sepsis fitti
TRANSCRIPT
Dra. María Magdalena PuchuluAño 2010.
Continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad, afectando a millones de personas en todo el mundo.
Se producen aproximadamente 750.000 casos de sepsis en USA, cada año.
Incidencia en aumento por: Mayor población añosa, mayor
población con inmunocompromiso, incremento de intervenciones invasivas, aumento de organismos resistentes
Mortalidad: 35 % 13° lugar entre las causas de muerte (USA). 1° en UTI. Impacta sobre la expectativa de vida a largo
plazo viéndose reducida en un 50%.
IMPACTO DE LA SEPSISIMPACTO DE LA SEPSISCostosCostos
Promedio de estadía: 19 díasCosto promedio: u$s 22.000
SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 %20-40 % SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 %40-60 %
Gravedad y mortalidadGravedad y mortalidadSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK
SÉPTICOSÉPTICO
PPrevalencia y mrevalencia y mortalidad ortalidad Proporción (%) de ingresos a UCI con sepsis severa en las primeras 24 horas
Mortalidad hospitalaria (%)
2.3
0
10
20
30
40
50
60
70
0–4
5–9
10–1
415
–19
20–2
425
–29
30–3
435
–39
40–4
445
–49
50–5
455
–59
60–6
465
–69
70–7
475
–79
80–8
485
–89
90+
Grupo de edad (años)
%
Algunas de las siguientes condiciones: cirrosis, EPOC, insuficiencia cardíaca, quimioterapia, HIV, insuficiencia renal crónica en diálisis, diabetes insulino-dependientes, internación prolongada reciente, desnutrición.
Alteraciones del estado de conciencia.
Infecciones por bacterias gram negativas o anaerobias (diverticulitis, peritonitis, celulitis, etc).
SEPSISSEPSISSEPSISSEPSIS
SÍNDROMESÍNDROMESÉPTICOSÉPTICO
SÍNDROMESÍNDROMESÉPTICOSÉPTICO
SEPTICEMIASEPTICEMIASEPTICEMIASEPTICEMIA
INFECCIÓN
INFECCIÓN
INFECCIÓN
INFECCIÓN
SHOCKSHOCKSÉPTICOSÉPTICO
SHOCKSHOCKSÉPTICOSÉPTICO
FALLA FALLA
MULTIORGÁNICA
MULTIORGÁNICAFALLA FALLA
MULTIORGÁNICA
MULTIORGÁNICA
BACTERIEMIA
BACTERIEMIA
BACTERIEMIA
BACTERIEMIA
SEPSISSEPSIS DefinicionesDefiniciones
Conferencia Consensus 1991
(SCCM y ACCP)
Chest - Critical Care Med 1992
Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una resp. inflamatoria a la invasión de tejidos normalmente estériles. Muchas veces la demostración de la presencia de gérmenes es imposible. Considerando infección aún en ausencia de cultivos positivos con alta sospecha clínica (Infiltrados pulmonares con fiebre y expectoración purulenta).
Bacteriemia: presencia de bacterias
viables en la sangre.
Respuesta clínica no específica que incluye >2 de las siguientes:
SIRS además puede ser causado por trauma, quemaduras, pancreatitis y otras injurias
Proceso Continuo: SIRSProceso Continuo: SIRS
SepsisSIRSSIRSInfecciónSepsisSevera
Muerte
Temperatura >38oC or <36oC Frecuencia cardíaca >90 lat/min Frecuencia Respiratoria >20/min Recuento de blancos >12,000/mm3 o
<4,000/mm3 o >10% neutrófilos inmaduros.
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Presentación clínica común para diferentes entidades. No confirma la presencia de infección.
Fenómeno defensivo del organismo, con el objetivo de limitar el daño. Indispensable para la vida.
Es la manifestación sistémica de la tétrada de Celso (calor, rubor, tumor y dolor ) que se traducen como fenómenos de vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, migración de neutrófilos y trast de la coagulación.
En algunas ocasiones es tan intenso que puede provocar severo daño tisular y/o hemodinámico llevando al Shock y SDOM.
SEPSISSEPSIS
SepsisSepsisSIRSInfecciónSepsisSevera
Muerte
SIRS con infección confirmada o presunta
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
SIRSSIRS
PancreatitisPancreatitisPancreatitisPancreatitis
QuemadurasQuemadurasQuemadurasQuemaduras
TraumaTraumaTraumaTrauma
OtrosOtrosOtrosOtros
INFECCIÓNINFECCIÓN SEPSISSEPSIS
BacteriemiaBacteriemiaBacteriemiaBacteriemia
ParasitemiaParasitemia
FunguemiaFunguemia
ViremiaViremia
SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA
SepsisSIRSInfecciónSSepsisepsis
severaseveraMuerte
Sepsis con signos de por lo menos una disfunción orgánica aguda
Renal Respiratoria Hepática Haematológica Sistema nervioso central Acidosis metabólica inexplicada Cardiovascular
Shock séptico:Sepsis severa con hipotensión refractaria a una adecuada resuscitation
SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Cardiovascular: Taquicardias, hipotensión a pesar de la expansión, arritmias graves.
Respiratoria: Taquipnea, disminución de la pO2 <70, pCO2 <50, pafi <200 (alt. de la membrana alveolo capilar). Distress. ARM.
Renal: oliguria, aumento de la Creatinina (>20 mg/lt o duplicación en 24 hs) .Terapia dialítica de urgencia.
Digestivo: Íleo, diarrea, HDA, colecistitis alitiásica, Bilirrubina >10 mg%. Amilasa >1000. FAL >200.
Hematológica: Aumento de TP y KPTT, plaquetopenia <80.000 - CID. Hto <30%. GB >30.000 o <3.000
SNC: Alteración de la conciencia – Glasgow <10. Alteración de equilibrio ácido base: acidosis metabólica
(aumento del ácido láctico). Alcalosis respiratoria, debido a aumento la FR: pCO2 < 15 mmHg, mal pronostico.
Falla suprarrenal: hiponatremia, hipoglucemia.
Forma clínica de mayor gravedad.
Hipotensión e hipoperfusión a pesar de reposición de fluidos.
Necesidad de usar drogas vasoconstrictores para elevar la TA.
Vasodilatación intensa y grados variables de depresión miocárdica.
Sepsis es la culminación de complejas interacciones entre los microorganismos y la respuesta inmune, inflamatoria y de coagulación del huésped.
El resultado depende tanto del microrganismo (inóculo, virulencia, resistencia a antibióticos) como de la capacidad de respuesta del huésped.
Las fuentes mas comunes de infección son el pulmón, el abdomen y el tracto urinario.
20 – 30 % de los pacientes con cuadro clínico compatible con sepsis no puede determinarse el sitio de origen de la infección (sepsis sin foco).
Una vía Una vía final comfinal comúúnn
Gram-negativo Gram-positivo
Componentes de la pared celular
Endotoxina y otras toxinas
SEPSIS
INFLAMACION
e.g. Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniae
Enterococcus faecalis
e.g. Neisseria meningitidis Escherichia coli
Respuesta inmune de huésped
Respuesta inmune del huésped
Respuesta inflamatoria Respuesta inflamatoria
Monocito/Monocito/macrófagomacrófago
T-cellT-cell
Daño Daño endotelial endotelial
Plaquetasactivación –agregación
Neutrófilo: activación,agregación,degranulación;Liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas
Mediadores anti-inflamatorios
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,IL-1r
Citokinas pro-inflammatorias Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8
IL-2,Interferon-,GM-CSF
Patógeno Infección
IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
Si bien los neutrófilos activados matan a los microorganismos, también lesionan el endotelio, incrementando la permeabilidad vascular (edema pulmonar, otros) y la liberación de ox nítrico, un potente vasodilatador que actúa como llave del shock séptico.
CITOKINAS CITOKINAS PROINFLAMATORIASPROINFLAMATORIAS
(TNF-(TNF- e IL-1) e IL-1)
Reclutamiento y maduración de neutrófilosUp-regulation de moléculas de adhesiónIncremento de la permeabilidad vascularIncremento de la proliferación vascularActivación de la coagulación
Los subgrupos de linfocitos T son modificados por la sepsis. Los helper CD4+ se categorizan en tipo 1 (Th1) o tipo 2 (Th2) cells.
Los Th1 secretan citoquinas proinflamatorias (TNF-α y Interleukina-1β) y los Th2 citoquinas antiinflamatorias (Interleukinas 4 y 10).
Si bien el SIRS (respuesta inflamatoria) tiene un claro objetivo defensivo puede provocar daño.
El organismo trata de modular el SIRS con una “Respuesta Antiinflamatoria”: puesta en marcha de una serie de mecanismos y liberación de intermediarios que tienden a inhibir los efectos del SIRS (Antag de IL-1, IL-10, TNF-sr, Corticoesteroides ).
Esta respuesta puede ser de gran magnitud, generando un estado de predisposición a la infección, evidente en el gran quemado.
Diferentes pacientes desarrollan una intensidad diferente en su SIRS ante noxas similares. Esto podría estar determinado genéticamente (Th1 vs Th2).
Rol de la trombina en la Rol de la trombina en la sepsissepsis
3.11
Trombosis microvascularEstado
procoagulante
Inflamacion agregacion/
adhesion leucocitaria
Formacion coagulo de fibrina
y activacion plaquetaria
Reduce fibrinolisis
Generacion Trombina Generacion Trombina
Via comun de la coagulacion
Factor tisular
Disfuncion endotelial
Hay una alteración en el balance procoagulante- anticoagulante, con incremento de la respuesta procoagulante.
Los factores anticoagulantes (proteina C, proteina S, antitrombina III) modulan la coagulación.
La proteína C activada disminuye la apoptosis, la adhesion de leucocitos y la producción de citoquinas.
La sepsis disminuye los niveles de proteína C, proteina S y antithrombina III.
Injuria Inicial Hipoperfusión Tisular
Hipoxia Tisular (deuda de O2)
Disfunción Multiorgánica
MUERTE
Signos y síntomas determinados por : El cuadro infeccioso de base. Los signos y síntomas del SIRS. Fiebre es un signo característico
(ausente 30%). Hipotermia. Diferentes disfunciones orgánicas
SepsisSepsis
Cuando sospecharlaCuando sospecharla
Aspectos clínicos
• Fiebre/hipotermia/escalofríos
• Taquicardia no explicada.
• Taquipnea no explicada.
• Shock no explicado.
• Alteraciones del estado de conciencia.
• Hipoperfusión (livideces, cianosis, oligoanuria).
• Petequias, equimosis.
Laboratorio / hemodinamia
• Citopenias, leucocitosis, granulaciones tóxicas, trombocitopenia
• Alteración de la función renal y hepática.
• Alteraciones de la coagulación (CID).
• Baja resistencia vascular sistémica, volumen minuto aumentado
• Aumento del consumo de oxígeno. Acidosis metabólica
• Aumento de proteína C reactiva.
Signos y síntomas de las diferentes disfunciones. Falla respiratoria es la más frecuente (85% de los pacientes
requieren ventilación mecánica y casi la mitad presentan distréss respiratorio).
Compromiso renal (requerimiento de diálisis en un 5% de los pacientes). Acidosis.
Falla hepática. Ileo. Manifestaciones hematológicas: leucocitosis. Las citopenias
reflejan dificultad de la MO para responder a una noxa o son expresión de lo que ocurre en el lecho microvascular (trombocitopenia - CID).
Trastornos metabólicos y de los electrolitos (hiperglucemia e hipokalemia, hiponatremia (por el SIADH) así como hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Alteración del estado mental (excitación, obnubilación) Perfusión (livideces, cianosis) Alteraciones de la coagulación (CID) Baja resistencia vascular sistémica, Volúmen minuto
(puede ser N o bajo)
Sepsis - Sepsis - Puntos clave
• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo)
• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica
Examen clínico completo, exhaustivo y
repetido.
Detectar la existencia de foco infeccioso: historia clínica y antecedentes epidemiológicos, examen físico, estudios de laboratorio y métodos por imágenes.
SepsisSepsis
El laboratorio de rutina no es específico, pero aporta
parámetros para clasificar la situación de SDOM
Antes de comenzar con los antimicrobianos, deben tomarse cultivos de todas las fuentes posibles:
Hemocultivos y retrocultivos Urocultivo Coprocultivo si presentara diarrea. PL si presenta alteración del estado mental
o signo de foco (considerar la ausencia de rigidez de nuca en neutropénicos)
Cultivo de aspiración de exudados.
TA FC Diuresis Hemograma Ionograma Función renal Gasometría Dosaje de ácido láctico.
En forma similar a un ataque agudo de isquemia miocárdica y a un ataque isquémico cerebral agudo, la rapidez y administración adecuada del tratamiento en las horas iniciales de presentación del síndrome probablemente tiene influencia sobre los resultados clínicos.
La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido (6 hs) y no se debe esperar a ingresar al paciente a la UCI.
1. Tratamiento de soporte: (Resucitación)
› Fluidos y manejo hemodinámico
› Ventilación mecánica, nutrición, monitoreo
2. Antibióticos
3. Cirugía si se requiere (abscesos, focos intraabdominales)
4. Nuevas terapias
› Normalizar la TA› Tratar de recuperar un flujo urinario› Recuperar los signos de hipo perfusión
periférica› Corregir la acidosis metabólica › Pagar la “Deuda de Oxigeno” generada
durante el shock
Indicar una máscara de O2 al 30-40% para mejorar la oxigenación pulmonar a los tejidos.
El establecimiento del acceso vascular y el inicio de la resucitación agresiva con líquidos es la primera prioridad cuando se manejan los pacientes con sepsis severa o choque séptico.
Las herramientas básicas para el tratamiento de la hipotensión y el shock, son los expansores plasmáticos y las drogas vasoconstrictoras e inotrópicas. El uso adecuado puede hacer la diferencia entre una buena evolución y la aparición de SDOM y/o muerte.
En ausencia de contraindicación clínica (IC descompensada), la expansión de volumen es el eje fundamental del tratamiento.
El volumen de expansión inicial que se necesita es habitualmente 2 a 4 lt de cristaloides (SF, Ringer), infundido en un periodo corto de tiempo que no supere los 60-120 min:
500-1000 mL de cristaloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (aumento en la presión arterial y gasto urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).
No se demostró ventajas con el uso de coloides en lugar de los cristaloides.
Como el volumen de distribución es mucho mayor para los cristaloides que para los coloides, la resucitación con cristaloides requiere mas líquidos para obtener los mismos resultados y resulta en mas edema (por el aumento de permeabilidad capilar).
Debido a venodilatación y a la fuga capilar, la mayoría de pacientes requieren resucitación agresiva con líquidos durante las primeras 24 horas de manejo. Típicamente con balances muy positivos.
Una vez iniciada la expansión, si ya han transcurrido más de 30 a 40 min y la TA aun no se ha normalizado, puede iniciarse una infusión de una droga vasoconstrictora (VC).
Dada la disminución del número y de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, las dosis necesarias de VC para recuperar cifras normales de TA (>70 mmHg de TAM) deberán ser mayores que las recomendadas para pacientes sin SIRS.
Cuando una expansión con volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores.
Esta puede también ser requerida en forma transitoria para sostener la vida cuando la expansión con volumen se encuentra en progreso y la hipovolemia no se ha corregido todavía.
La resucitación apropiada con líquidos es un aspecto fundamental del manejo hemodinámico y debe idealmente ser lograda antes de emplear vasopresores, sin embargo a veces es necesario emplearlos tempranamente como medida de emergencia en pacientes con choque severo
Norepinefrina o dopamina (por catéter central tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección.
La dopamina aumenta la presión arterial media y el gasto cardiaco, principalmente debido a un aumento en el volumen latido y frecuencia cardiaca.
La norepinefrina aumenta la presión arterial media debido a sus efectos vasoconstrictores, con poco impacto en la frecuencia cardiaca y menor aumento en el volumen latido que la dopamina.
Cualquiera de los dos puede ser empleado como agente de primera línea para corregir la hipotensión en sepsis.
La norepinefrina es mas potente que la dopamina y puede ser mas efectiva para revertir la hipotensión en pacientes con choque séptico.
La dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con compromiso de la función sistólica pero causa mas taquicardia y puede ser mas arritmogénica
P ac iente conS E P S IS S E V E R A
C ontro l C línico
S i la P R E S IO NA R T E R IA L M E D IA
= O > 70 m m Hg
S i se neces ita una dos is de NA> 1 - 2 ug /K g /m in
ind ica r infus ión de A D R E NA LINA
cam b ia r a una infus ión deNO R A D R E NA LINA
S i la dos is de D opam ina> 20 - 25 ug /K g /m in
pa ra una TA M m enorque 70 m m Hg
INFUS IÓ ND O P A M INA (o NA )S HO C K S É P T IC O
S i la P V C 13 a 15 cm de H2Ocon HIP O TE NS IO N
P E R S IS TE NT E
E X P A NS IO N D E L V O LUM E N P LA S M A TIC O
S E P S IS+
HIP O TE NS IO N
Dopamina: (amp 100 – 200mg): 400mg en 400cc D5%.
1cc (60 ugx’) --------- 1000 gammacomenzar con 10 gamma /kg. Más de 25 gamma kg no tiene efecto.
Noradrenalina: (amp 4mg): 4 amp (16mg) 400 D5%
60 ugx’ --------- 40 gammacomenzar con 0.05 gamma/kg. Hasta una dosis de 2 gamma kg.
Adrenalina: (amp 1 cc al 1 %0= 1 mg). Se colocan 10 amp en 250 cc SF y se va titulando dosis.
Controlar con PVC (evalua la precarga del VD). Si los valores son elevados (>12 mmHg) indicar directamente las drogas VC. Si los valores son menores se indicara la expansión de volumen.
A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catéter arterial, si hay recursos disponibles, para permitir una medición mas exacta de la presión arterial.
Los inotrópicos (Dobutamina) se indicaran cuando el objetivo sea el aumento del Vmin y no el aumento de la TA.
En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores.
Asegurar un aporte de O2 elevado mediante fluidos y drogas VC rápidamente. Evaluar efectividad de la reanimación mediante: Valorar la oxigenación tisular de órganos con
marcada sensibilidad a la hipoxia. Ej.: uso de la tonometría gástrica (pH de la mucosa gástrica ).
Medir los niveles de lactato arterial. Medir la saturación mixta de O2 (catéter de Swans-
Ganz), para evaluar el balance entre el aporte de O2 que reciben los tejidos y su consumo. Debe ser > 70%.
Saturación Venosa Central (medida a través de un catéter con un electrodo ad hoc colocado por vía yugular o con un aparato de gases): Sat 70% = pO2 venosa 36-40 mmHg. Mantener una Sat venosa central > 70%.
CO2
MONITOREO DEL pH INTRACELULAR
TONOMETRIA GASTRICATONOMETRIA GASTRICA
Monitoreo de la Oxigenación TisularMonitoreo de la Oxigenación Tisular
MONITOREOHEMODINAMICO
INVASIVO
CATETER BALONSWAN-GANZ
Presiónarteria
pulmonar
Presióncapilar
pulmonarSaturación
venosa mixtacontínua
Gastocardíaco
Presiónauricularderecha
PVC 8 – 12 mmHg (12 a 15 mmHg en pacientes en ARM).
TAM > 65 mmHg Diuresis > 0.5 ml/Kg/h SO2 mixta > 70% Hb > 10 mg% (Hto > 30)
Ea
rly
Go
al-
Dir
ecte
d T
he
rap
y in
th
e
Tre
atm
en
t o
f S
eve
re S
ep
sis
an
d S
epti
c S
ho
ck
Emanuel Rivers y col
N Engl J Med 2001: 345:1368
Emanuel Rivers y col
N Engl J Med 2001: 345:1368
Early Goal-Directed Therapy in the
Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
CONTROLESCONTROLES PROTOCOLOPROTOCOLO pp
Mortalidad hospitalaria 30.5%46.5% .009
SvO2 (7-72 hs) 70.4+10.765.3+11.4 .02
Lactato (7-72 hs) 3.0+4.43.9+4.4 .02
pH arterial (7-72 hs) 7.40+0.127.36+0.12 .02
APACHE II (7-72 hs) 13.0+6.315.9+6.4 .001
Es una URGENCIA INFECTOLÓGICA: la rapidez de la indicación de los ATB está directamente relacionada con la morbimortalidad.
Terapia empírica inicial: Se debe iniciar la terapia antibiótica intravenosa en la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa, después que se han obtenido los cultivos apropiados.
Los pacientes con sepsis severa y choque séptico necesitan cobertura de amplio espectro hasta que el agente causal y su susceptibilidad es definida.
La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis.
La elección de antibióticos empíricos depende de asuntos complejos relacionados con la historia del paciente: intolerancia a medicamentos, enfermedad subyacente, síndrome clínico, y los patrones de susceptibilidad en la comunidad y en la institución.
La elección inicial de un régimen antimicrobiano debe ser lo suficientemente amplia, cubriendo todos los patógenos probables, teniendo en cuenta que hay un margen muy pequeño para el error en los pacientes críticos.
Existe amplia evidencia que la falla para iniciar una terapia apropiada tiene consecuencias adversas en el resultado clínico.
Espectro: debe cubrir mas del 90% de los microorganismos probablemente involucrados. Elegir los ATB sobre la base de estudios de sensibilidad.
Actividad: administrar drogas con acción bactericida.
Vías de administración: parenteral (IV o IM) Duración: los TEI no deben extenderse
indefinidamente. Es necesario evaluarlos a las 48 a 72 hs, sobre la base de:
a) evolución clínica del cuadro, b) respuesta al tto instituido y c) hallazgos microbiológicos.
El régimen antimicrobiano siempre debe ser reevaluado después de 48-72 horas con base en datos clínicos y microbiológicos, con la intención de usar un régimen antibiótico de espectro reducido para prevenir el desarrollo de resistencia, para reducir la toxicidad y los costos.
Una vez se identifica un agente causal, no hay evidencia que la terapia combinada sea mas efectiva que la monoterapia (excepto Pseudomonas, stafilo, neutropénicos).
La duración de la terapia debe ser típicamente de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica.
Ante un paciente con sepsis, es necesario evaluar tres aspectos:
Lugar de adquisición:› Extrahospitalaria (epidemiología).› Intrahospitalaria.
Origen de la infección:› Con foco clínico evidente.› Sin foco clínico evidente.
Tipo de huésped:› Sin factores de riesgo.› Con factores de riesgo.
Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial
Infección adquirida en la comunidad (paciente con ≥ 1000 PMN)
a- Posible foco urinario:Posible foco urinario: cef 3ª G ± aminoglucósidos;
quinolonas ± aminoglucósidos;
ureidopenicilinas ± aminoglucósidos.
b- Foco no urinario (biliar o intraabdominal):b- Foco no urinario (biliar o intraabdominal):
cef 3ª G + metronidazol; piperacilina-tazobactam;
ampicilina-sulbactam ± aminoglucósidos
c- Sin foco claro: piperacilina-tazobactam + aminoglucósidos
cef 1º G +aminoglucósidos
cef 3ª G ± aminoglucósidos
Si existe sospecha de SAMR: vancomicina.
Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial
Infección hospitalaria (paciente con ≥ 1000 PMN):
Sin foco claro: cef 3ª G antipseudomonas (ceftazidima) ± metronidazol ± aminoglucósidos;
piperacilina-tazobactam;
imipenem ± aminoglucósidos.
Evidencia de infección asociada a catéter vascular: agregar vancomicina a la cobertura para gramnegativos
Estos regímenes deben modificarse según los resultados de los cultivos y de la resistencia de la institución
Evaluar a las 48 - 72 horas:
Tipo de huésped.
Evaluación del cuadro clínico.
Respuesta de tratamiento.
Hallazgos microbiológicos.
Definir estrategia diagnóstica:
Nuevos cultivos - serologías.
Estudios complementarios (imágenes procedimientos invasivos).
El uso de agentes antimicrobianos con un espectro mas estrecho y la reducción de la duración de la terapia, disminuyen la probabilidad que el paciente se sobreinfecte con organismos patogénicos o resistentes tales como especies de Candida, Clostridium Difficile, o Enterococo faecium resistente a la vancomicina.
Debe realizarse un diagnóstico correcto de la existencia de un foco posible de drenar: ecografías, punciones dx, TC, cultivos de sangre y orina, etc.
En la sepsis aparecen muchas veces focos con baja expresión clínica y que merecen métodos dx especiales por ej: colecistitis alitiásica, sinusitis aguda, absceso perirrenal y la isquemia mesentérica.
Cuando un foco (Ej infección necrotizante de ptes blandas, absceso intra-abdominal, perforación gastrointestinal, colangitis, o isquemia intestinal) ha sido identificado como la causa de sepsis severa o choque séptico, las medidas de control de la fuente de infección deben ser instituidas tan pronto como sea posible, después de la resucitación inicial.
Disfunción renal: expansión de volumen y/o drogas vasoactivas (flujo plasmático renal adecuado). Cuando esto no es efectivo, diuréticos o manitol permiten habitualmente restaurar el flujo urinario. Existen algunas recomendaciones del uso de Dopamina a dosis bajas (2-3 ug/kg/min) para prevenir la disfunción renal , no demostrado en estudios controlados. Hemodiálisis.
Disfunción hepática: Terapéutica de sostén (los factores K dependientes y la hipoglucemia.)
Disfunción neurológica: reversibles una vez superado el cuadro infeccioso. Tratamiento sintomático y de sostén.
Alteraciones de la coagulación: plasma fresco para reponer factores, heparina para inhibir la coagulación intravascular, tranfusiones de plaquetas, etc.
Después de la estabilización inicial de los pacientes con sepsis severa, se debe mantener la glucosa sérica < 150 mg/dL (entre 80 y 110 mg/dL).
Profilaxis TVP. Profilaxis úlceras por stress.
La alimentación enteral es el método preferido para realizar el soporte nutricional en los pacientes sépticos. Cuando presente altos residuos gástricos se intentara llevar la sonda de alimentación a yeyuno. Pacientes intervenidos por un foco abdominal o fistulizados, intentar yeyunostomía.
La alimentación parenteral se usara únicamente cuando fracase o este contraindicada la vía enteral como isquemia mesentérica o íleo mecánico prolongado.
1) Corticoides:Ante insuficiencia suprarrenal relativa que puede incidir en la evolución de los pacientes si no se les administra una dosis supletoria (fisiológica) de hidrocortisona: 50 mg cada 6 horas de hidrocortisona mas el uso de dosis terapéuticas de un mineralocorticoide (fludrocortisona) disminuyen la mortalidad.
Recomendación de expertos: en pacientes con Shock séptico que requieran dosis elevadas de VC durante un periodo mayor a 24 hs, se realice una “prueba” de administración de corticoides. Se puede comenzar con 200 a 300 mg de hidrocortisona y se considerara el mantenimiento por 7 días, si en las 24 hs sgtes. a la administración del corticoide, la dosis de VC pueden disminuirse significativamente o suspenderse totalmente.
Los corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/día, por 7 días en tres a cuatro dosis o por infusión continua) se recomiendan en pacientes con choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada.
Bernard G, Vincent JL, Laterre PF, y colEfficacy and safety of human rhAPC for severe sepsis
N Engl J Med 2001; 344: 749-762
COAGULOPATIA DE CONSUMOCOAGULOPATIA DE CONSUMO
AUMENTO DE D-DIMEROS
DESCENSO DE PROTEINA C
TROMBOCITOPENIA
AUMENTO DE TIEMPO DE PROTROMBINA
DROTRECOGIN ALFA (rhAPC)PROTEINA C RECOMBINADA ACTIVADA
24 g/kg/hr durante 96 hs.
Efecto anticoagulante y profibrinolitico
Drotecogin alfa activado (Proteína-C
recombinante activada): (Xigris) La respuesta inflamatoria en sepsis severa se encuentra asociada en forma integral a la actividad procoagulante y activación endotelial. La respuesta inflamatoria en sepsis es procoagulante en los estadios iniciales.
La Prot-C es un componente fisiológico esencial en el mecanismo de control de la cascada de la coagulación. La Prot-C en su forma activada tiene la capacidad de revertir fenómenos trombóticos y además reconoce la capacidad de modular la respuesta inflamatoria y cierta actividad anti-apoptosis.
La PCArh , es un anticoagulante endógeno con propiedades anti-inflamatorias, que demostró (PROWESS) que mejora la supervivencia en pacientes con disfunción orgánica inducida por sepsis.
Se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte ( APACHE II >25, falla orgánica multisistémica inducida por sepsis, choque séptico) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado o contraindicación relativa que sobrepase el beneficio potencial.
El único efecto colateral esperable es el aumento de los episodios de hemorragia.
Se realiza en infusión por 96 hs. Precaución, suspender 12 hs antes de una cirugía y reanudar 12 hs después. Suspender 1 hora antes de la colocación de una vía central. Controlar el rcto plaquetario sea > 30.000.
Gammaglobulinas policlonales: modular la respuesta inflamatoria y el inhibir la actividad de algunos de los intermediarios de la inflamación como FNT. Mejoraría la sobrevida.
Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL.
Frecuencia cardíaca 100 lat./minuto Frcuencia respiratoria < 25 r/minuto Tensión arterial sistólica 100 mmHg (*),
TAM >70 Diúresis 50 ml/hora Ausencia de acidosis metabólica Saturación arterial de O2 94% (**) Ausencia de disfunción orgánica Balance neutro o negativo de fluidos luego
de 48 hs de tratamiento
(*)Sujeto a variaciones antecedentes de hipertensión arterial(**)Sujeto a variación según edad