Seminario n°7Evaluación de Riesgo y Protocolo CAMBRASergio Fariña E. – Dra. Marinkovic

Qué es la Caries Dental? Una enfermedad progresiva, crónica y contagiosa, en donde se pierden minerales del diente a través de una biopelícula adherida a éste, la que metaboliza los azúcares en la dieta, disminuyendo el pH.

Crónica

Azúcares

Biofilm

Multifactorial

Progresiva

Patogenia y Factores Protectores

Patogenia

• Bacterias• Dieta• Estructura

Dentaria• Hiposialia

Protectores

• Saliva• Película Adquirida• Flúor

Patogenia. BacteriasoMetabolizan los azúcares de la dieta, disminuyendo el pH, activando MMP y favoreciendo la desmineralizaciónoLas bacterias se agrupan en forma de biofilm, lo que favorece su patogenicidad y resistenciaoLos primeros colonizadores son los streptococos, luego los lactobacilos y finalmente los actinomices.oEl principal microrganismo de las caries es el s.mutans

Patogenia. DietaoAlimentos azucarados, pegajosos y consumidos entre comidas son los de mayor riesgooEl alto contenido de sacarosa es el principal precursoroAzúcares refinados son de alto riesgo

Patogenia. Hiposialia y Estructura

Hiposialia

• Es la disminución en la cantidad de saliva <0,1 mL/min en reposo, <0,7 mL/min en estimulación. Principalmente asociada a consumo de fármacos. Disminuye la capacidad de respuesta frente al ataque bacteriano y se altera el equilibrio de iones

Estructura Dentaria

• El esmalte dental es el principal mineral contra el ataque bacteriano. Su composición de colágeno se ve alterada con la edad, consumo de fármacos y con otras patologías como amelogénesis imperfecta o hipoplasias

Factores Protectores. Saliva y películaoTiene acción antibacteriana por proteínas y enzimas salivalesoBuffer y de equilibrio de ionesoAcción mecánica de limpieza y lubricación

oLa película adquirida es una capa de proteínas salivales que se adhiere al diente e impide la desmineralización mediante cargas.

Factores Protectores. FlúoroMineral que impide la desmineralización dental, favorece la remineralización e impide la colonización bacteriana.oEs bactericida y bacteriostáticooSu efecto benéfico se obtiene cuando es administrado a nivel local, en altas concentraciones a nivel sistémico puede provocar fluorosis (>1pmm en agua)oSu administración en el agua potable a bajas concentraciones es la medida de salud pública más eficaz contra las caries en el mundo

Cómo detectar caries dental? Métodos clínicos: visual y táctil

Método Radiográfico

Transiluminación, Fluorescencia y Conductividad eléctrica

oSensibilidad: capacidad de un examen de detectar los casos enfermosoEspecificidad: capacidad de un examen de detectar los casos sanos

Método Visual y Táctil Diente limpio y seco.

Inspeccionar con espejo o con visión directa, cambios de coloración, opacidades y cavitaciones.

Con sonda, pasar suavemente por la superficie, sin debilitar aún más.

Método Radiográfico Se utiliza como complemento al diagnóstico clínico

La radiografía más utilizada para el diagnóstico de caries es la Bitewing

Se puede complementar con otras como la periapical o con ángulo bajo

Métodos no convencionales o digitales, aumentan las especificidad.

Transiluminación, Fluorescencia y Conductividad Eléctrica La transiluminación está basada en la absorción de luz de los minerales dentales. Lesiones de caries absorberán más luz que el diente sano, por lo tanto las lesiones se verán más oscuras.

La fluorescencia ocupa longitud de onda de 655 nm, en donde las superficies afectadas absorverán menores intensidades de luz. Posee moderada sensibilidad y especificidad, por lo que debe complementarse

La conductividad se basa en la capacidad de cada diente de transportar la corriente eléctrica a través de ellos. Dientes afectados, tendrán menor capacidad de conducción, deben estar secos y limpios, detecta incluso lesiones microscópicas, es lento y de moderada sensibilidad.

Sensibilidad vs EspecificidadExamen Sensibilidad Especificidad

Visual 30 80

Visual - Táctil 64 67

Fluorescencia 92 82

Conductancia 92 80

Bitewing 58 97

Gold Estándar: Estudio histológico

ICDAS

Método clínico internacional y estandarizado para el diagnóstico de caries, se basa en el estado de avance de la lesión y los clasifica de 0 a 6.

Las superficies deben estar limpias y bien iluminadas.

Grupos de Riesgo y CAMBRA Se agruparon a los pacientes según su riesgo, para asignarles un protocolo de tratamiento y prevención de caries.

Unos de estos protocolos es el CAMBRA, que los clasifica según sus factores de riesgo y protectores, en pacientes de bajo, moderado, alto y extremo riesgo de caries.

Grupo de Riesgo y CambraBajo Moderado Alto Extremo

Poca historia de cariesPredominan factores protectores

Factores de riesgo presentes. Si hay desequilibrio, aumenta el riesgo

Alta historia de cariesPredominan factores de riesgo.

Pacientes con NEASHiposialia severa

Tratamiento

BW c/24 mReevaluación c/6 o 12 mPasta fluorada 2/dia

BW c/18 o 24 mReev c/4 a 6 mAntimicrobianos como chicles con xilitol 2/d y pastas 2/diaSellantes según ICDAS

BW c/6 o 18 mReev c/3 a 4 mAntimicobianos como CHX 0,12% por 1’ cada semana por 1 mes, pastas 2/d, suplementosSellantes según ICDAS

BW c/6 mReev c/3m + FluorAntimicobianos como CHX, pastas + aplicación F

Terapéutica de la Caries

Terapéutica de la Caries Antibacterianos:

Deben ser inocuos, efectivos, con sustantividad, específicos y de buen sabor. Existen 3 generaciones:

1° . Compuestos fenólicos (mentol, timol, eucaliptol)

2°. Clorhexidina. (0,12% y 0,05% . Colutorio y pasta)

3°. Mopinol, aún en investigación. Alteran la cohesión de proteínas (colutorio)

Terapéutica de la Caries Remineralización

Fluor Barniz y Gel. Reducción de hasta 38% caries. Duraphat (22.600 ppm NaF) FluorProtector (1100 ppm)

Pastas Fluoradas, 450, 1100, 1500, 2500 y 5000 pmm. Según edad y riesgo, su efectividad depende de la concentración, frecuencia de cepillado y enjuague posterior.

Terapéutica de las Caries Inactivación

Sellantes, previenen la aparición o el progreso de lesiones de caries iniciales.

De auto o fotopolimerización, indicado en pacientes de moderado y alto resgo de caries, en fosas y fisuras, en dientes definitivos. Alta evidencia de prevención de caries.

Inactivación de caries con restauraciones como vidrio ionómero, dejando dentina infectada, favorece la remineralización y la conservación de tejido para su posterior restauración definitiva.

Terapéutica de las Caries Restauraciones

Como eliminación del foco infeccioso, para devolver función y estética.

Estéticas Amalgama

Consideraciones estéticasAlergia a amalgamasClases 1 y 2 pequeñasClases 3,4 y 5Menos durabilidad

Consideraciones mecánicasSector posterior (superior)Clases 1 y 2 medianasPacientes de difícil manejoSalud publica

Tipos de Caries Caries 1°. Lesión que inicia y progresa en una superficie sana

Caries 2°. Lesión que inicia y progresa adyacente a una restauración.

Caries 3°. Lesión dejada intencionalmente bajo una restauración temporal, con el fin de inactivarla.

La recidiva depende de:

Contaminación durante la restauración, falta de adaptación del material a la preparación, mala eliminación de caries, mal control del paciente.

Caries Residual Lesión de caries dejada en una preparación cavitaria, ya sea por mala observación, evitar la sobre extensión o la exposición pulpar.

Radiográficamente se observa una lesión radiolúcida

La lesión puede infiltrarse y reactivarse con el tiempo

Caries Radicular Lesión de caries ubicada en la superficie radicular, LAC o adyacente a éste, de un diente que ha perdido previamente su inserción epitelial.

Es común en pacientes adultos mayores con alto riesgo de caries (55,9% sobre 75 años)

Factores de riesgo:

Exposición del LAC o superficie radicular, xerostomía e hiposialia, PPR, mala higiene oral, enfermedades sistémicas, alcohol y tabaquismo, edad.

Bibliografía https://www.icdas.org/education Moncada y Urzúa 2008, capítulo 6 (pág. 125 -139) CariologíaClinica: bases preventivas y restauradoras. Fontana M, Zero T. Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137: 1231-1239 Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007 Pags 714-723 Spolsky V et al. Products – Old, new and emerging. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007. Pags 724-737 http://www.cochrane.org/reviews/es/ab004484.html http://www.cochrane.org/reviews/es/ab001830.html Chaussain-Miller C, Fioretti F, Goldberg M, Menashi S. The role of matrix metalloproteinases (MMPs) in human caries. J Dent Res. 2006 Jan;85(1):22-32. Review. Hannas AR, Pereira JC, Granjeiro JM, Tjäderhane L. Acta OdontolScand. 2007 Feb;65(1):1-13. Review.The role of matrix metalloproteinases in the oral environment. ICDAS is a peer-reviewed and internationally recognised visual assessment tool that allows a tooth's health status to be graded numerically. The 90 minute e-learning programme available here has been developed to support training in the use of ICDAS. It explains the ICDAS examination protocol and reviews the coding system: http://icdas.smile-on.com/courses/spanish/course/nav.html Baelum V, Heidmann J, Nyvad B. Dental caries paradigms in diagnosis and diagnostic research. Eur J Oral Sci. 2006 Aug;114(4):263-77. Review. Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004 May-Jun;38(3):192-8. Review. Pitts NB. Modern concepts of caries measurement. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C43-7. Kornman KS. Diagnostic and prognostic tests for oral diseases: practical applications. J Dent Educ. 2005 May;69(5):498-508. Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Remoción completa o ultraconservadora del tejido cariado en dientes no obturados (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de mayo de 2006 Mitropoulos P, Rahiotis C, Stamatakis H, Kakaboura A. Diagnostic performance of the visual caries classification system ICDAS II versus radiography and micro-computed tomography for proximal caries detection: an in vitro study. J Dent. 2010 Nov;38(11):859-67. Epub 2010 Jul 21. Braga MM, Chiarotti AP, Imparato JC, Mendes FM. Validity and reliability of methods for the detection of secondary caries around amalgam restorations in primary teeth. Braz Oral Res. 2010 Mar;24(1):102-7. Neves Ade A, Coutinho E, De Munck J, Van Meerbeek B. Caries-removal effectiveness and minimal-invasiveness potential of caries-excavation techniques: a micro-CT investigation. J Dent. 2011 Feb;39(2):154-62. Epub 2010 Nov 25.