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Scompenso Cardiaco Acuto ed Innovazione Tecnologica
non Invasiva
Ospedale Privato Accreditato Nigrisoli Istituto Ortopedico Rizzoli
Bologna
Nicola Di Battista
Class of recommendation I, level of evidence C
Non-invasive ventilation
Indications
“…NIV with positive end-expiratory pressure
(PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema…”
ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. Connors AF, Speroff t, Dawson NV et al JAMA 1996 Sep 18; 276(11):889-897
PAC is associated with ! " ICU stay ! " Cost ! " Mortality
! Inquadramento fisiopatologico e diagnosi differenziale degli stati di ipotensione/ipoperfusione:
- shock cardiogeno (↓CO - ↑RVS - ↑PVC); - shock ostruttivo (↓CO - ↑RVS - ↑PVC); - shock ipovolemico (↓CO - ↑RVS - ↓PVC)
- shock distributivo (↑/= CO - ↓RVS) ! Guida ad una corretta terapia infusionale; accertamento “fluid responsiveness” ! Valutazione e monitoraggio della risposta alle amine
! Diagnosi differenziale della dispnea
! Monitoraggio effetti emodinamici della ventilazione
NO CO ESTIMATE = NO ICU
G. Foti
Gli stessi motivi per i quali il CO andrebbe misurato sempre nel pz “instabile” in PS/
Murg/General Ward
Richard M RM Nowak, Ayan A Sen, ... Michele L ML Moyer Am J Emerg Med 30(6):954-60 (2012), PMID 21802880
SHOCK
INCAPACITA’ DELLA CIRCOLAZIONE DI FORNIRE UNA QUANTITA’
ADEGUATA DI OSSIGENO COME SUBSTRATO PER I
FABBISOGNI METABOLICI TESSUTALI
Ipoperfusione occulta
“INADEGUATEZZA”
DO2 = CO x CaO2
VO2
DO2
DO2 critico
O2ER
DO2 lattato
relazione tra apporto (DO2), consumo (VO2) ed estrazione (O2ER) di ossigeno
“Ossigenazione Tissutale” Innovazion
e Tecnologic
a Respirazione
Cellulare
O2ER PcvCO2 ΔPCO2
I P O P E R F U S I O N E
O C C U L T A
DO2 CO
SVR
NEXFIN
• Monitoraggio continuo di PA e GC, battito per battito • Particolarmente utile nello studio passaggi posturali (tilt
test) • Non consumo di materiali • Informazioni utili su contrattilità (dP/dT) o Non applicabile in caso di marcata ipotensione o altre
condizioni di grave ipoperfusione dita. Tuttavia dimostrato funzionamento anche in condizioni di ridotta pulsatilità arteriosa
o In pazienti critici in ICU scarsa corrispondenza con la termodiluizione
o In generale per i sistemi pulse-contour non calibrati, dubbi di scarsa accuratezza in condizioni di rapida e marcata variazione delle RVS come lo shock settico
pulse contour analysis
NICOM
• Universalmente validato dalla letteratura e dalla FDA rispetto allo Swan-Ganz (risultati meno attendibili solo in ambito pediatrico dove sembra sottostimi il CO nei lattanti)
• Non operatore dipendente • Monitoraggio continuo • Algoritmo dedicato per l’esecuzione passive leg-raising
test o Limitate informazioni sulla contrattilità (Ejection Time,
Dx/dT) o Consumo di materiale (elettrodi monopaziente…)
bioreattanza
USCOM
- Non è possibile un monitoraggio continuo, ma misure
ripetute e registrate forniscono un trend. - Curva apprendimento rapida, buona ripetibilità tra
operatori diversi (< 10% diff. dopo breve training) Am J Emerg Med. 2006 Nov;24(7):828-35.
- Fallimento per non adeguata finestra acustica varia dal 5% al 24% nei diversi studi
- Sovrastima in caso di steno-insufficienze Ao, però possibilità diagnosi stenosi Ao (calcolo gradiente)
- Fornisce altri parametri utili indicativi di stato iper o ipodinamico del circolo (MD), del precarico (FTc) e dell’inotropismo cardiaco (Vpk, Smith Madigan Inotropy Index).
- Non consumo di materiali.
doppler transtoracico
VALIDAZIONI Numerose validazioni con metodiche
differenti: • Termodiluizione • Metodo di Fick • Doppler esofageo • RM cardiaca • Cuore artificiale • PiCCO (settici, VM)
Acta Cardiol. 2012 Apr;67(2):177-85.
Clin Cardiol. 2010 Feb;33(2):E8-14
• Risultati negativi e discordanti rispetto alla stessa termodiluizione
USCOM CW doppler transtoracico misura il flusso attraverso v a l v o l a a o r t i c a e / o polmonare
SV = STROKE DISTANCE X AREA VALVOLARE (Velocity Time Integral)
Mean BP = CO x PVR
(stimata automaticamente da algoritmo antropometrico validato)
Time
Velocity
Mean BP CO PVR =
Does CVP predict fluid responsivness? CVP should not be used
to make clinical decisions regarding fluid
management Marik et al CHEST 2008; 134:172-178
CONCLUSIONS: There are no data to support the widespread practice of using central venous pressure to guide fluid therapy. This approach to fluid resuscitation should be abandoned.
Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med. 2013 Jul;41(7):1774-81.
Does the central venous pressure predict fluid
responsiveness?
Definizione Golden Standard
Fluid Challenge Test (changes in C.O. and Stroke Volume following standardized fluid bolus)
Bolus = 7 ml/kg in 20-30’ Fluid Responder # Δ C.O. o S.V. > 10-15%
CO
FLUID RESPONSIVENESS: capacità di incrementare significativamente
la GC (≥ 10-15%) in risposta ad un aumento del precarico
> 15%
< 5%
Paul E. Marik
Brendan Smith
Noninvasive Hemodynamic • Director, Medical Intensive Care Unit Washington Hospital Center
Professor and Division Chief of Pulmonary Critical Care at Eastern Virginia Medical Center.
Professor, School of Biomedical Sciences, Charles Sturt University, Bathurst, Australia. Specialist in Anaesthetics and Director of Intensive Care, Bathurst Base Hospital, Bathurst, Australia.
Marik-Phillip Curves Volume 19, Number 3, May/June 2012
FLUID RESUSCITATION IN SEPSIS: THE PATH TO THE HOLY GRAIL
Marik’s Goals - Achieve adequate perfusion pressure - Improve microcirculatory flow - Limit Tissue Edema
Total Inotropy = PE + KE ( = blood pressure + blood flow)
Inotropy = BPm x SV x 10-3 + 1 x SV x 10-6 x ρ x Vm2
7.5 x FT 2 x FT
The Smith-Madigan Formula
The unit of inotropy is the Watt
Smith-Madigan Inotropy Index = Inotropy
BSA (W/m2)
MISURA DELL’INOTROPISMO CARDIACO
British Journal of Anaesthesia – 2013 (doi: 10.1093 / bja / aet118)
First SMII
%Δ CO
With permission from Prof B Smith http://www.slideshare.net/uscompres/volume-responsiveness
Se SMII iniziale > 1,1
risposta + nel 92%
Inotropy Index Accurately Predicts Fluid Responsiveness In Volume Resuscitation
Smith BE, Madigan VM. Emergency Medicine Australasia (2009) 21 (Suppl. 1)
La conoscenza della curva di Starling del nostro pz, facilita la comprensione della sua risposta al FCT ...e rimpiazzo
volemico
www.learnhemodynamics.com
Presented: SCCM 2013 Published: Critical Care Medicine. 40(12):1-17
Results: Since the introduction of the Bathurst-USCOM protocol in 2007, over 8 0 % o f s t u d i e d p a t i e n t s w e r e hemodynamically optimised in less than 60 minutes, and mortality in septic shock patients has fallen by 94%
. . . . . Target Perfusione
Paul E. Marik Brendan Smith
Noninvasive Hemodynamic
• Culture + antibiotici • Liquidi (~ 2000 cc) • Farmaci ed ulteriori liquidi guidati dal Nicom in ICU
• Culture + antibiotici • Liquidi e farmaci guidati precocemente dall’ Uscom (SMII)
SEPSI
Faenza 2007-2011 GERIATRIC EMERGENCY
MEDICINE Verona, 16-17 maggio 2014