seminario sepsis 2012

SepsisSepsis

Sandra Milena Acevedo RuedaResidente 2 año – Medicina Interna UNAB

Octubre 2012

• 650.000 médicos y enfermeras de UCI

• Global Sepsis Alliance (GSA)

Podemos hacer la diferencia…

• Severe sepsis and septic shock incidence in the Albert Einstein Hospital (2005-2010)

• MEDUSA – Medical Education for Sepsis Source Control and Antibiotics

• La mayoría de hospitales en USA no administran los AB en las primeras 2 h

• Buscar la sepsis (tarjetas, afiches)

Sepsis

• Sepsis severa y choque séptico

• En USA, 215,000 muertes por año - sepsis severa y choque séptico

• En el pasado, a pesar de medidas, la mortalidad alcanzaba 40 - 50 %

Surviving Sepsis Campaign: http://www.survivingsepsis.org. 2012.

http://www.survivingsepsis.org/

Sepsis

• Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine

• Surviving Sepsis Campaign: clasificación, diagnóstico y protocolos de tratamiento

• Últimas recomendaciones 2008

Surviving Sepsis Campaign: http://www.survivingsepsis.org. 2012.

http://www.survivingsepsis.org/

Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001; ACS.

Incidence

Cas

es/1

00,0

00

Mortality

Dea

ths/

Yea

r

2681 pacientes69% adquiridas en la comunidad31% adquiridas en el hospital

IVU 28%, NAC 22%, Tejidos blandos 21%Neumonia 26%, IVU 20%, Tejidos blandos 17%

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Consensus Conference Committee. Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for de use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

Definiciones

Definiciones

Sepsis:

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de origen infeccioso

Sepsis grave:

Septicemia relacionada con insuficiencia orgánica.


Definiciones

Choque séptico: Hipotensión asociada con sepsis sin rta al tratamiento, aún con adecuada reposición hídrica y administración de vasopresores.

Disfunción orgánica múltiple: Disminución en la función de uno o más órganos; pacientes con enfermedad aguda incapaces de mantener la homeostasis sin apoyo médico.

.


SIRS SepsisSepsisSevera

ChoqueSéptico

> 2 Anormales• Temp >38 - < 36• FC > 90 lpm• FR > 20 rpm• WBC > 12,000/mm3

< 4,000/mm3

>10% bandas

Infección Sospechada

oconfirmada

Disfunción Orgánica

Hipoperfusión

Presencia de estado de

choque

Chest 1992; 101:1664-1665

Outcome of Sepsis is Related to Severity of the Host Response

Rangel-Frausto et al. JAMA 1995

TaquicardiaTAS 90, o

PAM70 a pesar de LEV ó vasopresores

Gasto urinario<0.5 mL/kg/hr a pesar de

LEVCreatinina >50% de

la línea de baseDiálisis aguda

Plaquetas<100,000/mm

3

PT/aPTT Dimero D

Enzimas hepáticas>2x VN

Alteración estado de conciencia

TaquipneaPaO2/FiO2 250Ventil. mecánica

PEEP >7.5

Balk RA. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.

pH bajo con lactato elevado (ej, pH, 7.3 &

lactato>VN)

Marcadores de sepsis severa

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

Vasculatura- Vasodilación- Vasoconstricción- Agregación leucocitaria- Disfuncion endotelial

Disfunción celular

Organos- Disfunción- Alteraciones metabólicas

Miocardio- Depresión- Dilatación

Shock

Hipotensión refractaria Disfunción orgánica múltiple Recuperación

Muerte

Nucleus

LysosomeMitochondria Actin/Myosin

Membranechannel

Membranereceptor

Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock

2004 vs 2008

20042004 20082008Industria + -

No comité industria + +No participación industria + +No industria en reuniones + +Comentarios industria no permitidos

+ +

Primeras 6 horas

Bakker J, et al. Am J Surg 1996; 171:221-226

• Resucitación Inicial (6 horas)– Hipotensión– Lactato– UCI

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

ObjetivosPVC 8–12 mm Hg

PAM ≥ 65 mm Hg

Diuresis ≥ 0.5 mL.kg.hr

Sat O2 VCS ≥ 70%, o de sangre venosa mezclada ≥ 65%

Diagnóstico– Cultivos

• 2 o más hemocultivos• 1 debe obtenido por vía percutánea• Hemocultivo de cada acceso vascular• Cultivar otros sitios

– Si es seguro, realizar estudios de imágen tempranamente (1C)


Antibióticos– Inicio

• 1ra hr despues de el dx sepsis severa (1D) o choque séptico (1B)

– AB amplio espectro• 1o más bacterias/hongos , penetración (1B)

– Re-evaluar diariamente• Optimizar la eficacia• Prevenir resistencia• Evitar toxicidad • Minimizar costos (1C)


– Considerar combinación • Pseudomona (2D)

– Considerar combinación empírica• Neutropénicos (2D)

– Duración 7-10 días, • Rta lenta, focos no drenados, inmunodeficiencia.

(1D)

– Suspender si causa no infecciosa (1D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Antifúngicos empíricos

- Inmunocomprometidos

- Aspergilosis invasiva

- Candidiasis diseminada aguda

Control de la fuente de infección

– Rápido

• Sitio anatómico (1C) • 6 horas (1D)

– Evaluar medidas de control (1C)


Manejo de Líquidos

– Cristaloides o coloides (1B)

– PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHg si ventilación mecánica) (1C)

– “Dosis- respuesta”(1D)


Vasopresores

– PAM ≥ 65mmHg (1C)

– Norepinefrina y/o dopamina (1C)

– Epinefrina, fenilefrina o vasopresina NO inicialmente (2C)


– Epinefrina alternativo, en no respuesta con norepinefrina o dopamina. (2B)

– No dosis bajas de dopamina para protección renal. (1A)

– Línea arterial (1D)


Inotrópicos

– Utilizar dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica basada en presiones de llenado cardíaco elevadas y gasto cardiaco bajo. (1C)

– No incrementar el índice cardiaco a niveles supranormales predeterminados.


DROGADROGADOSISDOSIS

(mcg/kg/min)(mcg/kg/min)

DopaminaDopamina 2-50

NorepinefrinaNorepinefrina 0,03-3,3

EpinefrinaEpinefrina 0,06-0,47

LevosimendanLevosimendan 0,1-0,2 mcg/kg/min

Esteroides

– Considerar en pobre respuesta (2C)

– La prueba de estimulación con ACTH NO (2B)

– Se prefiere hidrocortisona a dexametasona(2B)


Proteína C activada recombinante humana (rhAPC)

– Considerar rhAPC - disfunción orgánica (típicamente APACHE II ≥ 25 o falla orgánica múltiple) si no existen contraindicaciones

– Pacientes adultos con sepsis y bajo riesgo de fallecer no deben de recibir rhAPC.(1A)


Transfusiones– Administrar GR cuando la Hb es <7.0 g/dl

• Meta Hb de 7.0 – 9.0 g/dl en adultos. (1B)

– Un Nivel mayor de Hb se puede requerir en circunstancias especiales

– No utilizar eritropoyetina - tx de la anemia relacionada a sepsis.


– PFC si sangrado o procedimientos invasivos.(2D)

– No usar terapia con antitrombina.(1B)

– Plaquetas cuando:(2D)• PQT <5000/mm3 aunque no exista sangrado.• PQT entre 5000 y 30,000/mm3 y exista un riesgo

significativo de sangrado.• PQT ≥ 50,000/mm3 si se requiere para cirugía o

procedimientos invasivos.


Ventilación Mecánica en LPA/SDRA inducido por sepsis

– Utilizar volumen corriente bajo, 6ml/kg de peso (predicho) 1B)

– Fijar como límite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.


– La ventilación mecánica no Invasiva puede considerarse en la minoría de los pacientes con LPA/SDRA con falla respiratoria de leve-moderada.

• Los pacientes deben de estar hemodinamicamente estables, cómodos, con despertar fácil, capaces de proteger la vía aerea y que esperan una recuperación rápida.(2B)


Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular en sepsis

– Utilizar protocolos de sedación (1B)

– Utilizar sedación con bolos intermitentes o por infusión continua con objetivos(1B)


Control de Glucosa

– Insulina IV (1B) – Iniciar si 180mg dl

– Target 144-180mg dl

– Suministrar una fuente de calorías con glucosa y monitorizar los niveles de glucosa cada 1-2 h(1C)


Reemplazo renal

– La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) son consideradas equivalentes.(2B)

– CVVH ofrece un manejo más fácil en hemodinamicamente inestables.(2D)


Bicarbonato

– NO! si se quiere mejorar hemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores (pH ≥ 7.15, inducida por hipoperfusión) (1B)


Profilaxis para TVP

– HNF - HBPM, a menos que exista contraindicación(1A)

– Dispositivos mecánicos para profilaxis, como las medias de compresión o un dispositivo de compresión intermitente(1A)

– Utilizar combinación, muy alto riesgo para TVP(2C)

– MUY alto riesgo HBPM/HNF (2C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Profilaxis de Ulceras por estrés

– Bloqueadores H2 (1A)

– Inhibidores de la bomba de protones (1B)

– Neumonía asociada al ventilador


En pacientes con sepsis grave o choque séptico adecuadamente reanimados, con tracto gastrointestinal funcional, se recomienda el uso de nutrición enteral (nivel 1C).

En pacientes con sepsis grave o choque séptico no se recomienda el uso de inmunonutrición con suplemento de arginina (nivel 1A).

Soporte nutricional

Marcadores

• PCR– Excluir sepsis más que para confirmarla.– Un valor elevado no necesariamente es

sepsis PERO normal excluye sepsis.– Útil en el seguimiento NO AISLADO– Los niveles de PCR siempre deben ser

interpretados en el contexto clínico.


Marcadores

• Procalcitonina– Diagnóstico temprano de infección probable – Diferenciar SIRS no infeccioso de Infección– Útil para evaluar severidad de infección– Guiar AB en NAV


En Resumen…En Resumen…Strong Recommendation (1): Recommended

DVT Prophylaxis

H2 Blocker PUD Prophylaxis

No Routine Use of SGC

A DCB

Glycemic Control

Consider Limiting Support

BC prior to Abx

Antibiotics within 1 hr for Septic Shock

EGDT and Protocolized Resuscitation

Antibiotics within 1 hr in No septic Shock Patients

De-escalation Antibiotic Therapy

7-10 day Antibiotic Duration

Source Control

Fluid Challenge

Dopamine or Norepinephrine

Limit P plateau <30 cm H2O

PEEP

Conservative Fluid in ALI with no Shock

No Renal Dose Dopamine

No High Dose Steroids

PPI PUD Prophylaxis

Crystalloid = Colloid

Limited Transfusion

Low VT for ALI

HOB >45

Intermittent = Continuous sedation

No Antithrombin II

No Erythropoietin

En Resumen…En Resumen…

Weak Recommendation (2): Suggested

APC in high risk and non-surgical

A DCB

equivalencyof continuous

veno-veno hemofiltrationor intermittent hemodialysis

Wean Steroids

Low dose steroids for septic shock

B/S < 150

APC for high risk and surgical

PRBCs or Dobutamine

ACTH test not to be done

Prone Position in ARDS

NIV for ALI/ARDS mild/moderate

hypoxemia

Gracias!

seminario sepsis 2012

Documents

definitions of sepsis

definiciones sepsis

sepsis tarjetas

outcome of sepsis

management of severe

d surviving sepsis campaign

dx sepsis severa

c surviving sepsis campaign