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I. Anamnese: 1. Identificação: o Nome Completo; o Idade; o Sexo; o Estado Civil; o Cor / Etnia; o Profissão Atual; o Profissão Anterior; o Naturalidade; o Residência Atual; o Residência Anterior; o Religião; o Nome da mãe / responsável / cuidador /

acompanhante (caso o paciente esteja acompanhado).

2. Queixa Principal:

Trata-se de uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com as próprias palavras do paciente, que descreve o motivo da consulta. Utilizam-se aspas para a citação. Deve-se evitar “rótulos diagnósticos”.

Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro colega ou instituição médica, registra-se o motivo da consulta. Sugestão de Perguntas: o O que o(a) senhor(a) está sentindo? o Qual o motivo da sua consulta? o O que o(a) está incomodando?

3. História da Doença Atual (HDA):

A HDA é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual. Sintoma-guia: É o sintoma ou sinal que permite recompor a HDA com facilidade e precisão. Não é necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco o mais realçado, mas estes fatos contam para a escolha. Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa duração, o sintoma mais comum ou a queixa principal. Recomendações: o Permita ao paciente falar de sua doença; o Determine o sintoma-guia, descreva-o

minuciosamente e use-o como fio condutor da história, estabelecendo as relações das outras queixas com ele, em ordem cronológica;

o Não induza respostas;

o Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual;

o Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim;

o Confirme a história com o paciente ao final do relato, usando vocabulário compatível com a realidade do paciente.

IMPORTANTE: Evite ao máximo indicar diagnósticos durante a HDA. Expressões como “dor típica de infarto” não devem ser utilizadas por induzirem um diagnóstico antes do momento certo. Análise de um sintoma: o Início;

- Fator(es) Desencadeante(s); o Duração; o Características (variam de acordo com o

sintoma): Localização; Qualidade ou Tipo; Quantidade ou Intensidade; Relação com Funções Orgânicas;

o Evolução: Modificações; Freqüência; Tratamento; Fatores de Alívio; Fatores de Agravo;

o Manifestações Associadas: Buscar manifestações relacionadas anatomofuncionalmente com o sintoma;

o Situação atual do sintoma. Obs.: A investigação pode ser feita para qualquer sintoma, mas, primeiramente, começa-se pelo sintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomas com ele. IMPORTANTE: Não se esquecer que o sintoma deve ter início, meio e fim.

Cada sintoma apresenta suas particularidades semiológicas que devem ser colhidas. Dois dos mais freqüentes sintomas são a febre e a dor, que devem ser analisados quanto: Febre: o Início (Súbito ou Gradual); o Intensidade (Grau); o Duração; o Modo de Evolução (Padrão; Freqüência); o Término (Em crise ou em lise).

Dor: o Localização; o Irradiação; o Qualidade ou tipo; o Intensidade; o Início e Duração; o Evolução; o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes; o Fatores atenuantes; o Sinais e sintomas associados.

Também devem ser incluídos na HDA: o Tratamento (Medicamento, via de

administração, dose e freqüência de uso; o Exames Complementares (Tipo e data); o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para

um diagnóstico diferencial); o Doenças Crônicas relevantes para o quadro atual

(diabetes, hipertensão). 4. História Patológica Pregressa (HPP):

É a investigação de patologias antecedentes, buscando organizá-las em ordem cronológica, se possível. o Doenças da infância com ou sem complicações

(sarampo, caxumba, varicela*, rubéola, coqueluche);

* Não usar a palavra “catapora” o Doenças em geral (Diabetes, hipertensão, AVC,

cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia, câncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia, doença mental, epilepsia, hérnias, doenças renais, hemorróida, febre reumática, tuberculose, hepatite B, doença de chagas, difteria, poliomielite, escarlatina, tétano, meningite, malária, verminoses e doenças venéreas);

o Internações e cirurgias (tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultado);

o Traumatismos (tipo, localização, data, complicações, seqüelas);

o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental, química, animais);

o Imunizações (Tétano, difteria, coqueluche, poliomielite, sarampo, rubéola, caxumba, gripe, hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B, vacina pneumocócica);

o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou, mamografia, dosagens de colesterol - junto com resultado e data).

5. História Fisiológica: o Gestação e Nascimento (Tipo de parto;

classificação quanto idade gestacional; interferência de fórceps ou eutócito; complicações; aleitamento);

o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento (anotar a idade – dentição; engatinhar e andar; falar; desenvolvimento físico (peso e tamanho ao nascer – comparar com irmãos); APGAR;

controle dos esfíncteres; aproveitamento escolar);

o Desenvolvimento Sexual: - Menarca: Idade da 1ª menstruação; - Telarca: Idade do aparecimento das mamas; - Pubarca: Idade do aparecimento dos pêlos pubianos; - Adrenarca: Idade do aparecimento dos pêlos axilares;

o Vida Sexual: - Sexarca: Idade da 1ª relação sexual; - Ativa / Inativa; - Freqüência; - Quantidade de parceiros; - Uso de preservativos e anticoncepcionais; - Orientação Sexual;

o Ciclos Menstruais: - Menstruação mais recente; - Regularidade (Amenorréia, oligomenorréia, polimenorréia); - Volume (Menorragia, hipomenorréia).

IMPORTANTE: o Amenorréia: Ausência de menstruação por

mais de três meses. o Oligomenorréia: Ciclos menstruais mais longos. o Polimenorréia: Ciclos menstruais mais curtos. o Menorragia: Aumento da quantidade e duração

do fluxo menstrual. o Hipomenorréia: Diminuição da quantidade e

duração do fluxo menstrual. o Metrorragia: Sangramento entre os períodos

menstruais.

o História Gestacional (gestações, partos e

abortos): - Utilizar a expressão: Gesta x para y, abortos z; onde x, y e z são os respectivos valores; - Aborto: Espontâneo ou Provocado? - Condições da gestação (idade, dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes, drogas, tabagismo, alcoolismo);

o Padrão das fezes e urina. 6. História Familiar: Sugestão de Pergunta Inicial: “Seus pais são vivos e saudáveis?” o Mencionar estado de saúde de: pai, mãe,

irmãos, filhos e cônjuge; o Mencionar óbitos na família, suas respectivas

causas e data de ocorrência; o Presença ou ausência de: diabetes, hipertensão,

cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doença renal, doença tireoidiana, câncer (tipo

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específico), artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, enxaqueca, distúrbios convulsivos, doença mental, suicídio, dependência química, alergias, sintomas semelhantes aos apresentados pelo paciente.

IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doença hereditária (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, doenças metabólicas) deve-se realizar um levantamento genealógico mais rigoroso, incluindo avós e parentes próximos, e sempre indagar quanto a ocorrência de cruzamentos consangüíneos na família. 7. História Social:

Refere-se aos hábitos de vida do paciente, englobando alimentação, habitação, lazer, atividades físicas e outros hábitos. o Escolaridade; o Trabalho (Condições de trabalho; nível de

satisfação; ocorrência de acidentes; riscos; insalubridade; uso de EPIs);

o Condições de Moradia (Estrutura da habitação; água tratada; coleta de lixo; rede de esgoto; energia elétrica; nº de habitantes; nº de cômodos);

o Alimentação* (Avaliação qualitativa e quantitativa);

o Higiene (Quantidade de banhos e escovação dos dentes);

o Atividades Físicas; o Padrões de Sono (Qualidade do sono, quantas

horas dorme); o Relacionamento familiar e social; o Religião (se ainda não perguntado); o Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas

ilícitas); o Animais domésticos (vacinação); o Lazer; o Viagens; o Banhos de rio.

Expressões de síntese alimentar: o “alimentação quantitativa e qualitativamente

adequada”; o “déficit calórico global”; o “alimentação à base de carboidratos com

déficit protéico”; o “consumo de calorias acima das necessidades”; o “alimentação com alto teor de gorduras”; o “reduzida ingestão de verduras e frutas”; o “alimentação puramente vegetariana”; o “alimentação láctea exclusiva”.

8. Revisão dos Sistemas:

A) Sintomas Gerais: Febre; astenia; alterações do

peso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios; cãibras; claudicação intermitente; insônia.

B) Pele e Fâneros: Alterações de coloração, textura, umidade, temperatura e sensibilidade; prurido; urticária; lesões; erupções; nódulos; feridas; máculas (manchas).

C) Cabeça: Cefaléia; traumatismo; tonteira; vertigem; desmaio; convulsões; alopécia; tumorações.

D) Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia; presbiopia; astigmatismo; uso de lentes de contato ou óculos; último exame; dor ocular; dor retroorbitária; vermelhidão; queimação ou ardência; lacrimejamento excessivo; ressecamento ocular; secreção ocular; escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata; fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia; estrabismo convergente; estrabismo divergente; nistagmo.

E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia; uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia; otite; otorréia; otorragia;

F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqüentes; prurido; espirros; rinorréia; congestão nasal; rinite alérgica; epistaxe; anosmia; hiposmia; cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;

G) Boca e Faringe: Polifagia; inapetência; perversão do apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia; dor de dente; dor de garganta; disfagia; odinofagia; pigarro; roncos; rouquidão.

H) Pescoço: Dor; nódulos; tumorações; bócio; adenomegalia; limitação de movimentos; turgência jugular.

I) Mamas: Nódulos; Dor ou desconforto; secreção mamilar; auto-exame mamário; cirurgia.

J) Sistema Respiratório: Dor; tosse (produtiva ou improdutiva); expectoração (volume, cor, odor, consistência); hemoptise; vômica; dispnéia; ortopnéia; chieira; cornagem; soluço; última radiografia de tórax (data e resultado).

K) Sistema Cardiovascular: Hipertensão arterial; precordialgias (dor); desconforto torácico; palpitações; cianose; edema; varizes; fenômeno de Raynaud; ECG prévios (data e resultado).

L) Sistema Gastrointestinal: disfagia; odinofagia; pirose; regurgitação; eructação; náuseas; vômitos; meteorismo; dispepsia; dor abdominal; plenitude pós-prandial; hematêmese; melenêmese; melena; enterorragia; hematoquezia; diarréia; esteatorréia; lioenteria; tenesmo; constipação; tipo das fezes e freqüência de evacuações; icterícia; prurido anal.

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M) Sistema Urinário: Dor lombar; Poliúria; oligúria; anúria; polaciúria; nictúria; hematúria; disúria; redução da força ou do calibre do jato urinário; incontinência urinária; retenção urinária; gotejamento ao final da micção; cálculos renais.

N) Sistema Genital Masculino: Lesões penianas; hérnia; secreção; úlceras; vesículas; nódulos; dor ou massas testiculares; hemospermia; priapismo; disfunção erétil; ejaculação precoce ou ausente; diminuição da libido; último PSA.

O) Sistema Genital Feminino: Corrimento; prurido; feridas; nódulos; polimenorréia; oligomenorréia; amenorréia; menorragia (hipermenorréia); hipomenorréia; metrorragia; dismenorréia; fogachos; dispareunia; sinusiorragia; diminuição da libido; frigidez; anorgasmia.

P) Sistema Musculoesquelético: Dor óssea; Mialgias; artralgias; artrite; artrose; limitação de movimentos; espasmos musculares; atrofia muscular; fraturas; lombalgia.

Q) Sistema Nervoso: Desmaios; convulsões; paralisia; parestesias; perda de sensibilidade; tremores; automatismos; amnésia; disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia.

R) Sistema Hemolinfopoiético: Anemia; hemorragias; petéquias; equimoses; hematomas; eritemas; transfusões.

S) Sistema Endócrino: Nanismo; gigantismo; acromegalia; puberdade precoce; puberdade atrasada; ginecomastia; problemas tireoidianos; polifagia; polidipsia; poliúria.

T) Exame Psíquico: Nervosismo; tensão; depressão; manias; alucinações; angústia; labilidade emocional; relacionamento; memória; inteligência; vontade.

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II. Febre:

Normalmente, o centro termorregulador do hipotálamo detecta alterações na temperatura do sangue regional, ativando ou inibindo mecanismos de conservação ou liberação de calor, de maneira a manter a temperatura corporal determinada pelo ponto de ajuste (“SET POINT”) do termostato hipotalâmico. Temperatura Normal: o Axilar – 35,5 a 37o C, com média de 36-36,5o C; o Oral – 36 a 37,4o C; o Retal – 36 a 37,8o C (mais próxima da

temperatura central); o Variações comuns de temperatura:

- A temperatura aumenta após a alimentação; - Pela tarde, a temperatura é 0,5o C superior; - Depois da ovulação, a temperatura é maior em cerca de 0,6o C.

A febre é um sinal clínico que pode ser causado

por distúrbios no próprio cérebro ou por substâncias tóxicas (pirogênios), que influenciam os centros termorreguladores do hipotálamo.

O mecanismo da febre é desencadeado pela liberação no sangue de substâncias pirogênicas, capazes de elevar o SET POINT. Elevado o SET POINT, o hipotálamo inibe funções relacionadas à perda de calor e ativa funções relacionadas à conservação de calor, aumentando a temperatura corporal e mantendo-a no novo SET POINT.

Ao que tudo indica, essas substâncias pirogênicas são citocinas produzidas por leucócitos, que, quando sensibilizados por substâncias bacterianas (pirogênios exógenos), vírus ou reações inflamatórias, as produzem e liberam na circulação.

Nas células do endotélio hipotalâmico, as citocinas induzem a produção de prostaglandina E2, a partir do ácido araquidônico, que, por sua vez, atua no hipotálamo desencadeando a reação febril.

Pirogênio Exógeno Leucócitos Citocinas

Pirogênicas Células do Endotélio Hipotalâmico

PGE2 SET POINT Hipotálamo Vasoconstrição Periférica com desvio central de sangue / Contrações

Musculares e Metabolismo Hepático Temperatura Corporal Pirogênios: Substâncias de origem endógena ou exógena capazes de elevar o ponto de ajuste (“SET POINT”) do termostato hipotalâmico. o Pirogênios Endógenos: Interleucina-1 (IL-1);

fator de necrose tumoral (TNF); α1-interferon; interleucina-6 (IL-6); interleucina-2 (IL-2);

o Pirogênios Exógenos: Substâncias secretadas por bactérias (ex.: LPS).

Febre X Hipertermia:

Ao contrário do que ocorre na febre, não há alteração do SET POINT hipotalâmico na hipertermia. Assim, a temperatura corporal encontra-se acima da determinada pelo SET POINT, devido a uma produção excessiva de calor e/ou transferência de calor excessivo para o corpo. Mesmo com todos os mecanismos de perda de calor ativados, o organismo não consegue eliminar esse excesso.

Como exemplos de hipertermia temos: o Intermação: Aumento da temperatura corporal

por exposição exagerada a altas temperaturas; o Insolação: Aumento da temperatura corporal

por exposição exagerada ao sol. Outras causas de hipertermia: choque térmico;

indução por fármacos; hipertermia maligna (genética); síndrome neuroléptica maligna; síndrome serotoninérgica; endocrinopatias (hipertireoidismo, feocromocitoma); lesões do SNC. Síndrome Febril: A febre não é apenas um sinal, constituindo, na verdade, parte de uma síndrome (síndrome febril), caracterizada por: elevação da temperatura; astenia; inapetência; cefaléia; taquicardia; taquipnéia; taquisfigmia; oligúria; dor no corpo; calafrios; sudorese; náuseas; vômitos; delírio; confusão mental e até convulsões, principalmente em neonatos e crianças. Principais causas de febre: Infecções bacterianas, virais e outros parasitos; neoplasias malignas (linfomas, leucemia, carcinoma broncogênico); anemias hemolítica e púrpura; doenças hemorrágicas (púrpura trombocitopênica, hemofilia, escorbuto); reações inflamatórias; doenças autoimunes; medicamentos (ansiolíticos, diuréticos e anticonvulsivos). Sinal de Lenander: Quando a temperatura retal excede a axilar em 1o C ou mais. É um forte indicador de pelviperitonites. 1. Características Semiológicas da Febre: Anamnese: o Início (Súbito ou Gradual); o Intensidade (Grau); o Duração; o Modo de Evolução (Padrão; Freqüência); o Término (Em crise ou em lise).

Início: Súbito (Ex.: Malária); Gradual (Ex.: Gripe).

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Intensidade (Grau): o Febre Leve ou Febrícula: até 37,5o C; o Febre Moderada: de 37,5 a 38,5o C; o Febre Alta ou Elevada: de 38,5 a 41,5o C; o Hiperpirexia: acima de 41,5o C – causa comum

de convulsões em crianças. IMPORTANTE: Pacientes idosos, pacientes em mau estado geral e pacientes chocados podem não apresentar febre mesmo em quadros infecciosos. Duração: o Febre prolongada de origem obscura: Quando a

febre perdura por 14 dias ou mais sem definição diagnóstica. Doenças que causam este tipo de febre: tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifóide, colagenoses, linfomas e pielonefrite.

Modo de Evolução: o Febre Contínua: Permanece sempre acima do

normal (sem apirexia) com variações de até 1o C. Ex.: Febre tifóide, tuberculose, pneumonia, gripe.

o Febre Irregular ou Séptica: Registram-se picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não há qualquer caráter cíclico nestas variações. Ex.: Septicemia, abscessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose, e fase inicial da malária.

o Febre Remitente: Permanece sempre acima do normal (sem apirexia) com variações maiores que 1o C. Ex.: Septicemia, tuberculose, pneumonia.

o Febre Intermitente: Febre cíclica caracterizada por períodos de apirexia. Pode ser: diária, biquotidiana, terçã, quartã.

o Febre Recorrente ou Ondulante: Caracteriza-se por período de temperatura elevada que dura dias ou semanas seguido de período de apirexia que também dura dias ou semanas. Ex.: Brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas.

Término: o Em crise: com desaparecimento súbito. Ex.:

Malária; o Em lise: com normalização gradual da

temperatura.

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III. Dor: Dor: Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.

A dor é o nosso mecanismo básico de defesa, pois: surge antes que ocorra uma lesão grave, como por ex.: quando se percebe um calor excessivo ou a pressão de um objeto cortante, a sensação dolorosa provoca o afastamento imediato do objeto fonte do estímulo. A dor serve como base para aprender a evitar objetos ou situações, impõe limites para a realização de atividades e induz o repouso, essenciais para a recuperação. 1. Nocicepção:

Dor X Nocicepção:

A dor é um sintoma subjetivo, que depende de três componentes: sensitivo-discriminativo; afetivo-motivacional; cognitivo-avaliativo.

A nocicepção, quando presente, é o componente objetivo da dor, ou seja, é o processo sensorial que provê sinais que desencadeiam a experiência da dor.

Enquanto os nociceptores podem disparar de forma contínua e desenfreada, a dor, como experiência, pode surgir e desaparecer. O oposto também pode ocorrer, e a dor pode surgir sem nenhum estímulo nociceptivo.

Nociceptores:

Os nociceptores são terminações nervosas de fibras C e Aδ. São ativados por estímulos que têm o potencial de causar lesão tecidual. Os estímulos capazes de causar lesão tecidual são: o Estimulação mecânica intensa: causa o

estiramento da membrana do nociceptor, o que ativa canais mecanossensíveis, despolariza e gera potenciais de ação;

o Lesão tecidual mecânica: libera proteases, ATP e K+ das células lesadas. As proteases quebram cininogênio em bradicinina, que ativa canais iônicos nos nociceptores. O ATP ativa

diretamente canais iônicos. O [K+] despolariza diretamente as membranas dos nociceptores;

o Deprivação de oxigênio: Metabolismo anaeróbico, havendo acúmulo de H+ e abertura de canais iônicos nos nociceptores;

o Exposição a produtos químicos: Provocam a degranulação de mastócitos com a liberação de

histamina, que promove a despolarização da membrana do nociceptor.

2. Componentes da Dor:

Componente Sensitivo-discriminativo:

Corresponde ao mecanismo sensorial que desencadeia o processo da dor, caracterizado por um circuito elétrico com três mecanismos básicos: transdução, transmissão e modulação. Transdução: É o mecanismo de ativação dos nociceptores, fenômeno que se dá pela transformação de um estímulo nóxico (mecânico, térmico ou químico) em potencial de ação. o Ativação direta: K+, H+, cininas, serotonina,

histamina; o Sensibilização: cininas, prostaglandinas,

substância P; o Produção de extravasamento de plasma:

substância P e cininas. Transmissão: É o conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso, gerado ao nível de nociceptores, seja conduzido para estruturas do SNC comprometidas com o reconhecimento da dor. Via Neoespinotalâmica: Responsável pela condução da dor aguda e bem localizada. o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz

dorsal. Apresenta um prolongamento periférico, que termina como uma terminação nervosa livre (nociceptor), e um prolongamento central, que faz sinapse com o neurônio II (fibra de projeção) na coluna posterior do H medular.

o Neurônio II: Corpo celular no corno posterior do H medular (lâmina I de Rexed). Seus axônios cruzam o plano mediano pela comissura branca e ascendem pelo funículo lateral do lado oposto com tracto espino-talâmico lateral. Une-se com o tracto espino-talâmico anterior ao nível da ponte, formando o lemnisco espinhal, que termina no tálamo (VPL) fazendo sinapse com o neurônio III.

o Neurônio III: Corpo celular no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo (VPL). Seus axônios formam radiações talâmicas, que se projetam para o giro pós-central (área somestésica I).

Via Paleoespinotalâmica: Responsável pela condução do componente visceral da dor. Não é organizada somatotopicamente, e conduz um estímulo de dor pouco localizada, profunda e crônica.

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o Neurônio I: Corpo celular no gânglio da raiz dorsal. Penetra na medula e faz sinapse com o neurônio II no corno posterior do H medular.

o Neurônio II: Corpo celular na coluna posterior (lâmina V de Rexed). Seus axônios seguem do mesmo lado e do lado oposto e ascendem no funículo lateral, constituindo o tracto espino-reticular (que acompanha o tracto espino-talâmico lateral), e termina em sinapses com neurônios III da formação reticular.

o Neurônio III: Corpo celular na formação reticular. Da formação reticular, partem fibras retículo-talâmicas que terminam nos núcleos intralaminares do tálamo. Pode haver mais de uma sinapse na formação reticular.

o Neurônio IV (ou +): Corpo celular nos núcleos mediais e intralaminares do tálamo. Axônios projetam-se para diversas áreas do córtex cerebral, e não apenas para a área somestésica no giro pós-central.

Obs.: Para abolir dores profundas de origem visceral, são necessárias cordotomias bilaterais, visto que parte das fibras não cruzam. Modulação: Capacidade de o SNC suprimir a sensação de dor quando conveniente. Teoria do Portão Espinhal: Segundo essa teoria, há um mecanismo espinhal de inibição da dor a partir de uma estimulação tátil local. Segundo essa teoria, a ativação de uma fibra Aβ estimula um interneurônio inibitório na substância gelatinosa da medula (lâmina II de Rexed), que, por sua vez, inibe o aferente secundário (neurônio de projeção) da via da dor, suprimindo os sinais provenientes das C e Aδ. Portão Alto da Dor: O encéfalo pode suprimir as aferências de sinais dolorosos para o sistema nervoso através da ativação do sistema de analgesia. Os núcleos periventriculares do hipotálamo ativam a substância cinzenta periaquedutal, que envia axônios para os núcleos magno da rafe e reticular paragigantocelular no bulbo, que, por sua vez, projetam axônios descendentes que vão aos cornos dorsais da medula e ativam interneurônios inibitórios, que deprimem a atividade dos aferentes secundários da via da dor. Nessa situação, detecta-se aumento da concentração de opióides endógenos no líquor. A analgesia pode ser revertida pela administração de naloxone (antagonista opióide). Obs.: A dor pode ser provocada tanto pela ativação das vias nociceptivas como pela lesão das vias modulatórias (supressoras), o que torna a dor semelhante a outras funções envolvidas na

manutenção da homeostase, como a pressão arterial e a temperatura. Opióides naturais: β-endorfina (derivada da POMC); metencefalina; leuencefalina; dinorfina. Supressão Artificial da Dor: Pode ser feita pela administração de opióides artificiais (morfina) em regiões de modulação da dor (substância cinzenta periaquedutal, núcleos da rafe ou corno dorsal da medula).

Componente Afetivo-motivacional:

É o responsável pelas manifestações neurovegetativas que acompanham a dor (vômitos, sudorese, náuseas e palidez), especialmente a dor visceral.

Componente Cognitivo-avaliativo:

É o componente da dor que depende de experiências passadas e sofre influências sociais, culturais e religiosas. É o componente que confere individualidade às manifestações dolorosas. A intensidade da dor depende de uma série de fatores: intensidade do estímulo álgico; grau de atenção (a atenção acentua a dor); estado emocional (o medo, a apreensão e a ansiedade intensificam a dor); e aspectos culturais e religiosos. Assim, o mesmo estímulo doloroso pode ser considerado intenso por um indivíduo e leve por outro ou mesmo pelo mesmo indivíduo, quando submetido ao mesmo estímulo em circunstâncias distintas. 3. Classificação Fisiopatológica da Dor: Dor nociceptiva: Deve-se à ativação dos nociceptores e à transmissão dos impulsos pelas vias nociceptivas até as regiões do SNC onde tais impulsos são interpretados. o Características:

- Começa simultaneamente ao início da estimulação, a qual pode ser usualmente identificada; - A remoção do fator causal provoca alívio da dor; - Nenhum déficit sensitivo é identificado; - A distribuição corresponde a das fibras nociceptivas estimuladas; - Pode ser espontânea ou evocada (quando desencadeada por determinada atividade); - Pode ser localizada (dor somática superficial) ou difusa (dor somática profunda e dor visceral).

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Dor neuropática: Decorre de lesão, de qualquer tipo, infligida ao SNP ou SNC. Também denominada: dor por injúria neural, dor por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências), dor central (quando secundária às lesões do SNC). o Características:

- Pode começar simultaneamente à ação do fator causal, mas, mais freqüentemente, ocorre após dias, semanas, meses ou mesmo anos; - A remoção do fator causal usualmente não é possível, por não estar mais atuante ou por ser impossível interromper sua atuação; - A maioria apresenta déficit sensitivo no local exato da dor; - Pode ser espontânea (constante ou intermitente) ou evocada.

Obs.: O componente constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravado pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação. Dor mista: Decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por neoplasias malignas, quando a dor se deve tanto ao excessivo estímulo dos nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas. Dor psicogênica: É uma dor de origem puramente psíquica, sem nenhum substrato orgânico. o Características:

- Tende a ser difusa, generalizada e imprecisa. Quando localizada, a topografia tende a corresponder à da imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente, por exemplo, uma dor torácica paraesternal esquerda caso o paciente ache que o órgão acometido é o coração; - Muda de localização sem qualquer razão aparente; - Quando irradiada não segue o trajeto de qualquer nervo; - Intensidade variável e dependente das condições emocionais do paciente, embora ele negue; - É comumente descrita de forma dramática pelo paciente; - Relação do início da dor com um acontecimento negativo na vida do paciente; - Apresenta sinais e sintomas de depressão e ansiedade crônicas associados; Pacientes são neuroticamente fixados em sua dor, e utilizam-se de dezenas de medicamentos.

4. Classificação Anatômica da Dor:

Dor somática superficial: É a forma da dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento. É bem localizada e de qualidade bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimor), na dependência do estímulo aplicado. Sua intensidade é variável e, de certa forma, proporcional à intensidade do estímulo. Dor somática profunda: É a forma de dor nociceptiva conseqüente da estimulação de nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulação. É uma dor difusa, de localização imprecisa, profunda, descrita como dolorimento. Sua intensidade é proporcional ao estímulo causal, mas, geralmente, mais leve que a dor somática superficial. Dor visceral: É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É uma dor difusa, de difícil localização, profunda, descrita como dolorimento. Tende a acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido. Dor referida: Sensação dolorosa superficial localizada a distância da estrutura profunda cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. Obedece a distribuição dermatomérica. A explicação mais aceita para esse fenômeno é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos para neurônios nociceptivos comuns no corno dorsal da medula (lâmina V de Rexed). Como os estímulos álgicos somáticos superficiais são muito mais comuns e apresentam maior representação cortical, o córtex está condicionado a interpretar estes estímulos como superficiais. o Dor na face medial do braço (T1) em pacientes

com IAM; o Dor epigástrica ou periumbilical (T6-T10) na

apendicite; o Dor no ombro (C4) em doença diafragmática ou

irritação do nervo frênico. Dor irradiada: É a dor sentida a distância de sua origem, porém obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. 5. Semiologia da Dor: Decálogo da Dor: o Localização; o Irradiação; o Qualidade ou tipo; o Intensidade; o Início e Duração; o Evolução; o Relação com funções orgânicas;

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o Fatores desencadeantes ou agravantes; o Fatores atenuantes; o Sinais e sintomas associados.

Localização: o Deve ser discriminada utilizando-se a

nomenclatura das regiões da superfície corporal; o Registrar todas as localizações de dor, e estudá-

las semiologicamente em separado, mas não esquecer que dores distantes espacialmente e aparentemente sem relação entre si podem indicar uma única doença;

o Avaliar a sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências. A presença de hipoestesia é indicativa de dor neuropática. Também são comuns hiperestesia e hiperalgesia.

Irradiação: o Prestar muita atenção na distribuição

dermatomérica; o É interessante mencionar que processos

patológicos anteriores ou concomitantes, afetando estruturas inervadas por segmentos medulares adjacentes, aumentam a tendência para que a dor seja sentida em uma área servida por ambos os segmentos medulares, resultando em localização atípica da dor. Assim, uma dor anginosa pode irradiar-se para o epigástrio, em pacientes portadores de úlcera duodenal.

Qualidade ou Tipo (Exemplos): o Dor latejante ou pulsátil – enxaqueca, abscessos

e odontalgia; o Dor em choque – neuralgia do trigêmeo,

lombociatalgia, cervicobraquialgia; o Dor em cólica – cólica nefrética, biliar, intestinal,

menstrual; o Dor em queimação – úlcera péptica, esofagite de

refluxo; o Dor em aperto (constrictiva) – angina de peito,

IAM; o Dor em pontada – dor pleurítica; o Dor surda – doenças das vísceras maciças; o Dolor – dores musculares; o Dor em cãibra – afecções medulares, musculares

e metabólicas. Intensidade: Utiliza-se uma escala virtual de 0 a 10 em que o paciente determina uma nota para a dor que sente. Duração: Além de caracterizar (aguda, subaguda, crônica) é fundamental quantificar. o Aguda: dor de início súbito que pode vir

acompanhada de hiperatividade simpática;

o Subaguda: dor que se desenvolve ao longo de horas, dias ou semanas;

o Crônica: dor de duração superior a três meses. Evolução: Variações em localização, qualidade, intensidade, duração, freqüência. o Dor espontânea:

- Constante; - Intermitente;

o Dor evocada. Relação com funções orgânicas: o Dor cervical, dorsal ou lombar: pesquisar relação

com os movimentos da coluna; o Dor torácica: pesquisar relação com respiração,

movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico;

o Dor retroesternal: pesquisar relação com a deglutição, posição e esforço físico;

o Dor periumbilical ou epigástrica: pesquisar relação com a alimentação;

o Dor no hipocôndrio direito: pesquisar relação com a ingestão de alimentos gordurosos;

o Dor no baixo ventre: pesquisar relação com a micção, evacuação, menstruação e relações sexuais.

Sinais e sintomas associados: A dor é muitas vezes acompanhada de manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do SNA pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos. Além dessas manifestações, que por serem inespecíficas têm pouco valor diagnóstico, outras manifestações associadas à dor e relacionadas com a enfermidade são importantes para o diagnóstico, por exemplo: uma simples cefaléia, quando se acentua em decúbito e acompanha-se de vômitos em jato, náuseas e diplopia é característica de hipertensão intracraniana.

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IV. Sinais Vitais: 1. Pressão Arterial:

Pressão arterial é a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. É um parâmetro fisiológico indispensável na investigação diagnóstica, e o registro dos níveis pressóricos faz parte obrigatória do exame clínico. Analisaremos aqui a pressão arterial do ponto de vista semiológico, sendo indispensável o entendimento prévio das variáveis que a determinam e dos mecanismos envolvidos em sua regulação. A equação simplificada de cálculo da pressão arterial é:

𝑃𝐴𝑚 = 𝐷𝐶 × 𝑅𝑉𝑃 Onde DC é o débito cardíaco, 𝑃𝐴𝑚 é a pressão arterial média, e 𝑅𝑉𝑃 é a resistência vascular periférica.

Note que a pressão arterial utilizada no cálculo é a pressão arterial média.

A pressão arterial média é a média das pressões arteriais medidas a cada milissegundo durante certo intervalo de tempo. Ela não é igual à média aritmética entre as pressões sistólica e diastólica, porque a pressão arterial permanece mais próxima à diastólica que à sistólica durante a maior parte do ciclo cardíaco. Para cálculo aproximado, usa-se uma média ponderada das pressões sistólica e diastólica, admitindo-se peso 2 para a pressão diastólica. A pressão de pulso é justamente a diferença entre as pressões sistólica e diastólica.

𝑃𝐴𝑚 =2 ∙ 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 + 𝑃𝑠𝑖𝑠𝑡

3

ou

𝑃𝐴𝑚 = 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 + 𝑃𝑝𝑢𝑙𝑠𝑜

3

Agora que revisamos os conceitos de pressão

arterial, vamos entender a semiotécnica de aferição da pressão arterial.

SEMIOTÉCNICA: 1º) Método Palpatório: Com o braço do paciente estendido ao nível do coração, palpa-se o pulso radial e infla-se o manguito gradualmente até que o pulso radial desapareça, sendo este nível de pressão a pressão sistólica. É sempre aconselhável a realização do método palpatório antes do método auscultatório, pois evita o desconforto decorrente de excessos desnecessários de pressão no manguito, e elimina os ocasionais erros gerados pelo hiato auscultatório. 2º) Método Auscultatório: Utilizando-se a campânula (ou diafragma) do estetoscópio sobre a arterial

braquial, infla-se o manguito até 30 mmHg acima da pressão sistólica determinada pelo método palpatório. Desinfla-se o manguito lentamente de maneira a registrar o nível de pressão em que os ruídos de Korotkoff começam a ser auscultados e o nível de pressão em que os mesmos desaparecem, sendo, respectivamente, a pressão sistólica e a pressão diastólica.

Hiato auscultatório: É um intervalo durante o qual os sons de Korotkoff não são audíveis, pode aparecer entre as pressões sistólica e diastólica, durante a fase II dos ruídos de Korotkoff. Pode levar a uma subestimação da pressão sistólica e superestimação da diastólica. Diferença pressórica entre os membros superiores: A pressão arterial deve ser medida nos dois braços. Uma diferença de pressão acima de 10 a 15 mmHg sugere compressão ou obstrução arterial do lado de menor pressão. Possíveis causas: coarctação da aorta; síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doença vascular periférica. Diferença pressórica devido à posição corporal: Em pacientes que usam medicação anti-hipertensiva, apresentam histórico de desmaio, ou suspeita de hipovolemia ou hipotensão postural, mede-se a pressão arterial com o paciente em três posições (decúbito dorsal, sentado e de pé). Normalmente, a PA tende a cair quando o paciente passa de uma posição de decúbito para a uma posição mais verticalizada, mas essa queda é de poucos mmHg. Uma queda sistólica de 20 mmHg ou mais, principalmente quando acompanhada por sintomas, indica hipotensão ortostática (postural). Diferença pressórica entre os membros superiores e inferiores: Devido à ação da gravidade, normalmente, a pressão nos membros inferiores é cerca de 20 mmHg acima da pressão nos membros superiores. Quando a pressão nos membros superiores excede a pressão nos membros inferiores, a provável causa do fenômeno é uma obstrução ou compressão ao enchimento das artérias ilíacas a partir da aorta. Causas prováveis: coarctação da aorta; aneurisma dissecante de aorta; síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica na bifurcação aorto-ilíaca).

Sons de Korotkoff: SONS DE KOROTKOFF

Fase Qualidade dos sons Base teórica I ou K1

Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em

A pressão do manguito iguala-se a pressão sistólica, ocorrendo

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intensidade passagem parcial da onda de pulso arterial.

II ou K2

Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente)

Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue (reverberação) e da parede arterial, produzindo sopros.

III ou K3

Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (parecidos ao da fase I), que aumentam em intensidade.

À medida que a pressão no manguito decresce, a artéria permanece aberta na sístole, mas permanece parcialmente fechada na telediástole (diástole tardia).

IV ou K4

Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros.

A pressão do manguito aproxima-se da pressão diastólica, até igualar.

V ou K5

Desaparecimento completo dos sons

A artéria permanece aberta durante todo o ciclo cardíaco. Pressão no manguito está abaixo da pressão diastólica.

Tabela 1 – Sons de Korotkoff

Figura 1 – Sons de Korotkoff

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS):

A hipertensão arterial é definida como uma condição fisiológica em que os níveis pressóricos são maiores ou iguais a 140 mmHg de pressão sistólica e/ou 90 mmHg de pressão diastólica. A HAS deve ser tratada como uma síndrome, e não somente como níveis pressóricos elevados. A avaliação da gravidade da hipertensão também deve incluir seus efeitos nos órgãos-alvo (olhos, coração, cérebro, rins e sistema vascular periférico).

Classificação da PA Sistólica Diastólica

Normal (ideal) <120 <80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Hipertensão I (Leve) 140-159 90-99 Hipertensão II (Moderada) 160-179 100-109 Hipertensão III (Grave) ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 < 80

Tabela 2 – Classificação da PA

ETIOLOGIA: Hipertensão primária (essencial): Genética, estresse, obesidade, dieta, hábitos, sedentarismo. Hipertensão secundaria: Medicação (contraceptivos, descongestionantes nasais, glicocorticóides); renais (doença renal parenquimatosa, estenose de artéria renal); aterosclerose; coarctação de Aorta; endócrinas (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma). Hipertensão Sistólica Isolada: Esclerose, calcificação e endurecimento da artéria braquial podem levar ao aparecimento de “pseudo-hipertensão”, condição em que os valores reais da pressão arterial (especialmente a sistólica) são menores que os obtidos pelo esfigmomanômetro. Essa condição está presente nos idosos.

Outras alterações pressóricas: Pressão diastólica esperada: Sabendo-se a pressão sistólica, podemos calcular o valor esperado de uma pressão diastólica normal. Uma pressão diastólica maior que a esperada indica pressão convergente, e menor indica pressão divergente.

𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡 = 𝑃𝑠𝑖𝑠𝑡

3 + (𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 10 − 20 𝑚𝑚𝐻𝑔)

Pressão Convergente: Pressão diastólica maior que a esperada para o valor de pressão sistólica. o Causas: Hipovolemia; estenose aórtica; derrame

pericárdico; pericardite constrictiva; insuficiência cardíaca grave.

Pressão Divergente: Pressão diastólica menor que a esperada para o valor de pressão sistólica. o Causas: Síndromes hipercinéticas (febre,

hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa); fibrose senil de grandes vasos (pseudo-hipertensão).

Pulso Alternante: Embora seja uma característica do pulso, pode ser pesquisado durante a medida de pressão arterial. Ao desinflar o manguito, durante a fase 1 de Korotkoff, deve-se atentar pela presença de alternância de um ruído forte e um fraco. O fenômeno também é perceptível na palpação do pulso radial com

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o manguito insuflado ao nível da pressão sistólica. Trata-se de um sinal de insuficiência ventricular esquerda (IVE). Pulso Paradoxal: Assim como o pulso alternante, também pode ser pesquisado medindo-se a pressão arterial pelo método auscultatório. Nota-se uma diminuição na amplitude dos ruídos durante a inspiração forçada. Trata-se de um sinal de tamponamento cardíaco, podendo ser causado por pericardite constrictiva, derrame pericárdico volumoso e enfisema pulmonar (pela hiperinsuflação pulmonar). 2. Pulso Arterial:

O exame dos pulsos arteriais permite contar a frequência cardíaca e determinar seu ritmo, avaliar a amplitude e o contorno da onda de pulso e, às vezes, detectar obstruções ao fluxo sanguíneo. Devemos, portanto, ao palpar os pulsos analisar: o Frequência; o Ritmo; o Amplitude; o Tensão; o Estado da Parede Arterial; o Tipos de Onda de Pulso.

Deve-se também comparar as artérias homólogas quanto à frequência e à amplitude dos pulsos: isocronicidade e simetria, respectivamente.

SEMIOTÉCNICA: Para avaliação do pulso periférico usa-se, normalmente, a artéria radial, situada entre o processo estilóide do rádio e o tendão dos flexores. Para palpá-la empregam-se as polpas digitais dos dedos indicador e médio, variando a força de compressão até obter-se impulso máximo. O polegar se fixa delicadamente no dorso do punho do paciente. O examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo do paciente, e vice-versa.

Frequência: A frequência de pulso é normalmente igual à frequência cardíaca. o Taquisfigmia (Taquicardia) – Pulso rápido, acima

de 100 bpm; o Bradisfigmia (Bradicardia) – Pulso lento, abaixo

de 60 bpm. Obs.: Nem sempre a frequência do pulso periférico acompanha a frequência cardíaca. A condição em que a frequência cardíaca é maior que a frequência de pulso é chamada déficit de pulso. Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes, isto é, não impulsionarem sangue para a aorta, ipso facto, não determinando onda de pulso. Causas comuns de déficit de pulso são: extra-sistolia ventricular e fibrilação atrial.

Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos entre as ondas de pulso. o Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante; o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.

Causas: Arritmia sinusal; extra-sistolia ventricular; fibrilação atrial; bloqueio átrio-ventricular de 2º grau.

Amplitude: Relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. o Amplo (Magnus) – Causa: Síndromes

hipercinéticas (febre, hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa);

o Normal; o Pequeno (Parvus) – Causa: Estenose aórtica;

hipovolemia; insuficiência cardíaca grave. Tensão: Avalia-se a tensão como a resistência da artéria à compressão externa com interrupção de fluxo. o Duro – compressão exige maior pressão externa.

Causas: hipertensão arterial; o Normal; o Mole – de fácil compressão. Causas:

hipovolemia; choque; insuficiência cardíaca grave.

Estado da Parede Arterial: avaliação da presença de anormalidades na parede arterial, como: endurecimento, tortuosidade, irregularidade da superfície. o Artéria em “traquéia de passarinho” – artéria

com parede endurecida, irregular e tortuosa. É sinal de uma vasculopatia (mediosclerose de Mönckeberg).

Manobra de Osler: Palpação da artéria radial (sem pulsação) mesmo após a insuflação do manguito acima da pressão sistólica, por rigidez aterosclerótica da parede arterial. É sinal de pseudo-hipertensão arterial (fibrose senil de grandes vasos). Simetria e Isocronicidade: Diferenças quanto à amplitude e à frequência dos pulsos em artérias homólogas traduzem uma possível obstrução ou compressão da artéria de menor amplitude e frequência, sendo possíveis causas: coarctação da aorta; síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar; doença vascular periférica.

Além do pulso radial, comumente usado para avaliar a frequência cardíaca, devemos analisar a presença de outros pulsos periféricos, como forma de avaliar a perfusão dos segmentos corporais:

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o Pulso Temporal Superficial; o Pulso Facial; o Pulso Angular; o Pulso Carotídeo; o Pulso Axilar; o Pulso Braquial; o Pulso Femoral – entre os terços medial e

intermédio do ligamento inguinal; o Pulso Poplíteo – figura 2; o Pulso Pedioso – figura 3; o Pulso Tibial Posterior – em posição

retromaleolar medial, figura 4.

Figura 2 – Pulso Poplíteo

Figura 3 - Pulso Pedioso

Figura 4 – Pulso Tibial Posterior

Tipos de Onda de Pulso Arterial: Ondas de Pulso Normais: Apresentam pressão de pulso entre 30 e 40 mmHg. Contorno regular e arredondado, com entalhe impalpável.

Pulso Parvus e Tardus: Pulso de pequena amplitude e prolongado. o Causas: Estenose aórtica; hipovolemia;

insuficiência cardíaca grave; exposição ao frio.

Pulso Célere ou Martelo d’água: Aparece e some com rapidez. Pressão de pulso bastante aumentada. o Causas: Síndromes hipercinéticas (febre,

hipertireoidismo, insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa, anemias graves, canal arterial patente).

Pulso Bisferiens: Pulso arterial de amplitude aumentada com duplo pico sistólico. o Causas: cardiomiopatia hipertrófica; dupla lesão

aórtica (estenose + insuficiência); insuficiência aórtica.

Pulso Bigeminado: Pulso que apresenta alternância entre uma onda normal e uma extra-sístole (de menor amplitude que a onda precedente), que se soma a onda precedente. o Causas: Extra-sístoles supraventriculares.

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Pulso Alternante: Pulso caracterizado por alternância entre uma onda ampla e uma onda de menor amplitude. Detectada ao medir-se a pressão arterial. o Causas: Insuficiência Ventricular Esquerda (IVE)

Pulso Paradoxal: Pulso caracterizado por uma redução palpável na amplitude do pulso durante a inspiração tranqüila. o Causas: Tamponamento cardíaco; pericardite

constrictiva; doença pulmonar obstrutiva. 3. Respiração:

No exame dos sinais vitais, deve-se observar a respiração do paciente e determinar: o Frequência Respiratória; o Ritmo Respiratório; o Amplitude (Profundidade).

Frequência Respiratória: Medida em incursões respiratórias por minuto (irpm). Os valores normais são de 14 a 21 irpm. o Taquipnéia – frequência respiratória maior que

21 irpm; o Bradipnéia – frequência respiratória menor que

14 irpm. Ritmo: Trata-se da regularidade dos intervalos respiratórios. o Regular (Rítmico) – Cuja frequência é constante; o Irregular (Arrítmico) – Cuja frequência é variável.

Amplitude: Trata-se da profundidade dos movimentos respiratórios, relacionados com a capacidade da parede torácica em variar volume. Tipos Respiratórios: o Normal (Eupneia): Inspiração dura quase o

mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, e intercalados por uma breve pausa.

o Respiração Rápida e Superficial (Taquipnéia): Respiração rápida de amplitude normal ou menor. Causas: doença pulmonar restritiva; dor torácica pleurítica; elevação do diafragma (hepatomegalia; abscesso subfrênico).

o Respiração Rápida e Profunda (Hiperpnéia ou Ritmo de Cantani): Respiração rápida de amplitude aumentada. Causas: Exercício físico; ansiedade; acidose metabólica; infarto agudo do miocárdio; hipóxia ou hipoglicemia (que estimulam o centro respiratório).

o Respiração de Kussmaul: Movimentos inspiratórios e expiratórios de grande amplitude, com períodos de apnéia ao fim de cada movimento. Simbolicamente conhecido com a “fome de ar”. Causas: Acidose metabólica (cetoacidose diabética); síndrome metabólica.

o Respiração Lenta (Bradipnéia): Incursões respiratórias de duração normal, amplitude normal ou aumentada e intervalos mais longos entre as incursões. Causas: Coma diabético; depressão respiratória induzida por fármacos; aumento da pressão intracraniana.

o Respiração de Cheyne-Stokes: Observam-se pausas de apnéia seguidas de movimentos respiratórios, que, a princípio, superficiais e quase imperceptíveis, vão gradativamente tornando-se mais profundos, mais amplos, mais longos, agitados e ruidosos, para depois diminuírem, também progressivamente, tornando-se pouco a pouco, menos amplos, menos longos, mais calmos, até nova pausa de apnéia, depois da qual se repetem os mesmos fenômenos. Causas: Insuficiência cardíaca grave; uremia; depressão respiratória induzida por fármacos; hipertensão intracraniana; AVE; traumatismo cranioencefálico (TCE); tumor cerebral.

o Respiração de Biot (Atáxica): A respiração apresenta-se em duas fases: uma fase de apnéia, seguida de uma fase de frequência e amplitude de incursões anárquicas. Fisiopatologia semelhante à Respiração de Cheyne-Stokes.

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Causas: Meningite; depressão respiratória induzida por fármacos; AVE; TCE.

o Respiração Suspirosa: Movimentos respiratórios predominantemente normais interrompidos por suspiros isolados ou agrupados. Causas: ansiedade; tensão emocional.

o Respiração Obstrutiva: Padrão de respiração em que a expiração está prolongada em decorrência do estreitamento das vias respiratórias. Causa: Asma; bronquite crônica.

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CANTANI E KUSSMAUL: Caracterizam-se pela presença de inspirações e expirações profundas e ruidosas, sem fases de apnéia (Cantani) ou seguidas de pausas de apnéia entre elas (Kussmaul). A queda no pH sanguíneo, devido a acidose metabólica estimula o centro respiratório a aumentar a frequência e profundidade da respiração.

Figura 5 - Respiração de Kussmaul – Paciente em coma diabético

FISIOPATOLOGIA DA RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES E BIOT: Caracterizam-se por períodos de respiração seguidos de períodos de apnéia. Sendo os períodos respiratórios de profundidade crescente e, em seguida, decrescente (Cheyne-Stokes), ou de respiração anárquica (Biot). Esses ritmos são provocados por uma depressão do Centro Respiratório no SNC, sobre o qual atuam a hipoxemia e a hipercapnia. A queda no fluxo sanguíneo para o centro respiratório diminui a excitabilidade do mesmo provocando apnéia com hipoxemia e hipercapnia. A hipercapnia e a hipoxemia, induzida no período de apnéia, excitam o centro respiratório que aumentam a frequência e profundidade respiratórias, normalizando os níveis sanguíneos dos gases, o que diminui a excitabilidade do centro respiratório e causa

novo período de apnéia. Esses ritmos são causados por qualquer condição que diminua a perfusão cerebral cronicamente.

Figura 6 – Respiração de Cheyne-Stokes

Figura 7 – Respiração de Biot

4. Temperatura: Temperatura Normal: o Axilar – 35,5 a 37o C, com média de 36-36,5o C; o Oral – 36 a 37,4o C; o Retal – 36 a 37,8o C (mais próxima da

temperatura central); o Variações comuns de temperatura:

- A temperatura aumenta após a alimentação; - Pela tarde, a temperatura é 0,5o C superior; - Depois da ovulação, a temperatura é maior em cerca de 0,6o C.

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V. EXAME FÍSICO GERAL (ECTOSCOPIA):

O exame físico geral é realizado por inspeção e palpação. Há diversas ordens pré-estabelecidas de avaliação dos parâmetros ectoscópicos, sendo aconselhável que o examinador desenvolva sua própria ordem de exame, desde que ele não dispense nenhum parâmetro. Avaliação Geral: o Estado Geral (Bom, Regular ou Mau); o Nível de consciência (Lúcido ou Coma); o Orientação no tempo e no espaço; o Cooperação com o exame; o Fala e Linguagem.

Avaliação Física: o Fácies; o Biotipo; o Posição e Atitude no leito; o Postura (Cifose, Escoliose, Lordose,

Cifoescoliose); o Movimentos Involuntários; o Marcha.

Avaliação Cutânea: o Pele; o Mucosas; o Fâneros (Cabelos e Unhas); o Enchimento Capilar; o Circulação Colateral; o Edema.

Deve-se atentar também para a avaliação do

estado de nutrição e hidratação do paciente, sendo aconselhável registrar qualquer indício de desnutrição e desidratação. 1. Avaliação Geral:

Fala e Linguagem: Disfonia ou afonia: É uma alteração do timbre da voz (rouquidão, bitonalidade, voz fanhosa). Indica um problema no órgão fonador. Dislalia: Pequenas alterações da fala, como trocas de letras. Disritmolalia: Distúrbios no ritmo da fala (gagueira, taquilalia). Disartria: Problemas na articulação da fala pelos músculos da fonação. Pode indicar incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsoniano (voz baixa, monótona e lenta), ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).

Disfasia ou Afasia: Alterações corticais na interpretação e/ou expressão da fala. Não envolve o órgão fonador e os músculos da fonação. Disgrafia: Perda da capacidade de escrever. Dislexia: Perda da capacidade de ler. 2. Avaliação Física:

Fácies: Fácies Hipocrática: Olhos fundos (enoftalmia), parados e inexpressivos; nariz e lábios finos; presença de batimento de asas do nariz; sudorese facial; palidez cutânea; discreta cianose labial; ausência de gordura facial; pele de coloração escurecida. Causas: Doenças crônicas terminais (AIDS, câncer). Fácies Renal: Edema facial predominantemente periorbital, mais intenso ao acordar; palidez cutânea; lábios inchados. Causas: Síndrome Nefrótica. Fácies Leonina: Pele espessa com grande número de lepromas; supercílios deprimidos; nariz espesso e alargado; lábios grossos e proeminentes; nódulos em bochechas e mento; desaparecimento ou escassez de pêlos. Causas: Hanseníase. Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente e imóvel nesta posição; olhar fixo; supercílios elevados e fronte enrugada (expressão de espanto). Causas: Doença de Parkinson. Fácies Basedowiana: Olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes; rosto magro; presença de bócio. Causas: Hipertireoidismo. Fácies Mixedematosa: Rosto arredondado; nariz e lábios grossos; pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos; pálpebras infiltradas e enrugadas; supercílios escassos (madarose) e cabelos secos e sem brilho; fisionomia de desânimo. Causas: Hipotireoidismo, mixedema. Fácies Acromegálica: Saliência dos arcos supraorbitais; proeminência mandibular; aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas; olhos aparentemente menores. Causas: Acromegalia. Fácies Cushingóide (de lua-cheia): rosto arredondado com atenuação dos traços faciais; bochechas vermelhas; presença de acne; hirsutismo.

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Causas: Síndrome de Cushing; hiperfunção do córtex adrenal; corticoterapia. Fácies da Paralisia Facial Periférica: Assimetria facial; impossibilidade de fechar as pálpebras; desvio da comissura labial; apagamento do sulco nasolabial. Causas: Paralisia facial periférica. Fácies Miastênica (de Hutchinson): Ptose palpebral bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Causas: Miastenia grave e outras miopatias que comprometam os músculos da pálpebra superior. Fácies Etílica: Olhos avermelhados e certa ruborização da face, associada a hálito etílico, voz pastosa e sorriso meio indefinido.

Biotipo: Longilíneo ou Hipoestênico ou Leptossômico: o Estrutura muscular delgada, com tendência à

magreza; o Envergadura proporcionalmente maior que o

tronco. Os apêndices predominam sobre o tronco;

o Tórax chato, com ângulo de Charpy fechado (inferior a 90º).

Brevilíneo ou Hiperestênico ou Pícnico: o Indivíduo mais atarracado, com tendência à

obesidade; o Musculatura mais robusta, com predomínio do

tronco em relação à envergadura; o Ângulo de Charpy mais alargado, normalmente

superior a 90º. Normolíneo ou Estênico ou Atlético: o Maior proporcionalidade entre a envergadura e

o tronco; o Ângulo de Charpy = 90º;

Posição e Atitude no leito: Atitude: Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum sintoma. Algumas posições são voluntárias e outras são involuntárias. o Atípica: Sem valor diagnóstico; o Típica: Atitude voluntária ou involuntária

indicativa de determinada patologia ou grupo de patologias.

Atitudes Voluntárias: o Ortopnéica: Paciente permanece sentado à

beira do leito com os pés no chão ou numa

banqueta, e as mãos apoiadas no colchão para melhorar um pouco a respiração (Sinal da Ancoragem). Também pode considerar-se ortopnéica a utilização de dois ou mais travesseiros para recostar-se na cama, na tentativa de colocar o tórax mais ereto (Sinal do Travesseiro). Essas atitudes diminuem o retorno venoso. Causas: Insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas.

o Genupeitoral (de “prece maometana”): Paciente de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax repousa sobre o chão ou colchão. O rosto descansa sobre as mãos, também repousadas. A atitude aumenta o retorno venoso. Causas: Derrame pericárdico (tamponamento cardíaco).

o De Cócoras: Paciente agachado com os joelhos flexionados, tronco curvado para frente e apoiado nas coxas, com membros superiores estendidos sobre o joelho. Apenas os pés tocam o apoio. A atitude alivia parcialmente a hipóxia generalizada. Causas: Cardiopatia congênita cianótica (em crianças).

o De Decúbitos: Decúbito Lateral: É comum na dor de origem pleurítica. Paciente prefere deitar-se em decúbito lateral sobre o lado acometido, pois a posição diminui a movimentação dos folhetos pleurais e, consequentemente, diminui o atrito, diminuindo a dor. Decúbito Dorsal: Com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia. É atitude típica de processos inflamatórios pelviperitoneais. Decúbito Ventral: Acompanhado do posicionamento de um travesseiro sob o ventre. É atitude típica da cólica intestinal. Obs.: decúbitos preferenciais com variados graus de flexão da coluna podem indicar lombalgias.

Atitudes Involuntárias: o Atitude Passiva: Paciente permanece na posição

em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular.

o Ortótono: Paciente com tronco e membros rígidos, sem se curvarem.

o Opistótono: Paciente com contratura da musculatura lombar. O corpo se apóia na cabeça e nos calcanhares, como um arco. Causas: Tétano e meningite.

o Emprostótono: Paciente com o corpo formando uma concavidade para frente (contrária ao opistótono).

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Causas: Tétano, meningite e raiva. o Pleurostótono: Paciente curva lateralmente o

corpo. Causas: Tétano, meningite e raiva.

o Posição em gatilho: Paciente com hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. Causas: Irritação meníngea (meningite).

Movimentos Involuntários:

Os movimentos involuntários devem ser analisados pelo examinador durante a realização do exame físico. Os principais movimentos involuntários são: Tremores: Movimentos alternantes regulares de pequena ou média amplitude, que afetam principalmente o segmento distal dos membros. o Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e

desaparece com os movimentos e o sono; é um tremor oscilatório, em regra mais evidente nas mãos, simulando o gesto de “enrolar cigarro”. Ocorre no parkinsonismo.

o Tremor de Atitude: Surge quando o membro é colocado em determinada posição, não sendo muito evidente no repouso ou no movimento. Ocorre no pré-coma hepático (flapping ou asterix), na doença de Wilson, e no tremor familiar.

o Tremor de Ação: Surge ou se agrava com a execução de um movimento. Aparece nas doenças cerebelares.

o Tremor Vibratório: Tremor fino e rápido, como uma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo, na neurossífilis, ou, mais comumente, de origem emocional.

Movimentos Coréicos (Coréia): Movimentos involuntários amplos, desordenados, inesperados, arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. São as manifestações principais da síndrome coréica, cumprindo lembrar seus dois tipos clínicos mais encontrados: coréia de Sydenham (coréia infantil), que é de etiologia infecciosa, relacionada à febre reumática; e coréia de Huntington, que apresenta caráter hereditário. Movimentos Atetósicos (Atetose): Movimentos involuntários lentos e estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou o movimento dos tentáculos de um polvo. Podem ser uni- ou bilaterais. Indicam lesão dos núcleos da base. Podem ser causados por

impregnação cerebral por hiperbilirrubinemia do neonato (kernicterus). Hemibalismo: Movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. São muito raros e decorrentes de lesões extrapiramidais. Asterix (Flapping): Movimentos rápidos, de amplitude variável, que ocorrem nos segmentos distais e têm certa semelhança com o bater de asas das aves. É um movimento frequente na insuficiência hepática, e no coma urêmico.

SEMIOTÉCNICA: Para melhor notar o flapping, com o braço do paciente estendido e sua mão hiperestendida, force com a mão ainda mais a hiperextensão da mão do paciente e, a seguir, largue-a, observando a acentuação dos movimentos de flapping.

Convulsões: São movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. As convulsões são causadas por epilepsia, tétano, meningites, hipoglicemia, tumores cerebrais, febres altas em crianças e intoxicações exógenas (álcool, inseticidas). o Convulsões tônicas: Caracterizam-se por serem

mantidas permanentes e imobilizarem as articulações.

o Convulsões clônicas: São rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido.

o Convulsões tônico-clônicas: Caracterizada por apresentar uma fase tônica e uma fase clônica.

Tetania: É uma forma particular de movimentos involuntários caracterizada por crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés (espasmos carpopodais). Pode ocorrer independentemente de qualquer manobra, porém às vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na hipocalcemia (hipoparatireoidismo por exemplo) e na alcalose respiratória por hiperventilação.

SEMIOTÉCNICA: Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no braço do paciente, em um nível intermediário entre a máxima e a mínima pressão arterial (ex.: 140/90 mmHg, infla-se o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos, observa-se um movimento involuntário dos dedos (espasmo carpal), caracterizado como “mão de parteiro”. O fenômeno em sua totalidade recebe a designação de Sinal de Trousseau.

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Marcha: Marcha Hemiplégica (helicópode ou ceifante): Paciente mantém membro superior homolateral fletido em 90º com o cotovelo e em adução, colocado transversalmente como apoio, e mão fechada em leve pronação. Membro inferior apresenta trajeto de semicírculo sem flexão do joelho. Indica lesão do neurônio motor superior (síndrome piramidal). Marcha Espástica (em tesoura): Dois membros inferiores enrijecidos e espásticos, permanecendo semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam, uma na frente da outra a cada passo. Presente nas formas espásticas de paralisia cerebral (lesão bilateral do neurônio motor superior). Marcha Escarvante: Paciente levanta acentuadamente o membro inferior, com excessiva flexão da coxa sobre o quadril, evitando que o pé paralisado toque o solo e ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexão dorsal do pé (músculo tibial anterior), pode ocorrer por lesão do nervo isquiático, fibular comum ou raiz de L5, e também presente como sequela de poliomielite. Marcha Anserina (de pato ou miopática): Paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares para movimentar o quadril. Marcha de Trendelemburg: Inclinação contralateral do tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica lesão do músculo glúteo médio. Marcha Parkinsoniana: Paciente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para frente e os passos são curtos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás de seu centro de gravidade” e que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de doença de Parkinson. Marcha de Pequenos Passos: Caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. É típica da atrofia cerebral (paralisia pseudobulbar). Marcha Claudicante: Paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.

Marcha Cerebelar (ébria): Paciente caminha com os pés bem separados e ziguezagueia como um bêbado. Traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões cerebelares (ataxia cerebelar). Marcha Vestibular: Paciente não consegue andar em linha reta, lateralizando a trajetória. Ao solicitar que o paciente ande para frente em linha reta e volte, também em linha reta, de costas, ele descreve uma trajetória semelhante a uma estrela. Traduz lesão vestibular (ataxia vestibular). Marcha Tabética (talonante): Paciente mantém os olhos fixos no chão. Os membros inferiores são levantados abruptamente e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os olhos fechados. Traduz perda da propriocepção por lesão do cordão posterior da medula. Presente na tabes dorsalis (ataxia sensorial).

Figura 8 – Alguns tipos de marcha patológica

3. Avaliação Cutânea:

Pele:

Ao avaliarmos a pele do paciente, temos que ter em mente os seguintes elementos a serem pesquisados: o Coloração; o Umidade (seca; úmida; sudorenta); o Textura (lisa; normal; áspera; enrugada); o Espessura (atrófica ou fina; normal; hipertrófica

ou espessa); o Mobilidade; o Elasticidade; o Turgor; o Temperatura; o Sensibilidade (dolorosa; tátil; térmica); o Fotossensibilidade e fotodermatoses;

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o Continuidade ou integridade; o Lesões elementares.

Coloração: o Palidez generalizada: Traduz diminuição das

hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea, podendo ser decorrente de mecanismos neurohormonais de vasoconstrição generalizada, de anemias, hipovolemia, ou por insuficiência cardíaca grave.

o Palidez localizada ou segmentar: causada principalmente pela isquemia por obstrução ou estenose de um vaso responsável por irrigar determinada área. Sempre comparar regiões homólogas.

o Vermelhidão (eritrose) generalizada: Indica aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, podendo ser decorrente de uma vasodilatação ou do aumento no número de hemácias. Ocorre em pacientes febris, insolação, estados policitêmicos e em infecções generalizadas de pele.

o Vermelhidão localizada ou segmentar: Causada por vasodilatação local, geralmente associada a processos inflamatórios.

o Cianose: Coloração azulada da pele, que se manifesta quando a hemoglobina reduzida alcança valores superiores a 5 g/100 mL de sangue. Deve ser procurada ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e extremidades de pés e mãos. Em caso de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo assume coloração azulada. Avalia-se quantitativamente em: leve, moderada e intensa. - Cianose generalizada: distribuída por todo o corpo. Uma cianose detectada em todas as regiões mais sensíveis já é considerada uma cianose generalizada. - Cianose localizada: detectada apenas em determinado segmento corporal. Causada por obstrução venosa local.

FISIOPATOLOGIA DA CIANOSE: o Cianose central: Ocorre por insaturação arterial

excessiva, mantido um consumo normal de oxigênio. Causas: diminuição no teor de oxigênio inspirado (ar rarefeito); hipoventilação pulmonar; fístula arteriovenosa.

o Cianose periférica: Perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Causas: estase venosa ou vasoconstrição da microcirculação.

o Cianose mista: Associação de mecanismos centrais e periféricos da cianose. Observada na

insuficiência cardíaca congestiva grave, em que se encontra congestão pulmonar, diminuindo a oxigenação do sangue, e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio. Causas: insuficiência cardíaca congestiva grave.

Obs.: A cianose ainda pode ser devida a uma alteração bioquímica da hemoglobina, que pode impedir ou dificultar a fixação de oxigênio pelo pigmento (anemia falciforme). IMPORTANTE: A oxigenoterapia é eficaz em casos de cianose central, melhora casos de cianose mista, mas é ineficaz no tratamento da cianose periférica.

o Icterícia: Pigmentação amarelada ou amarelo-

esverdeada da pele, decorrente da deposição de bilirrubina causada por seu acúmulo sanguíneo. Para um quadro ser caracterizado como ictérico, deve-se constatar icterícia também em mucosas, pois certas drogas e o consumo excessivo de carotenos podem amarelar a pele sem, no entanto, amarelar as mucosas. Causas: hepatites; obstrução de vias biliares (tumor de cabeça de pâncreas); doenças hemolíticas (eritroblastose fetal).

o Albinismo: Coloração branco-leitosa decorrente de deficiência na produção de melanina.

o Bronzeamento: Na maioria das vezes é artificial, por exposição aos raios solares, mas pode ser natural como na doença de Addison e na hemocromatose, por distúrbios endócrinos que alteram o metabolismo da melanina.

o Fenômeno de Raynaud: Mudanças na coloração cutânea que evolui de uma palidez local para uma cianose e termina com uma hiperemia reativa. Causas: colagenoses (lúpus eritematoso, esclerodermia); tromboangeíte obliterante; síndrome do desfiladeiro cérvico-axilar (costela cervical).

Mobilidade: Capacidade da pele mover-se sobre os tecidos subjacentes. Para a avaliação, pousa-se firmemente a palma sobre a superfície que se quer examinar e movimenta-se a mão para todos os lados, observando a capacidade da pele deslizar sobre as estruturas subjacentes. o Diminuída: Pode ser causada por processos

cicatriciais; elefantíase; infiltrações neoplásicas próximas a pele (ex.: câncer de mama); esclerodermia.

o Aumentada: Síndrome de Ehlers-Danlos; idosos. Elasticidade: Capacidade da pele distender-se quando tracionada. Para a avaliação, pinça-se uma prega

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cutânea com o polegar e o indicador, fazendo a seguir certa tração, ao fim da qual se solta a pele. Avalia-se a elasticidade da pele à tração. o Hipoelasticidade: Pode ser causada por uma

desnutrição e/ou desidratação. o Hiperelasticidade: Síndrome de Ehlers-Danlos.

Turgor: Capacidade da pele de reassumir sua forma e posição após ser tracionada em prega. Para a avaliação, pinça-se uma prega da pele com o tecido subcutâneo e, a seguir, larga-se a prega. Normalmente, a prega se desfaz rapidamente. Uma prega que se desfaz lentamente traduz turgor diminuído, indicando desidratação. Lesões elementares: Denominam-se lesões elementares modificações do tegumento cutâneo determinadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. Segue abaixo uma lista das principais lesões elementares da pele. a. Lesões elementares caracterizadas por

modificações da pele, sem relevo ou espessamento (vide fig. 9):

Figura 9 – Lesões elementares sem relevo ou espessamento

o Mácula: Área de coloração distinta da região

que a circunda, de diâmetro menor que 1 cm. o Mancha: Área de coloração distinta da região

que a circunda, de diâmetro maior que 1 cm. b. Lesões elementares sólidas (vide fig. 10): o Pápula: Elevação sólida da pele, de pequeno

tamanho (até 1,0 cm de diâmetro), superficial, bem delimitada, com bordas bem definidas. Causas: picada de inseto; leishmaniose; blastomicose; verruga; acne; hanseníase.

o Nódulo: Elevação sólida de localização mais profunda que a pápula, limites imprecisos e

consistência variável. Apresenta diâmetro maior que 0,5 cm. Causas: furúnculo; eritema nodoso; hanseníase; cistos; neoplasias; sífilis; cisticercose.

o Tubérculo: Elevação sólida circunscrita de diâmetro maior que 0,5 cm. Localizado na derme. Pode apresentar consistência mole ou dura. A pele circunjacente pode ter coloração normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada. Causas: sífilis; tuberculose; hanseníase; esporotricose; sarcoidose; neoplasias.

o Placa: Lesão superficial elevada com 1 cm ou mais, frequentemente formada pela coalescência de pápulas.

o Vergão: Área superficial, ligeiramente irregular e relativamente transitória de edema cutâneo localizado. Causas: picada de mosquito; urticária.

Figura 10 – Lesões elementares sólidas

c. Lesões elementares de conteúdo líquido (vide fig.

11):

Figura 11 – Lesões elementares de conteúdo líquido

Vesícula: Elevação circunscrita da pele que contém líquido seroso em seu interior. Não ultrapassa 1,0 cm de diâmetro. Causas: varicela; herpes simples; herpes zoster; queimaduras.

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Bolha: Elevação da pele contendo líquido seroso em seu interior. Diferencia-se da vesícula pelo tamanho, sendo maior que 1,0 cm de diâmetro. Causas: queimaduras; pênfigos; piodermites; alergias medicamentosas. Pústula: Elevação da pele que contém líquido purulento. Causas: acne; impetigo; varicela; herpes zoster; queimaduras; piodermites. Abscesso: Coleção purulenta, mais ou menos proeminente e circunscrita, de proporções variáveis, flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Quando acompanhado de sinais inflamatórios é conhecido como abscesso quente, enquanto na ausência de sinais é conhecido como abscesso frio. Causas: furunculose; hidradenite; blastomicose; abscesso tuberculoso. d. Lesões Secundárias (decorrentes de alterações nas

lesões elementares) (vide figs. 12 e 13):

Figura 12 – Lesões Secundárias 1

Erosão: Perda da epiderme, sem praticamente perda da derme. A superfície é úmida, mas não sangra. Causas: ruptura de vesículas, bolhas e pústulas. Úlcera: Perda mais profunda da epiderme e derme. Pode sangrar e constituir cicatriz. Causas: úlcera de estase da insuficiência venosa; cancro sifilítico (cancro duro); cancro mole; lesões malignas de pele. Fissura: Fenda linear na superfície da pele, não determinada por qualquer instrumento cortante. Causas: pé-de-atleta. Escoriação: Abrasão ou marca de arranhadura. Pode ser linear ou arredondada, como na picada de um inseto coçada pelo paciente. Causas: traumática; secundária a picada de insetos.

Atrofia: Adelgaçamento da pele com perda de seus sulcos normais, apresentando aspecto mais brilhante e transparente do que o normal. Causas: insuficiência arterial; estrias. Esclerose: aumento da consistência da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser pregueada com os dedos. Causas: esclerodermia.

Figura 13 – Lesões secundárias 2

Escama: Fina lasca de epiderme esfoliada, que se desprende da superfície cutânea. Causas: caspa; pele seca; pitiríase versicolor; psoríase; queimaduras por raios solares. Crosta: Formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista que recobre uma área cutânea previamente lesada. Causas: cicatrização; eczemas; impetigo; psoríase. e. Lesões Vasculares (vide fig. 14):

Figura 14 – Lesões Vasculares e outras

Eritema: Mancha de cor rósea ou vermelho-viva decorrente de vasodilatação. Desaparece com a digitopressão local. Causas: doenças exantemáticas (sarampo, varicela, rubéola); escarlatina; sífilis; febre reumática; septicemias; alergias cutâneas.

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Telangiectasia: Dilatação da microcirculação. Desaparece com a pressão local. As telangiectasias venocapilares estão presentes nas pernas e coxas de pessoas do sexo feminino e denominam-se varículas ou microvarizes. Podem ser vistas, também, no tórax de pessoas idosas. As aranhas vasculares são um tipo particular de telangiectasia, localizada em face, pescoço, parte superior do tronco. Petéquia: Mancha hemorrágica puntiforme (de 1 a 3 mm) e de pequeno tamanho. Causas: êmbolos cutâneos; distúrbios hemorrágicos; traumatismos. Púrpura: Mancha hemorrágica de maior tamanho que as petéquias. Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos. Víbice: Mancha hemorrágica que assume forma linear. Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos. Equimose: Mancha hemorrágica de grande tamanho, coloração azulada, evoluindo para verde, amarelo e castanho com o tempo. Causas: distúrbios hemorrágicos; traumatismos. Hematoma: Equimose que apresenta elevação da pele por acúmulo de sangue. f. Lesões Diversas (vide fig. 14): Cicatriz: É a reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso subjacente. Causas: traumatismos; qualquer lesão cutânea que evolua para a cura. Quelóide: Formação fibrosa, saliente, de consistência firme, róseo-avermelhada, bordas nítidas, frequentemente com ramificações curtas. Causas: espontânea; secundária a qualquer agressão à pele. Liquenificação: Espessamento da pele com acentuação de estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. Causas: eczemas liquenificados; prurido intenso.

Mucosas:

As mucosas facilmente examináveis a olho nu e sem auxílio de qualquer aparelho são as mucosas conjuntivais e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. Deve-se analisar os seguintes parâmetros: o Coloração;

o Umidade (seca, úmida); o Lesões elementares.

Principais alterações de mucosa: o Mucosas hipocoradas: Diminuição ou perda da

cor róseo-avermelhada. Avalia-se quantitativamente usando-se uma escala de cruzes, graduando-se de uma a quatro cruzes. São mais sensíveis que a pele. Causas: Anemias.

o Mucosas hipercoradas: Acentuação da coloração róseo-avermelhada, podendo assumir coloração vermelho-arroxeada. Causas: Inflamações mucosas; policitemias.

o Cianose: Coloração azulada das mucosas, significando cianose central. As mucosas são mais sensíveis à cianose do que a pele.

o Icterícia: Coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, resultante de impregnação por bilirrubina. Os locais mais sensíveis para sua avaliação são: mucosa conjuntival, esclerótica e frênulo da língua. Causas: hepatites; obstrução de vias biliares (tumor de cabeça de pâncreas); doenças hemolíticas (eritroblastose fetal).

CUIDADO: Pacientes afrodescendentes apresentam esclera naturalmente amarelada, tornando-se mais difícil avaliar a presença de icterícia.

Fâneros: Cabelos: Devem ser analisados quanto às seguintes características: o Tipo de implantação: Varia de acordo com o

sexo. Na mulher, a implantação é mais baixa, enquanto nos homens a implantação é mais alta e apresenta entradas laterais. Distúrbios endócrinos masculinos (hipogonadismo) podem implicar em implantação feminóide dos cabelos. Distúrbios endócrinos femininos (hiperprodução de androgênios) podem determinar implantação masculina dos cabelos.

o Distribuição (uniforme; alopécia; calvície parcial ou total); - Causas de alopécia: tíneas (micoses); hipoparatireoidismo; sífilis secundária; dermatopatias do couro cabeludo; alopécia psíquica; queimaduras; mixedema; estados carenciais; esclerodermia; lúpus eritematoso; alopécia medicamentosa;

o Quantidade (atentar para a queda de cabelo); o Coloração (atentar para a mudança para uma

coloração alaranjada, indicativa de deficiência protéica);

o Outras características (brilho, espessura e consistência):

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- Cabelos secos e quebradiços: Presentes no hipotireoidismo e na deficiência de vitamina A; - Cabelos finos, lisos e brilhantes: Presentes no hipertireoidismo.

Pêlos: Analisa-se a distribuição dos pêlos, atentando-se para anormalidades. o Hirsutismo: Excesso de crescimento de pêlos

dependente de androgênios. o Hipertricose: Excesso de crescimento de pêlos

independente de androgênios, geralmente por fatores genéticos.

Unhas: o Forma: Podem ser detectadas alterações em

estados carenciais, onicomicose, psoríase; o Implantação; o Espessura; o Superfície; o Consistência; o Brilho; o Coloração (palidez, cianose).

Figura 15 – Principais anormalidades ungueais

Principais anormalidades ungueais (vide fig. 15): o Baqueteamento digital (hipocratismo digital):

aumento da porção distal do dedo (em forma de baqueta de tambor) e que se acompanha do aumento do ângulo formado entre a prega proximal da unha e seu platô (ângulo de Lovibond > 160º). A unha convexa característica é conhecida como “unha em vidro de relógio”. Causas: cardiopatias cianóticas congênitas ou adquiridas (endocardites, cor pulmonale, fístula arteriovenosas); pneumopatias (bronquiectasias, abscessos pulmonares ou empiemas pleurais); enteropatias e hepatopatias (doença inflamatória intestinal, cirrose hepática, abscessos hepáticos, amiloidose); intoxicações (arsênico, fósforo, álcool, sílica ou berílio); familiar; outras (siringomielia, pielonefrite

crônica, leucemia mielocítica crônica, mixedema, hiperparatireoidismo).

o Linhas de Beau (fig. 16): Sulcos transversais ou depressões paralelas às lúnulas. Representam um período de parada temporária no crescimento da unha ocasionado por traumas metabólicos. Causas: infecções (febre reumática, malária, AIDS); distúrbios nutricionais (desnutrição, pelagra); estados dismetabólicos (diabetes, hipertireoidismo, hipocalcemia); doenças do aparelho digestivo (diarréia, pancreatite crônica); uso de medicamentos (quimioterápicos); etilismo crônico. Obs.: Sabendo que a unha cresce 0,1 mm/dia podemos estimar o tempo deste trauma, medindo a distância entre a linha e a prega ungueal (ex.: 4 mm = 40 dias).

o Linhas de Mee: linhas claras, paralelas à lúnula. Causas: hipoalbuminemia; doença de Hodgkin; intoxicações por tálio e arsênico; febres altas; desnutrição grave.

o Linhas de Muehrcke: linhas pareadas, esbranquiçadas e transversais. Causas: hipoalbuminemia.

o Unha de Lindsay (fig. 17): Porção proximal do leito ungueal esbranquiçado, e porção distal róseo-avermelhada, comumente meio a meio. Causas: insuficiência renal crônica.

o Unha de Terry (fig. 18): Leitos ungueais esbranquiçados (alargamento da lúnula) até 1 a 2 mm da borda distal, que é rósea. Causas: cirrose hepática; diabetes; hipoalbuminemia; insuficiência cardíaca.

o Unhas em colher (Coiloníquia) (fig. 19): Unha de superfície côncava. Causas: estados carenciais (ferro); coronariopatias; sífilis; contato com sabões e detergentes fortes.

o Unha de Plummer (Onicólise): Unha parcialmente descolada do leito ungueal. Causas: hipertireoidismo; traumatismos; infecções fúngicas; psoríase; eczemas.

o Unha distrófica: Unha de formato irregular, rugosa e espessada. Causas: traumatismos repetidos; portadores de isquemia crônica de membros inferiores.

o Unha em casca de ovo: Unha plana, translúcida, frágil e quebradiça. Causas: traumatismo; deficiência vitamínica; desnutrição; sífilis.

o Paroníquia: Infecções periungueais, observadas em jardineiros, dentistas e outros trabalhadores manuais. Causas: Monilíase ungueal.

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o Leuconíquia: manchas ou estrias ungueais esbranquiçadas. Causas: traumas locais; cirrose hepática.

o Psoríase: Unhas apresentam pequenas depressões, espessamento, onicólise e uma coloração amarelada circunscrita, conhecida como lesão “em mancha de óleo”.

Figura 16 – Linhas de Beau

Figura 17 – Unhas de Lindsay

Figura 18 – Unhas de Terry

Figura 19 – Unha em colher (Coiloníquia)

Enchimento Capilar:

SEMIOTÉCNICA: Pressiona-se o polegar contra a região a ser avaliada durante alguns segundos, retira-se o dedo rapidamente e observa-se o local comprimido. Em condições normais, o tempo necessário para a recuperação da coloração é de menos de 1 segundo. Em casos de hipotensão e choque, a volta à coloração normal é nitidamente mais lenta.

Circulação Colateral: Circulação Colateral: Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele, indicando dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais (Veia Cava Inferior, Veia Cava Superior, Tronco Braquiocefálico, Veias Ilíacas Comuns). Por causa dessa dificuldade, o sangue se desvia para as colaterais de maneira compensatória. Avalia-se: o Localização; o Direção do fluxo sanguíneo; o Presença de frêmito (palpação) e/ou sopro

(ausculta).

SEMIOTÉCNICA: Avaliação da direção do fluxo sanguíneo: Comprime-se com as polpas digitais dos dois indicadores, colocados rentes um ao outro, determinado segmento da veia. Afasta-se as polpas digitais (por 5-10 mm), mantendo a pressão que impede a passagem de sangue, garantindo que o segmento venoso esteja completamente vazio. Retira-se um dedo de uma extremidade, mantendo-se o outro na outra extremidade, e observa-se se houve enchimento do vaso. Caso ocorra o enchimento, o fluxo vem da direção do dedo retirado, caso contrário, vem no sentido oposto. Repete-se a manobra retirando-se o outro dedo para confirmar o resultado.

Principais tipos de circulação colateral: o Obstrução de VCS: Circulação colateral se

desenvolve na metade superior do tórax. O fluxo sanguíneo segue em direção tóraco-abdominal

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para encher tributárias da VCI, e chegar ao coração por meio desta.

o Obstrução de Veia Porta: Circulação colateral se desenvolve nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax. Fluxo sanguíneo centrífugo a partir do umbigo, enchendo tributárias da VCS no tórax e tributárias da VCI no abdome (circulação “em cabeça de medusa”).

o Obstrução de VCI: Circulação colateral se desenvolve na parte inferior do abdome, região umbilical, flancos e face anterior do tórax. O fluxo sanguíneo periumbilical é centrípeto (em direção ao umbigo), enchendo as tributárias da veia porta. O fluxo também ascende enchendo as tributárias da VCS no tórax.

Edema: Edema: Excesso de líquido acumulado no espaço intersticial ou no interior das próprias células. Avalia-se: o Localização e distribuição (localizado ou

generalizado); o Intensidade (em cruzes - +, ++, +++ ou ++++); o Consistência; o Elasticidade; o Temperatura da pele circunjacente: é quente no

edema inflamatório, é fria quando a irrigação sanguínea está comprometida, e é normal nos demais casos;

o Sensibilidade da pele circunjacente; o Outras alterações da pele circunjacente (palidez,

vermelhidão, cianose, textura, espessura).

SEMIOTÉCNICA: Avaliação da Intensidade do Edema: Comprime-se de maneira firme e sustentada o edema, utilizando-se a polpa digital do polegar ou indicador, contra uma estrutura rígida profunda (ossos). Retira-se o dedo do local comprimido e avalia-se a intensidade do edema pela profundidade da fóvea (depressão). Utiliza-se uma graduação de uma a quatro cruzes. Obs.: Pode-se também avaliar a intensidade do edema medindo-se diariamente o peso do paciente, o que indica uma retenção ou eliminação de água, ou medindo-se o perímetro da região edemaciada.

Consistência: Grau de resistência encontrado ao se comprimir a região edemaciada. o Edema mole: facilmente deprimível, significando

retenção hídrica de duração recente com infiltrado de água em tecido celular subcutâneo.

o Edema duro: maior resistência à depressão, significando deposição fibroelástica que ocorre nos edemas de longa duração ou que se

acompanharam de repetidos surtos inflamatórios. Ex.: elefantíase.

Elasticidade: Capacidade de a pele retornar a sua forma original após compressão do edema. o Edema elástico (sem cacifo): fóvea perdura por

pouco tempo. o Edema inelástico (com cacifo): fóvea perdura

por muito tempo (Sinal de Godet).

FISIOPATOLOGIA DO EDEMA:

Principais Causas de Edema: o Retenção de Sódio e Água: Edema de Retenção

Renal (Síndrome Nefrítica; Pielonefrite; Insuficiência Cardíaca);

o Permeabilidade Capilar: Edema Inflamatório e Alérgico (Edema de Quincke);

o Pressão Oncótica: Edema Carencial; Edema da Cirrose Hepática; Edema da Síndrome Nefrótica;

o Pressão Hidrostática: Edema de Estase (Insuficiência Cardíaca; Edema da Hipertensão Porta; Edema Pulmonar (Hipertensão Pulmonar);

o Obstrução dos Linfáticos: Edema Linfático (Linfedema);

o Mixedema: Forma particular de edema caracterizada pela deposição de mucopolissacarídeos no interstício, levando a uma retenção de água por estes. Localiza-se principalmente na face, região periorbital, mãos e membros inferiores. Surge no hipotireoidismo.

ATENÇÃO: Não confundir o mixedema do hipotireoidismo com o “mixedema pré-tibial”, sendo este típico do hipertireoidismo (doença de Basedow-Graves).