMOPATÍA POR MNT

Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. American Thoracic Society Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2007;175:367-416.

La enfermedad pulmonar es la principal manifestación (62 %), siendo el complejo M. avium el principal causante.

Los cambios encontrados en las rx de tórax son similares a los hallados en la tuberculosis con lesiones cavitadas en lóbulos superiores de forma uni o bilateral.

http://radiographics.rsna.org/content/19/6/1487/F9.large.jpg

GI, Gastrointestinal; HIV, human immunodeficiency virus; PCP, Pneumocystis pneumonia; RML, right middle lobe.

Infections Due to Nontuberculous Mycobacteria Other than Mycobacterium avium-intracellulare From: Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.; Chapter 253.

2.- LINFADINITIS POR MNT• La linfadenitis cervical es la enfermedad más

común por MNT en los niños.

• En general afecta la cadena cervical anterior.

• Consistencia firme, unilaterales e indoloros.

• Pueden evolucionar espontáneamente a drenaje y fistulización.

• Se caracterizan por ir aumentando progresivamente de tamaño de forma asintomática hasta que comienzan a supurar.

Brown-Elliott BA, Wallace Jr RJ. Infections caused by nontuberculous mycobacteria. In: Mandell, Bennett, Dolin, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Vol. 2. Elsevier Churchill Livingstone Inc.; 251:2005:2909-2916.Conelly Smith K. Tuberculosis in Children. Curr Probl Pediatr 2001; 1:5-30

Diagnóstico diferencial: linfadenitis producida por M. tuberculosis .

M. avium complex (80 % ), M. scrofulaceum , M. malmoense (niños).

En adultos: M. tuberculosis (90%).

2.- LINFADINITIS POR MNT

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO:

• CIRUGÍA

• Claritromicina + etambutol


2.- LINFADINITIS POR MNT

3.- INFECCIONES CUTÁNEAS Y DE PARTES BLANDAS

M. marinum fue descrito y aislado en Filadelfia por Aronson (1926) como el agente etiológico de la tuberculosis en peces de agua salada y que ocasionaba la muerte de los mismos.

Micobacteria atípicas de crecimiento lento.

Fotocromógenas.

Habita en el agua templada de piscinas,playas, ríos y lagunas pero también en los acuarios y peceras.

M. marinum, M. ulcerans y M de crecimiento rápido.

• Es necesario que penetre en la piel escoriada para que la infección se establezca.

• Manifestaciones clínicas: cutáneas, en zonas acrales.

• Lesiones: únicas (múltiples, distribuidas siguiendo un trayecto linfático adoptando un patrón esporotricoide). Pápulas violáceas que pueden progresar a úlceras.

• Cuadros diseminados son raros (IC).

• La mayoría de las lesiones son asintomáticas pudiendo evolucionar hacia la curación espontánea y sólo en ocasiones existe afección de ganglios linfáticos regionales o de estructuras adyacentes como tendones, articulaciones o huesos.


Nódulos en dorso de mano y en dedo índice.

Nódulos en antebrazo que siguen una distribución linfangítica.

Nódulos en mano y antebrazo, con patrón esporotricoide. Lesión en dorso de mano por M. marinum

Patrón esporotricoide por M. marinum

• La infección ocurre 2 a 3 semanas luego del contacto con aguas contaminadas (piscinas no clorificadas o acuarios).

• Diagnóstico: cultivo y biopsia de la lesión.


Tratamiento:

Se han establecido varios regímenes siendo el de elección la minociclina en dosis de 200 mg diarios durante 2 a 4 meses.

Alternativas: trimetoprim-sulfametoxazol, rifampicina, etambutol y claritromicina.

González FA, Menéndez CL, Palacios GJ. Granuloma de los acuarios. Infección cutánea por Mycobacterium marinum. Actas Dermosifiliogr 1995: 33-37.


• M.de rápido crecimiento: M. abscessus, M. fortuitum y M. chelonae

• En EEUU son las MNT más frecuentemente asociadas a infecciones de piel y tejidos blandos adquiridas en la comunidad.

• 60% de las infecciones cutáneas localizadas en pacientes previamente sanos son por M. fortuitum.

Brown-Elliott BA, Wallace Jr RJ. Infections caused by nontuberculous mycobacteria. In: Mandell, Bennett, Dolin, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Vol. 2. Elsevier Churchill Livingstone Inc.; 251:2005:2909-2916


Hong Kong (1999-2000): 2 casos de M. chelonae y 2 de M. nonchromogenicum en acupuntura.

República Dominicana (2003-2004): M. abscessus pacientes de EEUU que viajaban por cirugía cosmética «lipoturismo».

Desde el 2002, se han reportado varios casos de foliculitis de EEII por MCR (M. fortuitum, M. abscessus y M. mageritense) en salones de pedicura “foot-spa disease”.

Se han descrito casos de Mycobacterium cosmeticum, M. massiliense y M. bolletii por medicamentos inyectables (gripe o ATB), procedemientos cosméticos y en cirugías laparoscópicas en Korea, Brasil, Venezuela y Ohio.

Gira AK, Reisenauer AH, Hammock L, et al. Furunculosis due to Mycobacterium mageritense associated with footbaths at a nail salon. J Clin Microbiol. 2004;42:1813-1817.Cooksey RC, de Waard JH, Yakrus MA, et al. Mycobacterium cosmeticum sp. nov., a novel rapidly growing species isolated from a cosmetic infection and from a nail salon. Int J Syst Evol Microbiol. 2004:54:2385-2391.Sniezak PJ, Graham BS, Busch HB, et al. Rapidly growing mycobacterium infections following pedicures. Arch Dermatol. 2003;139:629-634.Viana-Niero C, Lima KVB, Lopes ML, et al. Molecular characterization of Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii in isolates collected from outbreaks of infections after laparoscopic surgeries and cosmetic procedures. J Clin Microbiol. 2008;46:850-855.Kim H-Y, Yun Y-J, Park CG, et al. Outbreak of Mycobacterium massiliense infection associated with intramuscular injections. J Clin Microbiol. 2007;45:3127-3130.Meyers H, Brown-Elliott BA, Moore D, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection following liposuction. Clin Infect Dis. 2002;34:1500-1507.

Úlcera en región pretibial por M. chelonae Nódulos y fístulas de drenaje por M. chelonae

Lesiones fistulizadas tras liposucción por M. chelonae Nódulos por M. chelonae en extremidades inferiores

TRATAMIENTO:

Claritromicina es la droga de elección para enfermedades localizadas por M. chelonae and M. abscessus.

Opciones: amikacina, cefoxitin, ciprofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, doxycycline, linezolid, sulfonamides e imipenem..

Duración: 4 – 6 semanas.

LOS AGENTES ANTITUBERCULOSOS NO TIENEN EFICACIA EN LAS MCR.


4.- Infección de vainas tendinosas, bursas, huesos y articulaciones

• MCR y MCL implicadas en granulomas infecciosos crónicos.

• Trauma accidental, incisiones quirúrgicas, heridas cortopunzantes o inyecciones IM.

• MAC y M. marinum: Tensinovitis de las manos.

• M. fortuitum y M. abscessus: Osteomielitis esternal post cardiocirugía.

• M. conceptionense, M. porcinum y M. setense: osteitis y ostiomielitis post traumáticas.

• TRATAMIENTO: esencial el desbridamiento quirúrgico + terapia específica del patógeno.


Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 111 - Mycobacterial Infections of Bones and Joints

5.-ENFERMEDADES DISEMINADAS

• Enfermedad oportunista en pacientes severamente inmunocomprometidos: SIDA, enfermedades hematooncologicas y tratamiento inmunosupresor.

• En VIH (+): M. avium, seguido por el M. kansasii.

• Manifestaciones cutáneas y pulmonares.

• En VIH (-), M. chelonae es el agente más frecuente causante de enfermedad diseminada. Generalmente se presenta como un síndrome crónico con múltiples nódulos rojos dolorosos que drenan, en EEII.

PROBABLE DISEMINACIÓN HEMATÓGENA, AUNQUE RARAMENTE ES CLARA LA PUERTA DE ENTRADA.

6.- INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER

• La infección más frecuente relacionada con MNT.

• CVC, catéteres peritoneales.

• M. fortuitum y M. mucogenicum.

• Tratamiento: retiro catéter + ATB por 6 -12 semanas.

• Suceptible a múltiples ATB: aminoglIcósidos, cefoxitin, claritromicina, minociclina, doxiciclina, quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazole e imipenem.


Gracias

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