Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

SINDROAMELE PLEURALE

Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:

afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate) revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate) revarsat aeric pleural (pneumotorax) revarsat mixt (lichidian si aeric) sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala

Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie- tuberculoasa - infarctul pulmonar - meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar- bronsiectazia

Clinic• la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate• semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

Examenul obiectiv inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii excursiilor costale palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat percutie: fara modificari ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

Evolutia: acuta/subacuta/cronica

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)- febra - sudoratie- astenie - inapetenta- scadere ponderala

Elemente semiologice comune- durerea/junghiul pleural → impune atitudini fortate- dispneea- tusea pozitional uscata, iritativa

Examenul fizic inspectia (lichid >= 1500ml, la o persoana tanara)- atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului)- bombarea/retractia unui hemitorace- amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat - “coarda spinalilor” de partea afectata (semnul lui Felix Ramond) palparea- transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoracelui percutia- la o cantitate de cca. 500 ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala- la o cantitate de cca. 1500-2000 ml lichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara descrisa de o curba parabolica (linia lui Damoiseau)- hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular- zona de submatitate (intre linia Damoiseau si coloana vertebrala): triunghiul Garland- zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss- pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasarea mediastinului si disparitia spatiului Traube (in pleurezia stanga), coborarea matitatii hepatice (daca este pe partea dreapta)

•diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism, clinostatism, procubit- Trendelenburg – doar in pleureziile neinchistate• matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului – in pleurezia inchistata

ascultatia- abolirea murmurului vezicular si tacere respiratorie (la baza, in zona de matitate)- suflu pleuretic - egofonie (“vocea de capra”)- pectorilocvie afona

Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de lichid

- imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă- opacitate de intensitate medie, cu limita superioară, flou, în menisc, concavă superior

revarsat pleuralopacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înauntru 2/3 inferioare

ale hemitoracelui stâng

opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

Caracteristicile lichidului pleural

aspect macroscopic

* culoare/aspect- seros - hemoragic- sero-citrin - turbid/laptos- purulent

* mirosfetid, putridde urina

transsudat sau exsudat

PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT

Context clinic Boli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm.

Inflamatii, neoplazii, colagenoze

Fibrina Nu lipeste degetele Lipeste degetele

Densitate 1015 > 1016

Reactia Rivalta Negativa Pozitiva

LDHpleural/LDHseric < 0,6 ≥ 0,6

LDH pleural < 200UI/L ≥ 200UI/L

Albuminele < 3g% ≥ 3g%

Albumina serica/albumina pleurala ≥ 1,29 < 1,29

PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT

Proteine pleurale/proteine serice < 0,5 ≥ 0,5

Vascozitate 1,1-1,3 > 1,6

Colesterol < 60mg% > 60mg%

Bilirubina pleurala/bilirubina serica < 0,6 > 0,6

Celularitate < 1000celule/mm3 > 1000 celule/mm3

Alte elemente in lichidul pleural:

• ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS)• Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica• amilaza ↑ in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-pleurala, tumorile glandelor salivare

Pleureziile inchistateLichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:• scizura orizontala- zona de matitate suspendata anterotoracic- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)• marea scizura- durere in regiunea axilara “in esarfa”- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul sternodiafragmatic• mediastinal- durere parasternala (localizare anterioara) sau paravertebrala (localizare posterioara)- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare• diafragmatic (bazal)- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului• laterotoracic- inchistare situata pe peretele toracic• apical- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)

! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

opacitate fuziformă lipită de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

pleurezie etajată, închistată

1 - pleurezie axilară2 - pleurezie închistată costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept

1

2

pleurezie paramediastinală jumatatea inferioară a hemitoracelui drept

Revarsatele lichidiene neinflamatorii

hidrotoraxul – etiologie:- cardiaca - insuficienta tiroidiana- sindrom nefrotic - denutritie- ciroza hepatica

hemotoraxul – cauze:- traumatisme toracice - embolie pulmonara- diateze hemoragice - afectiuni maligne - iatrogene * raportul Ht lichidului pleural/Ht sangvin > 0,5

chilotoraxul – etiologie:- ruptura sau invazia neoplazica a canalului toracic* se dezvolta in pleura stanga* TG din lichidul pleural >110mg%* se mentine tulbure dupa centrifugare (clarificarea supernatantului = pseudochilotorax)* colesterolul in lichidul pleural 200mg%

Pneumotoraxul

Definitie : prezenta unui revarsat gazos ce ocupa total sau partial cavitatea pleurala

Mecanisme de producere:• spontan: cu efractie pleurala/ fara efractie pleurala• artificial• traumatic

Tablou clinic• forme asimptomatice• forme severe: debut brusc, cu junghi toracic, dispnee cu polipnee, tuse uscata, cianoza• semne cardiovasculare (↓ intoarcerea venoasa): puls mic si tahicardic, puls paradoxal, hTA, transpiratii, extremitati reci

Examenul obiectiv

inspectiecianoza, usoara exoftalmie, diaforezajugulare turgide, dispnee cu ortopnee“pulsul” scalenilor si sternocleidomastoidienilorhemitorace imobilizat, spatii i.c. largite care bombeaza in inspir

palpare: ↓ expansiunii inspiratorii a bazelor, abolirea transmiterii vibratiilor vocale

percutie: hipersonoritate timpanica/sonoritate apropiata de sunetul mat (pneumotorax sub tensiune)

ascultatie: suflu amforic, abolirea murmurului vezicular – puls paradoxal

* pneumotoraxul cu supapa: fistula pleurobronsica ce functioneaza ca o supapa insuficienta cardio-respiratorie acuta

Complicatii

- hidropneumotorax - piopneumotorax- hemopneumotorax - insuficienta respiratorie- recidiva

Examenul radiologic

- hipertransparenta fara desen pulmonar, plaman redus de volum (ca un bont in hil)- spatii i.c. largite, cupola diafragmatica coborata- mediastinul impins catre plamanul controlateral- in inspir, mediastinul este atras de partea bolnava, in expir - de partea sanatoasa- diafragmul ascensioneaza in inspir de partea bolnava (semnul Kienböck)

pneumotorax total1 - hipertransparenţă cu absenţa desenului

vascular2 - plămân colabat la hil

1

2

pneumotorax total stâng

Pneumotoraxul localizat (cu pleura simfizata)

debut insidios

examenul obiectiv: modificarile descrise apar pe o zona limitata

examenul radiologic: cavitate aerica de forma meniscoida, cu unghi ascutit de racordare la peretele toracic

Hidropneumotoraxul

Etiologia – comuna cu a pneumotoraxului

Tablou clinic

inspectia- bombarea hemitoracelui afectat si a spatiilor i.c. in expir- ↓ excursiilor costale

palparea: ↓/abolirea transmiterii vibratiilor vocale

percutia: zona de matitate lichidiana bazala, separata printr-o linie orizontala de o zona de hipersonoritate timpanica - zgomot “glu-glu” - la manevra de sucusiune hipocratica

ascultatia- ↓ / abolirea murmurului vezicular pe intregul hemitorace- suflu si voce amforica

Simfiza pleurala (Sechelele pleurale) si pahipleurita

Simptomatologie: meteorotropa

Examenul obiectiv:- retractie localizata- submatitate/matitate cu topografie constanta- ↓ localizata a transmiterii vibratiilor vocale- ↓ / abolirea murmurului vezicular, cu aceeasi topografie

Radiologic:- opacitate la nivelul peretelui toracic, cu caracter retractil, care nu se modifica cu pozitia

Hidropneumotorax – aspect multilocular

SINDROAMELE MEDIASTINALE- grupeaza simptome si semne datorate proceselor inflamatorii, infectioase, tumorale, ce intereseaza organele si tesutul conjunctiv lax din spatiul mediastinal

Repere anatomo-topografice- un plan frontal trecut prin bifurcatia traheei imparte mediastinul in doua compartimente: anterior si posterior

mediastinul anterior# etajul superior contine:- traheea, bronhiile mari - nervii frenici si cardiaci- ganglioni - timusul (involuat la adult)vasele mari (aorta ascendenta si crosa, trunchiul brahiocefalic, originea carotidei primitive stangi, vena cava superioara si trunchiurile venoase brahiocefalice)# etajul inferior: ocupat de cord

mediastinul posterior- nervii vagi, lantul simpatic- aorta descendenta, venele azygos- canalul toracic (la stanga), ganglioni limfatici

Sindromul de compresiune

Compresiunea vasculara• etajul antero-superior- compresiune pe trunchiul brahiocefalic si pe art. subclavie stanga: puls paradoxal, asimetria si asincronismul pulsului, diferente de TA, ↓ TA si a indicelui oscilometric de partea compresiunii- compresiune pe art. pulmonara: cianoza, suflu sistolic in focarul P- compresiune pe VCS, trunchiul venos brahiocefalic: • etajul inferior (compresiune venoasa): pe VCI, vena azygos si pe venele pulmonare

Compresiunea traheo-bronsica (etaj antero-superior)- compresiune traheala si bronsica (pe stanga: sindromul de compresiune bronho-recurential)

Compresiunea nervoasa

1. etajul antero-superior: compresiune de nerv recurent stang

2. etajul antero-inferior: compresiune pe nervul frenic

3. mediastinul posterior: - afectarea nervilor intercostali si a nervului vag - compresiunea lantului simpatic cervical: usoara (sindromul Pourfour du Petit) sau severa (sindromul Claude Bernard Horner)

Compresiunea esofagului: disfagie, odinofagie, regurgitatii, sialoree

Compresiunea canalului toracic – sindromul Ménétrier

Etiologia sindroamelor mediastinale – explorari paraclinice

1. radioscopia toracica

2. radiografia toracica (fata si profil)

3. tomografia

4. CT si RMN

5. Esofagografia sau fibroscopia esofagiana

6. Cavografia

7. Flebografii

8. Arteriografii

9. Mediastinoscopie

10. Sternotomie mediana

11. Traheobronhoscopie cu biopsie ganglionara transtraheala si transbronsica

12. Biopsia prescalenica (pentru adenopatii metastatice)

13. Studiul hemogramei, al maduvei osoase

14. Explorarea radioizotopica cu I 131 (pentru masele din tesut tiroidian)

15. Biopsia transtoracica

Sindroame mediastinale prin inflamatia acuta si cronica a tesutului mediastinal

Mediastinita acuta supurata• Etiologie - traumatisme, perforarea traheei, esofagului - extinderea unei infectii din alt teritoriu (pe cale sangvina, limfatica)• Clinic - febra, frisoane, dispnee - durere retrosternala constrictiva iradiata la baza gatului si in fosele supraclaviculare - disfagie, odinofagie - mediastinita posttraumatica: emfizem subcutanat, crepitatii ritmate de bataile cordului (semnul Hamman)

Pleurezia mediastinala• Etiologie - cel mai frecvent tuberculoasa• Clinic - durere retrosternala si cervicala inferioara, dispnee - in localizarea posterioara: disfagie si durere paravertebrala

Abcesele reci tuberculoase - au ca punct de plecare coloana vertebrala si se dezvolta in mediastinul posterior• Clinic: sindromul de impregnatie bacilara

Sindroamele mediastinale cronice -majoritatea sunt sindroame de compresiune prin:

1. adenopatii mediastinale• adenopatia tbc• adenopatia din bolile maligne (intereseaza in special ganglionii paratraheali si intertraheobronsici sdr. de compresiune recurentiala, frenica, bronsica) in:- boala Hodgkin - leucemia limfatica cronica- leucemia acuta - limfosarcoamele• sarcoidoza: evolutie stadiala, reactia Kveim pozitiva, IDR negativa, titrul crescut al ECA• sindromul Löffler

2. cancer bronhopulmonar (forma mediastino-pulmonara)

3. anevrism de aorta – localizat pe aorta ascendenta si crosa sau pe aorta descendenta

4. gusa plonjanta/aberanta

5. tumori timice (timoame) – asociate cu sdr. miastenice (la adult) si cu sdr. adiposo-genital (la copil)

6. chisturi dermoide si chisturi bronhogene

- largirea mediastinului în 2/3 superioare, contur policiclic, net; - tonalitatea opacităţii este omogenă; - opacitatea se dezvoltă mai ales în partea anterioara a mediastinului- traheea şi esofagul sunt amprentate şi comprimate de formaţiunea mediastinală

guşă retrosternală- opacitate localizată în mediastinul superior, anterior, ce îngusteaza şi deviazătraheea lateral şi posterior, neomogenă datorită prezenţei calcificărilor;- diagnosticul este confirmat prin scintigrafie

INSUFICIENTA RESPIRATORIEDefinitie: imposibilitatea aparatului respirator de a asigura hematoza satisfacatoare, rezultand hipoxemie ± hipercarbie, in conditii de repaus si de efortPaO2 < 60mmHgSaO2< 92%

Tipul I (insuficienta respiratorie hipoxemica sau partiala)• PaO2<60mmHg• PaCO2 = normala/<45mmHgCauze:•pneumonii, sdr. de detresa respiratorie acuta, edemul pulmonar acut• sunturi dreapta-stanga• anomalii ale raportului ventilatie-perfuzie• alveolita pulmonara fibrozanta

Tipul II (insuficienta respiratorie hipercapnica sau globala)PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHgCauze: • BPOC acutizata, pleurezii intinse• traumatisme toracice cu fracturi costale multiple• obezitate, cifoscolioze• poliomielita, miastenia gravis, sdr. Guillain Barré

Insuficienta respiratorie cronica• Definitie: este o hipoxemie arteriala permanenta, in afara oricarui puseu evolutiv

sau factor agravant

Insuficienta respiratorie acutaPoate aparea la indivizi sanatosi sau la bolnavi pulmonari, recunoscand patru

mecanisme fiziopatologice:1. tulburari de distributie a aerului inspirat2. hipoventilatie alveolara globala3. tulburari de difuziune a gazelor4. scurtcircuit veno-arterial

1. tulburari de distributie a aerului inspirat- hipoventilatie a unui teritoriu alveolar cu hiperventilatie in alte teritorii- inegalitatea raportului ventilatie-perfuzie (V/Q normal < 0,8)- timpului de amestec intrapulmonar (normal 180” )- SaO2 (se corecteaza la administrarea de O2)- apar in: procese bronsice stenozante, emfizem pulmonar

2. tulburari prin hipoventilatie alveolara globala- hipoventilatia majoritatii alveolelor- apar in boli pulmonare (AB, bronsiectazii, emfizem cronic obstructiv,

pneumoconioze, tbc)- in boli extrapulmonare (malformatii toracice, poliomielita, miastenia gravis,

obezitate severa)

3. insuficienta respiratorie prin tulburari ale difuziunii gazelor- alterarea morfologica a membranei alveolare, exsudat/transsudat alveolar, sdr. de

bloc alveolo-capilar (fibroze pulmonare, pneumoconioze, acces de astm bronsic)- timpului de contact intre sange si aerul alveolar, prin reducerea patului vascular

(rezectii pulmonare, emfizem panacinar)consecinte: hipoxemie si hipocapnie

4. insuficienta respiratorie prin contaminarea venoasa a sangelui arterial- apare in suntul pulmonar dreapta-stanga, anevrism arterio-venos, pneumonie,

atelectazie, pneumotorax, infiltrate pulmonare- administrarea de O2 nu corecteaza hipoxemia, PaCO2 = normala

Sindromul clinic din insuficienta respiratorie

Anamneza: informatii despre boala de baza si factorii precipitanti

Examenul obiectiv:sindromul neuropsihic (prin hipoxie si hipercapnie) poate merge pana la comatulburari respiratoriitulburari cardio-vascularesemne renaleeliminare de NaH2PO4, NH4Clmodificari oculare, miozis, transpiratii abundente, hipersalivatie

Tabloul paraclinicmodificari ale hemoleucogrameiaspecte patologice pe electrocardiogramaexamenul radiologic pulmonar: aspecte caracteristice bolii de bazagazometria sangvina (diagnostic de certitudine): PaO2<60mmHg si PaCO2 normala/>50mmHg

Evolutia insuficientei respiratorii cronice

• insuficienta respiratorie latenta – compensare prin mecanisme adaptative• stadiul de hipoxemie in repaus (pH 7,35, PaO2 = 75-60mmHg, Sa O2 = 92-95%

)• stadiul de insuficienta respiratorie manifesta, compensata (pH 7,35, PaO2 = 60-

50mmHg, Sa O2 = 90-85% )• stadiul de insuficienta respiratorie decompensata (PaO2 < 45mmHg, PaCO2

70mmHg, pH < 7,35)

Sindromul de detresa respiratorie

Definitie: este o insuficienta respiratorie acuta produsa de traumatisme majore, aspiratia de continut gastric, infectii sistemice si caracterizat prin aparitia unor infiltrate (zone de atelectazie lobulara) diseminate in ambii plamani, alterarea functiei surfactantului pulmonar si hipoxemie progresiva severa

Sindromul de detresa respiratorie acuta a nou-nascutului: generat de inhalarea de lichid amniotic, maladia membranelor hialine si infectiile bronhopulmonare

Simptomatologie:• dispnee cu polipnee, cianoza• PaO2, PaCO2

Examenul obiectiv:• tiraj intercostal bilateral• zone submate alternand cu sonoritate normala• raluri crepitante diseminate, respiratie suflanta

Criteriile de diagnostic pozitiv• tahipnee (>25 respiratii/min.)• infiltrate multilobulare (focare de condensare cu respiratie suflanta si crepitante)• Rx: edem interstitial si infiltrate bilaterale• PaO2<75mmHg, PaO2/PAO2 <0,9, presiunea pulmonara blocata < 18mmHg

Factorii de risc- aspiratia continutului gastric - arsuri intinse- inhalare de gaze toxice - fracturi ale oaselor lungi- inec - pancreatita acuta- sdr. septice - traumatisme toracice- transfuzii multiple - soc anafilactic- post-cardioversie si chirurgie cardiaca