sepsis y trombocitopenia immune. caso clínico terapéutico

Caso Clínico TerapéuticoSepsis y Trombocitopénia Inmune

Actividad AcadémicaJulian Casallas.

Residente de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.Universidad de La Sabana.

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Contenido.

• Caso clínico • Definiciones.• Visión clínica y fisiopatológica de: Sepsis de tejidos blandos y PTI.• Tratamiento e integración clínico patológica. • Conclusiones.

Caso clínico. Fecha de ingreso: 03/12/2016.Masculino, Edad: 52 años.Natural y procedente : Chía.Ocupación: Mantenimiento.Estado Civil: Casado.Escolaridad: Quinto primaria.Calidad de la información: Buena.

MC: ¨Fiebre y me duele la cabeza¨.

EA: Cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en picos febriles de 38.5 y 39.3 ºC , asociado a cefalea frontal de tipo opresivo 6/10 en la escala análoga de dolor que se generaliza, además dolor facial de misma intensidad.

Ingreso

Revisión por sistemas.

• Neurológico: Desorientación espacial.• Cardiopulmonar: Niega.• Gastrointestinal: Deposiciones diarias, estreñimiento ocasional.• Genitourinario: Niega.

Ingreso

Antecedentes. • Patológicos: SAHOS con C-PAP , migraña con aura, PTI diagnosticada

hace 20 años sin manejo farmacológico actual.

• Quirúrgicos: Esplenectomía hace 20 años. Extracción de cinco piezas dentales 25/11/2016.

• Farmacológicos: Ibuprofeno, Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 días por exodoncia.

Ingreso

Al examen Físico• SV: TA 96/65 mmHg , FC 75 lpm, Fr 20 x min, Sao2 95% Fio2 28%• Adecuado estado general.• C/C : A nivel del pabellón auricular derecho rubor, calor y dolor que se

irradia hasta región temporal y hacia cuello ipsilateral. Cuello móvil sin adenopatías.• Tórax y abdomen sin alteraciones.• Extremidades: simétricas, eutróficas, perfusión distal 3 segundos.• Neurológico: Alerta, orientado en sus 3 esferas, no signos meníngeos,

Glasgow 15/15

Ingreso

Laboratorios.

• Leucos 17.78 x 103 /Ul , Neutrófilos 82.9%, Linfocitos 8.4%,Hemoglobina de 11.6 Hematocrito 34.9%, MCV 94,MCH 31, RDW 14, plaquetas 35.000• Gases arteriales: pH de 7.46 , pCo2 28.3, pO2 50.3 , HCO3 20,

PaO2/FiO2: 238.• Uroanálisis y gram de orina normal.• Radiografía de tórax normal.

Ingreso

Diagnostico: IDX:

1.Celulitis de cara2.Sahos3.Antecente de esplenectomia por PTI. (no usuario de corticoide)

Ingreso

Valoración y concepto MI. Proceso infeccioso probable origen procedimiento odontológico. Trombocitopenia puede ser secundaria a proceso infeccioso

Plan: Acetaminofén 500mg cada 6 horas.Clindamicina 600mg vía oral cada 6 horas.Se solicita hemocultivos, PCR, ecografía de tejidos blandos, cuadro hemático.

Ingreso

Evolución diaria medicina interna.Dx:1. Celulitis facial con pericondritis y extensión a cuero cabelludo - sepsis de tejidos blandos.2. Trombocitopenia critica secundaria a infección y/o reactivación de purpura inmunológica 3. Sahos.4. Antecedente de esplenectomia por PTI (no usuario de corticoide desde hace 19 años)

Día 1

• Cifras tensionales en la noche con evidencia de hipotensión.

• SV TA: 105/60, FC 85, FR 18, SatO2 88- 90%% Fio2 28%.

• Subjetivo: Mejoría del dolor facial.

• O/ Paciente en buen estado general

Día 1

Laboratorios.

• Leucos 15.04 x 103 /Ul , Neutrófilos 83%, Linfocitos 11.6%, monocitos 5%, Hemoglobina de 10.3 Hematocrito 31.4%,MCV 96, MCH 31, RDW 14, plaquetas 7.000.

• PCR : 189 mg/L.

Día 1

Concepto MI.• Trombocitopenia secundaria a proceso infeccioso.• No se descarta reactivación de purpura: Esteroide a dosis de

1mg/kg/día . • A/B: clindamicina día 1. Se inicia Piperacilina tazobactan en infusión continua : riesgo de infección por gérmenes gram negativos no fermentadores (pseudomona aeruginosa) • Se traslada a cuidados intermedios.

Día 1

Unidad de cuidado intermedio.• Sepsis de tejidos blandos.

• Tendencia a la hipotensión PAM 58 mmhg: Bolo de cristaloides a 30 cc/kg.

• A/B: Clindamicina día 2 y pipeparicilina tazobactam día 1.

• Trombocitopenia de 7.000, sin signos de sangrado.

2do Dia

Laboratorios • Bilirrubina Total: 1.28 mg/dl. Directa 0.7 mg/dl, Indirecta de 0.58

mg/dl.• pH 7.42 , pCO2 33, pO2 45, HCO3 21, PaO2/FiO2: 214.• Leucos 17,300 , neutrofilos 87%, Linfocitos 7%, monocitos

4%,Hematocrito 33%, hemoglobina 10, Plaquetas de 17.000.• Lactato de 1.4 mmol/L• Reporte preliminar hemocultivos negativos.

2do Dia

• ¨Edema y eritema en hemicara derecha region preauricular derecha con extensión a cuero cabelludo y región frontal, pustulas en región auricular anterior, adenopatía preauricular bilateral¨.• Tendencia a la hipotensión.• Lesiones de piel pueden estar asociadas a infección por herpes zoster : Antiviral.• A/B: Se modificó dosis de clindamicina a 30 mg/kg en infusión continúa día 3,

piperacilina/tazobactam día 2. • Se inició Vancomicina.• Se suspendió corticoide.

3er DiaCuidados intermedios.

• Laboratorios: Leucocitos: 11.100, neutrofilos:70%, hto: 26, hb: 8.6, plaquetas : 50.000 pt: 15/13, PTT: 113, INR: 1.1, creatinina 0.87, BUN 20, Glicemia 11,K 4.2, Na 132.

• Valoración por otorrinolaringología: no lesiones auditivas , no sugestivo de herpes.

• Valoración por dermatología: Probable dermatitis de base, continuar antibiotico y tratamiento emoliente con vaselina.

• A/B: Clindamicina dia 4, piperacilina tazobactam dia 3, vancomicina dia 1. Se suspendió antiviral.

4to dia.

• Mejoría clínica paulatina.

• TA 126/69, PAM 88, FC 54 , fr 20 lpm, SaO2 94%

• Leucositos: 6.900, neutrofilos: 52%, hematocrito: 27, hemoglobina: 9.1, plaquetas: 97. 000

ph: 7.45, pco2: 37, hco3: 25, be: 1.6, pao2/fio2: 212.• Hemocultivos Negativos al 5to día de incubación.

5to dia.

• Leucos de 6.590 , neutrofilos de 50%, Linfocitos de 28%, monocitos de 13%, hematocrito: 28, hemoglobina: 9, MCV 96, MCH 31, RDW 15, Plaquetas de 153.000.

8vo dia.

Revisión de tema: Sepsis de tejidos blandos + PTI.

Sepsis.• Disfunción orgánica que compromete la vida secundaria a una

respuesta desequilibrada a una infección.

• Disfunción orgánica depende del SOFA score.

• Choque séptico: Hipoperfusión e hipotensión. Eventos que aumentan la mortalidad : >40%.

TheThirdInternationalConsensusDefinitions forSepsisandSepticShock(Sepsis-3) JAMA 2016

Sepsis.

• S: 69% y E:35%


• S: 86% y E:90%


Tenia nuestro paciente sepsis ?• SIRS: Leucocitosis y fiebre.

• qSOFA: 0.

• SOFA score: ????????? No hay función renal, no hay bilirrubinas.

• Lactato : No hay.

IngresoY

1er Dia

Sofa score: 5 puntos, mortalidad de 22 – 25%

Lactato de 1.4 mmol/L

2do Dia

Fisiopatología de la trombocitopenia en sepsis.

• Hemofagocitosis de megacariocitos en medula ósea.

• Disminución de la producción.

• Consumo masivo por activación plaquetaria.

Journal of Intensive Care Medicine Thrombocytopenia in the Intensive Care Unit Helena L. Wang ,2012

Sepsis tejidos blandos.• Infecciones que afectan tejidos blandos y producen necrosis,

liberación de toxinas y respuesta del huésped.

• Dos características esenciales: Evolución rápida y extensa.Necrosis por planos de tejidos.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Epidemiologia.

• Incidencia entre 3.5 por cada 100.000 habitantes.

• Mortalidad 13%.

• E.E.U.U: Streptococcus del grupo A microrganismos mas comunes.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Microrganismos.• Dos tipos

1. Tipo I: Monomicrobiana: Anaerobios 2. Tipo II: Polimicrobianas.

• Secreción de exotoxinas: Hemolisinas, colagenasas, lecitinasas, proteasas.

• Evolución a necrosis.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Crit Care 13:433–439. ß 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Exotoxinas.

Microtrombosis.

Necrosis.Respuesta inflamatoria.

Sepsis y choque.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Factores de Riesgo.

• Inmunocomprometidos.

• Diabetes mellitus.

• Uso de sustancias psicoactivas intravenosas.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Clínica.• Según zona afectada:

Piel, anexos, tejido celular subcutáneo, fascia y musculo.

• Sin necrosis: Impétigo, Erisipela, Celulitis.

• Con Necrosis: Celulitis necrotizante, Fascitis necrotizante, Mionecrosis.

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Surg Clin N Am 94 (2014) 155–163

Tratamiento.

Crit Care 13:433–439. ß 2007 Lippincott Williams & Wilkins

Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Dennis L. Stevens IDSA , 2014.

Con que empezó nuestro paciente?

Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America Dennis L. Stevens IDSA , 2014.

Clindamicina + Piperacilina + Vancomicina ?• Piperacilina Tazobactam: Cubre anaerobios.

• Vancomicina: MRSA.

• Clindamicina

Lancet Infect Dis 2009; 9: 281–90

Joven o adulto joven Historia previa de MRSA

Trauma reciente Uso reciente de antibioticos

Deportes de contacto Tabaquismo

Compartir toallas. Sustancias IV.

Jabones. Alcoholismo

Teniendo en cuenta severidad y sepsis sin extensión SNC, sin requerimiento de debridación y hemocultivos negativos :

Piperacilina tazobactam + Vancomicina.

PTI: Trombocitopenia inmune.

• Se presenta como fenómeno aislado.

• Secundario a complicación primaria.

Diagnosis and classification of immune-mediated thrombocytopenia Ernest Lo E. Lo, S. Deane / Autoimmunity Reviews (2014)

Definición.

1996 ASH: Trombocitopenia aislada

sin otras condiciones clinicas asociadas o causas

de trombocipenia.

2000 Britanicos: Desorden autoinmune

caracterizado por Trombocitopenia

<150.000 por union de anticuerpos a plaquetas.

2009 IWG (international working group): Retiro de

¨Purpura¨PTI=Trombocitopenia

Inmune.

Diagnosis and classification of immune-mediated thrombocytopenia Ernest Lo E. Lo, S. Deane / Autoimmunity Reviews (2014)

Treatment of Immune Thrombocytopenia in Adults: The Role of Thrombopoietin- Receptor Agonists Francesco Rodeghiero M.D Hematology 2014

Punto de corte de 100.000 plaquetas.

PrimariaSecundaria.

Diagnosis and classification of immune-mediated thrombocytopenia Ernest Lo E. Lo, S. Deane :Autoimmunity Elsevier; 2014

Secundaria.


Epidemiologia.• Por cambios en definición difícil de establecer a través del tiempo.

• Incidencia en adultos: 3.3 por cada 100.000 personas.

• H:M=1:1.5


Fisiopatología. • En algunos casos desencadente de respuesta inmune.

• Infecciones: Virus.

• Vacunas.

Lupus (2014) 23, 554–567 Immune thrombocytopaenic purpura: an autoimmune cross-link between infections and vaccines M Rinaldi

Fisiopatología: Respuesta humoral. Respuesta Humoral

Linfocitos T Helpers

Linfocitos B

PTI

Receptores de superficie plaquetarios.


Int J Hematol (2013) 98:24–33, Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia Hirokazu Kashiwagi

Hematol Oncol Clin North Am. 2013 June ; 27(3): 495–520. 2013.Immune ThrombocytopeniaGaurav Kistanguri, M.D

Respuesta celular

Acción de CD3 y CD8

Natural Killer.

Megacariocitos con baja producción.

T cell mediated cytotoxicity towards platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nature medicine Augoust 2003

Reducción de vida plaquetaria

Inhibición de producción de

nuevas plaquetas

Activación celular y humoral.

Hematol Oncol Clin North Am. 2013 June ; 27(3): 495–520. 2013.Immune ThrombocytopeniaGaurav Kistanguri, M.D

Clínica• En ocasiones pródromo viral.

• Equimosis o petequias.

• Hematomas.

• Hallazgo incidental: 1/3 de paciente.

• Heterogénea.


• A pesar de conteo plaquetario no todos presentan sangrado.

• Factores asociados a sangradoEdad, comorbilidades, fármacos, sangrado previo.


Diagnostico diferencial


Objetivos de tratamientoFase de la enfermedad Objetivo

Tratamiento inicial Obtener conteo plaquetario seguro. Reducir manifestaciones de sagrado o riesgo.

Enfermedad persistente Evitar inmunosupresión o esplenectomía.

Enfermedad crónica Curativo

Refractaria Minimizar riesgo de sangrado y toxicidad, Conteo plaquetario no es la meta.


Tratamiento.

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria Marı a L. Lozano y Vicente Vicente 2013 Elsevier Espan a ́ ̃

The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia Cindy Neuner 2011

Tratamiento.• Primera línea: Ninguno produce remisión total de la enfermedad.

• Secunda línea: No hay consenso en cuanto a superioridad de uno y otro.

• Esplenectomía tiene la mayor probabilidad de remisión pero esta en desuso.


Cuando usar agonistas de receptores de trombopoyetina ?

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria Marı a L. Lozano y Vicente Vicente 2013 Elsevier Espan a ́ ̃

Vacunación pos esplenectomía?

Nuestro paciente solo tenia la vacuna antitetánica.

PTI + Sepsis: Evidencia.

Esplenectomía es predictor significativo de sepsis temprana (<90 días) y tardía (>90 días ): HR 3.3 (IC: 2.4 -4.6)

Blood. 2013 Jun 6;121(23):4782-90. 2013 MaySplenectomy and the incidence of venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocytopenia.

PTI + Sepsis: Evidencia.

Nuestro paciente presentaba comorbilidades: SAHOS + migraña.


Otros desenlaces clínicos. • Purpura fulminans: Emergencia hematológica dada por:

Necrosis de piel + CID.

• Progreso rápido a disfunción multiorgánica por trombosis múltiple.

• Tratamiento soporte y anticoagulación.

Purpura fulminans: recognition, diagnosis and management 2011

Trombocitopenia y tromboprofilaxis.

• Tromboprofilaxis en el paciente trombocitopenia en el paciente en UCI no es una contraindicación .

• En ocasiones la trombocitopenia severa se asocia a efectos tromboticos mas que a sangrados.

Chest. 2013 Dec;144(6):1979. doi: 10.1378/chest.13-1808.Thrombocytopenia and thromboprophylaxis: a difficult combination?

Conclusiones.• La sepsis tiene múltiples manifestaciones.

• El inicio de tratamiento y enfoque temprano es lo que ha demostrado mejoría en mortalidad.

• Importancia de conocer el enfoque y manejo de la PTI.

• Los pacientes esplenectomizados tienen mas riesgo de sepsis.

Gracias.

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