seguimiento protocolizado del tratamiento farmacologico de pacientes crónicos: diabetes
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Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico de pacientes cronicos: DiabetesTRANSCRIPT
Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico de pacientes crónicos: Diabetes
SEVILLA 21/11/2010
ENSEÑANZA MEDICAMETOS PRESCRITOS
IMPLEMENTACION PRACTICA
¿QUE ESPERAMOS CONSEGUIR
PACTO DE OBJETIVOS
¿QUE OBJETIVOS?
SEVILLA 21/11/2010
HBA1C < 6,5% / 7%
GLUCEMIA BASAL <110
GLUCEMIA POSTPANDRIAL< 140 (IDF)
<180 (ADA)
COLESTEROL TOTAL <180
COLESTEROL LDL <110
COLESTEROL HDL > 40
TA < 130/80
PESO IMC < 27 en H y < 25 M
DIAMETRO DE CINTURA MUJERES 92 HOMBRES 102
TABACO Abstinencia totalSEVILLA 21/11/2010
Se promoverá el Autocontrol de la diabetes
(NOC: 1619)
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La intervención terapéutica inicial ante una persona con diabetes tipo 2 que no presenta criterios de insulinización inmediata es la
modificación de los estilos de vida. (A). La intervención dietética, control del peso,
actividad física aeróbica y deshabituación tabáquica son las líneas básicas del cuidado del
paciente diabético, tanto para el control glucémico como para la prevención de las
complicaciones micro y macrovasculares. (A)
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Cuando la alimentación y ejercicio no son
suficientes
¿QUE HACER?
SITUACION CLINICA 1Estrella es una mujer de 60 años,
tiene una diabetes tipo 2 de 3 años de evolución con intervención en estilos de vida sin tto farmacológico .
Glucemia basal : 169 mg/dl, Colesterol: 219 mg/dl, HbA1c: 7, 8 %,
Peso: 82 Kg, Talla: 162 cm Perímetro de cintura: 98 cm.
Intervenciones:
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos .
Tratamiento farmacológico Metformina 0-1-0, iniciar
– Tomar la Metformina junto con la comida o justo después de la misma.
– Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: Acción periférica, no producirá hipoglucemias.
– Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.
– Instruirle acerca los efectos gastrointestinales posibles.
– Enseñarle a almacenar el fármaco correctamente
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• Iniciar el tratamiento con 850mg/día (1 comp). En la comida principal,
• Si mala tolerancia al fármaco dosis inicial es de 425mg/día (1/2 comp.
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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.2-3 madrugada
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•Personas con modificaciones en estilo de vida y ADO no hipoglucemiantes solo al inicio del tratamiento como herramienta educativa y durante un máximo de un mes.
SE EXCLUYEN: Insuficiencia renal,
insuficiencia respiratoria o cardíaca crónicas,
la cirrosis con insuficiencia hepática, el
embarazo y la lactancia, el consumo crónico de
alcohol y los déficits de vitamina B12 y ácido
fólico, cirugía mayor, infarto agudo de
miocardio, infecciones graves.
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SITUACION CLINICA 2• Javier es un hombre de 63 años, tiene una
diabetes tipo 2 de 6 años de evolución con Intervención en estilos de vida en tto con Metformina 850 mg/día (en comida principal).
• Glucemia basal media: 152 mg/dl, Colesterol: 202 mg/dl, HbA1c: 7,2 %,
• Peso: 87 Kg, Talla: 171 cm, Perímetro de cintura: 108 cm.
• Aumentar 850 mg/día. (1 comp.) Cada 7-10 días, hasta alcanzar normalización glicémica. La dosis óptima es de (2 comp/día). La dosis máxima es de 3 comprimidos 2550 mg/día.
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Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no
control glicémico o efectos secundario que no
remiten remitir a médico responsable
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SITUACION CLINICA 3Fernando tiene 62 años, DM 2 de 5 años
de evolución. Peso 94 kg, Talla 173 cm. Perímetro de
cintura: 112 cm.Realiza tratamiento con Dieta equilibrada
y Metformina 2550 mg/día. En últimos meses glucemias básales
medias de 200 mg/dl. HbA1c: 8% y 8,6%
Intervenciones:Tratamiento farmacológico:Gliclazida de acción prolongada: (Unidiamicrón)
empezar con 30 mg/día antes del desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta un máximo de 4 comp. En 1 sola toma.
Glipizida: (Minodiab) 2,5 mg/día antes del desayuno o de la comida , aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1.
Glimepirida: (Amaryl, Glimepirida Bexal, Roname) empezar con 1 mg/día antes de desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.
• Tomar las sulfonilureas 20- 30 minutos antes de las comidas o justo después de la misma
• Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: (Aumento de la producción endógena de insulina) por lo tanto puede producir hipoglucemias
• Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.
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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes en situación estable. 1-2 veces al mes.
• Maria tiene 59 años, DM 2 de 7 años de evolución. Peso 86 kg, Talla 158 cm. Perímetro de cintura: 104 cm.
• Realiza tratamiento con Metformina 1700 mg/día. Y (30 mg de Gliclazida o 2,5 de glipizida o 1 mg de glimepirida). Glucemias básales medias de 204 mg/dl. HbA1c: 8% .
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SITUACION CLINICA 4
Gliclazida de acción prolongada: Aumentar cada 2 semanas hasta un máximo de 4 comp. En 1 sola toma.
Glipizida: Aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1.
Glimepirida: Aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.
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23/04/23 Nieves Lafuente Robles
Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.2-3 madrugada
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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes al inicio 1 vez a la semana. Máximo un mes.
Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no
control glicémico o efectos secundario que no
remiten remitir a médico responsable
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¿Normalización de Glicemia?
Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen
Terapéutico
Control a los 7-10 días
Derivación a Enfermera de Familia
NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
NIC 5618: Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento
Prescripción Sulfonilureas:Dosis inicial
Glicazida acción prolongada30 mg/día
(1 comp. antes desayuno)
Glipizida 2,5 mg/día
(½ comp. antes desayuno)
Glimepirida 1 mg/día
(1comp. antes desayuno)
HbA1 a los 3 mesesMantener Dosis80-130
Glicazida acción prolongada
Aumentar 1 comp/mes(30mg/día)
Dosis Máx: 4 comp/día
Glipizida Aumentar ½ comp./mes
Dosis Máx: 3 comp
Glimepirida Aumentar 1comp./mesDosis Máx: 4 comp/día
¿Cambio pauta o prescripción?
NUEVA PAUTA O NUEVA PRESCRIPCIÓN
Derivar a Médico de Familia
<7% >7%
Ajuste de Dosis cada dos semanas según glicemia basal y prepandrial hasta Dosis máximas, si es preciso.
¿Normalización de Glicemia?
80-130
>130
Control HbA1c cada 6 meses
Revisiones según proceso
SI
NO
PRESCRIPCIÓN DE SULFONILUREAS
PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE SULFONILUREAS EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 )
SITUACION CLINICA 5Matilde es una mujer de 64 años, tiene
una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas.
Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %,
Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm
Intervenciones:
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina NPH : 0-0-6/8)
NIC 2130: Manejo hipoglucemia
Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC
• Una dosis de NPH: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/kg/día) inyectada antes de dormir entre (22-23 horas) aconsejando a la persona que lo inyecte en el muslo y realice determinación de glucemia basal, citar cada 3-4 días ir aumentando 1-2 unidades hasta que glucemia basal se encuentre entre 80- 130 mg/dl
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Enseñanza medicamentos prescritos: insulina
1. Tiempos teóricos de acción insulínica.
2. Técnicas de preparación.
3. Zonas de inyección. (NPH o bifasica)
4. Técnica de administración (tamaño aguja, ángulo).
5. Conservación.
1 dosis NPH antes de cenar-
NPH: cena y recenaINICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR
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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.
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•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable.
Prescripción Insulina NPH
PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 sin sintomatología insulopénica)E
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<7%
80-130
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>7%Control a los 4 días
Revisiones según proceso
Prescripción insulina:NPH Dosis antes de acostarse
o
Análogo Basal
Control HbA1c cada 6 meses
Determinación de Glicemia basal 3 días consecutivos
Control HbA1c a los 3 meses
NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
Derivación a Enfermera de Familia
¿Cambio pauta o prescripción?
Derivación a Médico de Familia
Realizar perfíl glucémico en desayuno, almuerzo y cena durante una semana y derivar a médico de familia
Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen
Terapéutico
Mantener Dosis
Bajar Dosis de 2 en 2 UI cada 3
días hasta objetivo
Subir Dosis de 2 en 2 UI cada 3
días hasta objetivo
<80
>130
Control a los 4 días80-130
Hipoglucemias Antes de
Comida o Cena
Nueva prescripción
FUNDAMENTAL: En cada control enfermero
-Comprobar Técnica de inyección-Detectar hematomas, distrofias…Revisar detección, prevención y
corrección de hipoglucemias
SI
SITUACION CLINICA 6• Elena es una mujer de 69 años, tiene una
diabetes tipo 2 de 15 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas. En tto con beta- bloqueantes y alto riesgo de hipoglucemia
• Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %,
• Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33, Perímetro de cintura: 98cm.
Intervenciones:
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina Glargina/Detemir : 0-0-6/8)
NIC 2130: Manejo hipoglucemia
Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC
• Una dosis de insulina análoga prolongada: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/día) Este tipo de insulina se podrá administrar a cualquier hora del día, pero es muy importante que la hora sea la misma cada día. Cita en 3-4 días, ajustar dosis hasta que glucemia basal este entre 80-130mg/dl. Aumentar 1-2 uds. cada 3 días
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Análogos Lentos una vez al día
NPH: cena y recenaINICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR O DURANTE EL DIA
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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.
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•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable.
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Si hipoglucemias repetidas y/o HbA1c a los 3 meses mayor de 7% remitir médico responsable.
Ajustadas glucemias se procederá a dar citas según Proceso Asistencial Integrado Diabetes.
SITUACION CLINICA 7Matilde es una mujer de 64 años, tiene
una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas e insulina NPH nocturna 16 uds.
Glucemia basal: 118 mg/dl, HbA1c: 7,8 %,
Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm
• AUTOANALISIS AD DD AA DA AC DC• 1 OCT. 116 158 134 196 256 189• 2 OCT. 108 214 198• 3 OCT. 104 195 215• 4 OCT. 124 277 191 201 245 196• 5 OCT. 102 179 277• 6 OCT. 89187 126 278 244
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Intervenciones:
NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos 0,3 uds/kg/día (Insulina NPH : 2/3-0-1/3)
NIC 2130: Manejo hipoglucemia
Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC
2 dosis insulina NPH antes de desayuno y cena
SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE
SEVILLA 21/11/2010
Dos dosis de NPH (antes de desayuno y antes de
cena) realizar 2 determinaciones al día de glucemia
antes de las comidas principales y un día en semana
de madrugada (sólo si sospecha de hipoglucemia) ir
ajustando 1-2 uds. cada 3 días, hasta que glucemia
basal/precomidas esté entre 80-130mg/dl. Inyectar
preferentemente en zonas lentas y tomar
suplemento de 10-20 grs. de Hidratos si
hipoglucemia. Cita cada 3-4 días hasta ajuste.
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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.2-3 mad.
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Prescripción Insulina NPH
PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E
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Derivación a Enfermera de Familia
Prescripción insulina:2 Dosis NPH
Pauta: 2/3 antes del desayuno 1/3 antes de cena
Aconsejar Inyectar preferentemente zonas lentas (Muslo/glúteo) Inyectar sobre las 22-23 horas.
NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen
Terapéutico
Revisiones según proceso
Derivación a Médico de Familia
<7% Realizar perfiles glucémicos en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar
Control HbA1c cada 6 meses
Control HbA1c a los 3 meses
¿Cambio pauta o prescripción?
NO
>7%
Determinación de Glicemia Antes de Desayuno y Cena
Aumentar o Disminuir 2UI dosis NPH del DESAYUNO
hasta alcanzar objetivos
Mantener Dosis
Control y ajuste de dosis cada 3 días
Aumentar o Disminuir 2 UI dosis NPH de la CENA hasta alcanzar objetivos
80-130<80 o >130
En Desayuno
<80 o >130En Cena
Nueva prescripciónSI
• Pedro tiene 57 años y DM 2 de nuevo diagnostico. Muy sintomático pérdida de peso de 4 kg en 2 semanas. Glucemias medias de 280 mg/dl. HbA1c de 9%
• Peso 98 kg y talla 173cm. Perímetro de cintura: 116 cm.
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SITUACION CLINICA 8
0,3- 0,4 uds: 2/3 en desayuno y 1/3 en cena, insulina Bifásica
(NovoMix 30, 50,70)(Mixtard 30)Humalog Mix 25 y 50)
SEVILLA 21/11/2010
2 dosis insulina bifásica antes de desayuno y cena
SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE
23/04/23 Nieves Lafuente Robles
Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.
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Este perfil puede utilizarse en personas tratadas con insulinas bifásicas en situación inestable.
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Dos dosis insulina bifásica
PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E
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Pre- prandial>130 desayuno
Pre- prandial>130 cena
Post-prandial<180
Post -prandial>180
80-130
80-130
<7%
>7%
NO
SI
Utilizar mezcla a 25%-30%
Utilizar mezcla al 50%
Nueva prescripciónPrescripción insulina:Insulina bifásica 2 dosis
Control HbA1c a los 3 meses
Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen
Terapéutico
Aumentar 2- 4 UI insulina en la cena
ajustar cada 3 días
Derivación a Enfermera de Familia Revisiones según proceso
Control y ajuste de dosis cada 3 días
Derivación a Médico de Familia
Aumentar 2- 4 UI insulina en Desayuno
ajustar cada 3 días
Determinación de GlicemiaPrepandrial y
Postpandriales 3 días consecutivos
Realizar perfil glucémico en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar
NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
¿Cambio pauta o prescripción?
Control HbA1c cada 6 meses
• Sandra tiene 52 años, DM 2 de 13 años de evolución. IMC: 28, perímetro de cintura: 94. Realiza tratamiento con Dieta equilibrada, Metformina 850 mg 1-0-1 y Gliclacida: 3-0-0. Insulina Glargina 36 uds.
• Glucemia Pospandrial media 210mg/dl. Hemoglobina glicosilada 8,3%
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SITUACION CLINICA 9
SEVILLA 21/11/2010
Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.1 134 248 2 125 226 3 142 2454 110 268 5 93 267 6 102 234
INSULINOTERAPIA CON TRATAMIENTO INTENSIVO
• Una dosis de Análogo basal antes de dormir, más dosis de insulina rápida/ análogo antes de las comidas (antes de desayuno, antes almuerzo y antes de cena). Ajustar dosis según glucemias prenpandriales y postpandriales. Si glucemía preprandial > a 130 mg/dl aumentar 2 UI de análogo basal, hasta objetivo 80- 130 mg/dl.
• Si control post- prandial >180mg/dl en desayuno, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de desayuno. Si >180mg/dl en post- almuerzo, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de comer. Si >180mg/dl en control post- cena, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de cenar. Cita cada 3-4 días hasta ajuste.SEVILLA 21/11/2010
Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.
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SEVILLA 21/11/2010
PRESCRIPCIÓN ANÁLOGO BASAL + RÁPIDA/ANÁLOGO
PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E
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Derivación a Enfermera de Familia
Prescripción insulina:1 Dosis de Análogo Basal antes de Dormir
+Dosis de Rápida/Análogo antes de las Comidas
Nueva prescripción
Revisiones según proceso
¿Cambio pauta o prescripción?
Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen
Terapéutico
NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.
NIC 5618: Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento
Determinación de GlicemiaPrepandrial y
Postpandriales 3 días consecutivos
Control y ajuste de dosis cada 3 días
Iniciaro aumentar 2-4 Insulina rápida
y ajuste cada 3 días
Iniciar o aumentar 2-4 Insulina rápida antes de
comer y ajuste cada 3 días
Iniciar o aumentar 2-4 Insulina rápida antes de
cenar y ajuste cada 3 días
Post -Desayuno>180 Post-Comida
>180
Post-Cena>180
Ajuste de Análogo Basal de 2 en 2 UI
hasta objetivos 80-130 (antes de comidas)
Preprandial
Control HbA1c a los 3 meses
Control HbA1c cada 6 meses
Derivación a Médico de Familia
Realizar perfil glucémico en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar
80-130
80-130
80-130
<7%
>7%
NO
SI
GRACIAS
SEVILLA 21/11/2010