scanner de perfusion et tumeurs...

SCANNER DE PERFUSION et TUMEURS ABDOMINALES.

J.CALAIS, M.MISSAOUI, M-N.HMIDA, C. LEMARIGNIER, A.LABIB, N.CHERNI, S.JOUINI.

Service d’imagerie Médicale, Centre hospitalier intercommunal Eure-Seine d’EVREUX, France.

Plan Introduction (diapos 3-5)

• Limites de l’étude morphologique TDM / IRM avec injection.

• Intérêt du TDM de Perfusion Rappel sur l’angiogénèse tumorale (diapos 6-9)

Matériel et méthodes (diapos 10-12)

Technique et Résultats normaux (diapos 13-31) • Principe

• Modélisation de l’opacification tissulaire

• Exemple de la perfusion hépatique, modèle à double entrée.

• Passage du produit de contraste = Rehaussement en imagerie

• Paramètres de Perfusion

Étude de Cas - Applications Cliniques (diapos 32-78) • Caractérisation tumorale – 4 cas

• Suivi post-thérapeutique – 4 cas

Discussion (diapos 79-83 ) • Avantages

• Limites

QCMs (diapos 84-89) Points Clés – Conclusion (diapo 90)

Bibliographie (diapos 91-92 )

Introduction

Le scanner de perfusion est une technique d’imagerie fonctionnelle d’utilisation récente.

Il peut s’intégrer à un examen diagnostic :

En complément d’un examen de dépistage

Ou dans le cadre d’un bilan pré ou post thérapeutique

Il complète le scanner morphologique, en analysant les caractéristiques physiopathologiques et fonctionnelles des tumeurs.

LIMITES de l’étude morphologique TDM / IRM avec injection.

Rehaussement lésionnel : Complexe +++

Différent selon les tissus et le type tumoral

Multiparamétrique : • Fonction d’entrée artérielle

• Cinétique de distribution du sang dans le lit capillaire

• Fuite extravasculaire du produit de contraste

• Volume de l’espace interstitiel et du compartiment

• le débit circulatoire du patient,

• le type de voie veineuse utilisée (siège, calibre),

• la concentration de l’agent de contraste,

• le débit d’injection,

• le délai entre l’injection et l’acquisition des images,

• la durée de l’injection et de l’acquisition.

D’après C.Dromain (4)

TDM de PERFUSION, Intérêt

La technique du scanner de perfusion a pour but de s’affranchir de ces nombreux paramètres pour fournir une méthode reproductible et quantifiable

Son principe repose sur la relation de linéarité qui existe entre le coefficient d’atténuation des tissus exprimé en unité Hounsfield (densité des tissus) et la concentration en produit de contraste dans ces tissus


Introduction, Angiogénèse tumorale

L’angiogénèse tumorale est le mécanisme majeur de la croissance et de la dissémination tumorale.

Le scanner de perfusion permet d’obtenir un reflet quantitatif de l’activité angiogénique des tumeurs.

Cette technique va donc permettre la caractérisation fonctionnelle des tumeurs et leur surveillance post thérapeutique précoce après anti-angiogénique avant la survenue de modifications morphologiques.


Rappel sur la néo vascularisation tumorale.

L’angiogénèse est le processus qui permet aux vaisseaux sanguins et lymphatiques de se mettre en place sous l’influence du VEGF ( vascular endothelial growth factor ) dans un organe pour assurer l’oxygénation, l’apport de nutriments et l’élimination des déchets d’une tumeur.

Vaisseau sanguin

Drainage lymphatique

VEGF

VEGF

VEGF

Image

GE Healthcare

Angiogénèse tumorale

Apparaît dès que la tumeur > 2 mm

Shunts Artério-veineux

Nombreux Vaisseaux • Immatures

• Tortueux

• Hyper-perméables

• anarchiques,

• fenêtrés

• cellules endothéliales interrompues

modification de la perméabilité

vasculaire détectable et quantifiable par le scanner de perfusion

TDM de PERFUSION, Intérêt

Quantifier la perfusion tumorale en

s’affranchissant des conditions expérimentales d’injection du produit de contraste et de l’état hémodynamique du patient.

Et ainsi évaluer la néo-vascularisation

Matériels et méthodes

A travers quelques cas démonstratifs, nous illustrerons l’apport du TDM de perfusion dans la caractérisation et le suivi post-thérapeutique des tumeurs abdominales.

Etude prospective du 31/01/2011 au 10/9/2011

22 patients âgés de 60 à 85 ans adressés pour:

bilan diagnostic

surveillance post-thérapeutique de traitement de tumeur abdominale.

Tous les patients ont bénéficié d’un TDM thoraco-abdomino-pelvien (TAP) sans IV, d’une séquence de perfusion puis un passage abdomino-pelvien (AP) 70 s.


Pour notre étude nous avons utilisé :

un scanner GE 128 coupes

Couverture maximale de 12 cm

une station de travail Advantage Windows 4.5

ASIR = Reconstruction Itérative Statistique Adaptative

Haute qualité d’image et dose réduite.

• Réduire la dose s’accompagne normalement d’une hausse du bruit et des artefacts sur les images.

• ASIR = algorithme de reconstruction itératif qui permet d’extraire le bruit par comptage statistique des photons.

• Adapté à chaque patient

• permet une meilleure détectabilité à faible contraste Source : GE Healthcare

Matériels et méthodes, Protocole d’acquisition

Séquence de Perfusion = 38 hélices en 2min30 Travail en Volume Helical Schuttle – 13 images par passage

1ère minute :

• 35 passages pendant 60 secondes

Puis, 3 hélices en 1 min 30 ( 1 passage / 30 s)

• +1min30

• +2 min

• +2 min30


Utilisation de faibles doses :

KV = 80

mA = auto mA (ASIR)

Protocole d’injection :

Xenetix® 370 mg/ml

Guerbet, France

Quantité : 70-80 cc

Débit d’injection :5 cc/s

Cathlon vert 18G.

Pré délai : 5 sec.

TDM de Perfusion,

Technique et Résultats Normaux

TDM de Perfusion, principe :

Étudier et mesurer séquentiellement, avec une résolution temporelle élevée de l’ordre de la seconde, le rehaussement précoce tissulaire au cours du temps après injection en bolus de produit de contraste.

Schéma :

Pr Charles-André CUENOD

Université René Descartes -Paris 5

TDM de PERFUSION, Principe

On acquiert plusieurs fois un volume d’intérêt sur une hauteur de 12 cm centré sur une ou plusieurs cibles identifiées préalablement sur une hélice sans injection.

35 passages / minute la première minute

Puis 1 passage / 30 secondes pendant 1 min 30.

Les hélices sont alternativement cranio-caudales et caudo-craniales.

12 cm

Image : S. LECOCQ-TEIXEIRA,

Service d’imagerie Guilloz, Nancy


Travail en Volume Helical Schuttle


On acquiert une série d’images.

Puis, à partir de ROI positionnées dans la lésion, on obtient des courbes de rehaussement : concentration du produit de contraste en fonction du temps

Image

GE Healthcare


Imagerie Dynamique

Paramètres de perfusion :

A partir des courbes cinétiques de rehaussement, une modélisation pharmacocinétique par un algorithme mathématique de déconvolution, permet d’extraire différents paramètres d’étude que l’on explicitera dans les diapos suivantes.

Sur une même coupe, on compare les valeurs obtenues dans les ROI placées sur les lésions étudiées à celles des ROI placées sur des organes références (parenchyme sain, muscle, organe controlatéral sain)

Modélisation de l’opacification tissulaire

Le rehaussement tissulaire dépend du tissu étudié La réponse tissulaire à l'injection de produit de contraste est

modélisée par le produit de convolution entre la courbe de la fonction d’entrée artérielle et la réponse impulsionnelle tissulaire échelonnée par le flux tissulaire mesuré.

Réponse impulsionelle tissulaire

Images

GE Healthcare

La réponse impulsionnelle est contrôlée par des paramètres liés aux

propriétés physiologiques du tissu étudié tels que le flux sanguin, le temps de transit moyen ou la fraction d'extraction.

Cas particulier de la TDM de perfusion Hépatique :

Dans le cas particulier du foie, on utilise un modèle à double entrée.

Double apport vasculaire :

artériel 30 % ( artère hépatique )

Veineux 70% ( tronc porte )

On place une ROI d’apport artériel dans l’aorte et une ROI d’apport veineux dans le tronc porte.

Le rehaussement tissulaire dépend du tissu étudié. Ci contre, les différentes courbes de rehaussement du foie.

Exemple de la perfusion hépatique, modèle à double entrée.

Images

GE Healthcare

Passage du produit de contraste = Rehaussement en imagerie

On distingue 3 phases : Pré contraste : Avant l’arrivée du produit de

contraste dans la lésion • pré-délai = 5 sec.

Premier passage de PDC dans la lésion • 35 hélices pdt 1 min.

Phase d’équilibre :Analyse, plus tardive, de la perméabilité vasculaire :

• échange PDC plasma / interstitium • +/-recirculation

• 1 passage / 30 secondes pdt 1,5 minutes.

Pré contraste Premier passage Equilibre

Pré contraste

Premier passage

Equilibre

Image : S. LECOCQ-TEIXEIRA,

Service d’imagerie Guilloz, Nancy

Paramètres de perfusion :

Temps de transit moyen ( MTT ) : secondes

Volume Sanguin ( BV ) : mL sang / 100g tissu

Débit sanguin ou Blood Flow ( BF ) : mL sang / min/ 100g

Le délai du pic tumoral ( TTP ) : secondes

Perméabilité vasculaire ( PS ) : ml / 100g / min

Index artériel hépatique ( IAH ) : % (ce paramètre est spécifique du foie )

Temps de transit moyen

MTT = Mean Transit Time

C’est l’intervalle de temps moyen nécessaire à un bolus de produit de contraste iodé pour traverser le réseau capillaire.

Témoin du passage du PDC des artères vers les veines tumorales

Mesuré en secondes, à mi-hauteur de la courbe de premier passage.

MTT

Volume Sanguin

BV = Blood Volume Volume occupé par le

sang dans une région tissulaire

Aire sous la courbe du 1er passage

mL sang / 100g tissu

BV = BF x MTT

Flux sanguin

BF = Blood Flow

Quantité de sang circulant localement à travers une région tissulaire dans un temps donné.

Pente de la courbe à son origine

mL sang / min / 100g

BF = BV/MTT

BF

Délai du pic tumoral

TTP = Time To Peak

délai entre l’injection du produit de contraste et la fin du rehaussement rapide initial

Un TTP ≤ 6s est en faveur de la malignité

TTP

2 - S. LECOCQ-TEIXEIRA, Service d’imagerie Guilloz, Nancy, Néo-angiogénèse et imagerie,

DIU d’imagerie en pathologie ostéo-articulaire.

Coefficient de perméabilité de surface

PS = permeability surface area product

Perméabilité surfacielle

Analyse de la perméabilité vasculaire =

échange PDC du plasma interstitium

+/- recirculation

Analyse retardée après le premier passage

ml / 100g / min

PS

Index Arteriel Hépatique

IAH / HAF = Hepatic Arterial Flow pour l’étude du foie % de la perfusion du tissu provenant du sang artériel Calculé à partir des ROI d’apport aortiques et portales.

Analyse retardée après le premier passage.

Parenchyme

Hépatique

Veines

hépatiques

Tronc Porte (70 %)‏

Mésentère

Aorte

Artère Hépatique (30%)‏

Veine Cave

Image

GE Healthcare

Morphologie de la courbe

Les courbes de type III, IV et V serait en faveur de la malignité ( se 82%, Sp 52%)

Soft-Tissue Tumors: Value of Static and Dynamic Gadopentetate Dimeglumine–enhanced MR

Imaging in Prediction of Malignancy Radiology November 2004 -van Rijswijk & al

Cartes Paramétriques

Cartographie couleur calculée par logiciel pour représenter les différents paramètres.

Echelle de couleur Rainbow

Étude de cas

Nous avons sélectionné 8 cas pour illustrer l’apport du scanner de perfusion

soit dans la caractérisation tumorale (4 cas)

soit dans la surveillance post-thérapeutique (4 cas)

Étude de cas

Caractérisation tumorale

4 cas

Cas 1

Homme de 69 ans

Altération de l'état général

Biologie :

cytolyse

cholestase

α-foetoproteine normale

Echo : foie hétérogène d’hépatopathie chronique

TDM triphasique : nodule hypovasculaire du segment IV

CHC hypo vasculaire ? Métastase ? Autre ?

Sans Injection

Temps artériel

Temps portal

Cas 1

TDM de Perfusion

Lésion du segment IV (ROI 3)

Comparée au parenchyme sain (ROI 4)

Cas 1, Caractérisation d'une lésion hépatique hypovasculaire au TDM triphasique

Cas 2

Femme de 85 ans.

Traitement palliatif par Xeloda pour adénocarcinome colique métastatique.

TDM de surveillance :

Masse tissulaire indeterminée sous gastrique.

Coupe axiale

Reconstruction frontale

Reconstruction sagitalle

Cas 2

TDM de Perfusion pour caractérisation tissulaire.

Lésion tissulaire sous gastrique (ROI 3)

Comparée à du parenchyme hépatique sain (ROI 4)

Cas 2, Masse tissulaire indeterminée sous gastrique.

Cas 3

Homme 71 ans

ATCD Cancer de la prostate traité

par radiothérapie-hormonothérapie

GIST traitée par chirurgie

TDM de Surveillance

découverte de nodules hépatiques métastases de

GIST ou de cancer de prostate ?

TDM de Perfusion pour caractérisation tumorale

Lésion du segment IV (ROI 4)

Comparée au parenchyme sain (ROI 3)

Cas 3

Flux ↓ Volume ↓ ↓

Cas 3

Perméabilité ↓ MTT ↓

Cas 3

TTP ↓ IAH ↑

Cas 3, Caractérisation d'une lésion hépatique suspecte : GIST vs cancer de prostate ?

Cas 4

Mme L., 84 ans.

Altération de l’état général Anémie Syndrome inflammatoire

biologique TDM : Kyste hépatique du

segment VI cloisonné Nodule pariétal (ROI 5)

Contenu kystique (ROI 4)

Comparées au parenchyme sain (ROI 3)

Cas 4, TDM de Perfusion : BV

Volume, (BV) :

Contenu kystique ↓ ↓ (ROI 4)

Nodule pariétal ↓ (ROI 5)

Conclusion du TDM de Perfusion: Absence totale de perfusion, orientant vers une étiologie kystique non tumorale.

Cas 4

Exérèse chirurgicale de la lésion.

Diagnostic : Kyste Hydatique.

Étude de cas

Suivi post thérapeutique

4 cas

Cas 1

Femme 69 ans

Métastases hépatiques partiellement calcifiées d'un Adénocarcinome du colon opéré.

Chimiothérapie palliative par LV5 FU2 AVASTIN

TDM d'évaluation : taille stable.

Sequence de Perfusion

ROI placées sur des métastases du segment V

Comparées au parenchyme sain hépatique

TDM initial

TDM +M1

Cas 1, BF

•Flux ↓ (7153 ; 35 27 )

Perfusion initiale Perfusion +M1

Cas 1

IAH ↓ ↓ ↓ (120021 ; 168399; 1463330)

Perfusion initiale Perfusion +M1

Cas 1

D'après Sahani, Radiology, 2007 (6)

Cas 2

Femme de 82 ans.

Adénocarcinome de la queue du pancréas ayant envahi le hile renal

Chimiothérapie palliative par Gemcitabine- Oxaliplatine : scanner de contrôle inchangé.

Scanner de référence Scanner de contrôle à +M1

Cas 2

Indication d’1 TDM de Perfusion pour évaluation de la réponse thérapeutique à l’échelle moléculaire.

Masse tumorale pancréatique (ROI 3)

Comparée à la tête du pancréas sain (ROI 4)

Cas 2, BV

Volume Sanguin inchangé sous

chimiothérapie.


Cas 2, BF

Diminution du flux sanguin en faveur d’une réponse ( 50% 40% )

Fermeture des shunts arterio-veineux et formation de microthrombi

chimio induits.


Cas 2, MTT

Cas 2 :

Adénocarcinome de la queue du Pancréas

sous chimiothérapie palliative

6 - Dushyant V. Sahani, MD, Sanjeeva P. Kalva, MD, Leena M. Hamberg, PhD, Peter F. Hahn, MD, PhD, Christopher G.

Willett, MD, Sanjay Saini, MD, Peter R. Mueller, MD and Ting-Yim Lee, PhD, Assessing Tumor Perfusion and Treatment

Response in Rectal Cancer with Multisection CT: Initial Observations, March 2005 Radiology, 234, 785-792.

Cas 3

Patiente agée de 60 ans.

Antécédents :

Intoxication tabagique 30 paquets/année sevré,

HTA

Carcinome urothélial ayant nécessité une néphrectomie gauche puis droite, une cystectomie et une hystérectomie.

Découverte d’une récidive sur le trajet de l’uretère pelvien gauche.

Plan de traitement : GEMZAR – CARBOPLATINE

Cas 3

TDM avant et après traitement par chimiothérapie :

Lésion de 4.3 cm à contours spiculés mal limitée faiblement rehaussée par le produit de contraste.

Après 3 semaines de chimiothérapie, la tumeur a gardé le même aspect en TDM morphologique.

TDM avant traitement TDM après traitement

Reconstructions Sagittales

Reconstructions Frontales

Coupes Axiales

Cas 3

TDM de Perfusion avant et après 3 semaines de chimiothérapie

Récidive tumorale iliaque gauche (ROI 3)

Comparée au muscle grand fessier (ROI 4)

TDM de Perfusion de Contrôle après 3 semaine de traitement

TDM de Perfusion Initial

Cas 3, Temps de transit Moyen

Avant traitement,

61% en comparaison au muscle grand fessier.

Après 3 semaines de

traitement,

Diminution à 55 % du MTT

Cas 3, Volume

Volume sanguin inchangé.

Avant traitement Après 3 semaines de traitement

Cas 3, Flux

Cas 3, Perméabilité

Stable


Cas 3




Cas 4

Homme de 81 ans

Adénocarcinome de l’angle colique droit avec multiples métastases hépatiques découvertes d’emblée

Indication d’une chimiothérapie palliative par LV5 FU2

TDM perfusion avant et après traitement.

ROI positionnées sur les métastases hépatiques des segments IV et VIII

Cas 4, MTT

Segment IV externe 47%67%

Segment IV interne 46%64%

Segment VIII 85%67%

Difficile à interpreter. Variabilité entre les lésions Avant traitement Après 3 semaines de traitement

Cas 4, TTP ↓

Segment IV externe

74%33%

Segment IV interne

84%34%

Segment VIII

75%42%

TTP ↓


Cas 4




Discussion

Avantages

Limites

Applications cliniques

TDM Perfusion, Avantages

Facile à réaliser. Fiable et précis si les conditions

d’acquisitions et d’analyse des résultats sont respectées.

Reproductible. Excellente linéarité entre la mesure de

densité sur l’image et la concentration en produit de contraste iodé (contrairement au gadolinium en IRM).

TDM Perfusion, Limites

Lésions < 2cm

Variabilité inter constructeur des paramètres ( pas de standardisation ) nécessité de surveillance d’un patient sur la même machine.

Artefact de mouvement lié à une apnée imparfaite ( réduit par une sangle

et un oreiller positionnés en compression thoraco-abdominale )

Logiciels indispensables de compensation de la respiration pour thorax-abdomen

Dosimétrie

Surcroit d’irradiation :

Double de la dose sans séquence de perfusion

Balance bénéfice/risque

Patients de cancérologie, âgés.

Réponse précoce possible gain de temps pour le choix de

la chimiothérapie

Nécessité de progresser dans la diminution des doses

Optimisation des paramètres d’acquisition

Amelioration des détecteurs

Itération = ASIR

D’après V.Vilgrain (1), V.Sahani (6), B.Aubert (26)

Applications cliniques Scanner de Perfusion = Triple intérêt.

1° Caractérisation tumorale Pronostic • activité, • différenciation, • facteurs pronostiques d’agressivité et de dissémination.

2° Suivi post-thérapeutique : Réponse précoce aux thérapies anti-angiogéniques

• les modifications vasculaires sont plus précoces que les modifications morphologiques (RECIST).

3° Détection de micrométastases occultes ? • Augmentation de la Perfusion artérielle • Diminution de la perfusion portale • Augmentation du MTT

D’après C.Cuenod (8), C DROMAIN (5)

Questions – QCM 1

Quels sont les paramètres que le

scanner de perfusion permet d’étudier ?

(plusieurs réponses vraies possibles)

1- Temps de transit moyen

2- Volume Sanguin

3- Perméabilité surfacielle

4- Volume interstitiel

5- Débit sanguin

QCM 1

Réponses vraies :

1

2

3

5

QCM 2

Parmi les annotations suivantes, lesquelles sont vraies


A = Unités Hounsfield

A = Volume sanguin

B = Perméabilité surfacielle

C = Courbe de rehaussement parenchymateux

D = Phase d’équilibre

QCM 2

Réponses vraies :

1 : A= Unités Hounsfield (UH)

5 : D= Phase d’équilibre

• B = Flux Sanguin

• C = Courbe de rehaussement artérielle

QCM 3

Le TDM de perfusion permet :


1- le bilan pré thérapeutique

2- le bilan d’extension

3- le bilan de suivi

4- le bilan pronostique

5- la détection des micro-métastases en routine

QCM 3

Réponses vraies :

1

3

4

Conclusion, Points clés +++

Imagerie Fonctionnelle

Imagerie Dynamique

Peut être intégré à un examen de routine (TDM)

Permet :

La Caractérisation tumorale

La Surveillance post thérapeutique

Limites principales :

Surcroit d’irradiation

Artefact de mouvement

Bibliographie

1 - V. VILGRAIN, Hopital Beaujon, Scanner de perfusion hépatique, où en est-on ? Université Paris Diderot.

2 - S. LECOCQ-TEIXEIRA, Service d’imagerie Guilloz, Nancy, Néo-angiogénèse et imagerie, DIU d’imagerie en pathologie ostéo-articulaire.

3 - S. TAIEB, Centre Oscar Lambret, Lille, Evaluation de la réponse tumorale en imagerie.

4 - C. DROMAIN, IGR, Villejuif. Contribution de l’imagerie à la compréhension de la maladie angiogénique : apport de la tomodensitométrie. VEGF Actu n°16 Nov.2009.

5 - C. DROMAIN, IGR, Villejuif. Imagerie : particularité de l’angiogénèse hépatique. VEGF Actu n°10 Juin 2008.

6 - Dushyant V. Sahani, MD, Sanjeeva P. Kalva, MD, Leena M. Hamberg, PhD, Peter F. Hahn, MD, PhD, Christopher G. Willett, MD, Sanjay Saini, MD, Peter R. Mueller, MD and Ting-Yim Lee, PhD, Assessing Tumor Perfusion and Treatment Response in Rectal Cancer with Multisection CT: Initial Observations, March 2005 Radiology, 234, 785-792.

7 - D'ASSIGNIES Gaspard ; COUVELARD Anne ; BAHRAMI Stéphane ; VULLIERME Marie-Pierre ; HAMMEL Pascal ; HENTIC Olivia ; SAUVANET Alain ; BEDOSSA Pierre ; RUSZNIEWSKI Philippe ; VILGRAIN Valérie ; Pancreatic Endocrine Tumors: Tumor Blood Flow Assessed with Perfusion CT Reflects Angiogenesis and Correlates with Prognostic Factors, Radiology 2009, vol. 250, no2, pp. 407-416

8 - Cuenod C, Leconte I, Siauve N, Resten A, Dromain C, Poulet B, Frouin F, Clément O, Frija G. Early changes in liver perfusion caused by occult metastases in rats: detection with quantitative CT. Radiology. 2001 Feb;218(2):556-61.

9 - Guyennon A, Mihaila M, Palma J, Lombard-Bohas C, Chayvialle JA, Pilleul F. Perfusion characterization of liver metastases from endocrine tumors: Computed tomography perfusion. World J Radiol. 2010 Nov 28;2(11):449-54.

10 - Sahani DV, Holalkere NS, Mueller PR, Zhu AX. Advanced hepatocellular carcinoma: CT perfusion of liver and tumor tissue--initial experience. Radiology. 2007 Jun;243(3):736-43.

Bibliographie

9 - Guyennon A, Mihaila M, Palma J, Lombard-Bohas C, Chayvialle JA, Pilleul F. Perfusion characterization of liver metastases from endocrine tumors: Computed tomography perfusion. World J Radiol. 2010 Nov 28;2(11):449-54.

10 - Sahani DV, Holalkere NS, Mueller PR, Zhu AX. Advanced hepatocellular carcinoma: CT perfusion of liver and tumor tissue--initial experience. Radiology. 2007 Jun;243(3):736-43.

11 - Cuenod CA, et al. Abdom Imaging 2006 ; 31 :188-93.

12 - Purdie TG, et al. Phys Med Biol 2001 ; 46 :3161-75.

13 - Cenic A, et al. AJNR 1999 ; 20 : 63-73.

14 - Gillard JH, et al. Neurol Res 2000 ; 22 : 457-64.

15 - Yi CA, et al. Radiology 2004 ; 233 : 191-9.

16 - George ML, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1628-36.

17 - Jinzaki M, et al. J Comput Assist Tomogr 2000 ;24 : 835-42.

18 - Goh V, et al. Radiology 2008 ; 249 : 510-7.

19 - Dugdale PE, et al. Tomogr Assist Tomogr 1999 ;23 : 540-7.

20 -Hermans R, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys2003 ; 57 : 1351-6.

21 - Goh V, et al. AJR 2005 ; 185 : 225-31.

22 - Goh V, et al. Radiology 2008 ; 247 : 726-32.

23 - Cuenod CA, et al. Radiology 2001 ; 218 :556-61.

24 - Willet CG, et al. Nat Med 2004 ; 10 : 145-7.

25 - Harvey CJ, et al. J Comp Assist Tomogr 2001 ;25 : 43-9.

26 – B.Aubert, Dosimétrie du patient en scanographie, Réunion APRAMEN, Mai 2006.

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