REZEKTABLE AKCIĞER KANSERI

TEDAVISINDE VAMLA’NIN

CERRAHIYE KATKISI

Arş. Grv. Dr. Adem GENCER

AKÜ GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

giriş

• İlk standart mediastinoskopi Carlen tarafından 1959’da

tanımlandığından bugüne çok az değişiklik göstermiştir.

• Linder ve Dahan iki bıçaklı Videomediastinoskopi 1992

yılında keşfetmişler ve bimanuel manipulasyon, daha iyi

görüş açısı sağlayarak VAMLA’yı tanımlamışlardır.

• Hürtgen VAMLA ile ilgili 1992’de yayımladığı raporda bu

tekniğin radikal med.LN.dis.’da Uygulanabilir ve güvenli

olduğunu tanımlamıştır.

• Uygun tedavi modalitelerini belirlemek ve prognozu

tahmin edebilmek için tedavi öncesinde med.LN.nın doğru

evrelenmesi şarttır.

• CT evreleme için temel rol oynar ancak

med.LN.evrelemesinde güvenilirliği sınırlıdır.

• PET med.Ln.evrelemesinde CT’ye üstündür. Ancak pozitif

prediktif değer ve spesifitesi mediastinoskopiye göre

düşüktür. Çünkü FDG inflamatuar processlerde de tutulur.

Dolayısıyla PET+ mediastinal bulgular histolojik ve

sitolojik olarak konfirme edilmelidir.

• TBNA, EBUS-FNA, EUS-FNA sito-histolojik tanı sağlayan

yeni minimal invaziv tekniklerdir. Ancak negatif prediktif

değerleri düşüktür ve negatif sonuçlarda invaziv cerrahi

evreleme gereksinimi sıktır.

• Mediastinoskopi genel anestezi gerektiren invaziv bir

metoddur. Ancak akciğer kanseri hastalarında mediastinal

lenf nodu evrelemesi için yüksek sensitivite ve spesifiteye

sahiptir.

• Mediastinoskopinin sensitivitesi rezeke edilen lenf nodu

miktarı ve istasyon sayısı ile artar.

• Bununla birlikte VAMLA ile örneklenen lenf nodu sayısı

standart mediastinoskopiye nazaran iki kat fazladır ve

akciğer kanserli hastalarda mediastinal lenf nodu

evrelemesindeki doğruluğu neredeyse açık

lenfadenektomiye yakındır.

• Bu çalışmada; 108 VAMLA hastasında rezektable akciğer

kanseri tedavisinde; güvenlik, komplikasyon, klinik

uygulanabilirlik, radikallik, ve nodal evrelemeyi araştırdık.

Materyal ve metod (alet ve teknik)

• Konvansiyonel mediastinoskop yerine Linder-Dahan video

mediastinoskop (RW, Knittlingen, Germany) kullandık.

Konvansiyonel mediastinoskopa göre Linder-Dahan VM;

genişleyebilen iki bıçaklı spekulumu sayesinde

mediastinal yapıların optimal değerlendirmesini

sağlamakta ve disektör aspiratör, biopsi forseps, grasping

forseps, klip uygulayıcı ve makas gibi bimanuel cerrahiye

olanak sağlamaktadır.

• Mediastinoskopun üst mediastene sokulmasına kadar

VAMLA prosedürleri standart mediastinoskopi ile aynıdır.

• Tek lümenli endotrakeal tüp ve genel anestezi uygulanır.

Hasta supin pozisyonda yatar. Boyun ekstansiyonu için

omuz altı desteklenir.

• Paratrakeal fasya açılıp, trakea boyunca parmak ile künt

diseksiyon yapıldıktan sonra; videomediastinoskopi

pretrakeal boşluğa yerleştirilir. Mediastinoskopun alt valfi

açılarak sabitlenir ve geniş cerrahi görüş açısı sağlar.

• Bimanuel prosedürde mediastinoskop asistan tarafından sabitlenir. Disektör aspiratör kullanılarak görsel kontrol altında ileri diseksiyon yapılır. Endike olduğu durumda endoskopik grasper, makas, ve klip atıcı kullanılabilir.

• Trakea, svc, azigos, sağ ana pulmoner arter, sol rekürrentlaringeal nerve belirlenir. Sağ ana pulmoner arterin arkasına doğru yönlenerek subkarinal alan ve sağ ana bronş eksplore edilebilir.

• 2,4,7. istasyonların en-blok rezeksiyonu kolaylıkla yapılabilir. Aynı tarafta 2,4 ve 7’den yağ dokusu ile birlikte en-blok rezeksiyon yapılmalıdır.

• Diğer yandan sistematik örnekleme için karşı 2-4’den de örnekleme yapılır.

• Cerrahi sırasında cerrah lenf nodu istasyonlarını tanımlar

ve sonrasında specimen frozena gönderilir. Eğer vasküler

yapıdan şüpheleniliyorsa bx ve rx öncesi iğne aspirasyon

ile kontrol edilir.

• Minör hemorajiler için: spanç kompresyoni koagülasyon,

veya klips kullanılır.

• Hiçbir hastada drenaj uygulanmaz.

• Simultan kanser rezeksiyonu için tek lümenli tüp çift

lümenli tüple değiştirilir ve hasta standart posterolateral

torakotomi için lateral dekübit pozisyonuna alınır.

Materyal metod (hasta)

• 2004’e kadar VAMLA ardışık, operable, sol klinik N0, N1

veya tek N2 ve nadiren klinik N3 – operable sağ kanserli

hastalarda uygulandı.

• Sağ tarafa göre hem torakotomide hemde mediastinal

örneklemede sol taraf daha zordur.

• Bu nedenle 2004’te VAMLA ile birlikte sol taraf VATS

lobektomi kullanmayı planladık.

• VAMLA genellikle sağ tarafta uygulanmamakta çünkü

mediastinal lenf nodu diseksiyonunun sağ taraf VATS ile

diseksiyonu en az açık lenfadenektomi kadar radikal bir

girişim.

• Asal Medical Center, Seoul , Korea’da Haziran 2004 – aralık

2009 arasındaki videomediastinoskopi uygulanan akciğer

kanserli hastaların dataları toplandı.

• Aynı cerraha ait 114 vaka çalışmaya alındı. Yazılı onamları

vardı. Tümü mediastnal evreleme veya bilinen akciğer kanserli

hastalarda terapötik amaçlı uygulandı.

• 93: rezektable cN0, cN1 hastada sistemik mediastinal diseksiyon için

• 21: klinik N3 beklenen potansiyel operable hastada mediastinal

tutulum tanısı için uygulandı.

• 114 hastanın 108’inde sistemil LN diseksiyonu 6’inde

mediastinal LN.bx yapıldı.

• Sonrasında 6 hastanın gerçek VAMLA olmadığı düşünülerek

çalışmadan çıkartıldı. Analiz 108 hasta üzerinden yapıldı.

• Hasta kayıtları: endikasyon, VAMLA süresi, VAMLA ilişkili

komplikasyonlar, kombine veya aşamalı operasyon, LN ve

nodal istasyon sayısı ve patolojik evreleme açısından

incelendi.

sonuçlar

• Tablo 1

• Tablo 2

• 4R:77 (71%), 4L: 95 (88%), 7: 108 (100%) toplandı

• 2R: 22 (22%), 2L: 19 (17%) toplandı.

• VAMLA sonrası

• klinik CT – patolojik evreleme: 79 hastada uyumlu

• 10 hastada up-staging, 19 hasta down-staging

• Klinik inoperable N3 beklenen 8 hastanın

• 6’sında N0, 2’sinde N2 down-staging.

• Kombine rezeksiyon 97, aşamalı 6 hasta.

• 4 hasta aşamalı op kabul etmedi, 1 hastada N3+ olduğu için onkolojiye gönderildi.

• Kombine ve aşamalı cerrahide rezidü LN izlenmedi.

• VAMLA sonucundaki patolojik evreleme ile son patolojik

evreleme 1 hasta dışında uyumlu idi.

• Upstaging (interlobar N1)

• Operatif mortalite yoktu. 5 VAMLA ilişkili komplikasyon

izlendi. Tümü larengeal rekürren sinir paralizisi idi.

• Majör kanama, trakeobronşial ağaç hasarı, özofagial

hasar, şilotoraks izlenmedi.

TARTIŞMA

• Linder-Dahan videomediastinoskop ayrılabilen bıçalara

sahip olup VAMLA için gereklidir.

• Cerraha bimanuel manipulasyon ve gelişmiş görüş açısı

sağlar.

• Akciğer kanseri hastalarında med.LN doğru

evrelendirilmesi verilecek tedavi, beklenen başarı ve

karşılaştırma çalışmaları açısından önemlidir.

• CT akciğer kanseri evrelemesinde önemli rol oynar. Ancak

nodal evrelemede sensitivite ve spesifitesi düşüktür.

• PET Ctye üstündür ancak güvenlir değildir. PET+ bulgular

histopatolojik ve sitolojik olarak doğrulanmalıdır.

• EBUS-FNA ve EUS-FNA minimal invaziv yeni metodlardır.

• Yeni çalışmalar bu ikisinin kombine kullanımının daha iyi

sonuçlar verdiğini göstermektedir.

• Yakında gelecekte daha yüksek etkinliğe sahip, daha az

invaziv endoskopik teknikler mediastinoskopinin yerini

alacaktır.

• Ancak endoskopik teknikler tedavi amaçlı

lenfadenektomilerde kullanılamaz.

• EUS-FNA ve EBUS-FNA 2009’da tanımlandığı için bu

çalışmada kullanılmamıştır.

• ESTS guideline’nına göre her ne kadar genel anestezi

gerektiren invaziv bir işlem olsa da med.LN

evrelemesinde mediastinoskopi halen altın standarttır.

• Son çalışmalara göre VAMLA standart mediastinoskopiye

göre daha üstündür.

• MS sensitivitesi alınan doku miktarı ile ilişkilidir. VAMLA ile

alınan doku miktarı iki kat artar. VAMLA’nın doğruluğu

açık lenfadenektomi ile karşılaştırılabilir.

• Bizim tecrübemize göre: ortalama 16 mediastinal LN ve

ort 3,5 istasyon VAMLA ile alınmakta ve yanlış negatiflik

saptanmamaktadır. Ayrıca klinik kontralateral N3 beklenen

8 hastada bu tanı dışlanmıştır.

• VATS lobektominin uzun dönem ve kısa dönem sonuçları açık

cerrahiye göre eşdeğer hatta daha iyidir.

• Buna rağmen VATS lobektomide mediastinal LN diseksiyonu

her zaman yapılmamaktadır.

• Witte aynı sayıda LN ve istasyonunun karşılaştırıldığı VAMLA

ve VATS gruplarında sadece VATS kullanılanlara göre anlamlı

düzeyde fazladır.

• Kombine veya aşamalı cerrahide 2R, 4R, 4L ve 7’de rezidü LN

saptamadık.

• Bu nedenle VAMLA’nın özellikle sol lobektomilerde VATS’a iyi

bir alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.

• Solda komplet 2-4 LN diseksiyonu için Botelli arteriöz lig.

Kesilmesi gereklidir ve bu rutin olarak uygulanmamaktadır.

• Geçtiğimiz dekatta VAMLA mediastinal nodal evreleme

için kabul edilebilir, güvenli ve effektif bir metoddur. Ancak

major damar yaralanması, trakeobronşial ve özofagus

yaralanması, pnömotoraks, rek.lar.sinir hasarı gibi

komplikasyonları vardır.

• Biz sadece bir hastada rek.sinir hasarı ile karşılaştık.

• Bu kompliksayondan kaçınmak için: sol rek. Lar. Sinirin

göresel olarak identifikasyonunu, 2L ve 4L’nin enblok

rezeksiyonu yerine sistemik örneklemeyi, koter yerine

klips kullanılmasını önermekteyiz.

• Sonuçta VAMLA tolere edilebilir komplikasyon oranı ile

klinik olarak uygun bir yöntemdir. Yanlış negatif sonuçlar

olmaksızın akciğer kanseri hastalarının mediastinal

evrelemesinde yüksek doğruluk ile uygulanabilir.

• Bu teknik özellikle sol VATS lobektomide mediastinal

LN.larının minimal invaziv evrelemesinde tamamlayıcı –

destekleyici bir tekniktir.

TEŞEKKÜRLER…