MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE

MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU

Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik

Ankara Onkoloji Hastanesi

• Meme kanserinin sistemik doğasının aydınlatılması ile birlikte meme cerrahisi ve aksiller cerrahide dramatik değişiklikler meydana gelmiştir.

• Aksiller diseksiyondan (AD), Sentinel Lenf Nodu Biyopsisine (SLNB) dönüşte Meme koruyucu cerrahi (MKC) oranlarını arttırmıştır.

• Bugün yeni tanı konmuş hastaların %70 inden fazlasının MKC ye uygun olduğu bilinmektedir.

• Tüm kanser cerrahisi içinde başka hiçbir yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir.

Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008

NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ ?

Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla;

DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ

TANIM

MKC primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir.

MKC ye DAHİL KAVRAMLAR

• Memenin geri kalanının korunarak tümörün

çıkarılmasına genel olarak “PARSİYEL

MASTEKTOMİ” ismi verilir.

• Parsiyel mastektomi kavramının içine

Lumpektomi, Tümerektomi, Geniş lokal

eksizyon ve Kadranektomi kavramları girer.

LUMPEKTOMİ

• Lezyon üzerindeki meme cildinin spesmene dahil edildiği geniş sınırlarla (1 cm ve daha büyük) lezyonun alttaki fasyal tabakaya kadar çıkarıldığı yöntemdir.

TÜMEREKTOMİ/GENİŞ LOKAL EKSİZYON

• Meme cildinin çıkarılması ve fasya tabakasına kadar inilmesi şartı yoktur.

KADRANEKTOMİ

Tümörün bulunduğu kadran 2-3 cm lik cerrahi sınır ile cilt ve alttaki fasyanın dahil edilmesi ile çıkarılır. Pozitif CS şansı daha düşük ama kozmetik sonuçları daha kötüdür.

Sağkalım

Yerel yineleme

Kozmezis

Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)

MKC nin SONUÇLARINI NASIL ÖLÇELİM?

YEREL YİNELEME

SAĞKALIM

SAĞKALIM

MKC / MASTEKTOMİ

Sağkalım aynıdır

Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır (hastalıksız sağkalım oranları eşittir)

Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer Moyer A. Health Psychol Pusic A et al. Plast Reconstr Surg

Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer Arora NK et al. Cancer Janni W et al Ann Surg Oncol Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst .

Hasta Seçimi ve Değerlendirme

Hastanın istem ve beklentileri

Öykü ve fizik muayene

Mammografi

Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler

Mammografi

Hastalığın yaygınlığı

Karşı memenin değerlendirilmesi

Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve

multifokalite

mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye

uygunluğu saptanabilir.*

*Morrow M et al.Surgery

MRG den BEKLENTİLER

MKC seçiminde gelişme

MKC’den mastektomiye geçişte

Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme

reeksizyon oranında

Senkron kontralateral meme tümörü tespiti

Lokal nüksde azalma

MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı?

% MKC Mastektomi

Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p

Bleicher 290 5.9 3.8 NS

Penzel 355 5.1 3.5 NS

MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı?

% Pozitif sınır

Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p

Bleicher 290 24 22 NS

Penzel 355 19 14 NS

Schiller 730 18 14 NS

Hwang 472 14 12 NS

MRG Beklentileri Karşıladı mı?

Re-eksizyon,

(+)CS oranları

Lokal kontrole olumlu katkısı

beklenen düzeyde değil,

Hastalıksız ve toplam sağkalıma katkısı yok.

MRG önerilen hastalar

Okült meme kanseri

Suboptimal MG veya USG

FM ile görüntüleme arasında diskordans

Neoadjuvan tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.

Histolojik parametreler tedavi seçimini etkiler mi?

• Histolojik tip • Grad

• Tümör nekrozu LVI • Nodal durum

5 yılda YY risk artışı %10-15 ancak

yeterli kanıt yok

Sub tipler arasında fark yok

Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok

MST aksine MKC+RT’de nod(+) hastalarda YY farkı yok

EİK

• EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür.

• 10 yılda % 22-32 oranında memede YY’e yol açabilir.

• Negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir

(-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir

HASTA SEÇİMİ KESİN KONTRENDİKASYONLAR

Multisentrik hastalık: Bir kadran dışında birden fazla tümör olmasıdır. (Aynı kadranda birden fazla tümör kontrendikasyon değildir)

Mamografide yaygın malign kalsifikasyonlar Enflamatuar meme kanseri Meme ya da göğüs duvarına RT öyküsü ya da

RT için kontrendikasyon olması Reeksizyona rağmen dirençli CS pozitifliği 1. trimestrede gebelik (12 hafta içinde RT)

HASTA SEÇİMİ RÖLATİF

KONTRENDİKASYONLAR

Tümör boyutu: Net bir tm boyutundan söz edilemez.

Genelde 5 cm den küçük tümörlere uygulansa da CS negatifliği elde edilebilen ve yeterli kozmetik sonuç alınabilen her hastaya uygulanabilir.

Önemli olan Tümör-Meme oranıdır.

HASTA SEÇİMİ RÖLATİF

KONTRENDİKASYONLAR

SLE ve skleroderma eğer meme cildini tutmuyorsa RT verilebilir.

Cilt çekintisi, meme başı retraksiyonu, tümör lokalizasyonu ve yaş MKC için kontrendikasyon değildir.

CERRAHİ SINIRLAR

• Negatif CS MKC nin en önemli hedefidir.

• Makroskopik olarak tanjansiyel ve perpendiküler (dikey) sınırlar boyanır ve kesit alınır.

Cerrahi sınırlar

Negatif cerrahi sınır

memede rezüdü

tümör olmadığı

anlamına gelmez

Residüel odakların %53’ü 2-cm.lik marjinde bulunur.

Cerrahi sınırlar

Bazı çalışmalarda yakın CS ın lokal nüks oranını arttırdığı ortaya konulsa da adjuvan RT ve endokrin tedavi ile fark kaybolmaktadır

Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı

anlamına gelmez

NSABP B06

Cu

mu

lati

ve In

cid

en

ce

of

Recu

rren

ce

(%

)

Years after Surgery

Multifocality of “Localized” Breast

Cancer

4 cm

2 cm 43%

20%

Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233

%37

Yeterli Cerrahi sınır?

Taghian Ann Surg 2005

Morrow, 2007

%46

%35 %35

%28

%30

NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması

European institute of oncology 1mm

Cerrahi sınır • (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) *

• Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği

yok • 54 çalışmada mikroskopik,1,2,3 veya 5 mm verilmiş • 1 mm, 2 mm, 3mm ve “mikroskopik” CS (-)’ lerde YY farkı

yok*

• NSABP→Boyalı sınırda tümör olmamasını yeterli kabul eder.

”no tumor on ink” Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, Luini A, Breast CancerRes Treat,

MKC DE ÖZEL DURUMLAR

İNTRAOPERATİF FROZEN

• Tüm kavitelerden frozen çalışmak uzundur ve çok güvenilir değildir. Rutin bir uygulama değildir.

• Cerrahın kuşku duyduğu alandan gönderilebilir.

• İntraoperatif spesmen USG?→Makroskopik CS

MKC DE ÖZEL DURUMLAR NON PALPEABLE LEZYONA MKC

• Tel işaretleme→En sık kullanılan teknik. USG/MG/MRG ile işaretleme yapılabilir.

• Direkt USG eşliğinde lumpektomi

• ROLL

• RSL ( Radyoaktive Seed Localisation)

MKC DE ÖZEL DURUMLAR

Neoadjuvan tedavi sonrası MKC

• Lokal ileri meme ca ve Tm/meme boyutu oranı sebebi ile kozmetik açıdan şüphede kalınan vakalarda NAK sonrası başarı ile MKC uygulanabilir.

• NSABP-B18 çalışması→NAK, MKC oranlarını arttırır.

• NCCN Guide line Evre III hastalıkta NAK sonrası parsiyel yanıt→ MKC yapılabilir.

MKC DE ÖZEL DURUMLAR

Neoadjuvan tedavi sonrası MKC

• Klinik tam yanıt gözönüne alınarak tm klips ile işaretlenmelidir.

• NAK öncesi ve sonrası takip MRG ile yapılır.

MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC

• Evre III hastalıkta NAK sonrası 5

yıllık Lokal rekürrenssiz sağkalım→

Mastektomi→%96.3

Baştan MKC planlanan→%94.7

Down stage sonrası MKC ya karar verilen→%91

MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC

• MD Anderson Prognostik İndeks

NAK öncesi N2/N3 hastalık

Rezidü tm>2 cm

Rezidü hastalık multifokal paternde

LVI

Her biri 1 puan

5 yıllık hastalıksız sağkalım

5 yıllık lokal nükssüz sağkalım

0-1 puan %97

2 puan %88

3-4 puan %82 p:0.001

0-1 puan %94

2 puan %83

3-4 puan %58 p:0.001

MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC

• NAK öncesi radyolojik şüpheli LNİİAB/Tru-cut

• LN(-)SLNB, NAK öncesi ya da sonrası yapılabilir

• LN(+)NAK sonrası aksilla klinik (-) hale geliyorsa SLNB yapılabilir

RE-EKSİZYON

Re- eksizyona gitme oranları

cerrahlar arasında farklı

CS <1mm→ %50

CS:1-2 mm→ %20

CS>2 mm→ %6

RE-EKSİZYON

• CS(+) raporlanıp reeksizyona giden hastaların %30 unda rezidüe tm saptanmaz.

• Yakın CS da değil, bilinmeyen ve (+) CS varlığında re-eksizyona gitmek gerekir.

• CS da LCIS olması reeksizyon gerektirmez.

MKC DE BAŞARISIZLIK Yerel Yineleme

Cerrahi

sınır

Tümör biyolojisi

Tedavi

YEREL YİNELEME

• %75’i ilk 5 yılda olur.

• Risk faktörleri→ CS(+)/ erken yaş/ büyük tm/ ER(-)/ LVI/LN(+)

• Nüks saptanınca→Yeniden evrele→uzak met yoksa ilk tercih mastektomi

• Yeniden MKC sonrası hastalıksız sağkalım çok kısa

YEREL YİNELEME KLİNİK (-) AKSİLLA

• İlk ameliyatta yalnızca SLNB yapılmış ise→nüks sonrası SLNB güvenli→

SLNB (-)→Ax dx gereksiz

• Lenfosintigrafi→Nüks sonrası rejyonel dışı drenaj sık

• İlk ameliyatta Ax dx→Aksilla klinik ve radyolojik (-)→ Ax dx gereksiz

ÇIKARIMLAR

Uygun hasta

Negatif cerrahi sınır

RT

Her meme kanseri MKC adayıdır

Benzer Sağkalım ve Yerel Yineleme İyi kozmetik sonuç Yaşam kalitesinde artış