corrélations radio-histologiques après prélèvements...
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Corrélations Radio-HistologiquesAprès Prélèvements Percutanés de
Lésions Mammaires
C. Alaeddine, C. Malhaire, A. Athanasiou, K. El Khouri, F. Thibault, A. Tardivon, B. Sigal
Institut Curie, Paris
ObjectifsRappel des principaux modes de prélèvements: critères de qualitéRappel des lésions du sein non invasives le plus fréquemment rencontrées
Breast pathology. PO’Malley. ed: Elsevier 2006
Concordance radio- histologique?Gestion des lésions à risque?
Sénologie InterventionnellePrélèvements pré- opératoires: la règle(planification de traitement, ganglion sentinelle..)
Masse palpable: biopsie sous contrôle clinique seul déconseillée: 13% de faux négatifs (FN)Biopsie échoguidée: < 2% de FNBiopsie stéréotaxique (microbiopsies et macrobiopsies): < 9% de FN et sous-estimation
Corrélation radio- histologique TOUJOURS indispensable
Ann of Surg 2005: 242: 701707
Les Principaux Modes de Prélèvements Mammo- ou Echo- guidés
La ponction cytologique sous échographie
lésion bénigneAdénopathie
La microbiopsie échoguidéeMasse échographique
La macrobiopsie stéréotaxiqueFoyer de calcificationsDistorsion architecturale sans traduction écho
1- La Ponction Cytologique
Guidage échographique : visualisation du tipécho intra- lésionnel +++Plusieurs passages nécessaires pour obtenir un matériel suffisantIdéalement en présence du cytologisteAiguille 21-Gauge +/- aspirationÉtalement en 1 geste sans écrasementFixation et séchage à l’air libre
Critères de qualité: non hémorragique, présence de:cellules épithéliales 6 à 10 groupes cellulaires
Avantages: Peu coûteux (66 euros versus 221 pour microbiopsie)Lecture immédiateÉchantillonage plus large d’une région d’intérêt
Inconvénients:Expérience du cytologiste
Acta Cytol 2008: 52: 145-51Difficultés à classer les lésions atypiquesImpossibilité de différencier in situ et invasif
Comparaison Cytologie/ MicrobiopsieFN: 19% / 11%FP: 9% / 1%
Acta Radiol 2008; 10: 1-7
Indications Actuelles de la Cytologie (kystes exclus)
Caractérisation des adénomégalies axillaires: métastatiques/ réactionnelles?
Mais faible sensibilité SEN 47%, VPP:70%Breast J 2008: 14: 369-371
Confirmation du caractère bénin d’une masse mammaire d’aspect non évolutif (FA?), mais nécessite un contrôle échographique de confirmation.! Contre-indiquée si suspicion de lésion à risque: papillome, tumeur
phyllode ..J Clin Pathol 2008; 61: 945-949
Non indiquée en cas de suspicion de malignité car analyse histologique indispensable pour planification de traitement: surcoût, augmentation du délai de prise en charge
Acta Oncol 2008; 47:1037-45
Cas particulier où la cytologie n’a de valeur que positiveConfirmation d’une multifocalitéCible de moins de 5mm (risque de FN à la microbiopsie)
Causes cytologiques de discordanceFaux positifs
Certains FA ou papillomes hypercellulairesLactationCytostéatonécroseMétapalsie apocrine marquée
Faux négatifs:carcinome canalaire de bas gradeCarcinome papillaireCarcinome lobulaireCarcinome tubulaire
CYTOLOGIE MICROBIOPSIE 14G
CYTOLOGIE : hyperplasie épithéliale nécessitant un contrôle histologique.HISTOLOGIE: prolifération cellulaire évoquant un papillome.
2-La Microbiopsie Echoguidée
Meilleure technique de prélèvement dès qu’une cible est identifiable
Ann Surg 2005; 242: 701FN: 1,7%Rappel taux moy. de FN de biopsie chirurgicale: 2,5%
Radiology 1997; 204: 677-684
Contrôle du ciblage dans 2 plans orthogonauxAiguille 14-Gauges, 22mm de débattement3 prélèvements minimum, idéalement 5.Décrire précisément la qualité du geste:
Siège horaire de la cible et tailleClassification ACR de l’imageNombre de prélèvementsQualité du ciblage
Radiology 2008; 248: 406-13Corrélation microbiopsie / chirurgieBiopsie: bénigne
3% de lésion à risque3,6% carcinome (in situ et invasif)
Biopsie: lésion à risque31,4% carcinome (in situ et invasif)
Biopsie: carcinome in situ36, 5% carcinome invasif
Causes histologiques de discordanceFaux positifs:
Néoplasie lobulaire avec adénose sclérosanteCertaines cicatrices radiairesCertaines métaplasies apocrines
Faux négatifsCarcinome lobulaire invasif
Causes Radiologiques des DiscordancesCible de petite taille < 5mm, faire une ponction cytologique de complément avant la microbiopsie (redresse le dg dans 20% des cas). Macrobiopsies sous écho à discuter.
Mauvaise visibilité de la cible dans 2 plans orthogonaux / mauvaise visibilité de l’aiguilleMouvements du patientMasquage de la cible par un hématomeCible « ferme » ne se laissant pas transfixier
Baisser le calibre de prélèvement à 16GCible d’accès difficile:
Cible mobile dans un sein volumineuxCible profondeSein ferme avec progression difficile de l’aiguille à biopsie
Penser à la stéréotaxie
3-La Macrobiopsie StéréotaxiqueIndications:
Foyers de calcifications ACR 4 et 5Eur J surg Oncol 2008; 34: 377-81
Masse ACR 4 et 5 sans cible échographique
Exérèse la plus complète possible des foyers de moins de 1 cm Echantillonnage avec plusieurs voies d’abord si foyer de plus de 3 cm
Aiguille 11gauges (9G, pas de différence significative), 6 à 10 prélèvements minimum à adapter à la taille du foyer
AJR 2007; 189: 275
Contrôle de la présence de calcifications sur prélèvementsMammographie post-biopsique pour vérifier l’exérèse partielle ou complète du foyer (position du clip si posé)
Résultats anapath :
1° et 2° tours, lésions bénignes
3° tour : Un des 12 cylindres biopsiques comporte des lésions de Cancer Canalaire In Situ (CCIS).
Lésions bénignes + calcification CCIS
Causes Radiologiques de DiscordanceEntre 2 et 19% de sous-estimation dans la littérature, 11% en moyenneRadiology 2001; 218: 407-502
Accessibilité du foyer ou de la masseMasse (27%), calcifications (13%)Taille du foyer
11% de 1-10mm14,6% si 11-20mm
21,9% si > 20mm
Nombre de prélèvements12,2% si < 10 prélèvements9,9% si > 10 prélèvements
Causes Histologiques de Discordance:Sous- Estimation Lésionnelle
Trois principaux diagnostics Hyperplasie épithéliale atypique
12 à 21% de sous-estimation dans la littératureAnn Surg Oncol 2008; 12J Radiol 2008; 89: 40-6
Néoplasie lobulaire in situ19% de sous-estimation
AJR 2008; 190: 949-54
Carcinome in situ11% de sous-estimation
Radiology 2001; 218: 497-502
Histologie du sein normal15 à 18 lobes mammaires
Canal collecteur galactophorique et canalicules terminauxPathologie
Papillomes bénins et malinsEctasies galactophoriques
Unité terminale ducto-lobulaire (UTDL) centrée sur un canalicule terminal: canalicules intra et extra- lobulaires, acini et tissu de soutien palléal.Deux couches cellulaires: myo- épithéliale et épithélialeUne membrane basalePathologie
Carcinome lobulaire et canalaireFibroadénomeAltérations fibro- kystiquesMéataplasie apocrineAdénose et épithéliose …
Immunomarquage des cel. de UTDL
Deux couches cellulaires
UTDL
CK 8/18
CK 5/6 P 63
•une couche interne, dite luminale, CK 8/18
•une couche externe, dite basale : CK 5/6, 14, 17, AML et P63. mélange de cel.myoépithéliales et cel.souches
Important +++Le type canalaire ou lobulaire d’une cellule épithéliale du sein ne préjuge pas forcément de son siège anatomique
Les cellules de type canalaire sont cohésivesLes cellules de type lobulaire sont NON cohésives
Ainsi peut-on définir des cellules lobulaires dans des structures anatomiques canalaires et inversement. Confirmation par immunomarquage à
la E-Cadhérine
Marquage à la E- Cadhérine- POSITIF = cellules cohésives- NEGATIF = cellules NON cohésives = type LOBULAIRE
Histologie: Hypothèse du Continuum Lésionnel
Tissu mammaire normal
Hyperplasie simple
Hyperplasie atypique
Carcinome in Situ
Cancer Infiltrant
Les Principales Lésions Non Invasives
Lésions bénignes sans modifications du RR de néoplasieAdénose sclérosanteFibroadénomeMastopathie kystiqueHyperplasie épithéliale simpleMétaplasie apocrine sans atypie
Lésions à spectre lésionnelLésion papillaireCicatrice radiaireTumeurs phyllodes
Lésions frontièresHyperplasie canalaire atypiqueNéoplasie lobulaire in situ (hyperplasie lobulaire atypique et carcinome lobulaire in situ)
Carcinomes canalaires in situ
Ne Sont Pas Des Lésions à Risque RR<2
Adénose sclérosanteFibroadénomeMastopathie fibrokystiques et microcalcificationsbénignes
Intrakystiques: sédimentation, oxalate de calcium ou cristaux de WedellitteIntra-lobulaires: en rosette, diplocoques, poussiéreuses
Hyperplasie épithéliale sans atypieMétaplasie apocrine sans atypie
1-Adénose sclérosanteHisto: prolifération de cellules épithéliales et myo- épithéliales avec multiplication du nombre des acini. Stroma fibrotiqueSouvent de découverte fortuitePrésentation radiologique parfois suspecte, nodule échographique ACR5 possibleSavoir reclasser l’imageDg différentiel: carcinome tubuleux (perte des cellules myoépithéliales, immunomarquage)
2-FibroadénomeDouble Contingent: Epithélial + ConjonctifOrigine Lobulaire = Grand Axe HorizontalHormono- sensible : Variations avec l’âgeCroissance lente = Pseudo- capsule (conjonctif)Vascularisation centrale = Ischémie périphérique calcifications périphériques
4-Hyperplasie Sans Atypie
Augmentation du nombre de couches de cellules épithéliales (type canalaire ou lobulaire)
Aspect cytologique normal Taillenoyau
Architecture conservée
Hyperplasies Canalaires / CCISAugmentation du nombre de cellules bordant la lumière du canal galactophore
H C simple: 2 à 4 couches cellulairesHC modérée: 4 à 10 couches cellulairesHC floride: > 10 couches cellulaires
Diagnostic différentiel avec CCIS en histologie dépend de l’extension des lésions échantillonnage radiologique +++
extension sur moins de 2mmmoins de 3 canaux atteints
5- Métaplasie CylindriqueAspect allongé des cytoplasmes Polarisation des noyauxAspect cytologique normalRespect de l’architectureSIMPLE : ≤ 2 couches épithéliales
HYPERPLASIE : >2 couches
Hyperplasie Canalaire simple et Métaplasie Cylindrique SANS ATYPIE
Pas d’exérèse chirurgicale
Hyperplasie canalaire simple Métaplasie cylindrique
Lésions à Spectre Lésionnel
Lésions PapillairesCicatrices Radiaires avec traduction radiologique Lésions “Mucocèle- Like”Tumeur phyllode
1-Lésions Papillaires
• Lésion végétante dans un canal autour d’un axe fibro-vasculaire couverte d’un épithélium
•Différentes entités• unique ou multiples• Bénin frontière malin
• Catégorisation finale difficile• Quantité de matériel examiné
•Association fréquente à des lésions frontières ou in situ dans les formes périphériques multiples (segmentectomie)
Lésions Papillaires sur Prélèvements:Sous-estimation Lésionnelle?
Liberman L (AJR 2006)50 lésions; 25 opérées, 10 suivies sur 2 ans (n=35)20 macrobiopsies 11G, 15 biopsies 14G14% de cancers (80% CCIS), 17% HCA, CLIS, C RadiaireSous-estimation: papillomes multiples, ATCD familiauxPas d’impact encas de disparition de la cible
Mercado CL, Radiology 2006)43 lésions, 36 opérées = 8 HCA, 2 CCIS (22% sous-estimation)
Sydnor MK (Radiology 2007)63 lésions (38B, 15 Atypies, 6 sclérotiques, 4 micropapil)48 macrobiopsies, 15 biopsies 14G38 opérées = 36.4% de cancers (67% des cas avec atypies)
prolifération épithéliale d’architecture papillaire + HCA
CCIgrade II + CCIS
Microbiopsie 14 G
Chirurgie
Conclusions: Lésions Papillaires
Surveillance possible si : Lésion uniqueCritères radiologiques rassurantsCiblage lésionnel satisfaisant et représentatifAbsence d’HCA associéeConcordance radio-histologique
Autres cas = Exérèse Chirurgicale recommandéeSi HCA présente = 30 % de CCIS à la chirurgie
2-La cicatrice radiaireDe plus en plus fréquemment découverte fortuite sur prélèvements percutanés Histo: mastopathie complexeSouvent infra-radiologiqueForme radiologique classique
Lésion stellaire plane à centre clair et longs spiculesDiscordance radio-clinique
Cicatrice Radiaire• Découverte RX ou histologique• Si traduction radiologique
•Association possible avec : • HCA • cancers in situ ou infiltrants
dans environ 30 % des casen périphérie de la lésion +++
• Diag différentiel = Carcinome Tubuleux• Immunomarquage Actine Musculaire Lisse
•Positif = bénin•Négatif= malin
Cicatrice Radiaire Sur Prélèvements:Sous-Estimation Lésionnelle?
Becker L (Can Assoc Radiol J 2006)Cancer raté dans 4% (5% en biopsies, 0 en macro)37% de cancers associé si Masse17.1% de cancers associé si Distorsion Architecturale12.3% de cancers associé si Calcifications
Douglas-Jones AG (J Clin Pathol 2006)Etude des faux négatifs 3.9% (11/281)6 in situ et 5 infiltrants
Série de Brenner (AJR 2002 179: 1179-84 )157 Cicatrices radiaires après biopsie percutanée102 exérèses chirurgicales
28 % de cancers en cas d’HCA associée4 % de cancers si pas d’HCA associéeCancers = moins de 12 prélèvements
Point d’Appel = calcificationsMacrobiopsies 11G
C Radiaire découverte histologique fortuiteMicrocalcifiactions bénignes
STOP
C Radiaire Sans Traduction Radiologique
Signes d’appel radiologiqueExérèse Chirurgicale Recommandée
Diagnostic de découverte histologique (taille < 4 mm)Si pas d’HCA = surveillanceSi HCA = exérèse chirurgicale recommandée
Conclusions: Cicatrice Radiaire
3-Lésions Mucocèle-Like et Prélèvements
11 lésions, 10 opéréesPrésentation: calcifications polymorphes30% de sous-estimation de cancer (n=3)
Masse dans 50% des cas2 CCIS, 1 Infiltrant type MucineuxTous les cas associés à HCA sur prélèvements
43% d’HCA à la chirurgie
Carder PJ et al. Histopathology 2004; 45: 148-54
Exérèse chirurgicale recommandée
4-La Tumeur Phyllode
• Age moyen 44 ans, Taille 3.8 cm• Composante Conjonctive prédominante• Fibroadénome «qui pousse vite»• Tendance à récidive locale =
Exérèse large avec marge > 1cm
• Dédifférenciation vers le Sarcome•3 grades en fonction de la cellularité•Grade 1 et 2: bénin•Grade3: sarcome
Tumeur Phyllode
Histo: tumeur fibroépithéliale à prédominante conjonctive. prolifération en « fougère ».
le degré d’atypie des cellules stromales et le nombre de mitoses par champ définit le grade:
- grade 1 < 5/10
- grade3 > 10/10
Lésions à Risque - Définition
Lésions qui confèrent un risque accru de survenue d’un cancer du sein
en l’absence d’un traitement chirurgicalRisque de sous-estimation sur prélèvements percutanésBiopsie éxérèse chirurgicale complémentaire?
Indiquant un risque de l’ensemble du tissu mammaireSurveillance sénologique accrue
Lésions à Risque
Trois entités principalesMétaplasie Cylindrique avec ATYPIEHyperplasie Canalaire ATYPIQUE (HCA)Néoplasie Lobulaire in situ
Hyperplasie Lobulaire ATYPIQUE (HLA)Carcinome Lobulaire In Situ (CLIS)
Représentent environ 10-15 %des histologies de prélèvements percutanés
1-Métaplasie Cylindrique avec Atypie
+ ou - HyperplasieEn plus
Aspect anormal des cellules (noyau)Modifications
architecturales sur une partie du canal
Métaplasie avec Atypie sur Macrobiopsies
13% (4/31)Guerra –Wallace et al, 2004
22% (2/9)Bonnett et al, 2003
22% (6/27)Nasser et al, 2003
6% (1/6)Harigopal et al, 2002
30% (7/23)Brogi et al, 2002
% SOUS-ESTIMATIONETUDES
Exérèse chirurgicale recommandée
2-Hyperplasie Canalaire Atypique
• Augmentation du nombre de couches cellulaires + atypies architecturales et cytologiques
• Critères Quantitatifs +++ (versus CCIS)
• Biopsies percutanées: Risque de sous estimation :LOCAL• CCIS• CC Infiltrant
CritCritèères architecturaux permettant le res architecturaux permettant le dg diffdg difféérentiel avec CCIS bas graderentiel avec CCIS bas grade
HCA si:HCA si:< 2mm (< 2mm (TavassoliTavassoli))< 2 < 2 «« espacesespaces »» (Page)(Page)
1,6 mm1,6 mm
HCA sur Prélèvements
Pistolet 14 G : sous estimation de 48 % (75 % in situ)Macrobiopsies 14 G : sous estimation de 24 %Macrobiopsies 11 G : sous estimation de 19 %
Pas de FDR : sous estimation de 16 %Cible < 10mm : sous estimation de 13 %Exérèse de la cible < 10 mm : sous estimation de 8%
Jackman RJ, et al. Radiology 2002; 224: 548-54
HCA et Sous-Estimation – 11 G
Brem 20 /422 (5 %) 25 %Burak 43 / 851 (5 %) 13 %Philpotts 26 / 756 (3 %) 23 %Adrales 90 / 1081 (8 %) 15 %Cangierella 10 / 160 (6 %) 25 %Raza 20 / 350 (6 %) 38 %Lai 19 / 673 (3 %) 17 %Jackman 131 /1964 (7 %) 21 %
Conclusion HCAExérèse Chirurgicale recommandée par la plupart des équipes (19% de sous-estimation en moyenne)
Quelques publications récentes en faveur de la surveillance si :
Exérèse complète de 1 ou 2 foyers de moins de 6mm chacunJ Radiol 2008: 89: 40-46Am J Surg 2008: 196: 339-345
3- Néoplasie lobulaire in situ (LN)Marqueur de risque du tissu mammaire
RR 4 pour HLA, RR 8 pour CLIS
Souvent de découverte fortuite sur prélèvementsCalcifications correspondant à de la nécrose cellulaire dans les formes pléomorphes (LN3)
Néoplasie Lobulaire In Situ
• Prolifération épithéliale intralobulaire ou intracanalaire de cellules épithéliales avec PERTE de COHESION•= Pas de marquage E-Cadhérine
• Respectant la membrane basale
Trois formes histologiques disctinctes• LN1:Sans distension du lobule = HLA• LN2: avec distension du lobule, sans lumière résiduelle = CLIS de forme classique•LN3: CLIS avec nécrose cellulaire, pléomorphismecellulaire, + agressif, microinfiltration dans 20-40% des cas. A traiter comme CCIS
Sous-Estimation dans CLIS
26% (40/149)16% (30/184)TOTAL (+ études)50% (2/4)6% (1/17)Arpino et al, 200443% (3/7)7% (1/15)Elsheikh et al, 200130% (3/10)0%Zhang et al, 2001
0%14% (1/7)Bauer et al, 2003
22% (2/9)50% (4/8)Middleton et al, 200334% (20/58)21% (18/84)Lechner et al, 1999
% sous-estimation CLIS
% sous-estimation HLA
ETUDES
Exérèse Chirurgicale recommandée après macrobiopsies si caractéristiques histologiques péjoratives:
Microcalcifications associées (Nécrose) CLIS à cellules pléomorphes (LN3)Association ou recouvrement avec d’autres lésions à risque :
HCARecouvrement avec CCISCicatrice Radiaire
Exérèse si présentation radiologique péjorative:Présence d’une masse radiologique
Mod pathol 2003; 16: 120-129
Plage de calcifications de plus de 20mmBreast 2008; 9
Pour les autres patientes:Surveillance rapprochée (annuelle) car RR accru
Conclusions: Néoplasie Lobulaire
Carcinome Intra-CanalaireCarcinome Canalaire In Situ (CCIS)
Histologie: prolifération épithéliales de cellules néoplasiques restant confinées aux canaux galactophores et n’ayant pas de mobilitéPoint de départ canalaire mais peut s’étendre de façon rétrograde à l’UTDL
Composante extensive: facteur pronostic de récidive locale +++Identification de la membrane basale et de la couche myoépithélialepériphérique pour confirmer l’absence d’invasion:
intérêt de l’immunomarquage myoépithélial et membranaireCel. muscul.:Actine musculaire lisse, myosine musculaire lisse, p63
Def. de la microinvasion: foyer invasif de moins de 1mm
Carcinome intra-canalaire: immunomarquagecellulaire et/ou membranaire
HCSimple-Ck 5+ dans plus de 50% des cellules épithéliales
bénignes
CCIS-Ck 5 absent (ou faible)
cel. maligne-Cell myoépithéliales +
pas d’invasion
CC In Situ
Vert = cell myoépithélialesRouge = Ck 8,18,19 +
Prolifération tumorale luminale
Vert = Actine muscle lisseMarquage des cel myoépithéliales
Plusieurs formes de CCISAspects des calcifications non corrélés aux grades
Eur J Radiol 2005: 54: 55-61
CCIS de grade 3, comedoCCIS de grade1, cribriforme
CCIS: Objectif des Prélèvements PercutanésComposante infiltrante? Etendue du CCIS ?
Sous-estimation macrobiopsies 11G: 11%surtout pour taille > 20mm (> 25% de sous-estimation)
Nécessité d’un échantillonnage large avec plusieurs points d’entrée si nécessaire +++
Extension du CCIS: voir au-delà des calcifications: un défi radiologique
IRM ?
Conclusions 1Corrélations radio- histologiques indispensables après tout prélèvement. Courrier dans dossier patient confirmant la concordance et la conduite à tenir proposée.Conseils au Radiologue pour éviter les discordances
Ne pas surclasser la lésion car risque de fausse discordanceCompte-rendu précis de la procédure pour identifier les erreurs de ciblage. Lésion ACR 5 n’ayant pas fait la preuve de leur malignité: biopsie chirurgicale souhaitable (sauf cas particulier. Ex: adénose sclérosante sans atypie avec surveillance échographique possible)
Conclusions 2Découverte de lésions à risque discuter en concertation:
Tenir compte de la forme histologique la plus péjorative.
Si risque de sous estimationIndication d’une biopsie chirurgicale
Si lésions frontières modifiant le RRAccroître la surveillance sénologique
Remerciements au Dr B. Sigal et à son équipe , service d’Anatomopathologie de l’Institut Curie, Paris.