revarsatele pleurale

70
Dr. N. NISTOR Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE UMF CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI IASI REVARSATELE REVARSATELE PLEURALE PLEURALE

Upload: duyen

Post on 22-Jan-2016

59 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

REVARSATELE PLEURALE. Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: REVARSATELE PLEURALE

Dr. N. NISTORDr. N. NISTOR

CLINICA I PEDIATRIE UMF IASICLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

REVARSATELE REVARSATELE PLEURALE PLEURALE

Page 2: REVARSATELE PLEURALE

Acumularea de lichid în cavitatea pleurală Acumularea de lichid în cavitatea pleurală (transudat, exudat, puroi, sânge sau limfă), (transudat, exudat, puroi, sânge sau limfă), dacă este rapidă sau în cantitate mare, dacă este rapidă sau în cantitate mare, constituie o urgenţă deoarece poate produce constituie o urgenţă deoarece poate produce insuficienţă respiratorie acută cu caracter insuficienţă respiratorie acută cu caracter restrictiv prin compresia pe care o exercită restrictiv prin compresia pe care o exercită asupra plămânului subiacent şi prin deplasarea asupra plămânului subiacent şi prin deplasarea mediastinului.mediastinului.

Page 3: REVARSATELE PLEURALE

Mecanismele de producere ale revărsatelor pleuraleMecanismele de producere ale revărsatelor pleurale

În mod normal, la nivelul cavităţii pleurale există În mod normal, la nivelul cavităţii pleurale există doar o cantitate foarte mică de lichid (0,1-0,2 ml/kg), doar o cantitate foarte mică de lichid (0,1-0,2 ml/kg), care îndeplineşte două funcţii importante:care îndeplineşte două funcţii importante:

asigură alunecarea uşoară a foiţelor pleurale în cursul asigură alunecarea uşoară a foiţelor pleurale în cursul mişcărilor respiratorii, scăzând semnificativ forţa de mişcărilor respiratorii, scăzând semnificativ forţa de frecare;frecare;

permite păstrarea plămânilor „lipiţi” de peretele permite păstrarea plămânilor „lipiţi” de peretele toracic, realizând o expansiune optimă a ţesutului toracic, realizând o expansiune optimă a ţesutului pulmonar.pulmonar.

Page 4: REVARSATELE PLEURALE

În condiţii patologice, se pot produce revărsate În condiţii patologice, se pot produce revărsate pleurale lichidiene, uneori importante, prin pleurale lichidiene, uneori importante, prin următoarele mecanisme:următoarele mecanisme:

creştere a presiunii hidrostatice în capilarele creştere a presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare;pulmonare;

scădere a presiunii oncotice;scădere a presiunii oncotice; creştere a presiunii pulmonare negative (atelectazie);creştere a presiunii pulmonare negative (atelectazie); creştere a permeabilităţii capilare prin mediatori ai creştere a permeabilităţii capilare prin mediatori ai

inflamaţiei ce duc la o secreţie crescută de proteine şi inflamaţiei ce duc la o secreţie crescută de proteine şi lichid;lichid;

trecerea lichidului din cavitatea peritoneală;trecerea lichidului din cavitatea peritoneală; alterare a drenajului limfatic.alterare a drenajului limfatic. De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci ele De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci ele

se intrică.se intrică.

Page 5: REVARSATELE PLEURALE

Transudatele Transudatele apar în două situaţii:apar în două situaţii: când creşte presiunea în capilare;când creşte presiunea în capilare; sau când scade presiunea oncotică plasmatică sau când scade presiunea oncotică plasmatică

în asemenea măsură încât să depăşească în asemenea măsură încât să depăşească capacităţile de reabsorbţie a pleurei viscerale şi capacităţile de reabsorbţie a pleurei viscerale şi a limfaticelor.a limfaticelor.

Formarea pleureziilor Formarea pleureziilor exudativeexudative se face prin se face prin afectarea directă a pleurei. Viteza de absorbţie afectarea directă a pleurei. Viteza de absorbţie a lichidelor exudative este mult mai mică decât a lichidelor exudative este mult mai mică decât cea a transudatelor, deoarece ea depinde de cea a transudatelor, deoarece ea depinde de eliminarea proteinelor din lichid (care se poate eliminarea proteinelor din lichid (care se poate face numai pe cale limfatică).face numai pe cale limfatică).

Page 6: REVARSATELE PLEURALE

Etiologia transudatuluiEtiologia transudatului

Cauze cardiace: insuficienţă cardiacă congestivă pericardita constrictivă obstrucţia de venă cavă suoperioară sau a unui trunchi brahiocefalicCauze renale: sindrom nefrotic obstrucţia căilor urinare sau postpuncţie caliceală (urinotorax) glomerulonefrită acută dializă peritonealăCauze hepatice: ciroza hepaticăAlte cauze: mixedemul embolie pulmonară cauze iatrogene (instilaţie accidentală de soluţii cristaloide intrapleure)

Page 7: REVARSATELE PLEURALE

Etiologia exudatuluiEtiologia exudatului

Cauze infecţioase: bacteriene:

- empiem primitiv- pleurezie parapneumonică

virale tuberculoza fungice parazitareCauze neoplazice: invazie directă:

- metastaze pleurale- invazie de vecinătate

cauze indirecte:- limfoame- metastaze cu blocarea

limfaticelor

Cauze digestive şi abdominale: abcese subfremice, intrahepatice,

splenice pancreatita infecţii postchirurgie abdominală perforaţie esofagiană scleroză de varice esofagieneBoli de sistem sau autoimune: artrita reumatoidă lupus eritematos sistemic sclerodermia sindrom postpericardotomieCauze medicamentoase: bromeriptive metotrexat unele blocante

Page 8: REVARSATELE PLEURALE

Etiologia piotoraxuluiEtiologia piotoraxului

pneumonie bacteriană:- streptococul pneumoniac- stafilococ auriu- gram negativi

abces pulmonar abces bronşiectatic fibroză chistică mediastinită traumatism penetrant toracic abces intraabdominal

Page 9: REVARSATELE PLEURALE

Tabloul clinic al revărsatului pleural lichidianTabloul clinic al revărsatului pleural lichidian Atunci când cantitatea de lichid este mică, evoluţia poate fi Atunci când cantitatea de lichid este mică, evoluţia poate fi

asimptomatică.asimptomatică. Când lichidul este în cantitate medie sau mare, bolnavul Când lichidul este în cantitate medie sau mare, bolnavul

prezintă următoarele simptome principale:prezintă următoarele simptome principale: durerea toracică:durerea toracică:

este de obicei acută, intensă, foarte bine localizată şi corespunde zonei este de obicei acută, intensă, foarte bine localizată şi corespunde zonei afectate, deoarece pleura parietală este inervată de nervii intercostali;afectate, deoarece pleura parietală este inervată de nervii intercostali;

durerea poate iradia însă la nivelul abdomenului superior, în durerea poate iradia însă la nivelul abdomenului superior, în hipocondru drept sau stâng;hipocondru drept sau stâng;

o excepţie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este o excepţie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este inervată de frenic şi în aceste cazuri durerea iradiază la nivelul inervată de frenic şi în aceste cazuri durerea iradiază la nivelul umărului;umărului;

de obicei, durerea este accentuată de inspirul profund şi tuse;de obicei, durerea este accentuată de inspirul profund şi tuse; este calmată de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv;este calmată de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv; de asemenea, durerea diminuă odată cu acumularea intrapleurală de de asemenea, durerea diminuă odată cu acumularea intrapleurală de

lichid şi poate fi calmată de decubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural lichid şi poate fi calmată de decubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural interpunându-se între cele două foiţe inflamate ale pleurei.interpunându-se între cele două foiţe inflamate ale pleurei.

Page 10: REVARSATELE PLEURALE

dispneea:dispneea:

intensitatea ei dependentă mai ales de gradul de afectare intensitatea ei dependentă mai ales de gradul de afectare anterioară a parenchimului pulmonar şi mai puţin corelată anterioară a parenchimului pulmonar şi mai puţin corelată cu volumul eşapamentului pleural;cu volumul eşapamentului pleural;

astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaţie pleurei sau nu astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaţie pleurei sau nu se formează în contextul unei afecţiuni parenchimatoase se formează în contextul unei afecţiuni parenchimatoase pulmonare, sunt foarte bine tolerate, dispneea fiind minimă pulmonare, sunt foarte bine tolerate, dispneea fiind minimă sau chiar absentă;sau chiar absentă;

o dispnee intensă, severă, cu semne de insuficienţă o dispnee intensă, severă, cu semne de insuficienţă respiratorie acută, trebuie seă fie explicată mai ales printr-o respiratorie acută, trebuie seă fie explicată mai ales printr-o atingere parenchimatoasă.atingere parenchimatoasă.

Page 11: REVARSATELE PLEURALE

tusea:tusea:

este de obicei uscată, neproductivă, persistentă;este de obicei uscată, neproductivă, persistentă; mecanismul de producere a tusei este neclar, ea mecanismul de producere a tusei este neclar, ea

fiind secundară probabil atât iritării receptorilor fiind secundară probabil atât iritării receptorilor pleurali cât şi compresiei bronşiilor.pleurali cât şi compresiei bronşiilor.

Page 12: REVARSATELE PLEURALE

Examenul fizicExamenul fizic Inspecţia:Inspecţia: odată cu apariţia epanşamentului pleural, în special odată cu apariţia epanşamentului pleural, în special

când este masiv, se constată o diminuare a mişcărilor când este masiv, se constată o diminuare a mişcărilor respiratorii a hemitoracelui afectat;respiratorii a hemitoracelui afectat;

în acumulările masive de lichid (cîn acumulările masive de lichid (caa şi în şi în pneumotoraxul sub presiune), aspectul hemitoracelui pneumotoraxul sub presiune), aspectul hemitoracelui poate fi bombat, în aceste cazuri spaţiile intercostale poate fi bombat, în aceste cazuri spaţiile intercostale fiind lărgite;fiind lărgite;

un aspect opus – retracţia hemitoracelui cu un aspect opus – retracţia hemitoracelui cu diminuarea spaţiilor intercostale – poate fi întâlnit în diminuarea spaţiilor intercostale – poate fi întâlnit în epanşamentele pleurale care însoţesc o atelectazie, epanşamentele pleurale care însoţesc o atelectazie, deoarece diminuarea de volum a plămânului este mai deoarece diminuarea de volum a plămânului este mai mare decât volumul de lichid acumulat.mare decât volumul de lichid acumulat.

Page 13: REVARSATELE PLEURALE

Palparea:Palparea: la copilul mare, palparea vibraţiilor vocale este utilă, la copilul mare, palparea vibraţiilor vocale este utilă,

deoarece odată cu acumularea lichidului pleural, deoarece odată cu acumularea lichidului pleural, transmisia acestor vibraţii este diminuată sau abolită;transmisia acestor vibraţii este diminuată sau abolită;

este un semn util pentru diferenţierea de sindroamele este un semn util pentru diferenţierea de sindroamele de condensare parenchimatoasă, care se însoţesc de de condensare parenchimatoasă, care se însoţesc de matitate la percuţie şi uneori de abolirea murmurului matitate la percuţie şi uneori de abolirea murmurului vezicular.vezicular.

Percuţia:Percuţia: submatitate, submatitate, ddar de obicei matitate lemnoasă;ar de obicei matitate lemnoasă; limita superioară a matităţii, determinată de volumul limita superioară a matităţii, determinată de volumul

lichidului pleural, este utilă pentru alegerea locului de lichidului pleural, este utilă pentru alegerea locului de puncţie sau de toracentezăpuncţie sau de toracenteză

Page 14: REVARSATELE PLEURALE

Ascultaţia:Ascultaţia: diminuarea sau abolirea diminuarea sau abolirea mmurmurului vezicular urmurului vezicular

în zonele corespunzătoare epanşamentului în zonele corespunzătoare epanşamentului pleural;pleural;

uneori se poate auzi frecătura pleurală; ea uneori se poate auzi frecătura pleurală; ea apare în general când lichidul este în cantitate apare în general când lichidul este în cantitate mică, fie la început (în faza de acumulare), fie mică, fie la început (în faza de acumulare), fie când lichidul este pe cale de resorbţie, sau când lichidul este pe cale de resorbţie, sau după o toracenteză evacuatorie;după o toracenteză evacuatorie;

suflu pleuretic.suflu pleuretic.

Page 15: REVARSATELE PLEURALE

Investigarea imagistică în revărsatele Investigarea imagistică în revărsatele pleurale lichidienepleurale lichidiene

Deşi clinica este foarte evocatoare, pentru Deşi clinica este foarte evocatoare, pentru diagnosticul de revărsat pleural lichidian, diagnosticul de revărsat pleural lichidian, diagnosticul trebuie confirmat prin una sau diagnosticul trebuie confirmat prin una sau mai multe investigaţii imagistice, care permit o mai multe investigaţii imagistice, care permit o evaluare mai precisă a cantităţii de lichid, evaluare mai precisă a cantităţii de lichid, orientează puncţia pleurală şi permit orientează puncţia pleurală şi permit diagnosticul diferenţial cu tumorile masive, diagnosticul diferenţial cu tumorile masive, atelectaziile complete, plăgile pleurale extinse atelectaziile complete, plăgile pleurale extinse etc.etc.

Page 16: REVARSATELE PLEURALE

Aspecte radiologice:Aspecte radiologice: când lichidul este în când lichidul este în

cantitate mare, diagnosticul cantitate mare, diagnosticul radiologic este uşor, pe radiologic este uşor, pe radiografia standard radiografia standard evidenţiindu-se opacitatea evidenţiindu-se opacitatea bazală determinată de lichid, bazală determinată de lichid, opacitate limitată superior opacitate limitată superior de o linie cu concavitatea de o linie cu concavitatea superior şi intern (linia superior şi intern (linia Damoiseau);Damoiseau);

uneori se remarcă şi uneori se remarcă şi deplasarea mediastinului de deplasarea mediastinului de partea opusă;partea opusă;

Page 17: REVARSATELE PLEURALE

PPrezenţa de epanşamente pleurale lichidiene în rezenţa de epanşamente pleurale lichidiene în cantitate mică sau medie, acumulate cantitate mică sau medie, acumulate intrapulmonar, este sugerată de:intrapulmonar, este sugerată de: o ridicare a hemidiafragmului respectiv;o ridicare a hemidiafragmului respectiv; vârful cupolei diafragmatice este situat mai lateral vârful cupolei diafragmatice este situat mai lateral

decât ar trebui (în treimea laterală a decât ar trebui (în treimea laterală a hemidiafragmului şi nu în centrul său);hemidiafragmului şi nu în centrul său);

pe măsură ce cantitatea de lichid acumulată pe măsură ce cantitatea de lichid acumulată intrapleural creşte, apare o opacitate a sinusurilor intrapleural creşte, apare o opacitate a sinusurilor costo-diafragmatice, iniţial vizibilă la nivelul costo-diafragmatice, iniţial vizibilă la nivelul sinusului costodiafragmatic posterior pe o sinusului costodiafragmatic posterior pe o radiografie de profil;radiografie de profil;

Page 18: REVARSATELE PLEURALE

Ecografia pleuralăEcografia pleurală este utilă pentru precizarea exactă a este utilă pentru precizarea exactă a

caracterului lichidian al opacităţii detectate pe caracterului lichidian al opacităţii detectate pe radiografia standard, precum şi a zonelor de radiografia standard, precum şi a zonelor de contact cu peretele toracic unde se poate contact cu peretele toracic unde se poate realiza puncţia;realiza puncţia;

indicaţia sa este mai ales la pacienţii cu indicaţia sa este mai ales la pacienţii cu pleurezii în cantitate mică sau pleurezii pleurezii în cantitate mică sau pleurezii închistate şi în epanşamentele lichidiene sub-închistate şi în epanşamentele lichidiene sub-pulmonare.pulmonare.

Page 19: REVARSATELE PLEURALE

Tomografia computerizatăTomografia computerizată

nu trebuie utilizată de rutină;nu trebuie utilizată de rutină; poate fi indicată uneori pentru diagnosticul poate fi indicată uneori pentru diagnosticul

bolii de bază, ea permiţând un bilanţ mai bolii de bază, ea permiţând un bilanţ mai precis decât pe radiografia toracică a precis decât pe radiografia toracică a leziunilor parenchimatoase pulmonare leziunilor parenchimatoase pulmonare (atelectazii, metastaze) şi mediastinale.(atelectazii, metastaze) şi mediastinale.

Page 20: REVARSATELE PLEURALE

IIn principiu, nu există contraindicaţii absolute în n principiu, nu există contraindicaţii absolute în realizarea unei puncţii pleurale, dacă aceasta este realizarea unei puncţii pleurale, dacă aceasta este necesară pentru diagnostic, dar trebuie făcute câteva necesară pentru diagnostic, dar trebuie făcute câteva precizări:precizări: când pacientul prezintă tulburări importante de coagulare când pacientul prezintă tulburări importante de coagulare

sanguină sau importante leziuni ale pielii în zona respectivă sanguină sau importante leziuni ale pielii în zona respectivă (dermatite buloase sau infecţii cutanate cu posibilitate de (dermatite buloase sau infecţii cutanate cu posibilitate de însămânţare secundară a lichidului pleural), este bine ca însămânţare secundară a lichidului pleural), este bine ca necesitatea puncţiei pleurale să fie evaluată cu mare grijă;necesitatea puncţiei pleurale să fie evaluată cu mare grijă;

pacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6 mgpacienţii cu insuficienţă renală severă (creatinemia > 6 mg%) au un risc crescut de sângerare;%) au un risc crescut de sângerare;

trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie, pe trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie, pe cât posibil, o situaţie de evitare a puncţiei;cât posibil, o situaţie de evitare a puncţiei;

riscul de pneumotorax creşte în pleureziile minime, la care riscul de pneumotorax creşte în pleureziile minime, la care grosimea epanşamentului pleural în zona puncţionată este grosimea epanşamentului pleural în zona puncţionată este de 1 cm sau mai mică.de 1 cm sau mai mică.

Page 21: REVARSATELE PLEURALE

Aspect sero-citrin sau sero-hemoragic tuberculoză infecţie virală infecţie bacteriană la debut sau

decapitată colagenoze transudat

purulent infecţie bacteriană artrită juvenilă

hemoragic* hemotorax traumatisme tumori infecţii: tuberculoza (rar) boli de colagen fistulă pancreatico-pleurală

lactescent pleurezie chiliformă

Page 22: REVARSATELE PLEURALE

Parametru Transudat Exudat

Proteine totale 30 g/l > 30 g/l

Raport proteine pleurale/ proteine serice

0,5 > 0,5

LDH pleural 200 u > 200 u

Raportul LDH pleural/ LDH seric

0,6 > 0,6

Page 23: REVARSATELE PLEURALE

Citologie hematii 100 000/mm3

> 100 000/mm3

posibil traumatism, infecţie, pancreatită

posibil boli maligne, traumatism, infarct pulmonar

în hemotorax, hematocritul este cel puţin 20% sau mai mare de 50% din cel sanguin

Neutrofile posibil pleurezie parapulmonică, infarct pulmonar, TBC în stadiu precoce, pancreatită

Limfocite posibil tuberculoză, limfoame, alte boli maligne

Eozinofile posibil pleurezii din cauză parazitară (chist hidatic, ascarizi), fungică, pleurezii medicamentoase sau limfoame

Page 24: REVARSATELE PLEURALE

Investigaţii bacteriologice ale lichidului pleuralInvestigaţii bacteriologice ale lichidului pleural Examenul lichidului pleural trebuie completat de o Examenul lichidului pleural trebuie completat de o

analiză bacteriologică:analiză bacteriologică: frotiu Gramfrotiu Gram cultură pentru piogenicultură pentru piogeni frotiu Ziehl Nielsenfrotiu Ziehl Nielsen cultură pentru micobacteriicultură pentru micobacterii În unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe, care În unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe, care

nu vor creşte pe mediile obişnuite, ci necesită medii nu vor creşte pe mediile obişnuite, ci necesită medii de cultură speciale.de cultură speciale.

Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo rezistenţi Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo rezistenţi este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).

Page 25: REVARSATELE PLEURALE

Alte examene:Alte examene: În cazuri mai rare, când etiologia epanşamentului În cazuri mai rare, când etiologia epanşamentului

pleural nu a putut fi stabilită cu certitudine de pleural nu a putut fi stabilită cu certitudine de examenele menţionate anterior ale lichidului pleural, examenele menţionate anterior ale lichidului pleural, coroborate cu examenul clinico-anamnestic complet coroborate cu examenul clinico-anamnestic complet şi cu celelalte investigaţii paraclinice, se recomandă şi cu celelalte investigaţii paraclinice, se recomandă efectuarea unei efectuarea unei biopsii pleuralebiopsii pleurale fie „orb” cu acul, fie fie „orb” cu acul, fie la vedere, prin toracoscopie, care este superioară.la vedere, prin toracoscopie, care este superioară.

În cazurile în care etiologia presupusă a În cazurile în care etiologia presupusă a epanşamentului pleural este o embolie pulmonară, epanşamentului pleural este o embolie pulmonară, este utilă realizarea unei este utilă realizarea unei scintigrafii de ventilaţie/ scintigrafii de ventilaţie/ perfuzieperfuzie pentru confirmarea sau pentru excluderea pentru confirmarea sau pentru excluderea diagnosticului.diagnosticului.

Page 26: REVARSATELE PLEURALE

TratamentulTratamentul

A.A. Tratamentul specific al afecţiunilor cauzale în cazul transudatelor Tratamentul specific al afecţiunilor cauzale în cazul transudatelor determinate de boli renale, cardiace, boli de sistem, malignităţi etc.determinate de boli renale, cardiace, boli de sistem, malignităţi etc.

B.B. Evacuarea cavităţii pleurale (puncţie, drenaj pleural, toracenteză): Evacuarea cavităţii pleurale (puncţie, drenaj pleural, toracenteză): dacă revărsatul pleural este de tip transudat, nu este obligatorie evacuarea dacă revărsatul pleural este de tip transudat, nu este obligatorie evacuarea

cavităţii pleurale (se poate aştepta resorbţia prin tratamentul bolii de bază);cavităţii pleurale (se poate aştepta resorbţia prin tratamentul bolii de bază); în caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare puncţia pleurală, în caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare puncţia pleurală,

interpunând între trocar şi seringă un robinet cu 3 căi pentru prevenirea interpunând între trocar şi seringă un robinet cu 3 căi pentru prevenirea pneumotoraxului iatrogen;pneumotoraxului iatrogen;

dacă cantitatea de lichid în pleură este foarte mare, evacuarea se va efectua dacă cantitatea de lichid în pleură este foarte mare, evacuarea se va efectua lent, câte 200-300 ml pe şedinţă, pentru că altfel este risc să crească şi mai lent, câte 200-300 ml pe şedinţă, pentru că altfel este risc să crească şi mai mult presiunile pleurale, determinând un edem pulmonar „ex vacuo”;mult presiunile pleurale, determinând un edem pulmonar „ex vacuo”;

neameliorarea dispneei după evacuarea lichidului pleural impune căutarea neameliorarea dispneei după evacuarea lichidului pleural impune căutarea şi a altei cauze (de obicei pulmonară).şi a altei cauze (de obicei pulmonară).

Page 27: REVARSATELE PLEURALE

Drenajul pleuralDrenajul pleural Indicaţii:Indicaţii: revărsat pleural lichidian abundent ce colabează revărsat pleural lichidian abundent ce colabează

plămânul şi deplasează mediastinul;plămânul şi deplasează mediastinul; epanşament pleural lichidian asociat cu epanşament epanşament pleural lichidian asociat cu epanşament

pleural gazos (pneumotorax) când este prezentă pleural gazos (pneumotorax) când este prezentă fistula bronhopulmonară;fistula bronhopulmonară;

piotorax (focar septic, tendinţă de organizare cu piotorax (focar septic, tendinţă de organizare cu reducerea complianţei pulmonare;reducerea complianţei pulmonare;

hemotorax;hemotorax; pH-ul lichidului pleural pH-ul lichidului pleural 7 şi glicopleuria 7 şi glicopleuria 0,40 g/l; 0,40 g/l; revărsat serofibrinos recidivant după repetate revărsat serofibrinos recidivant după repetate

toracenteze (se vor căuta şi alte cauze: abces toracenteze (se vor căuta şi alte cauze: abces subdiafragmatic, boli maligne intratoracicesubdiafragmatic, boli maligne intratoracice

Page 28: REVARSATELE PLEURALE

C.C. În pleureziile parapneumonice şi empiem, În pleureziile parapneumonice şi empiem, antibioterapia trebuie instituită precoce, înainte antibioterapia trebuie instituită precoce, înainte de izolarea germenului şi rezultatul de izolarea germenului şi rezultatul antibiogramei.antibiogramei.

Efuziunile pleurale parapneumonice, în Efuziunile pleurale parapneumonice, în evoluţie, parcurg trei stadii:evoluţie, parcurg trei stadii:

exudativexudativ fibrinopurulentfibrinopurulent de organizarede organizare

Page 29: REVARSATELE PLEURALE

La copilul spitalizat cu pleurezie La copilul spitalizat cu pleurezie parapneumonică, antibioticele sunt iniţial parapneumonică, antibioticele sunt iniţial administrate i.v. cât timp se menţine tubul de administrate i.v. cât timp se menţine tubul de toracostomie şi până la ameliorarea evidentă a toracostomie şi până la ameliorarea evidentă a stării clinice, apoi vor fi continuate per os în stării clinice, apoi vor fi continuate per os în următoarele săptămâni, pe durată variabilă de următoarele săptămâni, pe durată variabilă de la caz la caz .la caz la caz .

Page 30: REVARSATELE PLEURALE

poate fi utilă instpoate fi utilă instiilarea intrapleurală de fibrinolitice larea intrapleurală de fibrinolitice care acţionează în sensul dizolvării pereţilor fibroşi care acţionează în sensul dizolvării pereţilor fibroşi dintre pungile pleurale, facilitând astfel drenajul. dintre pungile pleurale, facilitând astfel drenajul. Tratamentul se repetă zilnic timp de 3-5 zile, fie cu Tratamentul se repetă zilnic timp de 3-5 zile, fie cu streptokinază, fie de preferat cu urokinază, streptokinază, fie de preferat cu urokinază, eficacitatea lor fiind maximă când sunt administrate eficacitatea lor fiind maximă când sunt administrate precoce, odată cu instituirea drenajului pleural. precoce, odată cu instituirea drenajului pleural. Trebuie însă grijă mare la efectele lor secundare Trebuie însă grijă mare la efectele lor secundare (alergii, transmiterea unor infecţii virale). (alergii, transmiterea unor infecţii virale).

Page 31: REVARSATELE PLEURALE

În pleurezia În pleurezia tuberculoasătuberculoasă:: eevacuarea vacuarea ((uneori repetatăuneori repetată)) a lichidului pleural a lichidului pleural ttratament tuberculostaticratament tuberculostatic ccorticoterapieorticoterapie ( ( prednison 1 mg prednison 1 mg//kgkg//zizi pe o pe o

duratdurată de 2ă de 2--3 săptămâni3 săptămâni)) care favorizează care favorizează rezorbţia mai rapidă a lichidului pleural şi rezorbţia mai rapidă a lichidului pleural şi diminuarea sechelelor pleurale tardivediminuarea sechelelor pleurale tardive

Page 32: REVARSATELE PLEURALE

COMPLICACOMPLICAŢIIŢII

În revărsatele pleurale În revărsatele pleurale parapneumoniceparapneumonice corect corect tratate complicaţiile sunt rare.tratate complicaţiile sunt rare.

Complicaţiile posibile includeComplicaţiile posibile include:: IRA cauzată de acumularea masivă de lichidIRA cauzată de acumularea masivă de lichid ssepticemiaepticemia ffistula bronhopleuralăistula bronhopleurală pneumotoraxulpneumotoraxul

Page 33: REVARSATELE PLEURALE

PROGNOSTICPROGNOSTIC

RevRevărsatele pleurale din cursul infecţiilor virale se ărsatele pleurale din cursul infecţiilor virale se pot resorbi spontanpot resorbi spontan..

Revărsatele pleurale tuberculoase, prin terapie corectă Revărsatele pleurale tuberculoase, prin terapie corectă se rezolvă în majoritatea cazurilor completse rezolvă în majoritatea cazurilor complet..

Prognosticul revărsatului pleural tip transudat este Prognosticul revărsatului pleural tip transudat este legat de cel al afecţiunilor cauzalelegat de cel al afecţiunilor cauzale..

În empiem,mortalitatea este 6În empiem,mortalitatea este 6--12% la copilul sub 1 12% la copilul sub 1 an. La celelalte vârste, prognosticul revărsatelor an. La celelalte vârste, prognosticul revărsatelor parapneumonice inclusiv al empiemului, de obicei parapneumonice inclusiv al empiemului, de obicei este favorabil dacă sunt tratate corect.este favorabil dacă sunt tratate corect.

Page 34: REVARSATELE PLEURALE

PNEUMOTORAXULPNEUMOTORAXUL

RepreReprezintă acumularea de aer în cavitatea zintă acumularea de aer în cavitatea pleurală, unde în mod obişnut el este absent.pleurală, unde în mod obişnut el este absent.

Poate constitui o urgenţă pediatrică majorăPoate constitui o urgenţă pediatrică majoră

Page 35: REVARSATELE PLEURALE

ClasificareClasificare dup după etiologieă etiologie

Pneumotorax Pneumotorax spontanspontan

▪▪ppneumotorax spontan neumotorax spontan primitivprimitiv, în care examenele de rutină , în care examenele de rutină ((anamneză, examen fizic şi radiografiaanamneză, examen fizic şi radiografia)) nu identifică nici o nu identifică nici o patologie care ar putea explica apariţia pneumotoraxuluipatologie care ar putea explica apariţia pneumotoraxului

••ppneumotorax spontan neumotorax spontan secundarsecundar, în care putem identifica o , în care putem identifica o patologie subiacentăpatologie subiacentă

Pneumotorax Pneumotorax traumatictraumatic în care se încadrează şi varianta de în care se încadrează şi varianta de pneumotorax iatrogenpneumotorax iatrogen

Page 36: REVARSATELE PLEURALE

ClasificareClasificare dup după volumul toracic ă volumul toracic ocupat de aerul din pleurăocupat de aerul din pleură

Pneumotorax mic Pneumotorax mic (<(<10%10%))

Pneumotorax mediu Pneumotorax mediu ((1010--50%50%))

Pneumotorax masiv Pneumotorax masiv (>(>50%50%))

Page 37: REVARSATELE PLEURALE

ClasificareClasificare dup dupăă po poziţia mediastinuluiziţia mediastinului

Pneumotorax simplu Pneumotorax simplu ((fără modificarea poziţiei fără modificarea poziţiei mediastinuluimediastinului))

Pneumotorax sub tensiune Pneumotorax sub tensiune ((mediastin deplasat mediastin deplasat în partea opusăîn partea opusă))

Pneumotoraxul este de obicei unilateral.Pneumotoraxul este de obicei unilateral. Pneumotoraxul bilateral este foarte rar.Pneumotoraxul bilateral este foarte rar.

Page 38: REVARSATELE PLEURALE

FiFiziopatologieziopatologie

În mod normal cavitatea pleurală nu conţine aer. În mod normal cavitatea pleurală nu conţine aer. Apariţia aerului în cavitatea pleurală se Apariţia aerului în cavitatea pleurală se produce prin apariţia unei comunicări libere produce prin apariţia unei comunicări libere între cavitatea pleurală şi aerul atmosferic. între cavitatea pleurală şi aerul atmosferic. Această comunicare se poate realiza prinAceastă comunicare se poate realiza prin::

lleziuni ale peretelui toracic şi pleurei parietaleeziuni ale peretelui toracic şi pleurei parietale rruptură alveolarăuptură alveolară aambele mecanismembele mecanisme

Page 39: REVARSATELE PLEURALE

FiFiziopatologieziopatologie(II)(II)

Distensia alveolarDistensia alveolară depinde deă depinde de:: ggradientul de presiune transpulmonarăradientul de presiune transpulmonară ddurata acţiunii acestei presiuniurata acţiunii acestei presiuni rraportul existent între forţele pulmonare elastice şi neelasticeaportul existent între forţele pulmonare elastice şi neelastice Modificarea acestor 3 factori ce controlează distensia alveolară Modificarea acestor 3 factori ce controlează distensia alveolară

duce la ruperea pereţilor alveolari. Ca urmare, aerul părăseşte duce la ruperea pereţilor alveolari. Ca urmare, aerul părăseşte alveola şi pătrunde în spaţiul perivascular interstiţial, alveola şi pătrunde în spaţiul perivascular interstiţial, deplasândudeplasându--se spre hilul pulmonar şi de aici poate trece în se spre hilul pulmonar şi de aici poate trece în mediastin mediastin ((pneumomediastinpneumomediastin)) fie străbate pleura viscerală şi fie străbate pleura viscerală şi intră în cavitatea pleuralăintră în cavitatea pleurală ( ( pneumotoraxpneumotorax).).

CCând aerul este în tensiune în interstiţiul pulmonar, el poate ând aerul este în tensiune în interstiţiul pulmonar, el poate trece direct prin pleură în cavitatea pleurală.trece direct prin pleură în cavitatea pleurală.

Page 40: REVARSATELE PLEURALE

FiFiziopatologieziopatologie(II(IIII))

Atunci când cavitatea pleurală comunică liber cu aerul Atunci când cavitatea pleurală comunică liber cu aerul atmosferic atmosferic ((de ex. printrde ex. printr--o fistulă bronşicăo fistulă bronşică)), presiunea aerului , presiunea aerului din pleură este egală cu presiunea atmosferică şi în acest caz din pleură este egală cu presiunea atmosferică şi în acest caz aerul intră în inspir şi iese în expiraerul intră în inspir şi iese în expir ( ( pneumotorax deschispneumotorax deschis))

Dacă există un mecanism de supapă Dacă există un mecanism de supapă ((pneumotorax cu pneumotorax cu supapăsupapă)) este obstrucţionată ieşirea aerului în expir şi astfel este obstrucţionată ieşirea aerului în expir şi astfel creşte presiunea intrapleurală peste nivelul celei atmosferice, creşte presiunea intrapleurală peste nivelul celei atmosferice, realizândurealizându--se se pneumotoraxul sub tensiune.pneumotoraxul sub tensiune.

Prin închiderea orificiului de pătrundere a aerului apare Prin închiderea orificiului de pătrundere a aerului apare pneumotoraxul închispneumotoraxul închis..

Page 41: REVARSATELE PLEURALE

Fig. 26. Pneumotorax Fig. 26. Pneumotorax cu supapă.cu supapă.

Mediastinul este Mediastinul este deplasat în ambele deplasat în ambele faze respiratorii de faze respiratorii de partea sănătoasăpartea sănătoasă

Page 42: REVARSATELE PLEURALE

Fig. 27. Pneumotorax Fig. 27. Pneumotorax cu supapă (cu cu supapă (cu suprapresiune) suprapresiune)

şi deviere mediastinalăşi deviere mediastinală

Page 43: REVARSATELE PLEURALE

FiFiziopatologieziopatologie(IV)(IV)

Pneumotoraxul, în special cel deschis, determină Pneumotoraxul, în special cel deschis, determină colabarea parţială sau totală a plămânului ipsilateral. colabarea parţială sau totală a plămânului ipsilateral. Compensator, în inspir, plămânul controlateral este Compensator, în inspir, plămânul controlateral este hiperinflat dezvoltând o forţă retractilă importantă, hiperinflat dezvoltând o forţă retractilă importantă, care în inspir tracţionează mediastinul de partea lui. care în inspir tracţionează mediastinul de partea lui. Această deplasare mediastinală realizează torsiunea Această deplasare mediastinală realizează torsiunea vaselor mari de la baza inimii, reducânduvaselor mari de la baza inimii, reducându--se astfel se astfel returul venos şi în consecinţă debitul cardiac. Când returul venos şi în consecinţă debitul cardiac. Când aceste modificări se produc brutal, există riscul aceste modificări se produc brutal, există riscul stopului cardiorespirator.stopului cardiorespirator.

Page 44: REVARSATELE PLEURALE

Etiologia pneumotoraxului spontan primitiv sau secundarEtiologia pneumotoraxului spontan primitiv sau secundar

La nou nLa nou născutăscut:: traumatism obstetricaltraumatism obstetrical ventilaţie artificială cu presiuni ventilaţie artificială cu presiuni

inspiratorii mariinspiratorii mari aspiraţie de meconiuaspiraţie de meconiu detresă respiratorie prin boala detresă respiratorie prin boala

membranelor hialinemembranelor hialine emfizem lobar congenitalemfizem lobar congenital ruperea unor chisturi aeriene ruperea unor chisturi aeriene

congenitalecongenitale

La sugar şi copilLa sugar şi copil:: ppneumonii neumonii ((cu stafilococ, bacili cu stafilococ, bacili

gram negativi, pneumocystis gram negativi, pneumocystis cariniicarinii))

bbronşiolitaronşiolita rrupturi alveolare în cursul unei upturi alveolare în cursul unei

chinte de tuse chinte de tuse ,,mai ales în tusea mai ales în tusea convulsivăconvulsivă

rruptura unui chist pulmonaruptura unui chist pulmonar aabces pulmonarbces pulmonar aastmul bronşicstmul bronşic aaspiraţia de corpi străini în căile spiraţia de corpi străini în căile

respiratorii inferioarerespiratorii inferioare

Page 45: REVARSATELE PLEURALE

CauCauzele pneumotoraxului traumaticzele pneumotoraxului traumatic

traumatism toracic extern închis traumatism toracic extern închis ((de obicei de obicei asociat cu fracturi costaleasociat cu fracturi costale))

lleziuni prin arme albeeziuni prin arme albe

În ambele situaţii, cel mai frecvent se produce În ambele situaţii, cel mai frecvent se produce un hemopneumotoraxun hemopneumotorax

rruptură bronşică sau trahealăuptură bronşică sau traheală

Page 46: REVARSATELE PLEURALE

CauCauzele pneumotoraxuluizele pneumotoraxului iatrogen iatrogen

ttraheostomiaraheostomia ppuncuncţii pleuraleţii pleurale laparoscopielaparoscopie puncţii transtoracice a unor leziuni pulmonare puncţii transtoracice a unor leziuni pulmonare

solidesolide ventilaţie mecanicăventilaţie mecanică acupuncturaacupunctura

Page 47: REVARSATELE PLEURALE

Tablou clinicTablou clinic

Simptomatologia depinde de Simptomatologia depinde de importanţa colapsului alveolar şi de importanţa colapsului alveolar şi de eventuala afectare pulmonară eventuala afectare pulmonară preexistentă.preexistentă.

Page 48: REVARSATELE PLEURALE

Debutul este de obicei Debutul este de obicei bruscbrusc

La sugarLa sugar simptomele pot fi evidenţiate mai simptomele pot fi evidenţiate mai greugreu::

aagravarea bruscă a dispneei şi cianozei, în gravarea bruscă a dispneei şi cianozei, în cadrul unei afectări pulmonare anterioare, cadrul unei afectări pulmonare anterioare, poate sugera diagnosticulpoate sugera diagnosticul

ddiminuarea până la dispariţie a murmurului iminuarea până la dispariţie a murmurului vezicular de partea afectatăvezicular de partea afectată

hhipersonoritate la percuţie de aceeaşi parte.ipersonoritate la percuţie de aceeaşi parte.

Page 49: REVARSATELE PLEURALE

La copilul mareLa copilul mare:: jjunghi toracicunghi toracic ddispneeispnee ccianoză şi transpiraţii profuzeianoză şi transpiraţii profuze eeventual emfizem subcutanat care se simte la ventual emfizem subcutanat care se simte la

palpare sub forma unor crepitaţiipalpare sub forma unor crepitaţii ttulburări ale stării de conţtienţăulburări ale stării de conţtienţă

Page 50: REVARSATELE PLEURALE

Examenul clinicExamenul clinic aasimetrie toracicsimetrie toracică cu reducerea amplitudinii mişcărilor toracice de partea ă cu reducerea amplitudinii mişcărilor toracice de partea

afectatăafectată în formele severe, traheea, laringele şi cordul pot fi deplasate de partea în formele severe, traheea, laringele şi cordul pot fi deplasate de partea

opusăopusă în pneumotoraxul sub tensiune apar în plusîn pneumotoraxul sub tensiune apar în plus

••tahicardietahicardie

••sete de aersete de aer

••tiraj inter şi subcostal importanttiraj inter şi subcostal important

••turgescenţa jugularelorturgescenţa jugularelor

• • hipoTAhipoTA La percuţie La percuţie ::hipersonoritate în hemitoracele afectathipersonoritate în hemitoracele afectat La ascultaţieLa ascultaţie:: diminuarea sau abolirea murmurului vezicular diminuarea sau abolirea murmurului vezicular

Page 51: REVARSATELE PLEURALE

Examenul radiologicExamenul radiologic

ConfirmConfirmă diagnosticulă diagnosticul:: hemitorace clar fără hemitorace clar fără tramă pulmonară tramă pulmonară vizibilăvizibilă

Fig. 28. C.R. 3 luni. Fig. 28. C.R. 3 luni. Pneumotorax drept.Pneumotorax drept.

Infiltrat interstiţial în Infiltrat interstiţial în hemitoracele stâng.hemitoracele stâng.

Page 52: REVARSATELE PLEURALE

Fig. 29. D.C. 2 luni. Fig. 29. D.C. 2 luni. Pneumotorax drept. Pneumotorax drept. Aspect infiltrativ în Aspect infiltrativ în rest pe fond de rest pe fond de emfizem. Cordul este emfizem. Cordul este deplasat moderat spre deplasat moderat spre stânga.stânga.

Page 53: REVARSATELE PLEURALE

TRATAMENTTRATAMENT

OBIECTIVE:OBIECTIVE:

aasigurarea reexpansionsigurarea reexpansionăării prii plămânuluilămânului

evitarea recidivelorevitarea recidivelor

Page 54: REVARSATELE PLEURALE

OPOPŢIUNI TERAPEUTICE DISPONIBILEŢIUNI TERAPEUTICE DISPONIBILE

Observaţia simplăObservaţia simplă Aspiraţia simplăAspiraţia simplă Drenajul pleural aspirativDrenajul pleural aspirativ Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Page 55: REVARSATELE PLEURALE

OBSERVAŢIA SIMPLĂOBSERVAŢIA SIMPLĂ

La o mică parte din cazurile de pneumotorax spontan , evoluţia La o mică parte din cazurile de pneumotorax spontan , evoluţia este favorabilă fără tratament în decurs de 1este favorabilă fără tratament în decurs de 1--2 săptămâni2 săptămâni

IndicaţiiIndicaţii:: ppneumotorax parţial micneumotorax parţial mic ffără patologie subiacentăără patologie subiacentă ffără nici un semn de gravitateără nici un semn de gravitate rrisc de recidivă scăzutisc de recidivă scăzut Oxigenoterapia grOxigenoterapia grăbeşte resorbţia aerului, deci oxigenul trebuie ăbeşte resorbţia aerului, deci oxigenul trebuie

administrat chiar dacă SaO2 este normală, deoarece scopul administrat chiar dacă SaO2 este normală, deoarece scopul oxigenoterapiei nu este aici de a corecta o IRA, ci de a creşte oxigenoterapiei nu este aici de a corecta o IRA, ci de a creşte viteza de rezorbţie a aerului din cavitatea pleurală.viteza de rezorbţie a aerului din cavitatea pleurală.

Page 56: REVARSATELE PLEURALE

ASPIRAŢIA SIMPLĂASPIRAŢIA SIMPLĂ(( EXUFLAŢIA EXUFLAŢIA))

Constă în eliminarea aerului din cavitatea Constă în eliminarea aerului din cavitatea pleurală prin puncţie pleurală cu un aparat de pleurală prin puncţie pleurală cu un aparat de exuflaţie sau prin evacuarea repetată a aerului exuflaţie sau prin evacuarea repetată a aerului cu seringa.cu seringa.

Indicaţiile sunt asemănătoare cu cele ale Indicaţiile sunt asemănătoare cu cele ale observaţiei simple, extinzânduobservaţiei simple, extinzându--se şi la se şi la pacienţii care au un pneumotorax ceva mai pacienţii care au un pneumotorax ceva mai abundent.abundent.

Page 57: REVARSATELE PLEURALE

DRENAJUL PLEURAL ASPIRATIVDRENAJUL PLEURAL ASPIRATIV

ConstConstă în plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren ă în plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren prin care se va face aspiraţia aerului intrapleural.prin care se va face aspiraţia aerului intrapleural.

IndicaţiiIndicaţii:: ppneumotorax sub tensiuneneumotorax sub tensiune ppneumotorax traumaticneumotorax traumatic ppneumotorax recidivantneumotorax recidivant ppneumotorax care creşte în volumneumotorax care creşte în volum ppneumotorax cu fenomene de IRAneumotorax cu fenomene de IRA

Page 58: REVARSATELE PLEURALE

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este rar necesarEste rar necesar constând în toracotomie constând în toracotomie deschisă cu închiderea fistulei şi sutură.deschisă cu închiderea fistulei şi sutură.

Page 59: REVARSATELE PLEURALE

PROGNOSTIC, COMPLICAŢIIPROGNOSTIC, COMPLICAŢII

Prognosticul depinde de extinderea şi severitatea Prognosticul depinde de extinderea şi severitatea pneumotoraxului pneumotoraxului ((cu sau fără tensiunecu sau fără tensiune)), de tipul , de tipul acestuia acestuia ((spontan, traumatic, asociat cu leziuni spontan, traumatic, asociat cu leziuni pulmonarepulmonare)), de contextul etiologic, de rapiditatea , de contextul etiologic, de rapiditatea diagnosticului şi de corectitudinea şi rapiditatea diagnosticului şi de corectitudinea şi rapiditatea tratamentului.tratamentului.

Complicaţii posibileComplicaţii posibile:: ••IRAIRA ••şşococ ••sstop cardiorespiratortop cardiorespirator

Page 60: REVARSATELE PLEURALE

HEMOTORAXULHEMOTORAXUL

Este reprezentat de acumularea de sânge în Este reprezentat de acumularea de sânge în cavitatea pleurală.cavitatea pleurală.

Abordarea diagnostică şi terapeutică a Abordarea diagnostică şi terapeutică a hemotoraxului ţine de competenţa chirurgilor, hemotoraxului ţine de competenţa chirurgilor, însă câteva elemente de bază trebuie cunoscute însă câteva elemente de bază trebuie cunoscute de tot personalul medical.de tot personalul medical.

Page 61: REVARSATELE PLEURALE

ETIOLOGIA HEMOTORAXULUIETIOLOGIA HEMOTORAXULUI

traumatism toraco-pulmonar fracturi de coaste sau claviculă leziuni splenice însoţite de breşe diafragmatice anevrism sau disecţii de aortă rupte în pleură hemofilie trombocitopenii severe neoplasm mononucleoză infecţioasă embolie pulmonară purpura Henoch-Schönlein sindrom Ehlers-Danlos tip IV cauze iatrogene

Page 62: REVARSATELE PLEURALE

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE

CLINIC hemotoraxul prezintă semnele unui revărsat CLINIC hemotoraxul prezintă semnele unui revărsat pleural menţionate,care în afara contextului de pleural menţionate,care în afara contextului de apariţie, nu au nici o specificitate.apariţie, nu au nici o specificitate.

RADIOGRAFIA toracică pune în evidenţă lichidul RADIOGRAFIA toracică pune în evidenţă lichidul pleural şi eventualele leziuni osoase asociate.pleural şi eventualele leziuni osoase asociate.

Suspiciunea de hemotorax necesită puncţie pleurală Suspiciunea de hemotorax necesită puncţie pleurală imediată.imediată.

Gravitatea hemotoraxului este dată de volumul total Gravitatea hemotoraxului este dată de volumul total al sângerării şi al hipovolemiei consecutive şi de al sângerării şi al hipovolemiei consecutive şi de debitul pierderilor sanguinedebitul pierderilor sanguine

Page 63: REVARSATELE PLEURALE

TRATAMENTUL VIZEAZĂTRATAMENTUL VIZEAZĂ::

Tratamentul cauzei care a determinat sângerarea în pleurăTratamentul cauzei care a determinat sângerarea în pleură Tratamentul substitutiv prin transfuzie de sângeTratamentul substitutiv prin transfuzie de sânge Instituirea drenajului pleural cu 3 excepţiiInstituirea drenajului pleural cu 3 excepţii::

••suspiciunea existenţei unei rupturi de aortăsuspiciunea existenţei unei rupturi de aortă

• •ruptura pediculului pulmonarruptura pediculului pulmonar

• •ruptura altui vas major intratoracicruptura altui vas major intratoracic

În toate aceste 3 situaţii, drenajul pleural ar duce la exanghinare În toate aceste 3 situaţii, drenajul pleural ar duce la exanghinare rapidă, de în aceste cazuri este indicată o explorare rapidă, de în aceste cazuri este indicată o explorare chirurgicală de urgenţă.chirurgicală de urgenţă.

Page 64: REVARSATELE PLEURALE

Complicaţiile hemotoraxuluiComplicaţiile hemotoraxului

ppersistenţa de cheaguri sanguine intrapleuraleersistenţa de cheaguri sanguine intrapleurale ssuprainfecţiauprainfecţia ccolecţie pleurală după îndepărtarea tubului de olecţie pleurală după îndepărtarea tubului de

drendren mmai rarai rar:: atelectazie, hematom intratoracic, atelectazie, hematom intratoracic,

septicemiesepticemie

Page 65: REVARSATELE PLEURALE

CHILOTORAXULCHILOTORAXUL

Reprezintă acumularea de lichid limfaticReprezintă acumularea de lichid limfatic (denumit chil )(denumit chil ) în cavitatea pleurală. El se în cavitatea pleurală. El se formează prin extravazarea limfei de la nivelul formează prin extravazarea limfei de la nivelul canalelor limfatice toracice. Dacă pleura este canalelor limfatice toracice. Dacă pleura este intactă, lichidul se acumulează extrapleural, intactă, lichidul se acumulează extrapleural, formând o pseudotumoră lichidă denumită formând o pseudotumoră lichidă denumită chilom. Ulterior , prin ruperea foiţei pleurale, chilom. Ulterior , prin ruperea foiţei pleurale, acesta drenează în pleură.acesta drenează în pleură.

Page 66: REVARSATELE PLEURALE

Etiologia chilotoraxuluiEtiologia chilotoraxului

ccongenitalongenital ccompresiune mediastinală tumoralăompresiune mediastinală tumorală ttraumatism toracicraumatism toracic iintervenţie chirurgicală pe toracentervenţie chirurgicală pe torace mmalformaţii limfatice alformaţii limfatice ((atrezie de duct toracic, atrezie de duct toracic,

hipo sau displazie limfaticăhipo sau displazie limfatică)) aamiloidozămiloidoză hipotiroidiehipotiroidie

Page 67: REVARSATELE PLEURALE

SimptomatologieSimptomatologie

Lichidul chilos nefiind iritant, pacienţii, de Lichidul chilos nefiind iritant, pacienţii, de obicei, nu au simptome clinice evidente.obicei, nu au simptome clinice evidente.

În situaţia rupturii bruşte a unei pseudotumori În situaţia rupturii bruşte a unei pseudotumori chiloase în pleură, se poate instala o IRA.chiloase în pleură, se poate instala o IRA.

La pacienţii la care acumularea de chil se face La pacienţii la care acumularea de chil se face lent, apare în timp o dispnee progresivă, în lent, apare în timp o dispnee progresivă, în general fără tuse şi cu absenţa durerii roracice, general fără tuse şi cu absenţa durerii roracice, sau aceasta este de mică intensitate.sau aceasta este de mică intensitate.

Page 68: REVARSATELE PLEURALE

Puncţia pleuralăPuncţia pleurală

eextrage un lichid chilos cu următoarele xtrage un lichid chilos cu următoarele caracteristicicaracteristici::

aaspect alb, lăptosspect alb, lăptos cconţinut proteic de peste 30 gonţinut proteic de peste 30 g//ll ccelularitate predominent limfocitarăelularitate predominent limfocitară cconţinut crescut în trigliceride, luânduonţinut crescut în trigliceride, luându--se ca şi se ca şi

criteriu de diagnostic valoarea trigliceridelor criteriu de diagnostic valoarea trigliceridelor >>110 mg%.110 mg%.

Page 69: REVARSATELE PLEURALE

PrognosticPrognostic

ChilotoraxulChilotoraxul are un risc crescut de evoluţie are un risc crescut de evoluţie fatală, în special datorită caşecsiei progresive fatală, în special datorită caşecsiei progresive secundare pierderii de lipide şi proteine la secundare pierderii de lipide şi proteine la nivel pleural, şi imunosupresiei datorate nivel pleural, şi imunosupresiei datorate depleţiei limfocitare, ţinând cont că aceste depleţiei limfocitare, ţinând cont că aceste pierderi sunt foarte mari datorită debitului pierderi sunt foarte mari datorită debitului limfatic important.limfatic important.

Deci obiectivul tratamentului este oprirea Deci obiectivul tratamentului este oprirea transudării lichidului chilos în pleură.transudării lichidului chilos în pleură.

Page 70: REVARSATELE PLEURALE

Atitudini terapeuticeAtitudini terapeutice

În unele situaţii este suficient tratament dietetic şi În unele situaţii este suficient tratament dietetic şi supraveghere. Debitul limfatic poate fi diminuat sau supraveghere. Debitul limfatic poate fi diminuat sau chiar oprit printrchiar oprit printr--o alimentaţie exclusiv parenterală o alimentaţie exclusiv parenterală sau printrsau printr--o alimentaţie orală fără grăsimio alimentaţie orală fără grăsimi

Drenarea cavităţii pleurale prin pleurotomie minimăDrenarea cavităţii pleurale prin pleurotomie minimă Ligatura chirurgicală a canalului limfatic în caz de Ligatura chirurgicală a canalului limfatic în caz de

rupturi traumaticerupturi traumatice În caz de eşec al metodelor anterioare se poate În caz de eşec al metodelor anterioare se poate

asigura drenajul lichidului chilos prin realizarea unui asigura drenajul lichidului chilos prin realizarea unui şunt pleuroşunt pleuro--peritoneal.peritoneal.