Semiologia Médica II

Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.

Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC

Faculdade de Medicina – FAMED

Araguari – MG

Introdução

•Coleta de informações A seqüência de

raciocínioPoder diagnóstico

Sintomas Cardiovasculares Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação

Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud

Exame cardiovascular

1. Inspeção Palpação cardiaca Ausculta

Exame do Pulso Arterial Exame do Pulso Venoso

Inspeção

Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateralesquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).

Inspeção

-Atitude postural --coloração da pele:- Cianose: Central x Periférica- Palidez:- Icterícia:--Xantomas e xantelasmas

Objetivos

• PALPAÇÃO• Ictus cordis• Batimento do ventrículo direito• Impulsões Sistólicas

Oco esternal Artéria Pulmonar

Ictus Cordis Depende da configuração torácica O fato de ser impalpável não

indica anormalidade Batimentos abdominais

PALPAÇÃO

CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO

Localização N ou desviado Baixo e lateral

Desviado baixo e lateral

Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm

Duração Prolongado Curta

Amplitude Variável Variável

Mobilidade Normal Normal

Causas E Ao, HAS Miocardiopatia H

I M, I Ao, Miocardiopatia D

Ictus CordisIctus CordisPALPAÇÃO

• Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal

• Técnica - mão em garra – suave

• Objetivo - estima aumento do VD

• Causas - hipertensão pulmonar

• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento

• Diferencial - Retração do VE

Batimento do Ventrículo DireitoBatimento do Ventrículo DireitoPALPAÇÃO

Frêmito

É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro.• Análise

•Posição Aórticos: sentado com o tórax

inclinado Mitrais: Decúbito lateral esquerda•Fase do ciclo cardíaco•Local de intensidade máxima•Direções de irradiação•Duração

PALPAÇÃO

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente

identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão

abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que

estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.

Na radiografia perfil é possível observar que a coluna aérea da traquéia e do brônquio principal direito é limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC mostram que o pulmão direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias aéreas, o que permite que se veja com nitidez

suas paredes posteriores nas radiografias.

Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista umaconcavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondência com o corte de TC coronal

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Ciclo Cardíaco Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até início do

batimento seguinte.

Composição

Diástole- período de relaxamento cardíaco –

Sístole- período de contração

. Início – geração espontânea do potencial de ação no Nodo Sinusal. Propagação – através dos tecidos de condução

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia

⇒Ejeção Ventricular: – eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da PAM (100 mmHg).

⇒Pressão arterial Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg.

⇒Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% – artérias; 5% – capilares.

Diástole Atrial e Ventricular

Período de relaxamento durante o qual o coração de enche de sangue (aproximadamente 110 a 120 ml )

→ → Átrio direito e ventrículo direito – oriundo das veias cavas superior e inferior. → Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo – oriundo das veias pulmonares

Obs: 75% do enchimento ventricular é passivo e

25% resultante da contração atrial.

Diástole ventricular –75% passivo –25% da sístole atrial

Nodo Atrioventricular (retardo de condução)

→ Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos ventrículos, antes da forte contração ventricular.

Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K

Sistema de Purkinje Através do Feixe de Hiss

→ ramos D e E e (ventrículos )

velocidade de 1,5 a 4,0 m.s (permite transmissão quase instantânea por todo o

sistema ventricular).

Músculo Ventricular → Conduz o estímulo a velocidade de 0,3 a 0,5 m.s

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Controle da Auto Excitação e Condução Controle da Auto Excitação e Condução → → NSA – NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os batimentos cardíacos). batimentos cardíacos). → → NAV – NAV – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não receba estimulação). receba estimulação). → →Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por minuto (caso não receba estimulação) (caso não receba estimulação). → → Marcapasso ectópico – outra parte do coração que desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o NSA .

Bulhas

                 As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.                  Primeira Bulha B1

                 A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.

Sístole ventricular

– Valvas Mitral e Triscúspide → Impedem o retorno do sangue dos

ventrículos para os átrios durante a sístole.

→ 1ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas atrioventriculares (vibração de baixa freqüência).

→ No 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular), representa o fechamento da mitral (Foco Mitral).

→ Na base do apêndice xifóide, à direita, representa o fechamento da valva tricúspide (Foco Tricúspide).

AO

M

P

T

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Estenose MitralEstenose Mitral

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Depressão contratilidade Depressão contratilidade miocárdicamiocárdica• Miocardites – MiocardiopatiasMiocardites – Miocardiopatias• IAMIAM•

AUSCULTA

Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas

A Segunda Bulha

                 A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando-se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s.

O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.  

Diástole ventricular – Valvas Aórtica e Pulmonar → Impedem o retorno do sangue das artérias aorta e pulmonar para os ventrículos.

→ 2ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas aórtica e pulmonar (estalido relativamente rápido).

→No 2º espaço intercostal direito (borda esternal), representa o fechamento da valva aórtica (Foco Aórtico). No 2º espaço intercostal esquerdo (borda esternal),

representa o fechamento da valva pulmonar (Foco Pulmonar).

AO

M

P

T

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipertensão ArterialHipertensão Arterial• Estados hiperdinâmicos – Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicoseAnemia, tireotoxicose• Exercício físicoExercício físico• Ansiedade Ansiedade • Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro AP reduzidoDiâmetro AP reduzido• Exercício físicoExercício físico• FebreFebre• EmoçãoEmoção

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipotensão arterialHipotensão arterial• Estenose e Insuficiência Estenose e Insuficiência Aórtica Aórtica • Mobilidade valvar reduzida – Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificaçãofibrose e calcificação• ICC e IAMICC e IAM

AUSCULTA

Desdobramento São audíveis no foco TRICÚSPIDE Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

AUSCULTA

DesdobramentoINSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Aumento do gradiente de pressão entre as

porções extra e intratorácicas das

grandes veiasRetardo do componente tricúspide e pulmonar

Maior enchimento do VD

Alongamento do períodode contração do VD

Desdobramento das bulhas

Terceira Bulha

Quarta bulha

Representação gráfica da 1º e 2º bulhas e sua relação com o ECG

Ausculta com estetoscópio

•Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois tem desenvolvimento lento, não produzindo som

•ESTENOSE – quando patologicamente a valva não se abra adequadamente, produz som semelhante a SOPRO. . •Fechamento fisiológico das valvas – apresenta vibração dos folhetos gerando sons audíveis no tórax.

•INSUFICIÊNCIA – quando patologicamente a valva não se fecha adequadamente, produz som semelhante a um SOPRO

Bulhas Os sons destas bulhas podem ser

representados da seguinte forma: Primeira – TUM Segunda – TA Terceira – TU

AUSCULTA

Bulhas

•QUARTA• É um ruído telediastólico, de baixa É um ruído telediastólico, de baixa

freqüência, originado da contração atrial freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventriculare da distensão da parede ventricular

• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao.

GALOPE ATRIAL

AUSCULTA

Cliques

•São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção

AUSCULTA

Cliques – Tipos • Protosistólicos

• AórticoNão se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPEAteroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao

• PulmonarÉ mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE

Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

AUSCULTA

Cliques – Tipos Ruídos de valvas artificiais Os vários tipos de válvulas prostéticas e

tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento

A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

AUSCULTA

Estalidos

•São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas

AUSCULTA

Estalidos – Tipos

• Mitral• Estalido de abertura da valva mitral é

protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha

• Estenose Mitral• Desaparece quando há acentuada

calcificação e/ou hipertensão pulmonar

AUSCULTA

Estalidos – Tipos

• Tricúspide• É de tonalidade mais alta e menos forte

que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha

• Estenose tricúspide

AUSCULTA

Sopros

•São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

AUSCULTA

Mecanismos

• Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial

• Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular

• Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais

• Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada

• Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

AUSCULTA

Sopros – Análise

• Situação no ciclo cardíaco• Localização• Irradiação• Intensidade• Manobras especiais

AUSCULTA

Situação no Ciclo Cardíaco • Sistólico e Diastólico – Sistólico e Diastólico – Estenose ou insuficiência Estenose ou insuficiência depende da valva pesquisadadepende da valva pesquisada

• Holo, Proto, Meso, Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicosTelesistólicos ou diastólicos• B1 e B2 são as referênciasB1 e B2 são as referências

AUSCULTA

Intensidade Grau I – pouco percebidoGrau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidasGrau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sem o estetoscópioGrau IV – Audível sem o estetoscópio

Sopros Inocentes A grande maioria dos sopros

funcionais é sistólica Ocasionalmente sopros diastólicos

e contínuos podem ser normais

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Sistólico

Mais comuns na criança e no adolescente

Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes

Curtos, podendo se estender até a mesossístole

Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Diastólico

Deve ser considerado anormal até provar ao contrário

Jovens com hipercinese Pacientes com Insuficiência renal

crônica Gestantes

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Contínuo

Final da gestação na localização mamária

Ruído venoso – campânula – jovens e crianças

AUSCULTA

Atrito

É um ruído extra cardíacoPericardite serofibrinosa

• Análise• Situação no ciclo cardíaco• Localização • Irradiação• Intensidade• Timbre

AUSCULTA

Pulso Arterial

• É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Análise• Estado da parede arterial• Freqüência • Déficit de pulso• Ritmo• Amplitude• Tensão• Comparação com o lado homólogo• Tipos de onda

Tipos de Onda

• Diminuída • Pequeno e célerePequeno e célere

Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV

• AnacróticoAnacróticoPequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao

Tipos de Onda Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica

Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório

Tipos de Onda• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e

Bisferens

Tipos de Onda

• Diminuída• Parvus

Pequeno e de forma normal, indica que Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatóriae insuficiência circulatória

Tipos de Onda

• ONDA DIMINUÍDA - Parvus

Tipos de Onda

• Aumentado• Célere ou martelo d’águaCélere ou martelo d’água

•Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido

• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget

Tipos de Onda

• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água

Pulso Venoso• O nível da pulsação varia com a

respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal

• Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso• CARACTERIZAÇÃO• O movimento é suave, difuso, ondulante• É melhor vista do que palpada• O nível da pulsação varia com a

respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais

alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso

• COMPOSIÇÃO• Onda a - Contração atrial• Seio descendente x - Relaxamento atrial• Crista c - Fechamento da tricúspide • Crista v - Enchimento do átrio• Seio descendente y - Fase de enchimento

ventricular rápido

Propriedades intrínsecas do tecido cardíaco: • Inotropismo – força de contração

• Cronotropismo –freqüência• Batmotropismo –excitabilidade• Dromotropismo –condutibilidade• Lusitropismo –relaxamento

•Consumo de O pelo Miocárdio: •Pré-carga

•Pós-carga•Contratilidade•Freqüência Cardíaca

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Débito Sistólico – Ejeção Ventricular É regulado por três grandes variáveis:

→ Retorno venoso; → Contratilidade miocárdica; → Resistência à ejeção.

Eletrocardiograma

Derivação D- II• braço D – E• tórax

•Derivações :•AVF•AVR•AVL•D I /DII/DIII•V1 a V6 (7)

Eletrocardiograma

Normal

IntervaloQ-T longo

Eletrocardiograma Taquicardia sinusal: FC > 90 bpm (adultos) Bradicardia: FC mantida < 40 bpm (> 6 anos) Assistolia: FC > 3 seg. (> 6 anos) Taquicardia de QRS alargado: (> 0,12

s) ou QRS estreito se 3 ou mais bat. e FC > 100 bpm

Fibrilação atrial: ritmo ventricular irregular associado a onda p com tamanho, formato e posição variáveis

Extrassístoles ventriculares, bloqueio atrio-ventricular (se for relevante)

Bradicardia Sinusal • Intervalo R-R normal• FC < 40 bpm (sustentada) • Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS

Ritmo Sinusal nl

bradicardiasinusal

Valores Normais de FC em vigília

Taquicardia Sinusal Intervalo R-R normal FC > 90 bpm (sustentada) Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo

QRS

Assistolia Linha reta Não se distingue p – QRS - onda T Normal em atletas < 3 segundos (sono) > 3 seg = anormal em indivíduos sintomáticos

(AHA)

Taquicardia de QRS alargado

Complexo QRS > 0,12 seg. > 3 batimentos FC > 100 bpm

Fibrilação Atrial Intervalo R-R irregular FC atrial ~ 350 bpm FC ventricular 60 – 100 bpm Onda p irregular / linha de base caótica

Flutter Atrial FC atrial regular (250 – 350 bpm) FC ventricular regular ou irregular (< FC

atrial) Morfologia da onda p ~ dente de serra

Extrassístole Ventricular Ritmo de base regular p – QRS - onda T Onda com morfologia aberrante, usualmente

com QRS alargado Batimento prematuro tempo de repolarização, onda T invertida

Bloqueio Atrioventricular

intervalo p – R (> 20 segundos) FC atrial ‡ FC ventr.

Bloqueio AtrioventricularPrimeiro Grau Intervalo p - R > 0,20 segundos Uma onda p para cada QRS

Bloqueio AtrioventricularSegundo Grau FC atrial > FC ventricular Morfologia regular de onda p - QRS

Mobitz I ouWenkebach

Mobitz II

Bloqueio AtrioventricularTerceiro Grau Intervalo p – R não mensurável FC atrial > FC ventricular, mas regulares Intervalo QRS normal ou alargado (0,12

seg)

Fibrilação Ventricular

Flutter Ventricular