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Jean Charles Ferrapie UE2 20/10/2021 Julien Ragot APPAREIL RESPIRATOIRE PR FROUDARAKIS

SEMIOLOGIE PLEURALE

I- ANATOMIE-PHYSIOLOGIE de la cavité pleurale

1. ANATOMIE DE LA PLEVRE

->La cavité pleurale: l’espace entre les deux membranes qui contient du liquide (0.3 ml/kg)

->Les deux membranes de la plèvre :

-Viscérale : enveloppe du poumon

-Pariétale: couvre l’espace interne de la paroi thoracique, le médiastin, le diaphragme

Représentation schématique de la plèvre à la microscopie optique (depuis la surface jusqu’à la profondeur)

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2- LES FONCTIONS DE LA PLEVRE

La plèvre a 3 fonctions

-L’amortisseur du poumon devant tout choc pouvant léser le parenchyme pulmonaire

-participe au système mécanique des mouvements du thorax lors de la respiration par sa force élastique au niveau de la paroi et du poumon en créant une pression négative de 5cm H20

-le filtration et drainage du liquide pleural au niveau des cellules mésothéliales et des capillaires lymphatiques

3-Le système mécanique des mouvements du thorax : LA PRESSION INTRA-CAVITAIRE PLEURALE

C’est la différence entre la pression de la surface externe du système poumon-cœur et la pression de la surface interne de la paroi thoracique.

Elle joue un rôle important dans la détermination des forces élastiques et par conséquent le volumes des organes tel que le poumon et le cœur, aidant ainsi aux mouvements de la respiration et de la circulation

EXEMPLE D’ELEVATION DE LA PRESSION PLEURALE : LE PNEUMOTHORAX

Il y a une égalisation entre la pression atmosphérique et la pression intra-cavitaire pleurale ce qui entraine une rétraction du poumon à son hile.

Anatomie de l’espace pleural

Ce schéma permet de comprendre comment se déroule de manière physiologique la réabsorption du liquide pleural.

Les capillaires lymphatiques aboutissent aux stomas (canaux qui communiquent avec l’espace pleural). Ces stomas sont au niveau de la plèvre pariétale.

De l’autre côté on a l’interstitium pulmonaire avec les lymphatiques pulmonaires qui drainent le liquide pleural

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II- ECHANGE DU LIQUIDE PLEURAL: 1ère THEORIE

1- LA LOI STARLING :

Le soluté et le liquide s’échangent entre 2 compartiments à travers d’une membrane semi perméable dépendant de la balance entre pressions hydrostatique et oncotique

Jv = kf [(P1 – P2) – σ (π1 –π2)]

Jv : flux liquidien entre compartiments 1 et 2

Kf : coefficient de filtration

P : pression hydrostatique

π : pression oncotique

σ : coefficient pour soluté des protéines

Neergard (1927) –Agostini (1957) ont appliqué la loi Starling pour essayer d’expliquer les échanges de liquide pleural

Ils ont émis deux hypothèses :

(A) Production du liquide pleural est faite au niveau des capillaires systémiques de la plèvre pariétale

(B) Absorption est faite au niveau des capillaires pulmonaires de la plèvre viscérale

Attention !

L’eau traverse les membranes bio plus facilement que les solutés larges (p.e: proteines plasmatiques)

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2- Ce modèle pose deux problèmes majeurs :

3- SOLUTION :

Rôle des voies lymphatiques au niveau de la plèvre pariétale comme voie majeure du drainage pleural

• CONCEPT DE L’ANATOMIE DE L’ESPACE PLEURAL

III- Les échanges du liquide pleural : nouvelle théorie:

❖ Production : par les capillaires systémiques basées sur la loi de Starling surtout au niveau de la plèvre pariétale

❖ Absorption : drainage lymphatique par les Stomas de Wang qui relient la cavité pleurale aux voies lymphatiques sous-mésothéliales et sont localisés au niveau de la plèvre costo-diaphragmatique et médiastinale

(1)Elévationprogressivedelaconcentrationdesprotéinesdansleliquidepleural:car l’eau a tendance à traverser la membrane biologique et soluté

(2)Difficultéd’absorptionduliquidepleuralauniveaudelaplèvreviscéralecar épaisseur largement supérieure à celle de la plèvre pariétale

Au niveau de la cavité pleurale, la production par des capillaires systémiques basée sur la loi Starling au niveau de la plèvre viscérale et pariétale. La réabsorption se fait notamment au niveau de la plèvre pariétale par les canaux ou Stoma des capillaires lymphatiques. Ces stoma se trouvent notamment dans les parties inférieures de la plèvre costo-diaphragmatique, de la plèvre médiastinale

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1- Quelques schémas et coupes histologiques pour mieux visualiser ces stomas

Flux du liquide pleural et son drainage vers les stomas (flèches noires)

Coupe histologique au niv du capillaire lymphatique.

S : Stoma ; P :Plèvre ; M : Cellule Mésothéliale ; LC : capillaire lymphatique

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Communication entre canal lymphatique (ch) et capillaire lymphatique (lc) avec ouverture du stoma au niveau de la cavité pleurale

Coupe en microscopie électronique de balayage (stoma en point noir) :

Coupes avec vision plus large du stoma au nv de la plèvre pariétale :

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Coupe avec une vision encore plus large de ces stomas : Coupe d’un stoma absorbant un globule rouge:

2- Echanges du liquide pleural

-Production : ~ 0.01 ml/kg/h ou ~15 ml/jour

-Absorption : ~ 0.01 ml/kg/h or ~15 ml/jour

Il existe un équilibre entre production et absorption du liquide pleural au niveau des capillaires lymphatiques en mettant en fonction la pompe lymphatique

Le drainage par la “ Pompe Lymphatique” consiste à Contractions rythmées des muscles lisses des vaisseaux lymphatiques ainsi qu’une modification de la pression liée aux mouvements respiratoires créant ainsi un gradient de pression négative de -10 cm H2O avec une capacité max de drainage de 0.20 ml/kg/h ou 300 ml/jour

IV - Théorie d’apparition d’un épanchement pleural

Consiste en une accumulation de liquide pleurale (pleurésie) dans la cavité survenant lorsque la production dépasse la capacité maximale d’absorption de celui-ci.

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1. L’augmentation de la production du liquide

Peut survenir lors :

■ D’une augmentation du liquide de l’interstitium pulmonaire (Insuffisance cardiaque)

■ D’une augmentation du gradient de la pression hydrostatique intra pleural

-Par exemple lors d’une augmentation de la pression veineuse (syndrome de la veine cave sup)

-Ou d’une diminution de la pression intra pleurale (atélectasie)

■ D’une augmentation de la Perméabilité Capillaire (Kf) (inflammation pleurale)

■ D’une Diminution du Gradient de Pression Oncotique (hypo protéinémie)

■ D’une situation Anatomique

-Passage de liquide intra-péritonéal à la cavité pleurale

-Brèche vx (canal thoracique, vx)

2. La diminution de la réabsorption

Peut survenir lors :

• D’une obstruction des vx lymphatique (au niveau des stomas)

• D’une élévation de la Pression Systémique Veineuse

• D’un épaississement de la plèvre (inflammation, pachypleurite, fibrose pleurale)

V- Notions de sémiologies des pathologies pleurales

1. Les pathologies concernées

• Épanchement liquidien ou pleurésie

• Épanchements gazeux ou pneumothorax

• Épanchements mixtes ou hydropneumothorax

• Pathologie tumorale

-Tumeur primitive : mésothéliome pleural

-Tumeurs secondaires (métastases pleurales des tumeurs d’organes).

2. Signes fonctionnels

■ Peuvent être absents (l’évolution peut être insidieuse)

■ Toux

• Sèche

• Déclenchée par la mobilisation du patient (traduit un liquide libre dans la cavité pleurale (non cloisonné)

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■ Douleur thoracique

• Souvent appelé point de côté,

• Brutale

• Parfois permanente

■ Dyspnée

• Apparition et aggravation progressive ou apparition rapide/brutale (processus inflammatoire aigue)

• Traduit toujours une insuffisance respiratoire

• ± de pair avec la douleur

• Peut également être liée à une affection du parenchyme pulmonaires sous-jacent et/ou à une affection de la fonction des muscles respiratoires

■ Signes généraux

• Amaigrissement

• Perte d’appétit

• Fébricule

• Fatigue / asthénie

■ Suspicion donc par l’examen clinique d’une pathologie tumorales (en 1er lieu) ou d’une infection

3. Signes physiques (d’examen)

• Sont obtenus par : Inspection, Auscultation, Palpation et Percussion du thorax

■ L’inspection

• Malade déshabillé

• Thorax

-asymétrie de la cage ? -mouvements anormaux ? - amplitude respiratoire et des mouvements correcte ? -mesure des cycles de la respiration

• Normal = 15cycles/min

• Polypnée : >20c/min

• Bradypnée : <10c/min

• Peau

-cyanose ? -circulation collatérale ? -Œdème ?

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■ L’auscultation

• Patient assis en respiration profonde et régulière, bouche ouverte

• On doit ausculter tous les champs : postérieur, antérieur et latéral (sous l’aisselle)

• Normalement on doit entendre le murmure vésiculaire

-si absent : pleurésie -il peut exister également un frottement pleural aussi bien lors d’un épanchement liquidien (pleurésie, lors de son apparition) que lors d’un pneumothorax (incomplet)

■ La palpation

• Mains à plat sur le thorax, de façon bilatérale (des 2cotés),

• On demande au patient de dire « trente-trois »

• On ressent la transmission à la paroi des vibrations vocales

-Si vibrations diminuées : pleurésie -Si vibrations augmentées : condensation du parenchyme pulmonaire (pneumopathie)

■ La percussion

• Peut se faire de 2 façons :

-Directe : sur la cage thoracique du patient -indirecte : sur ses propres doigts

• Si la sonorité est diminuée: La matité -> Pleurésie

• Si la sonorité est augmentée: Le tympanisme

-> si observé en unilatéral : Pneumothorax -> en bilatéral : Emphysème

VI- La ponction pleurale

Geste qui consiste à introduire une aiguille dans la cavité pleurale à titre diagnostique ou thérapeutique.

1. Avant la ponction

■ Vérifier

• L’état général du patient

• Si le patient prend des anticoagulants/antiagrégants

• Si le patient présente des troubles de la coagulation

• Si le patient possède des allergies (à la bétadine ou à la xylocaïne)

■ Positionner le patient : assis, en faisant le dos rond de façon a dégagé complètement les espaces intercostaux, très important pour le confort du patient et du médecin

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■ Localiser l’épanchement sur la radiographie pulmonaires

■ Repérer le siège de la ponction :

• D’une part grâce à la RP

• Et d’autre part au niveau du thorax sous l’angle de la scapula en plein matité (à l’endroit où le son est le + mat)

■ Désinfecter l’endroit où l’on va introduire l’aiguille pour la ponction

2. Le geste

■ Ponction en pleine matité !

■ Ponction au-dessus du bord supérieur de la côte inférieur

• Pour éviter le paquet vasculo-nerveux intercostal qui passe dans la gouttière costale de la cote supérieur

3. Après le geste

■ Le liquide pleural ponctionné va subir :

• Un examen Cytologique

• Un examen Biochimique

• Un examen Bactériologique

• Une mesure du pH à l’appareil de gaz du sang

■ Auscultation du patient pour bien vérifier qu’il n’y a pas eu création d’un pneumothorax iatrogène.

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CAS CLINIQUE 1: Un patient de 28 ans se présente aux urgences pour douleur thoracique spontanée brutale avec dyspnée d’effort, alors qu’il jouait au tennis. Vous suspectez un pneumothorax.

Q-1. Ci-contre la Radio pulmonaire du patient. Vous notez à l’inspection ?

A. Une symétrie droite-gauche

B. Une asymétrie droite-gauche

C. Le cœur est poussé à gauche

D. Le cœur est poussé à droite

E. L’hémithorax droit est plus volumineux que le droit

Réponse : B, D

Q-2. Quel est le signe qui ne fait pas parti des signes fonctionnels du pneumothorax.

A. La douleur thoracique

B. La toux

C. La dyspnée

D. La fièvre

E. Un point de coté

Réponses : D

Q-3. Quels sont les signes d’examen que vous allez rechercher.

A. Une matité à la percussion

B. Une polypnée

C. L’augmentation des vibrations vocales

D. Une augmentation du murmure vésiculaire

E. L’augmentation des vibrations vocales Réponses : B

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CAS CLINIQUE 2 :

Un patient de 75 ans, fumeur, ancien mécanicien auto, présente une dyspnée d’apparition progressive depuis un an, sans douleur thoracique ni fièvre. Le patient signale une fatigue importante et un amaigrissement de 10kg dans la même période. L’examen clinique thoracique retrouve du côté droit un syndrome pleural. Ci-dessous la RP

Q-1 - Parmi les éléments suivants qui caractérisent le syndrome pleural, lequel est faux ? A. La toux est sèche B. La toux peut être positionnelle C. Il existe une matité à la percussion D. Les vibrations vocales sont augmentées E. Le murmure vésiculaire est diminué Réponse : D Q-2 – QRM – Une ponction pleurale est réalisée qui permet de retirer 1200 ml d’un liquide séro-hématique. Quelles sont les réponses exactes ?

A. L’analyse biochimique de ce liquide sera en faveur d’un exsudat B. L’analyse biochimique de ce liquide sera en faveur d’un transsudat C. Le diagnostic étiologique qui doit être évoqué est celui d’insuffisance cardiaque D. Le diagnostic étiologique qui doit être évoqué est celui d’un cancer E. La ligne de Damoiseau sur la RP est convexe en haut et en dedans

Réponses : A, D Q-3 - QRU - L'enquête étiologique devant un épanchement pleural liquidien fait appel à plusieurs étapes listées ci-dessous dans le désordre : Quel est l’ordre qui vous semble le plus juste ?

1. sous contrôle de la vue par thoracoscopie

2. Ponction Biopsie pleurale

3. Échographie pleurale

4. Analyse cytologique, biochimique et bactériologique du liquide pleural

5. Interrogatoire et examen clinique du patient

A. 5 puis 2 puis 3 puis 4 puis 1

B. 1 puis 3 puis 2 puis 5 puis 4

C. 5 puis 3 puis 2 puis 4 puis 1

D. 2 puis 4 puis 1 puis 5 puis 3

E. 3 puis 2 puis 5 puis 4 puis 1

Réponse:C