SEPSIS INTRABDOMINAL GUIAS IDSA 2010Dr. Hernando Garcia H. Residente Medicina critica y cuidado intensivo.

IDSA ? Sociedad Americana de enfermedades infecciosas (Fundada en 1963). Cuenta con 8600 miembros. Proposito es promocionar a nivel mundial el cuidado del paciente, la investigacion, educacion, salud publica y prevencion en enfermedad infecciosas. Publicaciones: The Journal of Infectious Diseases(JID) and Clinical Infectious Diseases (CID).www.idsociety.org/

PORQUE ES IMPORTANTE? Sepsis intrabdominal es la 2 causa de muerte en UCI por etiologia infecciosa. Es un proceso que usualmente involucra multiples organos. Demanda altos costos al sistema de salud. Controversia acerca de la naturaleza y eleccion de procedimiento a realizar.

ESTRUCTURA ANATMICA Y MECANISMOS DEFENSIVOS DEL PERITONEOTratamiento Emprico de la Infeccin Intrabdominal

CONCEPTOS ANATMICOS 2 capas (parietal y visceral) Capa simple de clulas mesoteliales. Capa tejido conectivo muy vascularizado.

CONCEPTOS ANATMICOSAclaramiento de partculas y bacterias: A travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo diafragmatico, Favorecido por los movimientos Respiratorios.

CONCEPTOS ANATMICOS Conductos linfticos del diafragma conducen el contenido del lquido peritoneal por el conducto torcico a la circulacin sistmica.

DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL La cavidad abdominal est dividida en compartimentos proporcionando: Sustentacin de los rganos Mecanismo de contencin Localizacin de procesos inflamatorios

DINMICA DE FLUIDOS EN EL COMPARTIMENTO PERITONEAL La cavidad peritoneal es un espacio virtual en el que una delgada capa de lquido separa el peritoneo visceral del parietal. El lquido circula hacia la pelvis y asciende hacia los espacios subfrnicos.

PATOGNESIS DE LA INFECCIN INTRABDOMINALTratamiento Emprico de la Infeccin Intrabdominal

COADYUVANTES DE LA INFECCIN INTRABDOMINAL

El inculo bacteriano necesario para producir la infeccin es menor con la adicin de factores coadyuvantes.

COADYUVANTES DE LA INFECCIN INTRABDOMINALFACTOR EFECTOSangre Nutritivo sobre las bacterias. Hb txica sobre PMN. Fibrina Disminuye la quimiotaxis de los PMN. Secuestra bacterias. Bilis Lisis de leucocitos. Favorece crecimiento de enterococcus. Orina, quilo, ascitis pancretica Opsonizacin deficiente. Plaquetas Disninuye la capacidad de limpieza bacteriana del peritoneo

FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN INTRABDOMINALTratamiento Emprico de la Infeccin Intrabdominal

RESPUESTA LOCALC3a /C5aENDOTOXINA

TNF

PAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2

Radicales libresElastasa

ILIL-1

Macrfago

Lesion celula endotelial

HUSPED Y GRAVEDAD DE LA INFECCION SIRS (Sndrome Inflamatorio de Respuesta Sistmica) Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia cardiaca > 90x Frecuencia respiratoria > 20x o PaCO2 < 32 mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3, o > 10 % de cayados

D 2 o ms

HUSPED Y GRAVEDAD DE LA INFECCION SEPSIS: SIRS + foco sptico documentado. SEPSIS GRAVE: sepsis asociada a la disfuncin de un rgano, hipotensin o hipoperfusin. SHOCK SPTICO: sepsis grave que no responde a la administracin de fluidos.

HUSPED Y GRAVEDAD DE LA INFECCION

SIRS D SEPSIS D SEPSIS GRAVE D SHOCK SPTICO 10% D 20% D 20-40% D 40-60%

PROCEDIMIENTOS PARA EVALUACION INICAL. Historia clinica. Examen fisico A) Apariencia General y Func. Vitales B) Signos de Shock y Spsis C) Abdomen (inspeccin- auscultacinpalpacin y percusin). Blumberg? Laboratorio. Peritonitis obvia? No requiere otros estudios. TAC abdominal estudio imagen de eleccion para determinar presencia de infx intrabdominal y su causa.

CUANDO ADMINISTRAR LEV Administracion de LEV con la sospecha de infeccion intrabdominal. Restaurar volumen intravascular cuando hay deshidratacion. En pacientes en choque, resuscitacion con LEV cristaloides.

CUANDO INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO? Iniciar antibiotico cuando la infeccion abdominal es sospechada. Px en choque septico, A/B debe iniciarse en urgencias. En casos de choque septico iniciar tto A/B en la 1 hora, y en caso contrario debera iniciarlo en las primeras 8 horas.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:158996

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FACTORES QUE PREDICEN MAL CONTROL FOCO INFX

CUAL ES EL PROCEDIMIENTO ADECUADO PARA CONTROL DE LA INFECCION?

Control y drenaje del foco. Peritonitis difusa: Qco de urgencia. Drenaje percutaneo del absceso preferible a drenaje abierto. Px estables procedimiento hasta primeras 24 h si A/B indicado.

CUAL ES EL PROCEDIMIENTO ADECUADO PARA CONTROL DE LA INFECCION? En Peritonitis severa relaparotomia mandatoria no esta recomendada. Px con foco infeccioso circunscrito (flegmon pericolonico o periapendicular) sin compromiso sistemico podrian ser manejado con antibiotico sin CX.

CULTIVOS CUANDO Y COMO? Hemocultivos: no en infx de comunidad. Px toxico o inmunocomprometido hemocultivos definen duracion de terapia. Gram de material infectado carece de valor Cultivos anaerobio no son necesarios si se cubre con A/B adecuado. Cultivos para px con exposicion previa A/B o alto riesgo de patogenos resistentes.

ANTIBIOTICOS EN INFX LEVE A MODERADA Debe cubrir bacilos Gram negativos y cocos Gram positivos. Esquema A/B: Monoterapia: Ticarcilina clavulanato, Cefoxitina, Ertapenem, Moxifloxacina, Ertapenem y Tigeciclina. Combinada: Metronidazol + uno de los sgtes: cefazolina , ceftriaxona, levofloxacina o ciprofloxacina.

ANTIBIOTICOS EN INFX LEVE A MODERADA Cubrimiento anaerobio en intestino delgado distal, apendice, colon y para perforaciones proximales en presencia de obstruccion. Ampicilina Sulbactam no recomendado. Cefotetan y Clindamicina predisponen a resistencia por B. gragillis. Cubrimiento para Enterococo no necesario. Terapia empirica para candida no es recomendada.Paterson DL, Rossi F, Baquero F, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intraabdominal infections worldwide: the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). J Antimicrob Chemother 2005; 55:96573.

ANTIBIOTICOS EN INFECCION SEVERA Esquema A/B: Monoterapia: Meropenem, Imipnem, Doripenem, Piptazo. Combinada: Metronidazol + uno de los sgtes: Cefepime, Ceftazidima, Ciprofloxacina, Levofloxacina. Uso empirico contra Enterococo es recomendado. Uso contra MRSA o Levaduras no es recomendado.

ANTIBIOTICOS EN INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO

TTO de acuerdo a flora local.

Expectro extendido contra GRAM (-) aerobios y bacilos facultativos. Descalonamiento terapeutico cuando lleguen reporte de cultivos.

A/B EN INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO / ANTIFUNGICO Terapia antifungica para aquellos con cultivo positivo para candida. Fluconazol es el tto de eleccion. En Candida resistente se indica el inicio de equinocandina. Anfotericina no es recomendada como terapia inical por toxicidad.

A/B EN INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO / ANTI ENTEROCOCO

Terapia antierococo se administra cuando se recupera el germen.

Cubrimiento en aquellos con infeccion post operatoria, que hayan recibido cefalosporinas, Inmunocomprometidos y aquellos con enfermedad valvular o material protesico intravascular. Terapia dirigida contra Enterococo Faecalis: Ampicilina, Piptazo, y Vancomicina.

A/B EN INFECCION ASOCIADA AL CUIDADO / ANTI MRSA Terapia contra MRSA solo en px que se conoce esta colonizado o tto previos han fallado o han estado expuestos a A/B. Vancomicina es el medicamento de eleccion en infx MRSA.

DIAGNOSTICO Y A/B ADECUADO EN INFECCION ASOCIADA SIST. HEPATOBILIAR Ecografia es la primera tecnica de imagen para sospecha de colangitis o colecistitis aguda.

CUAL DEBE SER LA DURACION DEL TRATAMIENTO A/B? Tto antibiotico: 4 7 dias a menos que sea un foco de dificil control. Perforaciones de estomago o proximales a yeyuno, el A/B dirigido contra cocos GRAM (+) se retira en las primeras 24 h. Cuando la cirugia se retarda >24 horas, consumo de antiacidos, o malignidad, se da cubrimiento contra flora mixta.

CUAL DEBE SER LA DURACION DEL TRATAMIENTO A/B? Lesion intestinal por trauma penetrante, cerrado o iatrogenico reparado en