Yoğun Bakımda Sıfır İnfeksiyon Ventilatör İlişkili Pnömoni

Prof. Dr. Erhan TabakoğluTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları ve Dahili Yoğun Bakım

Sunum planı

Tanım ve fizyopatoloji VİP risk faktörleri VİP’ ten korunma yolları Sıfır enfeksiyon çalışmaları Yapılması gerekenler

Tanım

VİP: Ventilatör ilişkili pnömoni entübasyondan 48-72 saat sonra gelişen pnömoni

VİP önemi

Mortalite veya kalıcı fonksiyonal hasar bırakarak önemli bir sağlık sorunu yaratır.

Genellikle çok ilaca dirençli etkenler tedavi başarısızlığı

Ekonomik kayıplar Hukuki sorunlar Yoğun bakımların kalite indikatörü

VİP

Sıklığı 10- 52 arasında gelişmekte olan ülkelerde 1000 ventilatör gününde.

Mortalite %26-%76 arasında bildirilmiştir.

Mekanik Ventilasyon-Akciğer Savunma S.

Vip risk faktörleri

Entübasyon pnömoni riskini 6-21 kat arttırmaktadır.

Non invasiv mekanik ventilasyon

VİP Risk faktörleri-1 Yaş >70 Kronik akciğer hastalığı Bilinç bulanıklığı Aspirasyon Göğüs cerrahisi Nasogastrik tüp ve intrakranial

basınç monitörü varlığı H2 bloker ve antiasit tedavisi

VİP Risk faktörleri-2

Yoğun bakımdan transport Antibiyotik kullanımı 3. kuşak sefalosporin Reentubation veya uzamış intübasyon Bahar ve kış mevsiminde hastaneye yatış ARDS’ ye bağlı mekanik ventilasyon Vetilatör devrelerinin sık değiştirilmesi Paralitik ajanlar Alttaki hastalıklar

Vip korunma stratejileri

Genel stratejiler Aspirasyondan korunma Hava yolu ve sindirim sistemi

kolonizasyonlarından korunma Kullanılan ekipmanın

kontaminasyonunu önleyen korunma stratejileri

Genel korunma stratejileri

Vip için aktif surveans çalışmaları El hijyenine uyum Mümkün olduğunca non invasiv

mekanik ventilasyon Ventilasyon süresini en aza indirme. Weaning protokolleri uygulamak Sağlık çalışanlarını eğitmek

Aspirasyonu önleme stratejileri

Başın (30°-45° elevasyonu). Mideyi aşırı şişirmekten kaçınma Planlanmamış ekstübasyondan ve

reentüsyondan kaçınma Subglottik aspirasyona izin veren

endotrakeal tüp kullanımı. Endotrakeal kaf basıncının en az 20

cm H2O olması.

Hava ve sindirim yolu kolonizasyonlarından korunma

Orotrakeal entübasyon nasotrakeala tercih edilir.

H2 reseptör blokeri veya Proton pompa inhibitörü kullanımından kaçın ( stres ülser ve gastrit için yüksek riksli hasta değil ise)

Oral antiseptik solusyonları düzenli uygula. Oral bakım sıklığı ? Sindirim sistemi dekontaminasyonu tartışmalı bir konudur.

Kullanılan ekipmanın kontaminasyonunu önleyen stratejiler

Tekrar kullanımlı ekipmanı steril su ile yıka

Ventilatör devrelerindeki sıvı yoğunlaşmasını uzaklaştır. Ventilatör sisteminin kapalı olmasına dikkat ederek uzaklaştır.

Ventilatör devrelerini görünür bir kirlenme ve bozukluk olduğunda değiştir.

Solunum tedavi ekipmanını uygun bir şekilde temizle ve depola

Orofarengeal dekontaminasyon

Kötü ağız hijyeni ve mekanik temizlemenin eksikliği nedeniyle mekanik ventilatördeki hastada diş ve dişetlerinde hızlı aerobik kolonizasyon oluşur.

Orofarengeal dekontaminasyon

2007 yılında 11 çalışmayı ve 3242 hastayı içeren bir metaanalizde mekanik ventile hastalarda oral antibiyotik veya antiseptik veya plasebo veya standart oral bakım ile tedavi edilen hastalarda, VİP insidansı klorheksidin içeren oral antiseptik kullanımı ile anlamlı derecede azaldı. Chan EY, et all. Oral decontamination for

prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.

Klorheksidin kullanımı

Çalışmalarda değişik rejimler mevcut.

Bir uzman görüşü: chlorhexidine 0.12% oral solution (15 mL günde iki kez ekstübasyondan 24 saat sonrasına kadar kullanılması).

Sindirim sistemi dekontaminasyonu

Polimiksin, aminoglikozid, ampoterasin B veya nistatin gibi ilaçlarla veya sistemik sefotaksim ile dekontaminasyon VİP sayısını azalttı. 28 günlük mortalitesi azalttı.

Smet AM, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360:20.

Silvestri L,et al. Impact of selective decontamination of the digestive tract on carriage and infection due to Gram-negative and Gram-positive bacteria: a systematic review of randomised controlled trials. Anaesth Intensive Care 2008; 36:324.

Sindirim sistemi dekontaminasyonu

Ancak drençli mikroorganizma riskini arttırma ihtimali yüzünden kendine fazla destekçi bulamıyor.

Probiotikler

İnsan kaynaklı canlı probiotik Lactobacillus rhamnosus randomize bir çalışmada 146 mekanik ventile hastada enteral uygulamada orafarengial ve gastrik kolonizasyonu plasebo ile karşılatırıldığında istatistiksel olarak anlamlı oranda VİP yi azalttı. (%19 a %40) Yan etki gözlenmedi. Mortaliteye etkisi saptanmadı. Morrow LE, Kollef MH, Casale TB. Probiotic

prophylaxis of ventilator-associated pneumonia: a blinded, randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:1058.

Subglottik drenaj

5 çalışmanın dahil edildiği 896 entübe hastanın metaanalizinde kontinyu sub glottik aspirasyonun VİP insidansını yarı yarıya azalttığı gösterilmiştir.

Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118:11.

Gümüş kaplı endotrakeal tüpler

Prospektif randomize tek kör (NASCENT) çalışmasında gümüş kaplı ile gümüş kaplı olmayan endotrakeal tüpler 2003 hastada karşılaştırıldı. 24 saatten fazla entübe hastalarda VİP mikrobiyolojik komfirme hasta istatististiksel olarak az olduğu gösterildi. (%4.5 e % 7. 5 ) Ancak gruplar arasında intübasyon süresi, yoğun bakımda kalış , mortalite açısından fark yok. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated

endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA 2008; 300:805

Sıfır infeksiyon

Eğitim programları, teknik ölçümler, serveyans, ve geri dönüp kontrol programlarının uygulandığı merkezlerde

VİP gelişmesini önleyen faktörleri uygulayarak enfeksiyon oranını sıfıra indirmek mümkün mü, hayal mi?

Sıfır vip hayal mi?

El hijyeni, eldiven ve uzun önlük kullanımı, başın elevasyonu, klorheksidin ile ağız bakımı, endotrakeal tüp kaf absıncı >20 cm H20, nasogastrik yerine oragastirik beslenme tüpü kullanımı, gastrik şişmeden kaçınma gereksiz trakeal aspirasyondan kaçınma gibi önlemler almış bir çalışmada VİP 1000 ventilatör gününde 23 ten 13 e düştü. Bouadma L, et al. Long-term impact of a

multifaceted prevention program on ventilator-associated pneumonia in a medical intensive care unit. Clin Infect Dis 2010; 51:1115.

Am J Infect Control 2009;37:619-25.

Multidisciplinary ChecklistMultidisciplinary Checklist VAP ROUNDSVAP ROUNDS Patient ID:Patient ID: Diagnosis:_______________________________________________________________Diagnosis:_______________________________________________________________ Significant History:________________________________________________________Significant History:________________________________________________________ Date placed on Vent:_______ Pulmonologist:______________________ Date Consulted:_______Date placed on Vent:_______ Pulmonologist:______________________ Date Consulted:_______ Vent settings:____________________________________________________________Vent settings:____________________________________________________________ Weaning Stats:___________________________________________________________Weaning Stats:___________________________________________________________ Plan (what are we doing to wean/extubate this patient): Plan (what are we doing to wean/extubate this patient):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Compliance with VAP bundle and ICU Standards regarding:Compliance with VAP bundle and ICU Standards regarding: HOB (30 degrees or > at all times) : Yes No HOB (30 degrees or > at all times) : Yes No (if no, appropriate reason documented □ Yes (if no, appropriate reason documented □ Yes

□ No )□ No ) PUD Prophylaxis: □ Yes □ NoPUD Prophylaxis: □ Yes □ No DVT Prophylaxis: □ Yes □ NoDVT Prophylaxis: □ Yes □ No Sedation Vacation (if applicable): □ Yes □ NoSedation Vacation (if applicable): □ Yes □ No Mouth care: Yes No Teeth Brushed q12h: □ Yes □ No Mouth care: Yes No Teeth Brushed q12h: □ Yes □ No Subglottic suctioning q4h and PRN: Yes NoSubglottic suctioning q4h and PRN: Yes No Cuff Pressure measured and documented Q12h: Yes NoCuff Pressure measured and documented Q12h: Yes No ETT repositioned and re-taped q24h: Yes NoETT repositioned and re-taped q24h: Yes No Weaning Readiness Assessment Q a.m. (unless contraindicated): Yes NoWeaning Readiness Assessment Q a.m. (unless contraindicated): Yes No Blood Glucose (last 24 -48 hours): ______________________________________Blood Glucose (last 24 -48 hours): ______________________________________ Rotation Therapy: □ Yes □ NoRotation Therapy: □ Yes □ No Miscellaneous:_______________________________________________________________________________________________Miscellaneous:_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Analysis: This tool has been very helpful in monitoring compliance on rounds. It was also helpful in evaluating Analysis: This tool has been very helpful in monitoring compliance on rounds. It was also helpful in evaluating

the single VAP case in March. This form helps us provide immediate feedback to staff during rounding.the single VAP case in March. This form helps us provide immediate feedback to staff during rounding.

Sonuç

Sıfır VİP mümkündür. VİP yoğun bakımın doğal bir

komplikasyonu değildir.

Çözüm önerileri (Devlet kararlılığı)

Ülke genelinde hastane enfeksiyonlarına stratejik mücadele planı olmalı

İyi düzenlenmiş bir alt yapı Yeterli sayıda hemşire ve sağlık

personeli Verilerin analizi ve geri bildirim Denetim ve koordinasyon gerekli

Bizim yapabileceklerimiz

Sağlık çalışanı, hasta ve yakınlarına eğitim verilmesi

Sürveyans yapmak, takip etmek El yıkama vb koruma ve kontrol

önlemlerine uyum İnvasiv uygulamaların azaltılması

Bizim yapabileceklerimiz

İnvasiv işlemlerin eğitimli ekip tarafından takılması bakım ve kontrolü

Akılcı antibiyotik uygulaması Özel eğitimli ekipler kurmak Checklistler oluşturmak

PRİMUM NON NOCERE