infecÇÃo intrabdominal costa filho

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INFECÇÃO INTRABDOMINAL

COSTA FILHO


• Importante causa de internação em UTI

• Suporte respiratório ,hemodinâmico e renal

• Múltiplos procedimentos cirúrgicos

• ATM empírico de largo espectro

• Muito heterogênea

• Associada a sepse

• DMOS e FMO: ÓBITO

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• FISIOPATOLOGIA:

• Peritônio recobre todos os orgãos , menos

retroperitônio

• 100 ml de liquido peritonial,macrófago e linfócito

• Cinética do diafrágma :Clearence da cavidade

• Estimulo inflamatório:

• Produção fibrina:Aderências,cápsula de abscesso

• Dificulta o clearence peritônial , ação fagocitária e ATM

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• CAUSAS

• Muito heterogênea

• Quebra da barreira do TGI

• Disseminação microbiana peritonial

• Flora complexa e polimicrobiana

• Diagnóstico rápido da natureza da infecção

• Localização e extensão

• Planejar terapêutica e suporte adequados

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PERITONITE PRIMÁRIA

Ausência de quebra barreira TGI

• Translocação bacteriana,sangue e linfática

• Cirróticos descompensados ,TB peritonial

• Facilitada por ascite

• Diálise peritonial:Facilitada pelo cateter

• Monomicrobiana: S.aureus,klebsiela, E. coli e enterococo

• Alta mortalidade em UTI

• Baixa mortalidade em diálise

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• PERITONITE SECUNDÀRIA(Supurativa aguda)#

• Perfurações do TGI

• Isquemias intestinais

• Pelveperitonites

• Peritonites Cirúrgicas:

• Deiscência de anastomose

• Lesões iatrogênicas

• Contaminação transoperatória

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• PERITONITE SECUNDÁRIA:

• Peritonites Traumáticas:

• Traumas abdominal

• Ferimento penetrante

• Polimicrobiana:G(-) e anaeróbios sinérgicos

• OUTRAS FORMAS:

• Abscessos intraperitonias e retroperitoniais8

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• PERITONITE TERCIÁRIA:

• Paciente grave,imunodeprimido,vários ciclos de ATM,UTI

• Complicação da peritonite secundária

• Peritonite persistente

• Peritonite recorrente após 48h início de ATM adequado

• Flora de MO pouco patogênico

• Resposta ruim a qualquer terapêutica:Clínica / Cirúrgica

• Alta mortalidade:50 a 80%

• Sem consenso da melhor terapêutica

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• OUTRAS INFECÇÕES INTRABDOMINAIS:

• Abscessos intrabdominais de foco a distância

• Abscessos localizados:Apendicite,diverticulite,trauma

• Abscessos em órgãos maciços

• Flora conforme origem

• Melhor prognóstico que peritonite generalizada

• Possibilidade de drenagem percutânea guiada por

imagem

• Avaliar uso ou não de ATM após drenagem adequada

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INFECÇÕES INTRABDOMINAIS

Principais Bactérias Multi-R

Bactérias Gram +

S. aureus R a Oxacilina

S. aureus R a Glicopeptídeos

Enteroccocus R a Vancomicina Estafilococos

Enterococos

Principais Bactérias Multi-R

Bactérias Gram -

Klebsiella ESBL

Germes produtores de KPC#: Klebsiella, E. coli

Pseudomonas R a Carbapenêmicos

Acinetobacter R a CarbapenêmicosPseudomonas

Klebsiella KPC Acinetobacter

Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulase ( – )

EnterobactériasKlebsiella, E. coli e Enterobacter

Não fermentadoresAcinetobacter, Pseudomonas

Fungosespécies de Candida

Anaeróbios

Micobacterias de crescimento

rápido

M.O reflete o sitio operado

Microrganismos responsáveis por infecção em sítios cirúrgicos


• ETIOLOGIA MICROBIOLÓGICA

FUNDAMENTAL:

• Conhecer flora previamente: Nível do TGI

• Comunitária / Hospitalar

• Escolher ATM adequado

• Colher material ,acondicionamento e transporte

adequados

• Laboratório de microbiologia e microbiologista confiáveis

• Cultura na primeira cirurgia? Em reoperações?

• Discutir germes multi-R

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• COMUNITÁRIA:

• Sem internação e/ou cirurgia recente

• Sem uso de ATM recente ,hospitalizado

• Local da afecção define germes prováveis

• HOSPITALAR:

• Complicação cirúrgica eletiva ,trauma,iatrogenia

• Germes mais prevalentes no hospital

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INFECÇÃO NTRABDOMINAL

• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

• Tempo de evolução da afecção

• Idade,doença de base,estado imunológico,neoplasia

• Uso de drogas:Corticóide,bloqueador ac. gástrico

• Não existe abdome agudo inflamatório sem dor

• Dor Visceral x Parietal

• Intensidade,localização,irradiação e associação

• Evolução>6h :Potencial cirúrgico

• Febre e anorexia

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• EXAME FÍSICO

• Inspecção,Palpação e Ausculta

• Fácies toxêmica e posição antálgica assumida

• Distensão abdominal

• Contração muscular localizada ou difusa(“Abdome em

tábua”)

• Sinais de Blumberg , Rovising e Murphy

• Sinais de irritação do psoas

• Sinais de Joubert

• Exame retovaginal e outros

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• DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Exames de imagem

• RX: Rotina para abdome agudo

• US do abdome

• TC e RM do abdome

• Drenagem percutânea de coleções

• Pac.sedado ,desorientado e da UTI

• Laparoscopia de urgência

• Ex. laboratório:HC,SU e outros específicos20

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• EXTRATIFICAÇÃODA SEVERIDADE:(Prognóstico)

• Comprometimento cardiovascular

• Idade e desnutrição do paciente

• Alteração do estado fisiológico(APACHE-II)

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• TRATAMENTO:

• Suporte fisiológico

• Ressucitação hemodinâmica

• ATM p/ germe provável ou documentado,precoce

• Fundamental:Controle cirúrgico precoce de fonte

contaminante#

• Compensar comorbidades

• Suporte nutricional:NE ou NPT

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INFECÇÃO*

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LISTER HALSTED

ISO

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Centro cirúrgico 2012

LISTER HASTED

INFECÇÕES INTABDOMINAIS


• ANTIMICROBIANOS:

• Profilático:Contaminação

• Terapêutico precoce:Infecção

• Evidências baseadas em profissionais reconhecidos(Expert

opinion)

• Reduzir ISO

• Reduzir abscesso no PO

• Inicio empírico

• Germes mais prováveis:Polimicrobiana sinérgica

• Boa concentração na cavidade peritonial

• Reduzir infecção persistente ou recorrente

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ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA

FARMACOCINÉTICAANTIMICROBIANO

Concentração no local da infecção

CIM do Patógeno

RESULTADO

FARMACODINÂMICA

Contagem bacteriana

Mortalidade bacteriana

Melhora clínica#

Absorção

Distribuição

Metabolismo

Excreção

Eliminação tempo dependente

Eliminação concentração dependente

Efeito pós-antibióticos

ANTIMICROBIANO: DROGA DE ALTO IMPACTO AMBIENTAL

Vou ser fiel !!!

ATB de referência

ATB genérico

ATB similar

ANTIMICROBIANO

ATM conforme achados clínicos?

Qual M.O provável ?

Colher material para cultura?

ATM de eleição?

Empírico?

Monoterapia?

Terapia combinada?

Status do paciente?

Perguntas fundamentaisPerguntas fundamentais

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• CONTROVÉRSIA NO USO DO ATM

• Uso abusivo e indiscriminado

• Inadequado:Mascara e atrasa tratamento efetivo

• Não visar perfil do paciente e MO

• Manter por tempo prolongado:Critérios de suspensão

• Não obedecer dose ,via e intervalo preconizados

• Efeitos adversos e toxicidade:IRA,hepatopatia

• Empirismo sem critério: R natural

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ANTIMICROBIANOSCRITÉRIOS PARA SUSPENDER ATM:

Afebril - 48 a 72h

Leucócitos< ou = 12000

Bastões – 8%

Apetite

Paciente orientado / Sem disfunções

orgânicas:Idoso


• INFECÇÃO NO PÓSOPERATÓRIO• Cirurgia inadequada ou incompleta• Deiscência anastomose• Infecção em outro sítio?• Outros MO infectantes?• Erro no uso das drogas?• Associação de itens acima• Conduta:• Reavaliação integral do paciente• Considerar enterococo:Doença vascular e prótese• Germe multi-R:A. baumanni,pseudomona,KPC,S aureus• Fungo

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• OPÇÕES PARA GERMES MULTI-R• 1ª cirurgia MO presuntivo• Reoperações:Cultura no ato cirúrgico• Cultura de sangue em sepse• Cultura de outros sitios• Polimixina B• Tigeciclina• Linezolida• Daptomicina• Associações• Antifúngico

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6ª FEIRA!!!:CUIDADO COM O BAFÔMETRO

APELO FORTE !!

É da boa

“Não confunda pensar com preocupar-se.O pensamento viaja na busca de soluções.A preocupação não sai do lugar” Costa Matos

OBRIGADO !!!

infecÇÃo intrabdominal costa filho

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