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CINEMÁTICA DE GESTOS MOTORES EN JUGADORES DEL ÁREA FORMATIVA DE UN CLUB PROFESIONAL DE FÚTBOL POR SU RELACIÓN CON LESIONES DE RODILLA EN MUJERES ADOLESCENTES

COMPARACIÓN EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN JUGADORAS DE HOCKEY FEMENINO DE LA PROVINCIA DE TUCUMÁNVS. SELECCIÓN NACIONAL 2015

DOLOR DE HOMBRO Y DÉFICITS DE MOVILIDAD: CAPSULITIS ADHESIVA

¿COMO ENCONTRAR EL MEJOR TRATAMIENTO ANTE UN CASO CLÍNICO?

KINES OLÍMPICOS

JUN

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A R G E N T I N A

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

AÑO 18 N°63

Ó R G A N O D E D I F U S I Ó N D E L A A S O C I AC I Ó N DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE | AKD 2016

www.akd.org.ar [email protected]

X CONGRESO ARGENTINO DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

VII Congreso Internacional de Kinesiología y Fisioterapia Deportiva

X Jornadas Argentino Brasileñas de Kinesiología y Fisioterapia Deportiva

V Jornada Argentino Chilena de Kinesiología del Deporte

A R G E N T I N A

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

X CONGRESO ARGENTINO DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

PALAIS ROUGEJerónimo Salguero 1441/3

Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina

1, 2 & 3 SEPTIEMBRE

2016

Tel. 54 11 3221-0798 Cel. Secretaría: 11 6484-9603

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DISERTANTES NACIONALES Y EXTRANJEROS

TULIO C. R. DE MENEZES

BRYAN C. HEIDERSCHEIT PT, PHD

DRA. ALENA KOBESOVA, MD, PHD, DNS(DYNAMIC NEUROMUSCULAR STABILIZATION)

LIC. RODRIGO ARAYA

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A la hora de escribir esta editorial se me pasan muchas cosas por la cabeza. Es momento de balances, recuerdos y agradecimientos.Voy a empezar agradeciendo a todas las personas que de una u otra manera hicieron posible que haya cumplido un sueño, ser kinesiólogo del deporte.Gracias a Tony Kokalj y Omar Lencina, ellos fueron las personas con las que di mis primeros pasos en la profesión en el Hospital de Niños Pedro de Elizalde.Gracias al CENARD, que fue el lugar donde me formé, aprendí y tuve mi pri-mer contacto con el deporte de alto ren-dimiento. Y donde también pude traba-jar con diferentes seleccionados, como el de handball, voley y fútbol de salón, y participar de eventos como los juegos panamericanos.Gracias al mundo del tenis. Con 26 años fui a mi primera Copa Davis y durante 20 años integré el cuerpo técnico partici-pando también de los Juegos Olímpicos de Atenas, de Beijing y como kinesiólo-go del ATP de Buenos Aires hasta el día de hoy.Un recuerdo especial para todos mis compañeros de los cuerpos técnicos y jugadores con los que durante tantos años hemos compartido momentos in-olvidables.Todavía recuerdo las primeras reunio-

nes en Vélez, cuando desde el fondo del auditorio veía como se iba gestando la AKD. Ahí estaban el Chino, Mastrángelo, Leoni y un montón de kinesiólogos re-ferentes de la kinesiología del deporte, que con mucho esfuerzo y sacrificio hi-cieron que esta especialidad tenga hoy un espacio de encuentro. La AKD, esta asociación que con orgullo me tocó pre-sidir. Agradezco a mis colegas y amigos de la Comisión Directiva con los que he-mos compartido dos años de mucho tra-bajo, ya que sin su apoyo nada hubiera sido posible. También quiero agradecer a Marita, nuestra secretaria, cuyo cono-cimiento y labor fueron fundamentales para mi tarea como Presidente.Hemos mejorado la administración ge-neral de la asociación desarrollando un sistema de administración e implemen-tando el cobro de las cuotas por débito automático.Modernizamos la imagen de la AKD con un logo nuevo y una nueva forma de comunicación. Modificamos el estatuto permitiendo a los alumnos de la facultad ser parte de la asociación, lo que habilitó un vínculo fluido con las universidades.El año pasado, realizamos tres cursos de formación con temas específicos del kinesiólogo del deporte, con una gran participación de colegas. Realiza-mos el curso anual on-line con record

de inscriptos y mantuvimos las jornadas científicas que veníamos haciendo los últimos años. En conjunto con la AATD y ADIDAS, como sponsor, realizamos las primeras jornadas conjuntas de “Preven-ción en el Deporte”. La revista cambió su formato e imagen, y gracias al acuerdo con JOSPT comenzamos a incluir artícu-los traducidos dentro de ella.Participamos con una carpa en la Mara-tón de Buenos aires, dándole la posibili-dad a los socios de tener una experien-cia laboral en el deporte.Retomamos y fortalecimos vínculos or-ganizando jornadas de rehabilitación en congresos de asociaciones científicas: AAK, AAA, AATD y AAOT. Por primera vez establecimos un vínculo comercial, en este caso con la empresa Body Care, que fue sponsor de la AKD durante un año. Como última actividad de esta co-misión, organizamos el X Congreso Ar-gentino de Kinesiología del Deporte, donde participarán siete invitados ex-tranjeros que, creemos, jerarquizarán el evento junto a destacados profesionales de nuestro país.Nuevamente gracias y los esperamos a todos en el Congreso.

´Lic. Diego Rivas

Presidente de la AKD

Presidente: Rivas, DiegoVicepresidente: Brunetti, GustavoSecretario: Passalenti, AndreaPro-secretario: Krasnov, FernandoTesorero: Viñas, GabrielPro-tesorero: Conrado, AdriánSec. Prensa y difusión: Pardo, Gonzalo

Pro-Secretaria Prensa y difusiónFranco, Javier

Vocales TitularesCarelli, Daniel Panza, JulioGays, CristianSampietro, MatíasSchettini, JavierRijavec, Fabián

EDITORIAL

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COMISIÓN DIRECTIVA AKD SecretariaHidalgo, María

REVISTA AKD

GRUPO EDITOR

Lic. Sampietro Matías

Lic. Franco Javier

Lic. Thomas Andrés

Lic. Gays Cristian

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CINEMÁTICA DE GESTOS MOTORES EN JUGADORES DEL ÁREA FORMATIVA DE UN CLUB PROFESIONAL DE FÚTBOL POR SU RELACIÓN CON LESIONES DE RODILLA EN MUJERES ADOLESCENTES

TRABAJO 1 | Cristian Díaz Escobar

AUTOR

AKD • AÑO 18 • NRO 63

Nacionalidad: ChileDocente Kinesiología UBA

[email protected]

CRISTIAN DÍAZ ESCOBARKINESIÓLOGO - PROF. EDUC. FÍSICA

RESUMEN

PROPÓSITOComparar la ejecución de dos ac-ciones motoras entre mujeres y hombres adolescentes del área formativa de un club profesional de fútbol; entendiéndose que la cinemática de miembros inferiores se relaciona con un riesgo mayor de lesión de rodilla por parte de las mujeres, quienes han incre-mentado su participación en este deporte.

MÉTODOSe evaluaron a 60 jugadores ju-veniles de un club profesional de

fútbol, 30 mujeres (Talla: 1,60 m + 6,74 m; Peso: 56,94 kg + 6,48 kg) y 30 hombres (Talla: 1,73 m + 5,25 m; Peso: 66,8 kg + 5,84 kg), categoría Sub 17 (17 años). Re-gistrándose en video, desde un plano sagital, 3 ejecuciones de 2 gestos motores (cambio de direc-ción y apoyo después de un salto vertical); determinándose los gra-dos articulares en cadera, rodilla y tobillo en la extremidad utilizada como apoyo durante las manio-bras. Resultados: Las jóvenes eva-luadas presentaron diferencias significativas con respecto a los hombres, principalmente en rodi-lla para ambos gestos motores.

Caída después del salto varones: 123,8º + 21,5º, damas: 148,3º + 16,2º. Cambio de dirección: varo-nes: 116,4º + 14,4º, damas: 129,2º + 11,1º, con un valor P<0,05. Con-clusiones: Existen diferencias ci-nemáticas de miembros inferiores en jóvenes futbolistas durante ac-ciones motoras solicitadas en este deporte, posicionando a las muje-res con un riesgo mayor de lesión en rodilla que los hombres. Lo que amerita mayor atención por parte del equipo técnico en la preven-ción de lesiones, especialmente en las adolescentes; no solo en la alta competencia también en lo recreativo.

KINEMATIC OF MOTORS GESTURES IN PLAYERS OF THE FORMATIVE AREA OF A PROFESSIONAL SOCCER CLUB BY ITS RELATIONSHIP WITH KNEE INJURIES IN FEMALES ADOLESCENTS

PALABRAS CLAVESFútbol femeninoLesión rodillaCinemática rodilla

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ABSTRACPurposeTo compare the execution of two motor actions between females and males adolescent of the for-mative area of a professional soc-cer club; it being understood that the kinematic of the lower limbs is related to a higher risk for knee in-jury on the part of the women, who have increased their participation in this sport.

MethodThere were to 60 young players of a professional soccer club, 30 females (Size: 1.60 m + 6.74 m; Weight: 56.94 kg + 6.48 kg) and 30 males (Size: 1.73 m + 5.25 m; Weight: 66.8 kg + 5.84 kg), Cate-gory Sub 17 (17 years old). Recor-ded in video, from a sagittal plane, 3 executions of 2 motors gestures (change of direction and support after a vertical jump); determining the joint degrees in hip, knee and ankle in the limb used as support during the maneuvers. Results: The females evaluated showed signi-ficant differences with regard to the males. Mainly in knee, for both motors gestures. Support after the jump: males: 123,8º + 21,5º, fe-males: 148,3º + 16,2º. Change of direction: males: 116,4º + 14,4º, females: 129,2º + 11,1º, with a va-lue P <0,05. Conclusions: There are differences kinematics of the lower limbs in young soccer players du-ring motors actions requested in this sport, positioning to the fema-les with a greater risk of knee in-jury than the males. What deserves greater attention on the part of the technical team in the prevention of injuries, especially in adolescent fe-males; not only in the high compe-tition also in the recreational area.

INTRODUCCIÓN

El fútbol se describe como el de-porte más popular del mundo (Bastos, Marquez, Maques, Net-to y Pastre, 2013; Grygorowicz, Piontek y Dubzinski, 2013). Según Díaz (2011) y Yanguas, Til y Cortés. (2013), el interés y participación de las mujeres por esta discipli-na aumenta cada año, incluso por parte de niñas y adolescentes. Se le clasifica como una disciplina de gran exigencia física, a distintas intensidades, debido a las habili-dades motoras que requiere, con una frecuencia de contacto físico importante y por tanto se le asig-na un alto riesgo de lesión, espe-cialmente en miembros inferiores (Daneshjoo, Mokhtar, Rahnama y Yusof, 2013). En general, la participación femeni-na en los deportes se ha incremen-tado significativamente, con ello también su incidencia de lesiones en miembros inferiores. Concen-tradas, a diferencia de los varones, en mecanismos sin contacto du-rante acciones como: cambio de dirección, pivoteo, apoyo después de un salto, desaceleración duran-te maniobras de desplazamiento y el dribling o regate; involucrando en mayor medida al ligamento cru-zado anterior (LCA) (Carson y Ford, 2011; Etnover, Cortes, Ringleb, Van Lunen y Onate, 2013). Por lo tanto, para Grygorowicz et al. (2013) las lesiones de rodillas serían más fre-cuentes y de mayor severidad en mujeres, independiente del nivel de habilidad de la jugadora. No obstante, Sigward, Pollard, Havens y Powers (2012) indican que estas lesiones se darían con una mayor frecuencia en las adolescentes en-tre 14 a 18 años durante sus acti-

vidades escolares y recreacionales. Si bien, Chaterjee, Banerjee, Bhat-tacharjee, Santra, Chatterjee, Cha-tterjee, Saha, Mukherjee y Manna (2014) indican que existen varia-dos factores que incrementan el riesgo de lesiones deportivas, des-tacándose: la inexperiencia o baja habilidad motora, disminución de la fuerza y/o resistencia, el juego agresivo, el tiempo de práctica en la actividad, las lesiones previas, el no uso de protectores corporales, el medioambiente o la poca pre-paración previa a la competencia y al comparar la actividad deportiva, en cuanto a géneros, las mujeres serían más propensas a cursar le-siones en este ámbito. En el fútbol, Goméz, Alvaro y Ba-rriopedro (2009) expusieron que las diferencias se darían en lo téc-nico y táctico, en parte por la tardía iniciación deportiva de las mujeres y a esto se sumaban también varia-bles biológicas. Como ejemplo en el aspecto técnico, Brooks, Clark y Dawes (2013) establecieron una diferencia significativa en la forma que tenían las mujeres de patear el balón respecto a los hombres. En cuanto a lo intrínseco, los factores diferenciadores serían de carácter antropométrico, anatómico, bio-mecánico y hormonal; influyendo en la cinética y cinemática de los gestos deportivos (Barbero, Gó-mez, Barbero, Granda y Castagna, 2008; Quatman, Ford, Myer, Pater-no y Hewett, 2008; Grygorowicz et al., 2013). Variables que provoca-rían alteraciones en los patrones motores requeridos en el fútbol por parte de las mujeres, incre-mentándose el riesgo de lesión, principalmente para el LCA (Ge-hring, Melnyk y Gollhofer, 2009; Daneshjoo, Halim, Rahnama y Yu-


PALABRAS CLAVESFútbol femeninoLesión rodillaCinemática rodilla

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sof, 2012; Sigward et al., 2012). En su estudio, Nagai, Sell, House, Abt y Lephart (2013) informaron que al comparar a deportistas durante el apoyo del miembro inferior después de un salto, las mujeres presentaban menor pro-piocepción de rodilla, menor fle-xión de ésta y una relación de fuerza cuádriceps – isquiotibial deficiente a diferencia de los hom-bres, por lo tanto las características neuromusculares y biomecánicas, al igual que el rol de la técnica de-portiva condicionaban el riesgo de lesión a nivel de rodilla. Por su parte, Graci, Van Dillen y Salsich (2012), frente a la misma maniobra deportiva, también establecieron diferencias entre géneros en la cinemática de cadera, indicando menor flexión de cadera y rodilla, una rotación interna de cadera con menor abducción y en rodilla un incremento del valgo por parte de las mujeres. A lo anterior, Car-cia, Kivlan y Scibek (2011), al igual que Di Stasi y Snyder (2012) indi-caron que en el aspecto muscular, la menor actividad del isquiotibial y mayor dominancia del cuádri-ceps, afectaría la coactivación en las mujeres, generando una menor flexión de rodilla, incrementando la traslación anterior de la tibia y con ello aumento de la tensión en el LCA, por tanto mayor riesgo de lesión. En base a estos antecedentes, el propósito del presente estudio se remitió a la comparación de dos gestos motores implícitos en el fút-bol, solicitándole a mujeres y hom-bres de la categoría 17 años, del área formativa de un club profe-sional de fútbol, realizar 3 cambios de dirección y 3 amortiguaciones después de un salto vertical para

determinar posibles diferencias en sus rangos articulares, por su im-plicancia en el riesgo de lesiones deportivas a nivel de rodilla.

METODOLOGÍA

EstudioInvestigación de tipo cuantitativo – descriptivo de corte transversal.

Muestra60 jóvenes pertenecientes al área fútbol joven de un club profesio-nal, 30 mujeres (Talla: 1,60 m + 6,74 m; Peso: 56,94 kg + 6,48 kg) y 30 hombres (Talla: 1,73 m + 5,25 m; Peso: 66,8 kg + 5,84 kg), todos correspondientes a la categoría Sub 17 (17 años). Criterios de ex-clusión: no estar inscrito en el club, no cumplir con el rango de edad requerido, no presentar el consen-timiento firmado por uno de sus padres o tutor responsable, haber cursado al momento del estudio alguna condición clínica que le impidiera realizar adecuadamente las evaluaciones prácticas como: cuadro gripal o malestar intestinal, cefalea, crisis asmática, entre otras; o una lesión músculo-esquelética de miembro inferior con data me-nor a 5 semanas.

ProcedimientoConsistió en la filmación, desde el plano sagital, de 2 gestos motores recurrentes en el fútbol: salto ver-tical y cambio de dirección. Cada evaluado utilizó prendas de vestir elásticas (camiseta – pantalón) de color negro y en el hemicuerpo de-recho se posicionaron elementos marcadores en los puntos referen-ciales articulares de cadera, rodilla y tobillo; de acuerdo ha protocolo

de Villa, Gutierrez y Pérez (2008) para el análisis de marcha. Los grupos por género fueron evalua-dos en días distintos, durante la misma semana y en condiciones ambientales similares. Se les divi-dió en subgrupos de 10 personas para realizar un calentamiento de aproximadamente 15 minutos, di-rigido por un preparador físico del club. Mientras uno de los grupos realizaba las ejecuciones motoras solicitadas, otro se activaba con el calentamiento; aplicándose el pro-cedimiento hasta que los 3 grupos completaran el protocolo.

Los evaluados ejecutaron 3 veces cada gesto motor, desplazándose de acuerdo a un diagrama estable-cido con elementos marcadores sobre la superficie de control (can-cha de fútbol, de pasto sintético), Anexo 1. Antes de la filmación los participantes recorrieron los circui-tos, desplazándose a baja intensi-dad para familiarizarse con la prue-ba. Posteriormente, de manera individual se ubicaban en la zona de inicio y esperaba la señal del evaluador. Se posicionó una cáma-ra de video (Sony HDR-CX220BC) con su respectivo trípode en el pla-no sagital de forma perpendicular al área demarcada donde se pro-ducía el cambio de dirección y la caída después del salto, Anexo 1.

El proceso se inició con los cambios de dirección, activándose la cáma-ra se le indicaba al participante ejecutar los 3 intentos, en cada in-tervalo debía retornar caminando a la zona de inicio. Posteriormente se mantenía en movimiento hasta que pasara el resto del grupo, rea-lizándose después el proceso para el salto vertical. En cada ejecución,



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la partida se daba con la orden “Listo(a), ya”, indicada por uno de los evaluadores. Con los registros completos, se procedió a editar los videos, analizarlos a través del pro-grama computacional Kinovea y tabular los datos en planilla Excel, para continuar con el análisis esta-dístico correspondiente.

EstadísticaSe utilizó el software estadístico SPSS 19, dado que no se pudo constatar la normalidad de la dis-tribución. Además, para valorar efectivamente si la diferencia entre los grupos era estadísticamente significativa se constató con el test Wilcoxon. La significancia se esta-bleció cuando los valores resulta-ran menores a 0,05 (p<0,05)

RESULTADOS

Se observaron comportamientos diferentes entre mujeres y hom-bres, del área formativa de un club


ANEXO 1: esquema de suelo para pruebas de gestos motores

profesional de fútbol, en cuanto a rangos articulares durante la ejecu-ción de dos gestos motores recu-rrentes en esta disciplina deporti-va, Tabla 1.

Se establecieron diferencias signi-ficativas en el cambio de dirección (Tabla 2) y caída después de un sal-to (Tabla 3).

TABLA 1: evaluación desde plano sagital

TABLA 2: comparaciones en caída después de un salto

TABLA 3: comparaciones en cambio de dirección

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DISCUSIÓN

Al comparar la cinemática de ac-ciones motoras requeridas en el fútbol, como son un cambio de di-rección o la amortiguación desde un salto vertical entre jugadores juveniles de distinto sexo, se es-tablecen diferencias significativas en el grado de flexión de rodilla durante estos movimientos. Pre-sentándose una menor flexión por parte de las mujeres, condición que se vincula con un mayor ries-go de lesión en la zona, especial-mente a nivel de LCA.Resultados que concuerdan con los presentados en la literatura científica; por lo tanto, se respal-daría la mayor susceptibilidad a lesiones sin contacto de miembro inferior por parte de las mujeres que practican fútbol. Mediado por factores principalmente biomecá-nicos, antropométricos y biológi-cos; de los cuales, para Imwalle, Myer, Ford y Hewett (2009), el eva-luar el grado de flexión y valgo de rodilla durante maniobras depor-tivas incrementaría la sensibilidad y especificidad de los modelos predictivos de lesión en rodilla. Otros factores a considerar, en la prevención de lesiones, serían las fases del crecimiento y madurez biológica de los deportistas, al es-tablecerse que en la pubertad las diferencias biomecánicas y neuro-musculares se incrementan entre mujeres y hombres, influyendo además el tiempo de práctica que tienen y nivel de desarrollo alcan-zado, especialmente por parte de las adolescentes (Brito, Malina, Seabra, Massada, Soares, Krus-trup y Rebelo, 2012; Hägglund, Walden y Atroshi, 2009; Klugman, Brent, Myer, Ford y Hewett, 2011).

Además, un tema a consignar lo plantean Chrisman, O’Kane, Po-lissar, Tencer, Mack, Levy y Schiff (2012), quienes indican que el mayor porcentaje de jugadores en el mundo son de tipo recrea-tivo, pero la concentración de es-tudios científicos se realizan en el fútbol profesional por el volumen de lesiones e intensidad con que se entrena y juega. También se puede argumentar, que este ma-yor interés científico se da por lo mediático que resultan las lesio-nes en jugadores de relevancia mundial y el costo económico que esto significa para los clubes como para el fútbol en sí mismo, desde el concepto de mercado global. No obstante, estos autores compararon la biomecánica del salto entre mujeres de elite y ama-teur, estableciendo diferencias significativas con desmedro en las ejecuciones motoras de las que realizaban la actividad de forma recreativa. Por lo tanto, si bien se indica que los futbolistas profesio-nales presentarían un alto riesgo de lesión por la intensidad de jue-go y entrenamientos que tienen; en el campo recreativo los facto-res biomecánicos, neuromuscula-res como la falta de una técnica adecuada podrían ubicar el grado de riesgo de lesión de estos de-portistas en niveles similares, más aun si se considera que cada día las mujeres están comenzando a practicar esta disciplina a edades más tempranas, lo que implicaría una mayor sumatoria de factores de riesgo en la probabilidad de lesiones de rodilla, desde la acti-vidad recreativa.Un factor, a favor, que se presenta-ría en el fútbol profesional consti-tuiría que la mayoría de los clubes

cuentan con áreas clínicas, que en sus tareas regulares debiesen apli-car programas de prevención en lesiones deportivas, enfocados en ejercicios de fuerza, balance cor-poral, propiocepción, pliometría y correcciones técnicas; a fin de me-jorar la condición neuromuscular e intervenir de esta manera en los aspectos biomecánicos que incre-mentan el riesgo de lesión, espe-cialmente en las mujeres (Greska, Cortés, Van Lunen y Oñate, 2012; Potter, Reidinger, Szymialowicz, Martin, Dione, Feinn, Wallace y Garbalosa, 2014). Situación que objetivamente no se daría a nivel de fútbol recreativo, donde un alto porcentaje de los practicantes se reúnen sólo los fines de semana a jugar su partido de liga, incluso sin tener una buena condición física o una adecuada activación previa a la competencia, desde campeo-natos infantiles a torneos seniors amateur. Por lo tanto, el riesgo de lesiones también puede ser signi-ficativo en estos grupos, al igual que en el alto rendimiento y en este ámbito, como lo manifiesta Porat, Henriksson, Holmström y Roos (2007), sería conveniente que se realizaran programas pre-ventivos monitoreados por espe-cialistas, más aún cuando Russell, Palmieri, Zinder y Ingersoll (2008), indicaron que en ocasiones no se consideraría durante las prepara-ciones deportivas el rol de la ca-dera en la estabilización dinámica de la rodilla, donde la musculatura glútea sería fundamental duran-te el apoyo unipodal para evitar alteraciones en la abducción de cadera que incrementen el valgo de rodilla y en consecuencia se aumente la carga en la rodilla, es-pecíficamente para el LCA. Debi-



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do a esto, los programas preven-tivos en el fútbol deben consignar parte de su enfoque en el trabajo de la cadera, por la interacción di-námica que tiene durante tareas motoras, regulando la magnitud y dirección de las fuerzas que se generan durante las acciones de-portivas (Lyle, Valero, Gregor y Powers, 2014). Para lo cual, como lo expone Greska et al. (2012), los cuerpos técnicos deportivos, in-cluyendo el área clínica, deben ser capaces de conocer, aplicar y a la vez transmitir información de cali-dad a los deportistas no sólo para el rendimiento deportivo, también en la prevención de lesiones. Re-quisito que debiese replicarse en el ámbito del fútbol recreativo, es-pecialmente cuando las lesiones del LCA se clasifican como un pro-blema serio, por las consecuencias que genera en relación a requerir una recuperación de larga data, en algunos casos provocar el reti-ro de la actividad y/o una osteoar-tritis temprana (Walden. Atroshi, Magnusson, Wagner y Hägglund, 2012), patología que según Et-nover et al. (2013) tiene un riesgo tres veces mayor de presentarse en la adultez mayor, cuando la le-sión en la rodilla ocurre en la ado-lescencia.

La cinemática de miembros infe-riores durante acciones deportivas es un elemento que debe conside-rarse en la prevención de lesiones, desde la evaluación de esta hasta su entrenamiento constante en los programas preventivos de le-siones deportivas. En el caso del fútbol, el trabajo de la cinemática de miembros inferiores se debiera dar con especial prolijidad en las mujeres y desde edades tempra-

nas, por ser la etapa en que mu-chas de ellas están iniciando su práctica de forma recreativa. Con-dición última que implica también el adecuar o promocionar los pro-gramas preventivos que se aplican en el alto rendimiento hacia un nú-mero mayor de deportistas como acontece en el ámbito amateur o recreativo.

Los resultados aportan evidencia que ratifica la necesidad de esta-blecer estrategias de prevención en los procesos deportivos, Eso sí, como parte de las debilidades del estudio se manifiesta la incomo-didad por parte de los evaluados de ejecutar los gestos deportivos con las prendas elásticas; situa-ción que no habría afectado la prueba en sí, ya que a ambos gru-pos se les aplicó el mismo proto-colo, pero se presenta la alterna-tiva de evaluar con la vestimenta normal de práctica para sumar en la ejecución una mayor comodi-dad por parte de los deportistas, también se generó la inquietud de aplicar el procedimiento inte-grando el balón de fútbol como elemento esencial de la disciplina y que podría tener injerencia en la forma de efectuar una acción motora. No obstante, esta prime-ra experiencia permite asentar las bases para proponer, a futuro, un programa preventivo adaptado al fútbol recreativo, principalmente con un enfoque al área femenina, por presentar mayor riesgo de lesión a nivel de rodilla, produc-to de su cinemática de miembros inferiores al ejecutar maniobras requeridas en el fútbol.

CONCLUSIONES

El comportamiento motor de mu-jeres y hombres adolescentes per-tenecientes al proceso formativo de un club profesional de fútbol es diferente al ejecutar cambios de dirección y amortiguaciones después de un salto, acciones re-currentes en este deporte.De acuerdo a los resultados y a la literatura científica las mujeres tendrían un riesgo mayor de lesio-narse al presentar una cinemática de miembros inferiores distinta a los hombres durante la práctica del fútbol.Resulta prudente sugerir la aplica-ción constante de programas pre-ventivos para lesiones en miem-bro inferior no sólo en el área profesional, también promover su aplicación en el fútbol recreativo, por el volumen de participantes que tiene, en especial por las ni-ñas y adolescentes que día a día se entusiasman con esta disciplina deportiva.

AGRADECIMIENTOSA las kinesiólogas Cristina Velás-quez y Deborah Koserak por su participación en las evaluaciones; al Club de fútbol profesional chi-leno Audax Italiano por permitir aplicar el estudio, sin ningún con-flicto de interés.

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COMPARACIÓN EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL EN JUGADORAS DE HOCKEY FEMENINO DE LA PROVINCIA DE TUCUMÁNVS. SELECCIÓN NACIONAL 2015

TRABAJO 2 | Marisa Verónica Katz & Ubaldo Fabián Juárez

AUTORES

Nacionalidad: Argentina

[email protected]

LIC. PROF. MARISA VERÓNICA KATZLICENCIADA EN EDUCACIÓN FÍSICA


RESUMEN

OBJETIVODeterminar la composición cor-poral de jugadoras de hockey fe-menino de la primera división de equipos de Tucumán y establecer diferencias con el equipo de hoc-key femenino de la selección na-cional y entre puestos. Método: Se evaluaron 44 jugadoras de primera división de tres clubes de Tucumán (edad 24,4 ± 5,21; peso 58, 4 ± 6,27; talla 161,95 ± 4,74) y se com-pararon con una datos de la se-lección nacional (edad 24,4 ± 4,9, peso 59,8 ± 6,1, talla 164,2 ± 5,3). Se estimó la composición corporal con el fraccionamiento de cinco

componentes y se analizaron las diferencias según homogeneidad de los datos. La significancia esta-dística de estableció en p <0,05. Resultados: Los resultaros cuando se analizaron puesto por puesto, no se encontraron diferencias es-tadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas a excepción de la estatura donde hubo diferencias estadísticamente significativas entre las delanteras y volantes de la Jugadoras de Tucu-mán p=0,022. Cuando se compa-raron los datos con los de la Selec-ción, se mostraron similitudes en todas las variables, con excepción de la sumatoria de 6 pliegues don-de las Jugadoras de Tucumán tie-

nen un 12,15% más. Conclusión: Se concluye que hay similitudes en las variables antropométricas entre las jugadoras de Tucumán y la Se-lección. No se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas entre puestos de las jugadoras de Tucumán.

SUMMARY ObjetiveDetermine body composition of female hockey players from Tucu-mán’s first division teams and es-tablish differences with the female hockey national team and in post. Method: 44 female first division field hockey players from 3 clubs of Tucumán (age 24,4 ± 5,21; weight

LIC. KLGO. UBALDO FABIÁN JUÁREZLICENCIADO EN KINESIOLOGÍA

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58,4 ± 6,27; height 161,95 ± 4,74) were evaluated and compared with data from the National Team (age 24,4 ± 4,9; weight 59,8 ± 6,1; high 164,2 ± 5,3). Body composi-tion was estimated by fractioning 5 components and the differences were analyzed by homogeneity of data. The statistics significance was established at p<0, 05. Results: Statistically significant differences were not found when tested post by post in any of the analyzed va-riables of the female players from Tucumán, with the exception of height where there were statistica-lly significant differences between fronts and ruffles (p=0,022). When data was compared with the Natio-

nal Team similarities were found in all variables, with the exception of the 6 fold sum where the Tucumán players had 12,15% more mm. Con-clusion: There are similarities in the anthropometric variables between Tucumán players and the National Team. Statistically significant diffe-rences between posts from Tucu-mán players were not found.

TRABAJO 2 | Marisa Verónica Katz & Ubaldo Fabián Juárez

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¿COMO ENCONTRAR EL MEJOR TRATAMIENTO ANTE UN CASO CLÍNICO?

TRABAJO 3 | Lic. Mauro Andreu

AUTOR

• Especialista en Estadística en Ciencias de la Salud

• Especialista en Kinefisiatría Respiratoria Crí-tica

• Miembro Titular del Comité de Ética e Inves-tigación – CEI – Hospital D. F. Santojanni.

• Asesor Metodológico y Estadístico - Htal. D. F. Santojanni

• Asesor Metodológico y Estadístico - Residencias Kinesiología GCBA• Premio “Mejor trabajo científico en investi-

gación básica”• Premio “Mejor trabajo científico en investi-

gación clínica” • Mención especial a trabajo científico en

colaboración

LIC. MAURO ANDREULIC. KINESIÓLOGO FISIATRA (UBA)

PALABRAS CLAVESPregunta de Investigación PICOKinesiología basada en la evidencia

[email protected]


Comencemos considerando los si-guientes escenarios:CASO 1. Un jugador de básquet de 27 años ingresa a su consulto-rio de kinesiología para tratarse por una tendinopatía del tendón de Aquiles. Usted ha escuchado sobre los ejercicios de fortaleci-miento excéntrico. Usted desearía saber si implementar estos ejerci-cios podría ser beneficioso.CASO 2. Un jugador profesional de fútbol de 30 años ingresa a su consultorio de kinesiología para la rehabilitación de un postoperato-rio de cirugía de ligamento cruza-do anterior. El paciente le comenta que un compañero suyo volvió a jugar luego de una rehabilitación intensiva de 4 meses de duración. Usted desearía saber si el proto-colo intensivo de 4 meses es tan efectivo y seguro como el protoco-lo convencional de 6 meses. CASO 3. Una mujer de 45 años in-gresa a su consultorio para recibir tratamiento conservador de una

fractura proximal de húmero. Us-ted conoce las limitaciones funcio-nales y el dolor durante la rehabi-litación de este tipo de fracturas, y desearía saber si iniciar la moviliza-ción temprana o tardíamente. ¿Qué tienen en común estos esce-narios? Entre otras cosas son claras situaciones para emplear la mejor evidencia disponible durante el ejercicio de nuestra kinesiología. En otras palabras, son oportunida-des para aplicar la kinesiología ba-sada en la evidencia (KBE). Muchos kinesiólogos reconocen y capitalizan dichas oportunidades durante el ejercicio diario de la ki-nesiología. Al hacerlo ellos utilizan su capacidad de búsqueda para encontrar evidencia publicada. Luego utilizan sus capacidades de análisis crítico para juzgar la vali-dez científica y la aplicabilidad clí-nica de dicha evidencia. Finalmen-te emplean su criterio para poner en práctica la evidencia con sus pa-cientes. Para que estos pasos sean

eficientes y efectivos se debe co-menzar utilizando una capacidad adicional de la KBE: “Preguntas de investigación bien formuladas”. (1)

Formular una pregunta kinésica de forma sistemática nos ayuda a en-contrar respuestas de forma rápida y eficaz, lo que conlleva a mejorar los procesos y así nuestros resulta-dos en la práctica diaria. En con-texto a esto propongo leer el caso propuesto en la Figura 1.En este caso usted tuvo una gran idea para mejorar los resultados con su paciente: implementar la movili-zación precoz. En base a la sugeren-cia del traumatólogo, de buscar más evidencia al respecto, su espíritu de investigación lo llevó a dar el si-guiente paso de la KBE: “formular la pregunta de investigación”. La búsqueda de evidencia para sustentar un cambio paradigmáti-co y mejorar así los resultados con nuestros pacientes depende entre otras cosas de cómo formular esta pregunta.

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PALABRAS CLAVESPregunta de Investigación PICOKinesiología basada en la evidencia


La práctica kinésica sostenida con evidencia se basa en preguntas bien formuladas que guían en la búsqueda de la literatura más re-ciente. Existes dos tipos de pre-guntas: preguntas específicas y preguntas generales. (2) (figura 2) La pregunta específica se compo-ne de los siguientes elementos: (P) Población, (I) Intervención de interés, (C) Comparativo de la in-tervención, y (O) Resultado. Estos cuatro componentes conforman el acrónimo “PICO” que es un méto-do consistente y sistemático que ayuda a identificar los componen-tes de un determinado tópico ki-nésico. Al utilizar el formato PICO para estructurar nuestra pregunta kinésica definimos los componen-tes que nos guían en la búsqueda de la mejor evidencia disponible de una forma rápida y eficaz. (3)

Ya aprendimos a formular correcta-mente una pregunta de investiga-ción. Ahora volvamos al escenario del caso 3 (figura 1), ¿Cuál sería la pregunta PICO para dicho tópico?P (Población)= Sujetos con Fractu-ra proximal de HúmeroI (Intervención)= Movilización an-tes de las 3 semanasC (Comparación)= Movilización después de las 3 semanasO (Outcome/Resultado)= Dolor y FuncionalidadA la pregunta de investigación se la considera como el paso más im-portante y desafiante en el proceso de la KBE.(4) Sin formular una pre-gunta que pueda ser tanto buscada como respondida, el proceso de la KBE tendrá un inicio defectuoso.(5)

Es inherente el riesgo de sesgo en el proceso de la KBE ya que cada situación “paciente-kinesiólogo” requerirá diferente combinación de ciencia, juicio del kinesiólogo,

Figura 1. Caso 3Supongamos que usted es el kinesiólogo que atiende a la señora del Caso 3. El traumatólogo que deriva a la paciente indica que el miembro superior afec-tado debe estar inmovilizado por 3 semanas antes de iniciar la movilización articular del hombro.En base a su experiencia usted observó que estos pacientes sufren mucho dolor durante el inicio de la rehabilitación y reportan alteraciones funciona-les por meses. Hoy leyó un artículo científico que concluye que la moviliza-ción temprana (antes de las 3 semanas) mejora los puntajes funcionales y disminuye el dolor durante la rehabilitación en comparación al tratamiento convencional (movilización después de las 3 semanas). Ante la sorpresa de estos resultados decide exponérselos al traumatólogo, creyendo que iniciar la movilización antes de las 3 semanas podría mejorar los resultados de su paciente. El traumatólogo, entusiasmado por dicha evidencia, propone a us-ted buscar más información al respecto con el objetivo de sustentar y validar esta práctica.

Figura 2

Tipo de pregunta

Específica. Orientada a una cuestión determinada. Cuando es respondida proporciona evidencia para la toma de decisiones.

General. Orientada al conocimiento básico y amplio. Comúnmente se responden en los libros de texto.

Ejemplo

¿Es eficaz La magnetoterapia para la consolidación ósea de fracturas?El Ultrasonido, ¿Es mejor que la crio-terapia para disminuir el dolor en la tendinopatía rotuliana de jugadores de voley?

¿Qué intervenciones existen para favorecer la consolidación ósea de las fracturas?¿Cuál es el mejor método para tratar la tendinopatía rotuliana?

TRABAJO 3 | Lic. Mauro Andreu

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valores personales del paciente y contexto. El objetivo de la pregun-ta de investigación es el de pro-ducir conocimiento generalizable que guíe la práctica diaria.

Recuerden que PICO es un mode-lo y no una estructura rígida. Ahora que ya hemos formulado la pregun-ta PICO el siguiente paso en la KBE es la búsqueda de evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

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DOLOR DE HOMBRO Y DÉFICITS DE MOVILIDAD: CAPSULITIS ADHESIVA

AUTORESMARTIN J. KELLEY, DPT • MICHAEL A. SHAFFER, MSPT • JOHN E. KUHN, MD • LORI A. MICHENER, PT, PHD • AMEE L. SEITZ, PT, PHD • TIMOTHY L. UHL, PT, PHD • JOSEPH J. GODGES, DPT, MA • PHILIP W. MCCLURE, PT, PHD

ARTICULO TRADUCIDO DE JOSPT

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA RELACIONADA CON LA INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH FROM THE ORTHOPAEDIC SECTION (CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL SO-BRE FUNCIONAMIENTO, INCAPACIDAD Y SALUD DE LA SECCIÓN OR-TOPÉDICA) DE LA AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION

Para autores, coordinadores, colaboradores y revisores asociados, véase al final del texto. Copyright © 2013 Orthopaedic Section, Ame-rican Physical Therapy Association (APTA), Inc, y el Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, y el Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy autorizan la reproducción y distribu-ción de estas guías para propósitos educativos. Dirección para la correspondencia: Joseph Go-dges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordina-tor, Orthopaedic Section, APTA, Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI 54601. E-mail: [email protected]

J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43 (5): A1-A31. doi: 10.2519 / jospt.2013.0302

RECOMENDACIONES ................................................................. A2

INTRODUCCIÓN .......................................................................... A3

MÉTODOS ..................................................................................... A4

GUIAS CLÍNICAS:

DIAGNÓSTICO BASADO EN INCAPACIDAD / FUNCIÓN .......................... A6

GUIAS CLÍNICAS:

EXAMEN ........................................................................................ A14

GUIAS CLÍNICAS:

TRATAMIENTOS .............................................................................. A16

RESUMEN DE RECOMENDACIONES..................................... A26

AUTOR/ASOCIACIONES REVISORAS Y CONTACTOS ........ A27

REFERENCIAS ............................................................................ A28

REVISORES: ROY D. ALTMAN, MD • JOHN DEWITT, DPT • GEORGE J. DAVIES, DPT, MED, MA • TODD DAVENPORT, DPT • HELENE FEARON, DPT • AMANDA FERLAND, DPT • PAULA M. LUDEWIG, PT, PHD • JOY MACDERMID, PT, PHD • JAMES W. MATHESON, DPT • PAUL J. ROUBAL, DPT, PHD • LESLIE TORBURN, DPT • KEVIN WILK, DPT

“Este artículo ha sido traducido y distribuido a los socios de la Asociación de Kinesiología del Deporte con permiso del Journal of Orthopae-dic & Sports Physical Therapy. Como parte del acuerdo entre JOSPT y AKD, la asociación es responsable de la traducción de este artículo del inglés al español “.

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RECOMENDACIONES

CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLOGICASLos fisioterapeutas deben evaluar el deterioro en el complejo cap-suloligamentoso y las estructuras musculotendinosas que rodean al complejo del hombro cuando un paciente presenta dolor en el hombro y déficit de movilidad (capsulitis adhesiva). La pérdida de movimiento pasivo en múlti-ples planos, particularmente en la rotación externa con el brazo al costado y en diversos grados de abducción del hombro, es un ha-llazgo significativo que puede ser utilizado para guiar la planificación del tratamiento. (Recomendación basada en evidencia teórica / fun-dacional).

FACTORES DE RIESGOLos fisioterapeutas deben recono-cer que (1) los pacientes con dia-betes mellitus y enfermedad de ti-roides tienen riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva, y (2) la capsulitis adhesiva es más frecuente en indi-viduos de 40 a 65 años, en mujeres y en quienes han tenido un episo-dio previo de capsulitis adhesiva en el brazo contralateral. (Reco-mendación basada en evidencia moderada).

PROCESO CLÍNICOLos fisioterapeutas deben saber que la capsulitis adhesiva se pro-duce como un continuo de una patología caracterizada por una progresión escalonada de dolor y déficit de movilidad y que, a los 12 a 18 meses, pueden persistir el dé-ficit de movilidad y el dolor de leve

a moderado, aunque muchos pa-cientes informan mínima a ningu-na incapacidad. (Recomendación basada en evidencia débil).

DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓNLos fisioterapeutas deben recono-cer que los pacientes con capsulitis adhesiva presentan aparición gra-dual y progresiva de dolor y pérdi-da de movilidad activa y pasiva del hombro, tanto en elevación como en rotación. Los componentes de evaluación y tratamiento descri-tos en estas guías ayudarán a los exámenes clínicos de los fisiotera-peutas, a la evaluación diferencial de los trastornos más comunes del hombro musculoesquelético, el diagnóstico de los niveles de irrita-bilidad del tejido y la planificación estrategias de tratamiento para los pacientes con dolor de hombro y déficit de movilidad. (Recomenda-ción basada en la opinión de ex-pertos).

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLos fisioterapeutas deben consi-derar otras clasificaciones diag-nósticas distintas de la capsulitis adhesiva cuando el paciente in-forma limitaciones de la actividad o impedimentos en la función y estructura corporal que no son consistentes con la sección de diagnóstico / clasificación de es-tas guías, o cuando los síntomas del paciente no se resuelven con tratamientos destinados a la nor-malización de las deficiencias de la función corporal del paciente. (Recomendación basada en la opi-nión de expertos).

EXAMEN – MEDIDAS DE DESENLACELos fisioterapeutas deben utilizar las medidas de desenlace fun-cionales validados, tales como la Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH – Incapacidades del hombro, brazo y mano), la es-cala de hombro de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES – Cirujanos Americanos de Hombro y Codo), o el Shoulder Pain and Disability Index (SPADI – Indice de dolor de hombro e in-capacidad). Estas se deben utilizar antes y después de los tratamien-tos destinados a aliviar los trastor-nos en la función y la estructura corporal, limitaciones en la acti-vidad y restricciones en la parti-cipación asociados con capsulitis adhesiva. (Recomendación basada en evidencia sólida).

EXAMEN – MEDIDAS DELIMITACION DE LA ACTIVIDADLos fisioterapeutas deben utilizar una limitación de la actividad fá-cilmente reproducible y medidas de restricción de la participación asociados con el dolor en el hom-bro del paciente para evaluar los cambios en el nivel de la función del hombro durante el período de atención. (Recomendación basada en la opinión de expertos).

EXAMEN - MEDIDAS DE INCAPACIDADES FISICASLos fisioterapeutas deben medir el dolor, el rango de movimiento (ROM) activo y el rango de movi-miento (ROM) pasivo del hombro para evaluar las incapacidades

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claves de la función y la estructura corporal en pacientes con capsulitis adhesiva. Se puede evaluar la mo-vilidad accesoria de la articulación glenohumeral para determinar la pérdida de deslizamiento trasla-cional. (Recomendación basada en evidencia teórica / fundacional).

TRATAMIENTO – INYECCIONES DE CORTICOESTEROIDESLas inyecciones de corticoesteroi-des intraarticulares combinadas con ejercicios de movilidad del hombro y elongación son más efi-caces para aliviar el dolor a corto plazo (4-6 semanas) y mejorar la función, en comparación con ejer-cicios de movilidad del hombro y elongación solos. (Recomenda-ción basada en evidencia sólida).

TRATAMIENTO- EDUCACIÓNDEL PACIENTELos fisioterapeutas deben utilizar la educación del paciente que (1)

describe el curso natural de la enfermedad, (2) promueve la mo-dificación de la actividad para fo-mentar el ROM funcional sin dolor, y (3) hace coincidir la intensidad del estiramiento con el nivel actual de irritabilidad del tejido del pacien-te. (Recomendación basada en evi-dencia moderada).

TRATAMIENTO - MODALIDADESLos fisioterapeutas pueden utilizar diatermia de onda corta, ultrasoni-do o estimulación eléctrica combi-nados con ejercicios de movilidad y elongación para reducir el dolor y mejorar el ROM del hombro en pacientes con capsulitis adhesiva. (Recomendación basada en evi-dencia débil).

TRATAMIENTO – MOVILIZACIÓN DE LA ARTICULACIONLos fisioterapeutas pueden utili-zar procedimientos de moviliza-ción de la articulación dirigidos principalmente a la articulación glenohumeral para reducir el do-lor e incrementar la movilidad y la función en pacientes con capsulitis adhesiva. (Recomendación basada en evidencia débil).

TRATAMIENTO - MANIPULACIÓN TRASLACIONAL Los fisioterapeutas pueden utilizar la manipulación traslacional bajo anestesia de la articulación gleno-humeral en pacientes con capsu-litis adhesiva que no responden a tratamientos conservadores. (Re-comendación basada en evidencia débil).

TRATAMIENTO – EJERCICIOS DE ELONGACIONLos fisioterapeutas deberían ense-ñar a los pacientes con capsulitis adhesiva ejercicios de elongación. Se debe determinar la intensidad de los ejercicios según el nivel de irritabilidad del tejido del pacien-te. (Recomendación basada en evi-dencia moderada).

INTRODUCCIÓN

OBJETIVO DE LAS GUIASLa Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Asso-ciation (APTA) realiza un esfuerzo permanente para elaborar guías de práctica basadas en la eviden-cia para el manejo de las terapias físicas ortopédicas en pacientes con deficiencias musculoesquelé-

ticas descritas en la World Health Organization´s International Clas-sification of Functioning, Disability and Health (ICF - Clasificación In-ternacional sobre Funcionamiento, Incapacidad y Salud) (137).Los propósitos de estas guías clíni-cas son: • Describir la práctica de terapia

física basada en la evidencia, in-cluyendo diagnóstico, pronósti-co, tratamiento y evaluación de resultados, para trastornos mús-culoesqueléticos comúnmente manejados por fisioterapeutas ortopédicos

• Clasificar y definir los trastornos musculoesqueléticos comunes usando la terminología de la Or-ganización Mundial de la Salud relacionada con el deterioro de la función y la estructura corpo-ral, las limitaciones de la activi-dad y las restricciones en la par-ticipación

• Identificar los tratamientos apo-yados por las mejores evidencias actuales para hacer frente a las deficiencias de la función y es-tructura corporal, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación asociadas con condiciones musculoesqueléti-cas comunes

• Identificar las medidas de des-enlace apropiadas para evaluar los cambios que resultan de los tratamientos fisioterapéuticos en las funciones y las estructuras corporales, así como en la activi-dad y la participación del indivi-duo

• Proporcionar una descripción de los responsables de las políticas de salud, utilizando la terminolo-gía internacionalmente acepta-

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da, de la práctica de la fisiotera-pia ortopédica

• Proporcionar información para los financiadores y revisores en relación con la práctica de la fi-sioterapia ortopédica para las condiciones musculoesqueléti-cas comunes

• Crear una publicación de refe-rencia para los fisioterapeutas ortopédicos, instructores acadé-micos, instructores clínicos, es-tudiantes, internos, residentes y becarios, en relación a las mejo-res prácticas actuales de la fisio-terapia ortopédica

DECLARACION DE INTENCIONESEstas guías no están destinadas a ser interpretadas ni servir como un estándar de atención médica. Las normas de atención se determinan sobre la base de todos los datos clínicos disponibles para un indi-viduo y están sujetas a cambios, como el conocimiento científico y la evolución de los avances tecno-lógicos y de los patrones de aten-ción. Estos parámetros de práctica se deben considerar únicamente como guías. La adhesión a ellos no puede asegurar un resultado exitoso en todos los pacientes, ni deben interpretarse como si inclu-yeran todos métodos apropiados de atención o excluyeran otros aceptables, destinados a obtener los mismos resultados. El juicio final con respecto a un procedi-miento o tratamiento clínico parti-cular debe hacerse a la luz de los datos clínicos presentados por el paciente y las opciones diagnósti-cas y terapéuticas disponibles. Sin embargo, se sugiere que las dis-crepancias significativas con res-

pecto a las guías aceptadas deben ser documentadas en la historia clínica del paciente en el momento en que se toma una decisión clíni-ca relevante.

MÉTODOS

The Orthopaedic Section, APTA nombró a expertos en el tema como desarrolladores y autores de las guías de práctica clínica para los trastornos musculoesqueléti-cos del hombro que son tratados comúnmente por los fisioterapeu-tas. A estos expertos se les dio la tarea de identificar las alteracio-nes de la función y estructuras del cuerpo, las limitaciones en la acti-vidad y las restricciones en la par-ticipación descriptas, utilizando la terminología ICF, que podría (1) ca-tegorizar a los pacientes en patro-nes de deterioro que se excluyen mutuamente sobre los que se ba-sen estrategias de tratamiento, y (2) servir como medidas de desenlace de la función en el transcurso de un período de atención. La segunda tarea encomendada a los expertos fue describir los tratamientos y las evidencias que respaldan los sub-grupos específicos de pacientes basados en categorías previamen-te seleccionadas. Los expertos de la Orthopaedic Section APTA tam-bién reconocieron que realizar una búsqueda sistemática y la revisión de las evidencias relacionadas con las categorías de diagnóstico ba-sadas en la terminología de la In-ternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) (136) no es suficiente para estas guías de práctica clínica

basadas en ICF, ya que la mayoría de las evidencias asociadas con los cambios en los niveles de deterio-ro o función en poblaciones homo-géneas no se pueden investigar fácilmente usando la terminología de la ICD. En consecuencia, los autores de estas guías realizaron de forma independiente una bús-queda sistemática en MEDLINE, CINAHL y Cochrane Database of Systematic Reviews (1966 hasta septiembre de 2011), para hallar artículos relevantes relacionados con la clasificación, examen y tra-tamiento para condiciones múscu-lo-esqueléticas relacionadas con la clasificación, resultados y estra-tegias de tratamiento para la cap-sulitis adhesiva del hombro y hom-bro congelado. Además, una vez identificados los artículos relevan-tes, sus listas de referencias fueron buscadas de forma manual a fin de identificar otros artículos pertinen-tes. Estas guías fueron publicadas en 2013, sobre la base de publica-ciones de literatura científica pre-vias a septiembre de 2011. Estas guías se considerarán para su revi-sión en 2017, o antes si se dispone de nuevas evidencias. En tanto, las actualizaciones de las guías esta-rán disponibles en la Sección de Ortopedia (Orthopaedic Section) de la página web de APTA: www.orthopt.org.

NIVELES DE EVIDENCIA Los artículos de investigación clíni-ca individuales fueron clasificados de acuerdo a criterios descritos por el Centro de Medicina Basa-da en la Evidencia, Oxford, Reino Unido (http://www.cebm.net) para diagnóstico, prospectiva y estu-

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dios terapéuticos (100). Se ofrece a continuación una versión abreviada del sistema de clasificación.

GRADOS DE EVIDENCIALa fuerza total de la evidencia que respalda las recomendaciones plasmadas en estas guías se cali-ficó de acuerdo con las directrices descriptas por Guyatt et al (48), con las modificaciones de MacDermid et al (73), y aprobadas por el coordi-nador y los colaboradores de este proyecto. En este sistema modifica-do, los típicos grados de evidencia A, B, C y D fueron modificados para incluir el rol de la opinión de exper-tos consensuada y la investigación en ciencias básicas para demostrar la verosimilitud biológica o biome-cánica.

PROCESO DE REVISIÓNLa Sección Ortopédica, APTA, tam-bién seleccionó consultores de las siguientes áreas para que actuaran como revisores de los primeros bo-rradores de estas guías de práctica clínica:

Evidencia obtenida de estudios diagnósticos de alta calidad, estudios prospectivos o ensayos controlados aleatorios

Evidencia obtenida de estudios diagnósticos de menor calidad, estudios prospectivos o ensayos controlados aleatorios (por ejem-plo, criterios diagnósticos más débiles y normas de referencia, inadecuada randomización, sin cegamiento, menos del 80% de seguimiento)

Estudios de caso control o estu-dios retrospectivos

Serie de casos

Opinión de expertos

I

II

III

IVV

A

B

C

D

E

Evidencia fuerte

Evidencia moderada

Evidencia débil

Evidencia contradictoria

Evidencia teórica /fundacional

Opinión de los expertos

GRADOS DE RECOMENDACIÓN BASADOS EN FUERZA DE LAS PRUEBAS

Apoyan la recomendación una preponderancia de estudios de nivel I y / o nivel II. Esto debe incluir al menos un estudio de nivel I

Apoyan la recomendación un solo estudio controla-do randomizado de alta calidad o la preponderan-cia de estudios de nivel II

Apoyan la recomendación un solo estudio de nivel II o preponderancia de estudios de nivel III y IV, incluyendo declaraciones de consenso de expertos en el tema

Estudios de alta calidad realizados sobre el tema están en desacuerdo con respecto a sus conclusio-nes. La recomendación se basa en estos estudios contradictorios

Esta conclusión se apoya en la preponderancia de la evidencia proveniente de estudios cadavéricos o de animales, a partir de modelos conceptuales / principios, o la ciencia básica / investigación universitaria

La mejor práctica basada en la experiencia clínica del equipo de desarrollo de las guíasF

• Revisión de reclamos• Codificación• Epidemiología• Guías de práctica médica• Formación de residencia en fi-

sioterapia ortopédica• Práctica clínica en fisioterapia or-

topédica • Cirugía ortopédica• Reumatología• Formación académica en fisiote-

rapia• Práctica clínica en fisioterapia /

rehabilitación deportiva• Formación de residencia en fi-

sioterapia deportivaLos comentarios de los revisores

fueron utilizados por los autores para editar estas guías de prác-tica clínica antes de su publica-ción en el Journal of Orthopae-dic & Sports Physical Therapy.

CLASIFICACIÓNLos términos capsulitis adhesiva, hombro congelado y periartritis se han utilizado para los pacientes con dolor de hombro y déficit de movilidad. La capsulitis adhesiva será utilizada en estas guías para describir tanto la capsulitis adhe-siva idiopática primaria como la capsulitis adhesiva secundaria re-lacionada a enfermedades sisté-micas, tales como la diabetes me-llitus y los trastornos de tiroides, así como factores extrínsecos o intrínsecos, incluyendo accidente cerebro vascular, fractura humeral proximal o patología del labrum. Se utiliza el término capsulitis ad-hesiva en lugar de hombro con-gelado, ya que ese es el término utilizado en la ICD. El código ICD-10 asociado con

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capsulitis adhesiva es M75.0. El correspondiente código ICD-9-CM, de uso general en los Estados Unidos, es 726,0.Los principales códigos ICF de fun-ción corporal asociados con dolor en el hombro y déficit de movi-lidad / capsulitis adhesiva son b28014 dolor en las extremidades superiores, b28016 dolor en las ar-ticulaciones y b7100 movilidad de una sola articulación. Los principa-les códigos ICF de estructura cor-poral asociados con capsulitis ad-hesivas son s7201 articulaciones de la región del hombro y s7203 región de los ligamentos y fascias del hombro.Los principales códigos ICF de ac-tividades y participación asociados con capsulitis adhesiva son d4150 mantener la posición acostada, d5400 ponerse la ropa, d5401 quitarse la ropa y d4452 alcanzar. Los códigos ICF secundarios de actividades y participación aso-ciados con capsulitis adhesiva son d2303 completar la rutina diaria, d4300 elevar, d4302 cargar en los brazos, d4454 lanzamiento, d4551 escalada, d4554 natación, d5100 lavar partes del cuerpo, d5101 la-var todo el cuerpo, d5202 cuidado del cabello, d6201 recopilación de las necesidades diarias, d6402 lim-pieza del living, d6501 manteni-miento de la vivienda y mobiliario, d6600 ayudar a otros con el cuida-do personal y d9201 deportes.

GUIAS CLINICAS

INCAPACIDAD / DIAGNÓSTICO BASADO EN LA FUNCIÓN

FRECUENCIAEl dolor de hombro frecuente abar-ca entre el 2,4 y el 26% (25, 69). La capsulitis adhesiva primaria afecta entre el 2 y el 5,3% de la población mundial (5, 17, 71, 97). La prevalencia de la capsulitis adhesiva secunda-ria relacionada con la diabetes me-llitus y la enfermedad de la tiroides va del 4,3 al 38% (5, 7, 17, 71, 97). Mil-grom et al (77) compararon 126 pa-cientes (76 mujeres, con una me-dia de edad ± DS 55.0 ± 8,4 años; y 50 hombres; con una media de edad ± DS 54,7 ± 8,7 años) con prevalencia de datos de capsulitis adhesiva idiopática y encontraron una frecuencia significativamen-te mayor de diabetes tanto entre las mujeres (23,7% frente a 4,7%) como entre hombres (38,0% fren-te a 6,5%) con capsulitis adhesiva, en comparación con la población de la misma edad. No fue identifi-cado el tipo de diabetes, tipo 1 ó 2. Se encontró una prevalencia sig-nificativamente mayor de hipoti-roidismo entre las mujeres (21,1% frente a 7,9%) con capsulitis ad-hesiva idiopática, en comparación con la población regional de la misma edad (77).

CARACTERÍSTICAS PATOANATOMICASLa articulación glenohumeral es una articulación sinovial que con-tiene una membrana sinovial que recubre el interior de la cápsula articular y encierra la porción larga del tendón del bíceps en el surco del bíceps. Los cápsula glenohu-meral, el ligamento coracohumeral y los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) con-forman el complejo capsuloliga-mentoso. Este complejo rodea la

inserción de la articulación gleno-humeral en el húmero (superior a la tuberosidad menor y cuellos quirúrgicos y anatómicos), desde el borde glenoideo y coracoides a través del labrum y cuello glenoi-deo. El complejo capsuloligamen-toso y los tendones del manguito rotador crean una manga de res-tricción estática y dinámica interna alrededor de la articulación gleno-humeral (28, 99).

II. Estudios cadavéricos demues-tran la limitación de la influencia del subescapular y de las partes del complejo capsuloligamentoso seleccionadas (95, 125). Se encontró que la porción proximal del com-plejo capsuloligamentoso y el subescapular limitan la rotación externa cuando la articulación gle-nohumeral se posiciona a 45° de abducción. Turkel et al (125) hallaron que el subescapular limita la rota-ción externa más con el brazo a 0 ° de abducción. Se sugirió que una mayor pérdida de rotación externa a 45° frente a 90° de abducción in-dica restricción subescapular (44).

II. El intervalo del manguito ro-tador forma un puente de tejido triangular entre el borde anterior del tejido supraespinoso y el bor-de superior del subescapular, con el vértice situado en el canto lateral del surco del bíceps al margen del ligamento humeral transverso (102). El intervalo del manguito rotador se compone principalmente del ligamento superior glenohumeral y el ligamento coracohumeral (29, 36,

63, 103). Recientemente, se encontró que la cápsula anterosuperior no tiene sólo un brazo anterior sino también un brazo posterior que

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contiene el ligamento glenohume-ral posterosuperior no reconocido previamente (103).

IV. La capsulitis adhesiva se carac-teriza por la presencia de sinovitis multirregional, en consonancia con inflamación (50, 83, 84, 88, 133), vas-cularización focal y angiogénesis sinovial (aumento del crecimiento capilar), en lugar de las sinovitis descriptas por otros (20, 55, 134, 135). Acompañada por angiogénesis, hay evidencia de nuevo crecimien-to del nervio en el complejo cap-suloligamentoso de pacientes con capsulitis adhesiva, lo que puede explicar la respuesta al dolor au-mentada (49). Independientemente de que la patología sinovial sea angiogénesis o sinovitis, puede provocar un dolor significativo en reposo o en movimiento.

IV. La fibrosis significativa del complejo capsuloligamentoso y la contractura se observan consisten-temente en las cirugías de hombro a cielo abierto o artroscópicas y en los exámenes histológicos. Todo el complejo capsuloligamentoso puede volverse fibroso, pero el intervalo del manguito rotador y específicamente el complejo cap-suloligamentoso están compro-metidos de manera particular (55,

82, 83, 92, 94, 96, 126, 127, 134). El intervalo del manguito rotador es parte del complejo anterosuperior, que fun-ciona como una hamaca superior. Con el brazo al costado, el brazo anterior restringe la rotación exter-na, mientras que el brazo posterior restringe la rotación interna (51, 103). El ligamento coracohumeral suelto

en pacientes con capsulitis adhesi-va da como resultado un incremen-to espectacular del movimiento de rotación externa del hombro (50, 82,

92, 94, 96). Otros han observado cica-trices subacromiales significativas (55, 85), pérdida de la cavidad subes-capular (71, 86), inflamación de la ca-beza larga del tendón del bíceps y su vaina sinovial (133) y contractura musculotendinosa (85).

E. Los fisioterapeutas deben eva-luar el deterioro del complejo cap-suloligamentoso y las estructuras musculotendinosas que rodean al complejo del hombro cuando un paciente se presenta con dolor de hombro y déficits de movilidad (capsulitis adhesiva). La pérdida de movilidad pasiva en múltiples pla-nos, en particular de la rotación ex-terna con el brazo al costado y en diversos grados de abducción del hombro, es un hallazgo significati-vo que se puede utilizar para guiar la planificación del tratamiento.

FACTORES DE RIESGOIII. Aunque no se ha identificado la etiología de la capsulitis adhesiva, hay un número de factores asocia-dos. La evidencia reciente impli-ca niveles elevados de citoquinas séricas como causal o que resulta en respuesta inflamatoria / fibróti-ca intensa sostenida y prolongada que afecta el revestimiento sino-vial y el complejo capsuloligamen-toso en pacientes con capsulitis adhesiva (21, 54, 113). Hasta la fecha, se desconoce si la relación entre citoquinas y el factor causal es in-sidiosa o está relacionada con un traumatismo menor.

IIII. Las personas con diabetes mellitus tipo 1 ó 2 tienen mayor propensión a desarrollar capsulitis adhesiva (7, 20, 77, 78, 97). Los pacientes con enfermedad de Dupuytren o diabetes mellitus tipo 1, durante 10 o más años, tienen mayor inci-dencia de capsulitis adhesiva pri-maria (5, 7, 20).

II. Milgrom et al (77) identificaron en un estudio prospectivo factores de riesgo asociados con la capsu-litis adhesiva idiopática mediante la comparación de la prevalencia de la diabetes en nuevos casos (n = 126) con los controles empare-jados por edad durante un perío-do de 2.5 años. De los 126 nuevos casos, el 29,3% tenía diabetes me-llitus. Los pacientes con capsulitis adhesiva tuvieron una mayor tasa de diabetes mellitus en compara-ción con una población de igual edad, como indican los cocientes de riesgo de 5,9 (95% intervalo de confianza [IC]: 4.1, 8.4) en los hombres y 5.0 (95% IC: 3.3, 7.5) en mujeres. Balci et al (7) evaluaron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (n = 297; 60% mujeres) para determinar la presencia de capsu-litis adhesiva y otras condiciones. Encontraron que el 29% (hombres, 33,6%; mujeres, 25,9%) tuvieron capsulitis adhesiva, según la defi-nición de dolor de hombro de al menos un mes de duración, impe-dimento de acostarse sobre el lado afectado y movilidad activa y pasi-va del hombro restringida en 3 o más planos. Además, encontraron una significativa relación entre la capsulitis adhesiva y la contractura de Dupuytren. La capsulitis adhe-

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siva fue asociada con edad (media ± DS, 59.23 ± 8,24 años) y la dura-ción de la diabetes. Aydeniz et al (5) compararon 102 pacientes (media ± DS edad, 58,0 ± 9,1 años) con diabetes mellitus tipo 2 con un gru-po control de similar sexo y edad y hallaron que el 14,7% tenía cap-sulitis adhesiva, en comparación con el 3,9% del grupo control. La incidencia de la contractura de Du-puytren fue mayor en el grupo con diabetes (12,7%) frente al grupo control (3,9%). Hubo asociaciones significativas entre edad, duración de la diabetes y complicaciones musculoesqueléticas (por ejem-plo, contractura de Dupuytren, dedo gatillo).

II. La enfermedad de la tiroides es un factor de riesgo asociado con la capsulitis adhesiva. Milgrom et al (77) informaron que el 13,4% de los pacientes con capsulitis adhe-siva tenían disfunción tiroidea. La mayoría de los pacientes con en-fermedades tiroideas que desa-rrollaron capsulitis adhesiva eran mujeres (16 de 17). Milgrom et al (77) también informaron un aumento de la prevalencia de la disfunción tiroidea en pacientes con capsuli-tis adhesiva comparada en una po-blación regional de la misma edad, como demostraron los cocientes de riesgo de 7,3 (IC del 95%: 4,8, 11,1) en mujeres y 2.6 (IC del 95%: 0,4, 17,0) en hombres. II. Cakir et al (22) realizaron exáme-nes físicos en 137 pacientes (111 mujeres y 26 varones) con hiper e hipotiroidismo. La prevalencia de capsulitis adhesiva fue del 10,9%. Además, se asociaron con la enfer-

medad tiroidea tanto la contrac-tura de Dupuytren (8,8%) como el síndrome del túnel carpiano (9,5%) (22).

II. La edad puede ser considerada como un factor de riesgo porque la capsulitis adhesiva aparece más frecuentemente en individuos en-tre 40 y 65 años de edad, con un pico de incidencia reportado, en promedio, entre los 51 y 55 años (71, 84, 87, 89, 97). Las mujeres parecen ser afectadas de forma más fre-cuente que los hombres (5, 12, 50, 71, 77,

120). Sin embargo, una mayor pro-porción de varones (33,6%) que de mujeres (25,9%) tenían capsu-litis adhesiva en un grupo identi-ficado de pacientes con diabetes mellitus (7). Tener capsulitis adhesi-va en 1 lado coloca a un individuo en riesgo (5 - 34%) de que el brazo opuesto lo padezca en el futuro, la capsulitis adhesiva bilateral puede ocurrir simultáneamente en el 14% de los casos (18, 45, 71, 119).

IV. Otros factores de riesgo aso-ciados incluyen la inmovilización prolongada, infarto de miocardio, trauma y enfermedad autoinmune (16, 18, 104, 111, 140).

B. Los fisioterapeutas deben re-conocer que (1) los pacientes con diabetes mellitus y enfermedades de la tiroides están en riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva, y

(2) la capsulitis adhesiva es más fre-cuente en individuos entre 40 y 65 años de edad, de sexo femenino y que han tenido un episodio previo de capsulitis adhesiva en el brazo contralateral.

EVOLUCION CLÍNICASe han descripto cuatro etapas de la capsulitis adhesiva, que reflejan un continuo (50, 83, 89). La etapa 1 pue-de durar hasta el 3er mes, y durante ella los pacientes describen un do-lor agudo en el extremo de los ran-gos de movimiento, dolor en repo-so y trastornos del sueño. Durante esta etapa, el examen artroscópico revela una reacción sinovial difusa sin adherencias o contracturas (50, 83,

89). El pinzamiento subacromial del hombro es a menudo la sospecha de diagnóstico clínico temprano en esta etapa debido a que hay una mínima a ninguna restricción del ROM (83, 89). La pérdida temprana de rotación externa de movimiento, con un manguito rotador intacto, es un signo distintivo de capsulitis ad-hesiva y se puede ver en esta eta-pa (37, 83). Etapa 2, conocida como la fase de “congelación” o fase “dolo-rosa”, se presenta con una pérdida gradual de movimiento en todas las direcciones debido al dolor, puede durar entre 3 y 9 meses. El examen artroscópico revela una agresiva sinovitis / angiogénesis y alguna pérdida de movimiento bajo anes-tesia (50, 83, 89). La etapa 3 es conoci-da como la etapa “congelada”, se caracteriza por dolor y pérdida de movilidad entre 9 y 15 meses. En la etapa 3, disminuye la sinovitis / angiogénesis la progresiva fibro-sis capsuloligamentosa da como resultado la pérdida del pliegue axilar y el ROM cuando se prueba bajo anestesia (50, 83, 89). Etapa 4, co-nocida como la etapa de “descon-gelamiento”, se caracteriza porque el dolor empieza a resolverse, pero persiste una rigidez significativa de

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15 a 24 meses después del inicio de los síntomas (50, 89, 90). Esta etapa suele progresar hacia la resolución del dolor, pero puede persistir la restricción del movimiento que no cambia, incluso cuando se exami-na bajo anestesia. La artroscopia revela una fibrosis del complejo capsuloligamentoso y el retroceso de la participación sinovial (83, 89). A pesar de que la capsulitis adhesiva se consideró inicialmente como un proceso autolimitado de 12 a 18 meses, los síntomas pueden persis-tir leves durante años, dependien-do de la extensión de la fibroplasia y la posterior reabsorción (11, 19, 30, 31,

45, 119). Los pacientes con diabetes mellitus pueden tener una recupe-ración prolongada y peores resulta-dos (45).

II. Binder et al (11) realizaron un estudio prospectivo (n = 40) en pacientes con capsulitis adhesiva. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva si tuvie-ron dolor en el hombro durante al menos 1 mes, trastornos del sueño debido al dolor, imposibi-lidad de recostarse sobre el hom-bro afectado, restricción en todos los movimientos activos y pasivos del hombro y al menos un 50% de reducción en el movimiento de rotación externa. Los investigado-res no indicaron si la pérdida del 50% de rotación externa se com-paró con las normas establecidas o con la extremidad no afectada. Los autores observaron que a los 6 meses y en un mínimo de 3 años posteriores al diagnóstico, el 90 y el 40% de los pacientes, respecti-vamente, no habían recuperado el ROM normal cuando se los compa-

ró con el grupo control de similar sexo y edad. También llegaron a la conclusión, en un seguimiento a largo plazo (media, 44 meses), que el déficit de movilidad mensurable había persistido pero los pacientes tenían poco déficit funcional.

IV. Griggs et al (45) evaluaron 75 pa-cientes que cumplían con los crite-rios de la fase 2 de capsulitis adhe-siva. Además, los pacientes tenían antecedentes de ningún o sólo un trauma trivial de hombro; pérdida del ROM activo y pasivo de hom-bro (pérdida de más del 50% de la rotación externa), especialmente con el hombro en abducción de 90 °; dolor en los extremos de todos los movimientos del hombro; tras-lación de la articulación glenohu-meral limitada globalmente; y ha-llazgos normales en la radiografía de la articulación glenohumeral. Los investigadores hallaron que el 27% de estos 75 pacientes conti-nuaron teniendo dolor leve con la actividad y que todos demostraron déficit de movilidad en compara-ción con el lado sano en un pro-medio de 22 meses después de la aparición de la capsulitis adhesiva. La gran mayoría de los pacien-tes (90%) estaban satisfechos con su resultado. Menos de la mitad (40%) informó una incapacidad residual del hombro, con una pun-tuación media ± DS de 9,7 ± 13,6 puntos en el cuestionario DASH (rango de puntuación de 0 a 100, donde 0 representa sin incapaci-dad). Sin embargo, el ROM no se correlacionó con las puntuaciones de resultados calificados por los pacientes en la prueba sencilla de hombro (simple shoulder test, SST)

y en la DASH, pero la tasa de do-lor con actividad se correlacionó con la pérdida funcional. Diabetes mellitus y sexo masculino se rela-cionaron con los peores resultados de ROM. Siete por ciento de los pacientes fueron eventualmente tratados con manipulación bajo anestesia y / o liberación capsular. El tratamiento con manipulación y /o la liberación capsular fueron asociados con una historia previa de rehabilitación y litigios labora-les pendientes o no resueltos.

IV. Shaffer et al (119) examinaron re-trospectivamente a pacientes con capsulitis adhesiva (n = 62) que tuvieron tratamientos conservado-res. Los criterios de inclusión fue-ron: mínimo 1 mes de dolor en el hombro y rigidez para los cuales no se pudo identificar otra causa, restricción documentada de mo-vilidad pasiva glenohumeral y es-capulotorácica a 100 ° de abduc-ción o menos, y menos de 50% de rotación externa en comparación con el hombro contralateral. En un promedio de 6 meses, se resolvió el dolor y el movimiento volvió a la normalidad o dentro de los 10 a 15 ° de lo normal. Durante un pro-medio de seguimiento de 7 años, 89% de los pacientes no tenían déficits funcionales, pero el 50% continuó reportando dolor leve o rigidez. Sin embargo, la pérdida de ROM no se correlacionó con el déficit funcional.

IV. Levine et al (68) realizaron una re-visión retrospectiva de 98 pacien-tes (105 hombros) con diagnóstico de capsulitis adhesiva idiopática. Los criterios de inclusión fueron:

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diagnóstico de capsulitis adhesi-va y tratamiento para 1 de cada 4 hombros operados. Se utilizaron el Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (encues-ta de resultados de salud de for-mulario corto de 36 items), ASES y SST como medidas de desenla-ce calificadas por el paciente y el ROM como medida de deterioro. La duración media del tratamien-to fue de 4,7 meses, y el 18,1% de los pacientes tenían diabetes me-llitus. Los síntomas se resolvieron en el 89,5% de los pacientes que fueron tratados con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones intra-musculares de corticosteroides o alguna combi-nación de los tres. No se observa-ron diferencias en la recuperación entre pacientes con y sin diabetes mellitus. El diez por ciento de los pacientes requirió tratamiento qui-rúrgico, en un grupo que demos-tró mayor pérdida de elevación y ROM de rotación externa, tanto inicialmente como antes de la ope-ración. Por lo tanto, aquellos que necesitaron cirugía tenían menos ROM de hombro en el momento del diagnóstico y su ROM continuó disminuyendo durante el curso del tratamiento no quirúrgico.

C. Los fisioterapeutas deben reco-nocer que la capsulitis adhesiva se produce como un continuo de una patología caracterizada por una progresión escalonada de dolor y déficit de movilidad y que, a los 12 a 18 meses, pueden persistir el dolor y el déficit de movilidad de leve a moderado, aunque muchos pacientes informan mínima o nin-guna incapacidad.

DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓNDiagnósticoV. El diagnóstico de dolor de hom-bro y déficit de movilidad asocia-dos con capsulitis adhesiva prima-ria o secundaria se determina a partir de la historia y el examen físi-co. Los pacientes en general se pre-sentan con una aparición gradual y progresiva de dolor, dolor noctur-no que puede perturbar el sueño y dolor en los extremos del rango de movimiento. Los pacientes también presentan ROM activo y pasivo do-loroso y restringido, tanto en la ele-vación como en la rotación, que se produce hace más de 1 mes y que ha alcanzado una meseta o ha em-peorado (11). Las actividades funcio-nales, tales como los estiramientos sobre la cabeza, detrás de la espal-da o hacia los lados, se tornan cada vez más difíciles debido al dolor y / o rigidez.

III. El objetivo principal del diag-nóstico / clasificación del dolor en el hombro es dirigir el tratamien-to e informar el pronóstico. Tra-dicionalmente, se ha utilizado un modelo anátomopatológico para identificar el tejido (s) sintomático y distinguir entre las diversas pa-tologías. Un esquema de clasifi-cación propuesto (140) sugiere que el hombro congelado primario y la capsulitis adhesiva idiopática se consideran idénticos y no están asociados con una condición sis-témica o antecedentes de lesión. Además, la capsulitis adhesiva se-cundaria u hombro congelado se define por una relación entre una enfermedad o patología con 3 subcategorías: sistémica, extrínse-

ca e intrínseca. La capsulitis adhe-siva sistémica secundaria incluye a aquellos pacientes con anteceden-tes de diabetes mellitus y enfer-medad de la tiroides. La capsulitis adhesiva extrínseca secundaria in-cluye pacientes cuya patología no está directamente relacionada con el hombro, sin embargo, da como resultado un hombro doloroso y rígido, tal como el accidente cere-bro vascular, las condiciones intra-torácicas (por ejemplo, infarto de miocardio y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), condiciones intraabdominales (por ejemplo, enfermedad crónica del hígado), enfermedad del disco cervical, fractura distal de la extremidad o inmovilización autoimpuesta. La capsulitis adhesiva intrínseca se-cundaria describe a pacientes con una patología conocida de los te-jidos blandos o estructuras de la articulación glenohumeral, tales como tendinopatía del manguito rotador, tendinitis de bíceps, ten-dinitis calcificada, artropatía de la articulación acromioclavicular o glenohumeral, o fractura proximal humeral o escapular (140). Pérdida del ROM de hombro y dolor que se asocia con rigidez postopera-toria no se deben considerar cap-sulitis adhesiva. Estas categoriza-ciones presentan un marco teórico de referencia; sin embargo, faltan pruebas con respecto a su capa-cidad para conducir la toma de decisiones del tratamiento y para pronosticar el resultado.

ClasificaciónV. Los pacientes con capsulitis ad-hesiva presentan varias deficien-cias, pero lo más característico es

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la pérdida global del ROM activo y pasivo del hombro (50). General-mente, se ha utilizado para definir la capsulitis adhesiva, la pérdida de ROM de más del 25% en al menos 2 planos y la pérdida de la rotación externa pasiva mayor al 50% del hombro no afectado o menos de 30° de rotación externa (12, 19, 20, 23,

37, 45, 61, 82, 85, 106, 110, 119, 131, 132). El pa-trón capsular descrito por Cyriax (37) donde la pérdida de movilidad en la rotación externa es propor-cionalmente mayor que la pérdida de la abducción, la cual es más li-mitada que la rotación interna, no se encuentra habitualmente cuan-do se toman mediciones objetivas. Rundquist et al (116) encontraron patrones diversos de restricción en pacientes con capsulitis adhesiva, pero el patrón más común fue la pérdida de rotación externa con el brazo al costado seguido por una pérdida de abducción y rotación interna. Un hallazgo consistente fue la mayor pérdida de rotación interna versus rotación externa cuando se coloca el brazo lo más cerca posible a los 90° de plano frontal de abducción (116). Cyriax (37)

describió pacientes con capsulitis adhesiva que tenían fuerza normal y respuestas sin dolor a las prue-bas de resistencia. Sin embargo, otros han descrito a pacientes con capsulitis adhesiva que tenían re-ducción de la fuerza muscular del hombro en las pruebas isométricas

(58, 66, 121), debilidad específica de los rotadores internos (58, 66), eleva-dores (66, 121) y rotadores externos. Pruebas especiales, tales como signos de impacto / pinzamiento y la prueba Jobe, no son útiles para diferenciar la capsulitis adhesiva de la tendinopatía del manguito

rotador, ya que reproducen el do-lor porque implican posiciones de final del rango del complejo cap-suloligamentoso doloroso y rígido.

V. El diagnóstico médico de la cap-sulitis adhesiva puede ser útil para describir la patología del tejido, pero no ayuda en la toma decisio-nes para el tratamiento de rehabi-litación. Para guiar la rehabilitación es necesaria una clasificación ba-sada en el deterioro; sin embargo, no hay un sistema de clasificación publicado. Por lo tanto, las guías actuales incluyen una propuesta de modelo para el diagnóstico, exa-men y planificación del tratamiento de los pacientes con dolor de hom-bro y déficit de movilidad, usando los siguientes componentes:• Componente 1 de Evaluación /

Tratamiento: exámenes médicos• Componente 2 de Evaluación

/ Tratamiento: evaluación dife-rencial de hallazgos clínicos que sugieren deficiencias músculo esqueléticas de funcionamiento del cuerpo (ICF) y las patologías / enfermedades de tejidos aso-ciadas (ICD)

• Componente 3 de Evaluación / Tratamiento: diagnóstico del ni-vel de irritabilidad del tejido

• Componente 4 de Evaluación / Tratamiento: estrategias de trata-miento para el dolor de hombro y déficit de movilidad

Este modelo se representa en la FIGURA.

Componente 1Los exámenes médicos incorporan los hallazgos de la historia clínica y del examen físico para determi-nar si los síntomas del paciente se originaron en una patología más

grave, tales como un tumor o una infección, más que en un desor-den musculoesquelético común de hombro (80, 139). Además, para las condiciones médicas graves, los fisioterapeutas deben detectar la presencia de problemas psicoso-ciales que puedan afectar el pro-nóstico y la toma de decisiones del tratamiento de rehabilitación. Por ejemplo, una puntuación elevada en la Tampa Scale of Kinesiophofia o el Fear-Avoidance Beliefs Ques-tionnaire se han asociado con una recuperación más larga, síntomas crónicos y la pérdida del trabajo en pacientes con dolor de hombro (42,

59, 79). De acuerdo con ello, la iden-tificación de tendencias cogniti-vas de comportamiento durante la evaluación del paciente puede dirigir al terapeuta para emplear estrategias específicas de educa-ción del paciente a fin de optimizar sus resultados en los tratamientos de fisioterapia y proporcionar, po-tencialmente, pautas para derivar al paciente a la consulta con otros especialistas médicos o de salud mental (10).

Componente 2La evaluación diferencial de los ha-llazgos clínicos musculoesqueléti-cos se utiliza para determinar las deficiencias físicas más relevantes asociadas con las limitaciones de actividad informadas por el pa-ciente y el diagnóstico médico. El conjunto de estos hallazgos clíni-cos, que existen comúnmente en los pacientes, se describen en la li-teratura fisioterapéutica como pa-trones de deterioro (1) y se etique-tan de acuerdo con la incapacidad (es) clave sobre la función corpo-ral asociada con ese grupo. Estos

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Componente 1 de Evaluación / Tratamiento: exámenes médicos

Dolor de hombro y déficits demovilidad / capsulitis adhesiva

Incluir si:• La edad del paciente va de 40 a 65 años• El paciente informa un inicio gradual y

de progresivo empeoramiento de dolor y rigidez

• Dolor y rigidez que limita el sueño, el aseo, vestirse y las actividades de al-canzar (sobre la cabeza)

• El rango de movimiento (ROM) pasivo glenohumeral está limitado en múl-tiples direcciones, donde la rotación externa es la más limitada, particular-mente en aducción

• La rotación del ROM glenohumeral ex-terno o interno disminuye a medida que se abduce el húmero 45 a 90°

• Los movimientos pasivos en los extre-mos del rango de movimiento glenohu-meral reproducen el dolor de hombro reportado por el paciente

• Los movimientos de articulación de des-lizamiento / accesorios están restringi-dos en todas las direcciones

Descartar si:• El ROM pasivo es normal • Está presente la evidencia radiográfica

de artritis glenohumeral• El ROM pasivo glenohumeral o la rotación

interna aumentan a medida que se pro-duce la abducción del húmero de 45 a 90° y el dolor de hombro informado se repro-duce con la provocación mediante la pal-pación de la miofascia del subescapular

• Las pruebas de tensión nerviosa de la ex-tremidad superior reproducen los sínto-mas reportados y el dolor de hombro se puede aumentar o disminuir con la modificación de la posición de la tensión nerviosa

• El dolor de hombro se reproduce con provocación mediante palpación del si-tio de compresión del nervio periférico correspondiente

Evaluación y tratamiento apropiado para la fisioterapia

versus Evaluación y tratamiento apropiado para la fisioterapia junto con una consulta a otro proveedor de salud

versus Evaluación y tratamiento no apropiado para la fisioterapia

Componente 2 de Evaluación / Tratamiento: evaluación diferencial de hallazgos clínicos que sugieren deficiencias músculo esqueléticas de funcionamiento del cuerpo (ICF) y las patologías / enfermedades de tejidos asociadas (ICD)

Consulta con un proveedor de salud apropiado

Criterios de Clasificación Diagnóstica

Estabilidad del hombro y coordinación del movimiento deficiencias / dislocación de articulación del hombro, o esguince y tor-cedura de la articulación del hombro

Incluir si:• La edad del paciente es menor de 40

años• Posee antecedentes de dislocación del

hombro• Movimientos accesorios glenohumerales

excesivos en múltiples direcciones• Aprehensión al final de los rangos de fle-

xión, abducción horizontal y / o rotación externa

Descartar si:• No hay antecedentes de luxación• Presencia de limitación de la movilidad

glenohumeral global• Sin aprehensión en los movimientos del

hombro activos o pasivos de finales de rango

Dolor de hombro y déficit de la potencia muscular / síndrome del manguito rotador

Incluir si:• Síntomas desarrollados a partir de, o que

empeoran con, actividades repetitivas aéreas o de una tensión aguda tal como caerse sobre el hombro

• Sensación de bloqueo de rango medio (aproximadamente 90°) / arco de dolor con elevación activa

• Las pruebas de resistencia manual so-bre los músculos del manguito rotador, realizadas en el rango medio de flexión y abducción del hombro, reproducen el dolor de hombro reportado por el pa-ciente

• Debilidad muscular del manguito rotador

Descartar si:• Las pruebas de resistencia no provocan

dolor• El supraespinoso, infraespinoso y el bí-

ceps braquial tienen resistencia normal• Pérdida significativa del movimiento pa-

sivo

La figura continúa en página siguiente

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Componente 3 de Evaluación / Tratamiento: diagnóstico del nivel de irritabilidad del tejido

Irritabilidad alta

Modalidades:• Calor para aliviar el dolor• Estimulación eléctrica para aliviar el

dolor Capacitación para el cuidado personal /

manejo de la casa:• Educación del paciente sobre posiciones

de confort y modificación de la actividad para limitar la inflamación del tejido y el dolor

Terapia manual:• Procedimientos de movilización de la

articulación de baja intensidad en los rangos accesorios libres de dolor y en las posiciones glenohumerales

Ejercicios de movilidad:• Ejercicios de ROM pasivo sin dolor• Ejercicios de ROM activo asistidos sin

dolor

Irritabilidad alta

Caracterizada por:• Informes de altos niveles de do-

lor (≥7 / 10)• Noches coherentes con dichos

informes o dolor en reposo• Altos niveles de incapacidad

informada con herramientas de resultado de auto-informe estandarizadas

• El dolor se produce antes del final de los rangos de movi-mientos activos o pasivos

• El ROM activo es significativa-mente menor que el ROM pa-sivo debido al dolor

versus versus

Componente 4 de Evaluación / Tratamiento: estrategias de tratamiento para el dolor de hombro y déficit de movilidad

Irritabilidad moderada

Modalidades:• Calor para aliviar el dolor según sea ne-

cesario• Estimulación eléctrica para aliviar el do-

lor según sea necesarioCapacitación para el cuidado personal /

manejo de la casa:• Educación del paciente en actividades

progresivas para obtener movilidad y funcionalidad sin producir inflamación del tejido ni dolor

Terapia manual:• Procedimientos de movilización de ar-

ticulaciones de intensidad moderada, amplitud de la progresión y duración de los procedimientos según la resistencia del tejido sin producir inflamación del mismo, luego del tratamiento, ni dolor asociado

Ejercicios de estiramiento:• Ejercicios de estiramiento suaves a mo-

derados, progresando la intensidad y duración del estiramiento según la re-sistencia del tejido sin producir inflama-ción del mismo, luego del tratamiento, ni dolor asociado

Irritabilidad baja

Capacitación para el cuidado personal / manejo de la casa:

• Educación del paciente sobre la progre-sión para realizar actividades funciona-les de alta demanda y / o recreativas

Terapia manual:• Procedimientos de movilización de final

del rango, procedimientos de alta am-plitud y larga duración según la resis-tencia del tejido

Ejercicios de estiramiento:• Ejercicios de estiramiento, progresando

en la duración del estiramiento según la resistencia del tejido sin producir infla-mación del mismo, luego del tratamien-to, ni dolor asociado

Reeducación neuromuscular:• Procedimientos para integrar las mejo-

ras en la movilidad dentro de los movi-mientos escapulohumerales normales durante la realización de actividades funcionales o recreativas por parte del paciente

Irritabilidad moderada

Caracterizada por:• Informes de niveles moderados de

dolor (4-6 / 10)• Noches intermitentes o dolor en

reposo• Niveles moderados de incapacidad

reportada con herramientas de auto-informe de resultados es-tandarizadas

• El dolor se produce al final de los rangos de movimientos activos o pasivos

• ROM activo similar a ROM pasivo

Irritabilidad baja

Caracterizada por:• Informes de niveles mínimos de

dolor (≤3 / 10)• Sin dolor de noche ni en reposo• Niveles mínimos de incapacidad

informada con herramientas de auto-informe de resultados es-tandarizadas

• El dolor se produce con el exceso de presión en los extremos de los rangos de movimientos pasivos

• ROM activo igual al ROM pasivo

patrones de deterioro son útiles para guiar los tratamientos, que se centran en la normalización de los impedimentos claves de la función del cuerpo, que a su vez mejora la movilidad y la función del paciente y reduce o alivia las limitaciones de la actividad comúnmente informa-

das por los pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de ese patrón específico. En la FIGU-RA se muestran los hallazgos clíni-cos claves para incluir o descartar patrones de deterioro comunes y sus condiciones médicas asocia-das. La clasificación basada en las

deficiencias es crítica para encon-trar la estrategia de tratamiento más adecuada para proporcionar el resultado óptimo, según los re-sultados clínicos de un paciente. Sin embargo, es importante que los fisioterapeutas entiendan que los pacientes con dolor en el hom-

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bro a menudo son compatibles con más de 1 patrón de deterioro y que las deficiencias más relevantes de la función corporal y de las estra-tegias de tratamiento asociadas, a menudo cambian durante el perío-do de atención del paciente. Por lo tanto, la reevaluación continua de la respuesta al tratamiento del pa-ciente y los hallazgos clínicos emer-gentes del mismo, son importantes para proporcionar un tratamiento óptimo durante todo el período de atención del paciente.

Componente 3El diagnóstico de irritabilidad del tejido es importante para guiar las decisiones clínicas en relación con la frecuencia del tratamiento, intensidad, duración y tipo, con el objetivo de encontrar la dosis de tratamiento óptima en relación al estado del tejido que está siendo tratado. Irritabilidad es un término utilizado por los fisioterapeutas para reflejar la capacidad del teji-do para manejar el estrés físico (81), y está presumiblemente relaciona-da con el estado físico y la exten-sión de la actividad inflamatoria que está presente. En la FIGURA se definen operativamente tres ni-veles de irritabilidad. El principal hallazgo clínico que determina el nivel de irritabilidad del tejido es la relación entre el dolor y los mo-vimientos activos y pasivos. Otros hallazgos clínicos que caracterizan el nivel de irritabilidad del tejido son el nivel de dolor, la frecuencia del dolor y el nivel de incapacidad informado por el paciente.

Componente 4Los fisioterapeutas deben encon-trar las estrategias de tratamiento más apropiadas para el nivel de irri-

tabilidad porque dicho nivel a me-nudo refleja la capacidad del tejido para aceptar el estrés físico (60). Los pacientes con alto nivel de irritabili-dad del tejido no están preparados para que se aplique sobre el tejido afectado un estrés físico significati-vo y por lo tanto el tratamiento de-bería hacer hincapié en el cambio de actividad y modalidades apro-piadas, medicamentos y terapias manuales para aliviar el dolor y la inflamación. Además, sólo se de-ben realizar ejercicios glenohume-rales de bajo nivel, fomentando al mismo tiempo el movimiento en las regiones adyacentes. Los pacientes con un nivel de irritabilidad mode-rado deben ser capaces de tolerar el estrés físico controlado en forma de terapia manual progresiva, es-tiramiento suave y actividades de fortalecimiento. También deben ser capaces de realizar actividades fun-cionales básicas. En comparación, los pacientes con baja irritabilidad debe ser capaces de tolerar el es-trés físico progresivo en forma de estiramiento, terapia manual, ejer-cicios de resistencia y actividades físicas de mayor demanda.

F. Los fisioterapeutas deben saber que los pacientes con capsulitis adhesiva presentan un inicio gra-dual y progresivo del dolor y pér-dida de la movilidad activa y pasi-va del hombro, tanto en elevación como en rotación. La evaluación y los componentes de tratamiento descritos en estas guías sirven de ayuda para que los fisioterapeutas realicen los exámenes médicos, la evaluación diferencial de los tras-tornos musculoesqueléticos comu-nes del hombro, el diagnóstico de los niveles de irritabilidad tejido y la planificación de las estrategias

de tratamiento para los pacientes con dolor de hombro y déficit de movilidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALAdemás de las 3 condiciones del hombro más comunes descritas en la sección Diagnóstico / Clasifica-ción de estas guías clínicas: capsu-litis adhesiva; esguince y torcedura de la articulación del hombro / dis-locación; y síndrome del manguito rotador / tendinopatía del supra-espinoso, infraespinoso y bíceps braquial; cuando un paciente se presenta con dolor en el hombro se deben considerar en el diag-nóstico diferencial las siguientes condiciones (utilizando la termino-logía de la ICD-10 (136)): • Tendinitis calcificada aguda /

bursitis• Artrosis del hombro, primaria• Artrosis del hombro, secundaria• Bursitis del hombro• Cervicalgia• Trastornos de disco cervical• Síndrome cervicobraquial• Contusión del hombro y del brazo• Enfermedades del aparato di-

gestivo• Fibromialgia• Fractura de clavícula• Fractura de la escápula• Fractura de la diáfisi humeral• Fractura del extremo superior del

húmero• Síndrome de compresión del

hombro• Lesión de los vasos sanguíneos

en el hombro y en la parte supe-rior del brazo, incluyendo necro-sis avascular

• Lesión del músculo y del tendón del hombro y de la parte supe-rior del brazo, incluyendo lesio-nes del labrum

• Lesión de los nervios del hombro

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y de la parte superior del brazo, incluyendo pinzamiento del ner-vio supraescapular

• Artritis reumatoidea juvenil • Neoplasia• Artrosis de la articulación acro-

mioclavicular• Artrosis de la columna cervical• Artrosis de la articulación gleno-

humeral• Artrosis con fractura patológica• Dolor en la columna torácica• Desorden doloroso persistente• Factores psicológicos y de com-

portamiento asociados con tras-tornos o enfermedades

• Artritis séptica• Radiculopatía• Artritis reumatoidea(ojo sofi hay frase borrada)• Esguince de la articulación acro-

mioclavicular• Esguince de la articulación ester-

noclavicular

F. Los fisioterapeutas deben con-siderar otras clasificaciones diag-nósticas distintas a la capsulitis adhesiva cuando el paciente pre-senta limitaciones en la actividad o impedimentos en la función y es-tructura corporal que no son con-sistentes con la sección Diagnósti-co / Clasificación de estas guías, o cuando los síntomas del paciente no se resuelven con tratamientos destinados a la normalización de las deficiencias de la función cor-poral del paciente.

IMÁGENESEl diagnóstico de capsulitis adhe-siva se determina principalmente por la historia y el examen físico, pero los estudios de imagen pue-den ser utilizados para descartar patologías subyacentes. Las ra-diografías son generalmente nor-

males en la capsulitis adhesiva, pero pueden identificar anomalías óseas, tales como la artrosis gleno-humeral. Los hallazgos artrográ-ficos asociados con la capsulitis adhesiva incluyen una capacidad de cápsula de la articulación de menos de 10 a 12 ml y llenado va-riable de la axila y hueco subesca-pular (71, 86, 105).La resonancia magnética (RM) puede ayudar con el diagnóstico diferencial mediante la identifica-ción de los tejidos blandos y ano-malías óseas (9, 128). La RM ha iden-tificado anomalías de la cápsula y del intervalo del manguito rotador en pacientes con capsulitis adhesi-va (33, 41, 75). Mengiardi et al (75) reali-zaron (ojo texto borrado) resonan-cias magnéticas en 122 pacientes que fueron tratados con liberación capsular artroscópica y compara-ron los resultados un grupo control de igual sexo y edad; los hallazgos incluían el engrosamiento del li-gamento coracohumeral y de la cápsula de la articulación en el in-tervalo del manguito rotador y un volumen más pequeño del receso axilar, pero sin engrosamiento de dicho receso. Utilizando resonan-cia magnética se observó, en los pacientes con capsulitis adhesiva, engrosamiento del receso axilar, reducción del volumen de las ar-ticulaciones, engrosamiento del intervalo del manguito rotador y sinovitis proliferativa en los alrede-dores del ligamento coracohume-ral (33, 41).Un estudio reciente (64) que utilizó ecografía con confirmación artros-cópica identificó cambios en el te-jido blando inflamatorio fibrovas-cular en el intervalo del manguito rotador en el 100% de 30 pacien-tes con capsulitis adhesiva con

síntomas de menos de 12 meses. Homsi et al (52) realizaron ecogra-fías del ligamento coracohumeral en 306 individuos con dolor de hombro, 121 hombros asintomá-ticos y 17 hombros con evidencia artrográfica de capsulitis adhesiva. El espesor medio del ligamento coracohumeral fue de 3 mm en el grupo con capsulitis adhesiva, 1,34 mm en el grupo asintomático y 1,39 mm en el grupo con dolor de hombro sin capsulitis adhesiva. El espesor del ligamento coraco-humeral fue significativamente mayor (P = 0,0001) en el grupo de capsulitis adhesiva en compara-ción con el grupo asintomático y el grupo con dolor de hombro sin capsulitis adhesiva.

GUIAS CLINICAS

EXAMENMEDIDAS DE DESENLACEHay varias medidas de desenlace diseñadas para evaluar pacientes con trastornos de hombro. Estas herramientas diagnósticas se pue-den clasificar como: específicas de la articulación del hombro, en-fermedades específicas del hom-bro o específicas del miembro superior. Se han publicado más de 30 herramientas; sin embargo, no todas han demostrado tener propiedades de medición acepta-bles. Las herramientas diagnósti-cas de hombro más ampliamente utilizadas y aceptadas por las so-ciedades profesionales que inter-vienen en el tratamiento del dolor de hombro son la puntuación de Constant, (34), DASH (53), SPADI (14,

112) y ASES (107).La puntuación de Constant es la escala más utilizada en Europa.


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Cuenta con 2 secciones, una sec-ción de auto-reporte del paciente y una sección de informe del fisio-terapeuta, y las calificaciones van de 0 a 100, donde 100 indica la máxima utilización del hombro. La sección de auto-informe contiene una sola pregunta sobre dolor (15 puntos) y 4 preguntas para evaluar el trabajo, el deporte, el sueño y la posición de uso del brazo (20 pun-tos), para un total de 35 puntos. Se han investigado las propiedades de medición de la sección de au-to-informe de la puntuación Cons-tant (15, 32, 34). Sin embargo, debido a que cuenta sólo con 4 puntos para evaluar la función calificada por el paciente, no está claro si los ítems de la puntuación Constant repre-sentan integralmente el constructo de la utilización del hombro y por lo tanto no se recomienda el uso de estas medidas de desenlace.Dos revisiones sistemáticas re-cientes (15, 115) indicaron que ASES, DASH, SPADI y SST han sido las he-rramientas diagnósticas sobre pro-piedades psicométricas del hom-bro más estudiadas. ASES, DASH y SPADI han demostrado propie-dades psicométricas aceptables, mientras que SST tiene limitada o nula prueba sobre el error en la medición y los cambios clínica-mente significativos. Por lo tanto, se recomienda ASES, DASH y SPA-DI para uso clínico (15, 115).ASES es una escala de auto-infor-me del paciente que tiene un ran-go de puntajes de 0 a 100, donde 100 representa la máxima utiliza-ción del hombro, que consta de 50 puntos como máximo para el dolor (1 pregunta) y 50 puntos máximo para preguntas de actividades / participación (10 preguntas). Los estudios de ASES sugieren pro-

piedades de medición adecuadas (15, 35, 62, 76, 115, 122). El mínimo cambio detectable (MCD), el cambio en las puntuaciones que se conside-ra mayor que el error de medición en el 90% del nivel de confianza, para ASES, es de 9,4 puntos, y la diferencia mínima clínicamente importante quedó establecida en 6,4 puntos (76, 115).DASH es un cuestionario de auto informe del paciente de 30 pre-guntas. Las puntuaciones van de 0 a 100, donde 0 indica sin incapaci-dad. Las propiedades de medición de DASH han sido ampliamente investigadas (2, 8, 15, 43, 47, 53, 72, 118). El MCD varía entre 6,6 y 12,2 puntos (promedio ponderado, 10,5 pun-tos), (8, 43, 118) y la diferencia mínima clínicamente importante se esta-bleció en 10,2 puntos (115, 118).SPADI (112) es una herramienta de autoinforme del paciente de 13 ítems con 2 campos, 5 puntos para el dolor y 8 para incapacidad. Los puntos de ambos campos se pon-deran por igual en la puntuación total. La puntuación total varía de 0 a 100, donde 0 indica sin dolor ni dificultad. Los estudios de SPADI indican propiedades de medición adecuadas (15, 115). El MCD en el nivel de confianza del 90% es de 18.1 (118), en el nivel de confianza del 95% es de 18.0 (3) y la diferen-cia mínima clínicamente importan-te es de 8.0 (98) y 13.1 puntos (115). Recientemente, Staples et al (123) concluyeron que SPADI tiene una capacidad de respuesta superior en comparación con DASH en pa-cientes con capsulitis adhesiva.

A. Los fisioterapeutas deberían utilizar medidas de desenlace funcionales validadas, tales como DASH, ASES o SPADI. Estos deben

ser utilizados antes y después de los tratamientos destinados a pa-liar las deficiencias del cuerpo, fun-ción y estructura, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación asociadas con la capsulitis adhesiva.

LIMITACIONES EN LA ACTIVIDADEn la literatura no se ha informado cuáles son las medidas de desen-lace de las limitaciones en la activi-dad además de los incluidos en los cuestionarios de autoinforme del paciente. Las siguientes medidas de desenlace pueden ayudar al fi-sioterapeuta a evaluar los cambios en el nivel de funcionalidad del pa-ciente en el tiempo:• Dolor durante el sueño• Dolor y dificultad para realizar

actividades de aseo personal y vestimenta

• Dolor y dificultad con actividades de alcance: a nivel del hombro, por detrás de la espalda y sobre la cabeza

C. Los fisioterapeutas deben uti-lizar medidas de desenlace de limitación de la actividad y restric-ción de la participación fácilmente reproducibles, asociados con el dolor en el hombro de sus pacien-tes para evaluar los cambios en el nivel de la función del hombro del paciente durante el período de tra-tamiento.

MEDIDAS DE DESENLACE DE IMPEDIMENTO FISICOROM activo y pasivo de hombro• Categoría ICF: medición del de-

terioro de la función del cuerpo: movilidad de una sola articula-ción

• Descripción: la cantidad de ROM


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activo o pasivo de la articulación glenohumeral, medido con un goniómetro estándar. El movi-miento puede ser realizado en decúbito supino o en posición vertical

Métodos de mediciónRotación glenohumeral externa en aducciónPara medir el ROM de rotación ex-terna con el hombro en aducción, se coloca al paciente en decúbito supino con la parte superior brazo apoyada cómodamente al costa-do y el codo flexionado a 90°. El examinador rota, de forma pasiva, externamente la articulación gle-nohumeral hasta alcanzar el rango extremo. Se mide el ROM colo-cando el eje del goniómetro en el olécranon. El brazo fijo se alinea con la posición vertical. El brazo móvil se alinea con el trayecto de la apófisis estiloides cubital. Se le puede pedir al paciente, alterna-tivamente, que rote externamente el hombro de forma activa hasta el extremo del rango.

Rotación glenohumeral externa en abducciónEl ROM de rotación externa tam-bién se puede medir con el hom-bro en abducción a 45° o a 90° en el plano frontal (si el paciente tiene el ROM en abducción disponible). La colocación del eje y los brazos del goniómetro es similar a la utili-zada con la posición de aducción.

Rotación glenohumeral interna en abducciónEl ROM de rotación interna se mide con el paciente en posición de decúbito supino, el hombro en

abducción a 90° y el codo flexio-nado a 90°. Si la abducción gle-nohumeral es inferior a 90°, se puede utilizar una abducción en ángulo de 45°. El examinador rota internamente y de forma pasiva la articulación glenohumeral hasta alcanzar el final del rango, asegu-rándose que no haya una compen-sación escapular. Se mide el ROM colocando el eje del goniómetro en el olécranon. El brazo fijo se ali-nea con la posición vertical. El bra-zo móvil se alinea con el trayecto de la apófisis estiloides cubital. Se le puede pedir al paciente, alterna-tivamente, que rote internamente el hombro de forma activa hasta el extremo del rango.

Flexión del hombro Para medir el ROM de la flexión, se coloca al paciente en decúbito su-pino con los brazos cómodamente situados a los lados. El examinador flexiona de forma pasiva el hom-bro hasta alcanzar el extremo del rango (sin movimientos compen-satorios del tórax ni de la columna vertebral lumbar). Se mide el ROM colocando el eje del goniómetro en la tuberosidad mayor. El brazo fijo está alineado con el línea me-dia del tronco. El brazo móvil está alineado con el epicóndilo lateral. Eventualmente, se le puede pedir al paciente que flexione de forma activa el hombro hasta el final del rango.

Abducción del hombro Para medir el ROM de abducción, se coloca al paciente en posición supina con el brazo ubicado cómo-damente al costado. El examinador abduce pasivamente el hombro

hasta alcanzar el final del rango (el hombro debe permanecer en el mismo plano). Se mide el ROM colocando el eje del goniómetro sobre la cabeza de húmero. El bra-zo fijo se alinea de forma paralela con la línea media del esternón. El brazo móvil se alinea con la diáfi-sis del húmero. Alternativamente, se le puede pedir al paciente que realice una abducción activa del hombro hasta el final del rango.• Naturaleza de la variable: conti-

nua• Unidad de medida: grados• Propiedades de la medida: la

medición del ROM de hombro realizada con un goniómetro es-tándar demuestra el coeficiente de correlación intraclase que va de 0,80 a 0,99 (108). En concreto, las medidas del ROM de rota-ción externa pasiva del hombro en pacientes con capsulitis ad-hesiva han dado un coeficiente de correlación intraclase que va de 0,98 a 0,99 (IC del 95%: 0,95, 0,99) (57).

E. Los fisioterapeutas deben medir el dolor, el ROM activo del hombro y el ROM pasivo del hombro para evaluar las claves del deterioro de la función y estructuras corporales en pacientes con capsulitis adhesi-va. Se puede evaluar la movilidad accesoria de la articulación gleno-humeral para determinar la pérdi-da de deslizamiento traslacional.

GUIAS CLINICAS

TRATAMIENTOS

Se han descrito múltiples trata-

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mientos para la capsulitis adhe-siva y hay cada vez más pruebas, de ensayos clínicos randomizados de alta calidad, con respecto a la eficacia de estos tratamientos, tan-to de corto como de largo plazo. Un tratamiento exitoso no requie-re que el paciente logre un ROM completo. En cambio, se puede definir un resultado exitoso como la reducción significativa del dolor, la mejora de la función y altos ni-veles de satisfacción del paciente (60). Estos son a menudo los resul-tados a corto plazo del tratamiento conservador. Un resultado exito-so a largo plazo se puede definir como la mejora continua de la mo-vilidad del hombro y la mejora de la función durante meses, así como la regeneración del tejido partien-do de un tejido fibrótico engrosa-do a un tejido de colágeno más normal. Por el contrario, los pacien-tes que se presentan con dolor en el hombro y déficit de movilidad pero tienen un significativo y rela-tivamente inmediato regreso a la movilidad y reducción de los sín-tomas luego de recibir inyecciones de corticosteroides, tejido blando o movilización de la articulación y / o movilidad o ejercicios de estira-miento, probablemente no tengan capsulitis adhesiva. Por lo tanto, a veces, la respuesta al tratamiento ayuda a determinar el diagnóstico.

INYECCIONES DE CORTICOESTEROIDESA pesar de que las inyecciones de corticosteroides no forman parte directa de la práctica del fi-sioterapeuta, los pacientes que reciben o deberían considerar la aplicación de inyecciones intra ar-

ticulares de corticoesteroides para la articulación glenohumeral en casos de capsulitis adhesiva, son comúnmente vistos por los fisio-terapeutas. Los corticosteroides se administran para amortiguar la respuesta inflamatoria y reducir el dolor en pacientes con capsulitis adhesiva. Los siguientes estudios implican dolor y defensa muscular, en oposición a la fibrosis o adhe-rencias, como la barrera inicial al movimiento de las articulaciones debido a que los resultados de to-dos los estudios demuestran me-joras significativas en la movilidad inmediatamente después de las inyecciones de esteroides.

I. Carette et al (23) realizaron un es-tudio prospectivo randomizado controlado de 93 pacientes con capsulitis adhesiva. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este es-tudio si habían tenido síntomas durante más de 1 año, dolor en el hombro con limitación de ambos movimientos, activos y pasivos, de la articulación glenohumeral de más del 25% en al menos 2 direc-ciones en comparación con el hom-bro contralateral y una puntuación total de más de 30 en SPADI. El es-tudio comparó 4 tratamientos dife-rentes. El Grupo 1 fue tratado con inyecciones de corticoesteroides intraarticulares en la articulación glenohumeral guiada por fluoros-copía. El Grupo 2 recibió una com-binación de inyecciones de corti-coesteroides intraarticulares en la articulación glenohumeral guiada por fluoroscopía y fisioterapia. El Grupo 3 recibió una inyección sa-lina intraarticular en la articulación

glenohumeral guiada por fluoros-copía y fisioterapia supervisada. El Grupo 4, grupo placebo, sólo tenía una inyección de solución salina. Todos los grupos realiza-ron un programa de ejercicios en el domicilio supervisados por el fi-sioterapeuta, por lo tanto el grupo 4 puede ser considerado como el grupo de ejercicios en el domici-lio. Los pacientes fueron evaluados a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año, utilizando ROM, SPADI y SF-36 como medidas de desen-lace. La terapia física supervisada consistió en 12 sesiones de una hora durante un período de 4 se-manas. Los tratamientos tenían en cuenta si el paciente estaba en una etapa más aguda de la “capsulitis” o en una fase más crónica. Los que estaban en el grupo “agudo” re-cibieron modalidades para alivio del dolor (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea e hielo), mo-vilización de las articulaciones de grado bajo y ejercicios de ROM ac-tivo. Los que estaban en el grupo crónico fueron tratados con ultra-sonido terapéutico, movilización de las articulaciones de alto grado, ejercicios de ROM activo y pasivo asistidos, así como ejercicios iso-métricos. A las 6 semanas, el grupo de inyección de corticosteroides / fisioterapia demostró el cambio más grande en la puntuación SPA-DI; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente diferentes del grupo que tenía sólo la inyec-ción de corticosteroides. Además, ambos grupos con inyección de corticosteroides mejoraron signifi-cativamente más que los 2 grupos sin inyección de corticosteroides. A los 6 meses, la puntuación en

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SPADI fue similar entre los 4 gru-pos; sin embargo, el ROM activo y pasivo fue mejor en el grupo con inyección de corticosteroides / te-rapia física. No hubo diferencias en los resultados entre los 4 gru-pos a los 12 meses. Este estudio concluyó que a las 6 semanas, la inyección intra-articular sola o con la terapia supervisada era más efi-caz que 12 sesiones de fisiotera-pia supervisada o un programa de ejercicios domiciliarios. Aunque este estudio fue bien controlado, el grupo placebo (inyección de solución salina intra-articular y un programa de ejercicios en el do-micilio) es considerado por otros como un tratamiento efectivo para la capsulitis adhesiva (19, 61).

I. Ryans et al (117) también investiga-ron los efectos de inyecciones de esteroides y fisioterapia, realizando tanto inyecciones intraarticulares en la articulación glenohumeral como subacromial. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este estu-dio si tenían un hombro doloroso en la distribución del dermatoma correspondiente a la quinta raíz cervical por más de 4 semanas y con menos de 6 meses de duración y una limitación del ROM activo y pasivo superior al 25% en abduc-ción y rotación externa en compa-ración con el hombro contralateral no afectado. Los pacientes (N = 80) fueron evaluados en un estu-dio aleatorio, ciego, controlado con placebo y con asignación randomi-zada en 4 grupos según el estudio de Carette et al (23), excepto que en este estudio no usaron inyeccio-nes guiadas por fluoroscopía y se hicieron sólo 8 sesiones de fisiote-

rapia durante un período de 4 se-manas. El programa de fisioterapia incluyó la facilitación propioceptiva neuromuscular, movilización, esti-mulación eléctrica interferencial y ejercicios. Para evaluar los resulta-dos se usaron el Cuestionario sobre Incapacidad del Hombro (Shoulder Disability Questionnaire, SDQ), un cuestionario de 16 ítems sobre in-capacidad funcional; ROM activo y pasivo; incapacidad global au-toevaluada utilizando una escala visual analógica (EVA); y evaluación del dolor mediante EVA. Todos los grupos realizaron un programa de ejercicios en el hogar estandariza-do de estiramiento, por lo que el grupo de placebo se puede consi-derar el grupo “programa de ejer-cicios en el hogar”. A las 6 sema-nas, los 2 grupos de inyecciones mejoraron significativamente en el SDQ en comparación con los otros 2 grupos; sin embargo, los pacien-tes tratados en fisioterapia super-visada ganaron significativamente más movilidad de rotación exter-na. Todos los grupos mejoraron significativamente a las 16 sema-nas, y no se observaron diferencias entre ellos. Una limitación de este estudio fue que sólo el 71% de los pacientes completaron el estudio a las 16 semanas. La razón más co-mún para la deserción fue la falta de mejoría, que ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de placebo / programa de ejercicios en el ho-gar. Los autores recomendaron el uso de inyecciones de corticoeste-roides intra-articular y subacromial para proporcionar mejoras a corto plazo (6 semanas) para la el alivio de la incapacidad del hombro y fi-sioterapia para mejorar el ROM de rotación externa.

II. Bulgen et al (19) compararon los 4 grupos de tratamiento: inyeccio-nes intra-articular y subacromial, movilización articular, hielo / facili-tación neuromuscular propiocepti-va y ningún tratamiento (ejercicios de péndulo realizados en el hogar) en un estudio prospectivo y alea-torizado de 41 pacientes. Los cri-terios de inclusión fueron: dolor en el hombro durante al menos 1 mes, alteración del sueño noctur-no debido al dolor, imposibilidad de recostarse sobre el hombro afectado, restricción en todos los movimientos activos y pasivos del hombro y la reducción del ROM de rotación externa de al menos el 50%. Para las medidas de desenla-ce de dolor se usaron EVA y ROM de hombro. El dolor se redujo sig-nificativamente y el ROM mejoró de forma notoria, alrededor de la cuarta semana de tratamiento en todos los grupos y la mejora con-tinuó hasta el sexto mes. Dicha mejoría fue mayor en el grupo de inyección, alcanzando una mejora en la movilidad estadísticamente significativa, aunque no en cuan-to al dolor, a las 4 semanas. No se hallaron diferencias significativas en los resultados entre los grupos a los 6 meses. El estudio conclu-yó que hay pocas ventajas a largo plazo de un tratamiento sobre el otro; sin embargo, las inyecciones de esteroides mejoran el ROM y, en menor medida, el dolor en las primeras 4 semanas.

II. Van der Windt et al (129) compara-ron las inyecciones intra-articulares (media de 2,2 por paciente) con la fisioterapia, en un estudio pros-pectivo aleatorio y controlado de 109 pacientes con un hombro tie-

33



so y doloroso (síndrome capsular). El criterio de inclusión para este estudio fue el dolor y la movilidad glenohumeral pasiva restringida. En la población de este estudio, la rotación externa estaba más limita-da que la abducción y la rotación interna. La fisioterapia consistía en doce sesiones de 30 minutos que implicaban la movilización pasiva de la articulación y ejercicios. Para reducir el dolor también se utiliza-ron calor, hielo y estimulación eléc-trica, a discreción del terapeuta. El tratamiento fue variando según la gravedad de los síntomas. La eva-luación de los resultados incluyó el SDQ, una EVA para el dolor y ROM. A las 7 semanas, el 77% de los pa-cientes tratados con inyecciones fueron considerados tratamientos “exitosos”, en comparación con el 46% de los tratados con tera-pia física. El éxito del tratamiento se basó en la auto-calificación del paciente por haber logrado una re-cuperación completa o una mejora significativa. Las diferencias esta-dísticamente significativas entre los grupos se encontraron en casi todas las medidas de desenlace. A las 26 y 52 semanas, no se obser-varon diferencias entre los 2 gru-pos en ninguna de las medidas de desenlace.

II. Arslan y Çeliker (4) asignaron aleatoriamente 20 pacientes con capsulitis adhesiva para recibir una inyección intra-articular de esteroi-des en la articulación glenohume-ral o una combinación de terapia física y drogas antiinflamatorias no esteroides. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesi-va e incluidos en el estudio si te-nían menos del 50% de movilidad

normal. La fisioterapia consistía en compresas calientes, ultrasonido (3,5 W / cm2 durante 5 minutos), ejercicios de estiramiento pasivo glenohumeral y subir con el brazo por la pared simulando una araña. La duración media de la terapia física fue de 2 semanas y ambos grupos realizaron un programa de ejercicios en el hogar. Las medidas de desenlace de ROM y dolor re-velaron mejoras similares en am-bos grupos a las 2 y a las 12 sema-nas. Los autores concluyeron que las inyecciones de esteroides solas eran tan eficaces como la fisiotera-pia para mejorar el ROM y reducir el dolor.

II. de Jong et al (38) realizaron un es-tudio prospectivo, randomizado y doble ciego en el que se investigó el uso de una dosis baja (10 mg) y dosis altas (40 mg) de acetónido de triamcinolona (corticosteroi-de) en inyecciones intraarticula-res administradas a pacientes con capsulitis adhesiva. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en el estudio si tenían un inicio espontáneo de dolor en el hombro o si el dolor en el hombro había sido causado por un trauma menor; restricción de ROM pasivo de la articulación glenohumeral, descrito como una reducción de la rotación externa a 45° o más; y alteración del sue-ño al acostarse sobre el hombro afectado. La inyección con dosis baja se administró a treinta y dos pacientes, mientras que 25 reci-bieron la de dosis alta. Se aplica-ron tres inyecciones con intervalos de una semana, sin utilizar ningún tratamiento simultáneo. Los resul-tados incluyeron un EVA de dolor,

ROM pasivo, alteraciones del sue-ño y mediciones de la función del hombro y la capacidad del brazo utilizando una escala ordinal de 4 puntos. Se realizaron mediciones a 1, 3 y 6 semanas. Se hallaron dife-rencias significativas en el dolor en todos los intervalos de seguimien-to, a favor del grupo de dosis alta. Tanto las alteraciones del sueño como la capacidad funcional fue-ron significativamente mejores en el grupo de dosis más alta. Si bien este estudio no proporcionó infor-mación sobre si las inyecciones de esteroides eran más eficaces que otros tratamientos, se demostró que altas dosis de corticosteroides (40 mg en comparación con 10 mg) tienen mayor efectividad en el alivio de los síntomas relacionados con la capsulitis adhesiva.

I. Jacobs et al (56) randomizaron 53 pacientes con hombro congelado en un grupo al que se le realizó manipulación bajo anestesia y otro que recibió una inyección intraarti-cular de esteroides con distensión. No se definió claramente cuál fue el criterio para incluir a los pacien-tes en este estudio. Los criterios de exclusión incluyeron patologías adicionales o alternativas (dia-betes tipo 1 y 2) y pacientes que habían recibido una inyección de esteroides en el hombro afectado antes de la remisión. La manipula-ción consistía en movimiento for-zados utilizando un plano corto en todo el rango final. A intervalos de corto plazo, así como a los 2 años de seguimiento, los autores no en-contraron diferencias entre los 2 grupos en la puntuación Constant, en EVA de dolor ni en SF-36. Los autores, por lo tanto, recomenda-

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ron una inyección intra-articular de esteroides con distensión durante la manipulación bajo anestesia, porque el resultado clínico fue el mismo, pero con menos riesgo.

II. Bal y colaboradores (6) examina-ron la diferencia entre inyecciones intraarticulares de corticosteroides e inyecciones intraarticulares de suero fisiológico, ambas seguidas por un programa de ejercicios en el hogar de 12 semanas, en pa-cientes con capsulitis adhesiva. Los criterios de inclusión fueron la presencia de dolor en el hombro con al menos 25% de limitación de los movimientos activos y pasivos de la articulación glenohumeral en al menos 2 direcciones, con una duración de los síntomas entre 6 semanas y 6 meses y sin otro tra-tamiento más que analgésicos en los 6 meses anteriores. A la segun-da semana, los cambios en el ROM de abducción, la puntuación total de SPADI y la puntuación para el dolor SPADI y los promedios de la Universidad de California, Los Ángeles, de los puntajes de resul-tados finales fueron estadística-mente mejor en el grupo de corti-costeroides. Sin embargo, a las 12 semanas ninguna de las diferen-cias entre los grupos continuaron siendo significativas.

I. Setenta y un pacientes con hom-bro congelado primario fueron asignados al azar para recibir una inyección de corticoesteroides en la articulación glenohumeral ver-sus una subacromial (93). Todas las inyecciones fueron aplicadas en condiciones de diagnóstico guia-das por ecografía. Ambos grupos

fueron tratados con medicación anti-inflamatoria no esteroide y un programa de ejercicios en el hogar que consistía en flexiones activas, suaves, asistidas y pasivas, abduc-ción, rotación externa, aducción y ejercicios de estiramiento “tipo dormilón”. Las instrucciones para el programa de ejercicios en el ho-gar consistieron en la realización de cada ejercicio con 10 repeti-ciones, manteniendo entre 5 y 10 segundos cada una, de 3 a 5 veces al día. No se realizaron ejercicios de fortalecimiento hasta que se calmara el dolor de hombro. Los pacientes fueron diagnosticados con hombro congelado primario e incluidos en este estudio si tenían limitaciones tanto en la movilidad activa como pasiva en al menos 2 direcciones (abducción y flexión hacia adelante de menos de 100°, rotación externa de menos de 20° o rotación interna menor que la necesaria para alcanzar detrás de la espalda a la apófisis espinosa de la tercera vértebra lumbar). Fueron excluidos del estudio los pacien-tes que presentaron hombro con-gelado secundario debido a una tendinitis del manguito rotador, tendinitis calcificada u osteoar-tritis basados en el diagnóstico a partir de ultrasonido y radiogra-fía. Los datos se recogieron antes de la inyección y a las 3, 6 y 12 semanas posteriores. Se utilizaron como medidas de desenlace una EVA de dolor, la escala Constant y el ROM. Los autores determina-ron que ambos grupos tuvieron mejoras significativas en todos los parámetros, y sólo el dolor de EVA a las 3 semanas demostró una dife-rencia estadísticamente significati-

va a favor del grupo de inyección intraarticular. No se observaron diferencias entre los grupos a las 6 y 12 semanas. La puntuación Constant y las mediciones del ROM no fueron estadísticamen-te diferentes en ningún momento luego de la inyección. Los autores llegaron a la conclusión de que una inyección de corticosteroides subacromial era tan efectiva como la inyección de corticosteroides in-traarticular. No pudieron descartar todas las formas de tendinopatía del manguito rotador utilizando ul-trasonografía. Por lo tanto, muchos pacientes que creían tener hom-bro congelado primario pudieron haber tenido hombro congelado secundario derivado de una ten-dinitis del manguito rotador. Los autores también reconocieron que no utilizaron ningún grupo de con-trol que sólo realizara ejercicios. El estudio puso de relieve la idea que debido a que el tejido subacromial puede estar implicado en el hom-bro congelado primario, se puede considerar a la inyección subacro-mial como una estrategia poten-cial de tratamiento. Este estudio también puso de relieve la dificul-tad diagnóstica para distinguir el hombro congelado primario del secundario.

IV. Lorbach et al (70) informaron acerca de la efectividad de la in-yección de corticoesteroides in-tra-articular guiada por fluoros-copía. Se incluyeron en el estudio veinticinco pacientes (9 varones, 16 mujeres) con una edad media de 49 años y capsulitis adhesiva en estadio 2. Se incluyó a aquellos pacientes que presentaban hallaz-


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gos clínicos consistentes con cap-sulitis adhesiva en estadio 2 según el criterio de clasificación Reeves (70). Se excluyeron del estudio a los pacientes con diabetes mellitus, previa a las inyecciones intra-arti-culares, o signos de artrosis en la articulación glenohumeral. El tra-tamiento consistió en 3 inyeccio-nes intra-articulares de cortisona guiadas con fluoroscopía, aplica-das con un intervalo de 4 semanas entre cada una. Se inició la fisiote-rapia 4 semanas después y consis-tió en movilización articular dos veces por semana y la instrucción sobre un programa de ejercicios de estiramiento diario en un ROM sin dolor. Las medidas de desenla-ce fueron ROM, puntuación ASES y SF-36, evaluados antes del tra-tamiento y a las 4, 8, 12, 24 y 52 semanas. Los resultados mostraron una mejora significativa en todas las medidas de desenlace a las 4 semanas y la continuidad de dicho progreso registrado a lo largo de 1 año. Las mejoras más significativas se observaron en las primeras 4 se-manas luego de la primera inyec-ción. Curiosamente, la medición del ROM al año, en comparación con el lado sano, todavía demos-tró una restricción relativa signifi-cativa de 24° para la flexión, 25° para la abducción y 15° en la rota-ción externa. No se halló ninguna diferencia en el ROM de rotación interna entre ambos lados luego de 1 año. La puntuación ASES, aunque mejoró dramáticamente al año, sólo alcanzó un promedio de 73 de los 100 puntos posibles. Este estudio demostró los benefi-cios a corto plazo de las inyeccio-nes intra-articulares de esteroides

en pacientes con capsulitis adhesi-va primaria. Aunque el 90% de los pacientes se mostraron satisfechos en el seguimiento de 1 año, el 25% aproximadamente aún tenía res-tricciones significativas del ROM en comparación con la extremidad no afectada.

I. Blanchard et al (13) realizaron una revisión sistemática de la literatu-ra evaluando la efectividad de las inyecciones de corticosteroides en comparación con los tratamientos de fisioterapia para la capsulitis adhesiva. Se determinaron los seis estudios elegibles para su inclu-sión. Los autores informaron que a las 6-7 semanas hubo una reacción moderada a favor de las inyeccio-nes de corticosteroides en compa-ración con el tratamiento de fisio-terapia. Entre las 12 y 52 semanas también se observó la presencia de pequeños efectos. Su conclu-sión fue que las inyecciones de corticosteroides eran más benefi-ciosas que la fisioterapia en el tra-tamiento de la capsulitis adhesiva a corto plazo y, en menor medida, a largo plazo. La revisión también demostró que los tratamientos de fisioterapia condujeron a mejores resultados que la ausencia de tra-tamiento de los pacientes (grupo de control) y, por lo tanto, repre-sentan una buena alternativa para pacientes que no desean aplicarse una inyección.

A. Las inyecciones de corticoste-roides intra-articulares combina-das con movilidad del hombro y ejercicios de estiramiento son más eficaces para el alivio del dolor a corto plazo (4-6 semanas) y mejora

de la función, en comparación con la movilidad del hombro y ejerci-cios de estiramiento solos.

EDUCACIÓN DEL PACIENTELa educación del paciente es fun-damental para la interacción de cada paciente con el fisioterapeu-ta y crítica para la gestión de la re-habilitación de los pacientes con capsulitis adhesiva. La naturaleza insidiosa de la capsulitis adhesi-va es desconcertante para los pa-cientes, que a menudo tienen pre-ocupaciones sobre condiciones médicas graves. En general, los pacientes experimentan un dolor intenso en las primeras etapas de la capsulitis adhesiva, sin embar-go, su recuperación sigue un curso bastante predecible. Describir la patología (sinovitis / angiogénesis que progresa a fibrosis) puede ali-viar los temores y prepararlos para las etapas de progresión de la en-fermedad y la recuperación. Es im-portante estimular la modificación de la actividad, al tiempo que se enfatiza en el ROM funcional sin dolor, para evitar la inmovilización autoimpuesta. Los pacientes nece-sitan entender que los ejercicios deben realizarse sin sentir dolor.

I. Diercks y Stevens (39) investiga-ron el uso de “negligencia super-visada” en comparación con una terapia agresiva en 77 pacientes con capsulitis adhesiva. Los pa-cientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este estudio si tenían más del 50% de restricción del movimiento de la articulación glenohumeral en todas las direcciones durante un período de 3 meses o más. Al gru-

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po de pacientes de “negligencia supervisada” se le proporcionó “una explicación del curso natural de la enfermedad”, la instrucción de ejercicios en péndulo y técnicas de estiramiento activo dentro del ROM libre de dolor. El grupo de terapia agresiva fue tratado en una terapia supervisada con ejercicios y técnicas manuales hasta y más allá del umbral del dolor. A estos pacientes también se los animó a realizar un programa de ejercicios domiciliarios de máximo alcance. En el seguimiento de 24 meses, el 89% de los incluidos en el grupo “negligencia supervisada” logró una puntuación Constant de 80 o mayor de 100, frente al 64% de los que integraban el grupo de movi-lización agresiva, lo que indica que el enfoque de tratamiento de “ne-gligencia supervisada” fue supe-rior a la terapia más agresiva.

B. Los fisioterapeutas deben utili-zar la educación del paciente que (1) describe el curso natural de la enfermedad, (2) promueve la mo-dificación de la actividad para fo-mentar el ROM funcional, libre de dolor, y (3) adecuar la intensidad del estiramiento al nivel actual de irritabilidad del paciente.

MODALIDADESLa aplicación de calor o modali-dades eléctricas pueden tener, teóricamente, efectos positivos sobre el dolor en el tratamiento de pacientes con capsulitis adhesiva. Sin embargo, el impacto de una modalidad singular en el curso na-tural de la capsulitis adhesiva es di-fícil de determinar, ya que las mo-dalidades terapéuticas se aplican

normalmente como tratamientos complementarios a la terapia ma-nual y / o ejercicios terapéuticos.

II. Dogru et al (40) realizaron un estudio controlado randomizado analizando los efectos del ultraso-nido terapéutico en el tratamiento de la capsulitis adhesiva en 49 pa-cientes. Los criterios para incluir a los pacientes en este estudio fue-ron dolor de hombro durante un mínimo de 3 meses sin trauma im-portante, pérdida de movilidad del hombro mayor al 25% en todos los planos de movimiento, dolor con el movimiento con una puntuación mínima de EVA de 40 mm y resul-tados normales en las radiografías de la articulación glenohumeral. Se realizaron diez tratamientos de ultrasonido (3 MHz de frecuen-cia durante 10 minutos a 1,5 W / cm2) sobre los hombros afectados durante un período de 2 semanas. El grupo control fue tratado con ul-trasonido simulado utilizando una unidad inactiva. Ambos grupos de pacientes también recibieron ter-moterapia superficial a través de una compresa eléctrica de calor a 60° C durante 20 minutos, seguido de ejercicios en péndulo y de ROM activo. Al finalizar la 10° sesión del tratamiento y tres meses más tarde, se evaluó con puntuación SF-36, SPADI, dolor con el movimiento y mediciones de ROM de flexión, de rotación externa y de rotación in-terna. Las mejoras del ROM fueron mayores en el grupo de ultrasoni-do en comparación con el grupo de tratamiento simulado, alcan-zando estadísticas de importancia para la rotación interna y externa inmediatamente luego del trata-

miento y en el 3° mes de segui-miento, y para flexión y abducción apenas finalizó el tratamiento. Sin embargo, estas mejoras en el ROM no se correlacionaron con el dolor, la incapacidad ni el estado de sa-lud general.

IV. Mao et al (74) utilizaron artrogra-fía para cuantificar los cambios en el volumen de la articulación gleno-humeral en 12 pacientes con cap-sulitis adhesiva tratados con mo-dalidades de calor intenso como tratamientos complementarios a la movilización pasiva y un progra-ma domiciliario. La mitad de los 12 participantes recibieron ultrasoni-do (1 MHz continuo, 0,8-1,2 W / cm2 durante 8 minutos), mientras que los otros pacientes recibieron diatermia de onda corta continua durante 20 minutos. Los criterios de inclusión fueron una historia de dolor y rigidez en el hombro por más de 1 mes, dolor en el hombro que se presenta al final del rango de movimiento en todos los pla-nos y ROM del hombro limitado a menos de 140° de flexión, 120° de abducción, 70° de rotación interna y 50° de rotación externa. Los tra-tamientos se realizaron 2 a 3 veces por semana durante 4 a 6 sema-nas. Los autores determinaron que el aumento del volumen capsular está asociado con el aumento del ROM de rotación externa. No se pudo determinar la verdadera efi-cacia de las modalidades de calor porque no se usó ningún grupo de control. También se desconocen las diferencias significativas en los resultados entre las 2 formas de calor intenso, ya que no se realizó ningún análisis.



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II. Guler-Uysal y Kozanoglu (46) lle-varon a cabo un estudio prospecti-vo y randomizado de 42 pacientes con capsulitis adhesiva, comparan-do el uso de compresas calientes y húmedas y diatermia de onda corta continua con las técnicas ma-nuales inspiradas en Cyriax tales como la movilización articular y los masajes de fricción transversal. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este estudio si tenían dolor en el hombro por un mínimo de 2 me-ses sin un trauma de hombro im-portante que lo precipitara, la pér-dida de ROM activo y pasivo de hombro, dolor con el movimiento del hombro y una puntuación de dolor EVA mínima de 30 mm. Se realizaron tratamientos manuales durante 1 hora 3 veces por sema-na. Los pacientes en el grupo de modalidades recibieron compre-sas húmedas y calientes durante 20 minutos seguidas otros 20 mi-nutos con diatermia de onda cor-ta (220 V / 50 Hz a 27,12 MHz de frecuencia oscilatoria). Ambos gru-pos realizaron estiramiento activo y ejercicios de péndulo después de sus sesiones y un programa de ejercicios domiciliarios. Se conti-nuó el tratamiento hasta que los pacientes alcanzaron al menos el 80% del ROM pasivo normal del hombro, que los autores definieron como 180° de flexión y abducción, 70° de rotación interna y 90° de ro-tación externa. El noventa y cinco por ciento de los pacientes que re-cibieron técnicas manuales alcan-zaron el 80% deseado al final de la segunda semana de tratamiento, comparado con sólo el 65% de los que recibieron las modalidades de

calor. Los autores concluyeron que los tratamientos de terapia manual fueron más eficaces que el calor pasivo, pero al no haber un grupo de control es difícil concluir si el ca-lor intenso y superficial era más efi-caz que un simple tratamiento de estiramiento en el domicilio de los pacientes con capsulitis adhesiva. Debido a que la mayoría de los pa-cientes tuvo una rápida respuesta, también parece que el diagnóstico capsulitis adhesiva se aplica libre-mente a pacientes que presentan dolor en el hombro y que es pro-bable que la verdadera capsulitis adhesiva no estuviera presente en muchos de los pacientes incluidos en el estudio.

II. Leung y Cheing (67) trataron re-cientemente de responder si las modalidades de calor superficial e intenso eran tratamientos com-plementarios útiles para un pro-grama de auto-estiramiento. Los autores asignaron aleatoriamente 30 pacientes en la etapa de rigidez de la capsulitis adhesiva, defini-da con dolor idiopático y pérdida de movilidad en el hombro de al menos 8 semanas de duración, a 3 grupos: compresas de calor y au-to-estiramiento, diatermia de onda corta y estiramiento y estiramiento solo. Los pacientes fueron tratados durante 20 minutos 3 veces por se-mana durante 4 semanas. El trata-miento de compresas calientes uti-lizó compresas calientes eléctricas a 63° C. La diatermia de onda corta se aplicó a una intensidad de calor confortable a través de electrodos anteriores y posteriores de 27,12 MHz de onda. A las 4 semanas de seguimiento, todos los grupos pre-

sentaban mejoras en la puntuación ASES y en las mediciones de ROM. Los pacientes tratados con diater-mia de onda corta demostraron mejoras significativamente ma-yores en el ROM en comparación con el otro grupo de tratamiento, y no hubo diferencias significativas entre los grupos tratados con calor superficial y estiramiento frente al de estiramiento solo. Además, la mayoría de las mejoras se obser-varon en las primeras 2 semanas de tratamiento.

II. Cheing y colaboradores (26) di-señaron un estudio en el cual 70 pacientes con hombro congelado fueron asignados al azar para reci-bir electroacupuntura más ejerci-cios, electroterapia interferencial más ejercicios, o ningún tratamien-to durante 4 semanas. Los pacien-tes fueron incluidos en este estu-dio si tenían dolor en 1 hombro, dolor nocturno y ROM de hombro activo y pasivo restringido. Los grupos de ejercicios recibieron 10 sesiones de tratamiento. Después del tratamiento ambos grupos me-joraron de forma significativa en la puntuación de la evaluación Cons-tant-Murley y en la EVA de dolor, mientras que el grupo de control no presentó cambios. Las diferen-cias se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento, sin que se detec-taran diferencias significativas en-tre los 2 grupos de tratamiento.

III. En un estudio prospectivo no randomizado de 50 pacientes con capsulitis adhesiva, Rizk et al (109) investigaron la aplicación de la es-timulación eléctrica transcutánea del nervio (50 a 150 Hz durante

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10 minutos) junto con estiramiento prolongado hasta el final del ran-go realizado con poleas sobre la cabeza. Los pacientes fueron cla-sificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este estudio si tenían dolor en los movimientos con re-sistencia, restricción exclusiva de la movilidad de la articulación gleno-humeral con un ROM pasivo máxi-mo que no fuera superior a 110° de abducción (con rotación exter-na), 50° de rotación externa, 70° de rotación interna y 140° de flexión. El grupo de comparación recibió “fisioterapia estándar”, incluyendo modalidades de calor superficial y una combinación de movilización activa y pasiva. En el grupo tratado con estimulación eléctrica transcu-tánea del nervio se presentó una mejora significativa en el ROM general; sin embargo, esto pudo ser consecuencia del estiramiento prolongado/sostenido hasta el fi-nal del rango que se administró al mismo tiempo.

C. Los fisioterapeutas pueden uti-lizar diatermia de onda corta, ul-trasonido o estimulación eléctrica combinada con movilidad y ejer-cicios de estiramiento para redu-cir el dolor y mejorar el ROM del hombro en pacientes con capsuli-tis adhesiva.

MOVILIZACION DE LA ARTICULACIONVarios estudios han examinado los efectos de la movilización de las articulaciones en pacientes con capsulitis adhesiva y, aunque hay evidencia de que puede ser be-neficioso, hay poca evidencia que

sostenga su eficacia como supe-rior frente a otros tratamientos (19,

57, 91, 130, 131). Los futuros diseños de investigación donde los pacien-tes se clasifiquen en (1) grupos de tratamiento con impedimentos físicos que, presumiblemente, res-pondan mejor a la movilización ar-ticular (131) y (2) donde la fuerza de la movilización se adapte mejor a la irritabilidad del tejido del paciente (60) pueden ofrecer respuestas más claras sobre si la movilización ar-ticular es beneficiosa para los pa-cientes con capsulitis adhesiva.II Vermeulen et al (131) realizaron un estudio prospectivo randomizado (n = 100) comparando técnicas de movilización de alto grado (grados III y IV) y bajo grado (grados I y II), sin inclusión de ejercicios. Los pa-cientes fueron incluidos en este es-tudio si tenían capsulitis adhesiva unilateral, que se define como la pérdida de más del 50% de la mo-vilidad pasiva de la articulación del hombro en 1 o más direcciones y la duración de la dolencia por más de 3 meses. No hubo grupo de control y no se realizaron modali-dades ni programas de ejercicios a domicilio. Los pacientes fueron tratados 2 veces a la semana du-rante 30 minutos por 12 semanas y evaluados a los 3, 6 y 12 meses uti-lizando el Shoulder Rating Ques-tionnaire (cuestionario de valora-ción del hombro), el SDQ, SF-36, ROM y un EVA de dolor. Además se utilizaron como técnicas de dis-tracción técnicas de deslizamiento inferior, anterior y posterior. Los autores hallaron una mejora sig-nificativa en ambos grupos en los primeros 3 meses. Le fue mejor al grupo de movilización de alto gra-

do, pero sólo una minoría de las comparaciones alcanzaron una im-portancia estadística y la diferencia global entre los 2 tratamientos fue pequeña. Después de 3 meses, aproximadamente el 25% de los pacientes recibió otras terapias (medicación, inyección), pero no hubo diferencias significativas en los resultados a largo plazo entre estos pacientes y aquellos que sólo fueron tratados con moviliza-ción de las articulaciones durante un período de 3 meses. Esta estu-dio demostró que la movilización de grado I y II (sin tensar el tejido hasta el rango final) puede ser efi-caz no sólo para mejorar el dolor, sino también para incrementar el ROM y la función.

II. Bulgen et al (19) compararon 4 grupos de tratamiento: inyeccio-nes intra-articulares y subacro-miales emparejadas, movilización articular, hielo / facilitación neuro-muscular propioceptiva y ningún tratamiento (ejercicios de pén-dulo), en un estudio prospectivo randomizado de 41 pacientes. El criterio para la inclusión de los pa-cientes fue dolor en el hombro du-rante al menos 1 mes, dolor duran-te el sueño nocturno, incapacidad para acostarse sobre el hombro afectado, restricción en toda la mo-vilidad activa y pasiva del hombro y reducción en la movilidad de ro-tación externa de al menos el 50%. Los pacientes tratados con movili-zación articular y un programa de ejercicios domiciliarios mejoraron significativamente en las primeras 4 semanas, pero un poco menos que los pacientes que recibieron

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inyecciones intra-articulares y su-bacromiales. Al grupo tratado con movilización articular no le fue me-jor que a los otros 2 grupos (facili-tación propioceptiva neuromuscu-lar / hielo / programa de ejercicios a domicilio y sólo ejercicios de péndulo realizados en el hogar). A los 6 meses, el grupo de movi-lización mejoró significativamente en relación con el ROM inicial y las medidas de dolor, pero no se observaron diferencias en compa-ración con los demás grupos de tratamiento.

II. Nicholson (91) comparó un gru-po de pacientes con capsulitis adhesiva que recibieron moviliza-ción de la articulación y ejercicios activos (n = 10) con un grupo que recibió sólo ejercicios (n = 10). Los criterios para la inclusión de los pacientes en este estudio fueron dolor en el hombro y limitación de la movilidad pasiva de la articula-ción glenohumeral. Después de 4 semanas de tratamiento, hallaron una mejora significativa del ROM y reducción del dolor en ambos grupos, con unaúnica diferencia entre los 2 grupos que fue la ligera mejoría (7°) de la abducción pasi-va en el grupo de movilización. Las limitaciones de este estudio fueron las mediciones limitadas del ROM y del dolor y sólo 4 semanas de se-guimiento.

II. Chen y colaboradores (27) com-pararon un grupo de pacientes con dolor y rigidez en el hombro que recibió movilización articular, ejercicios y consejos (n = 39) con un grupo que recibió solo ejerci-

cios y consejos (n = 39). El criterio para incluir a los pacientes en este estudio fue el dolor unilateral en el hombro producido durante la mo-vilización del mismo, a menos de 140° de flexión activa del hombro y ROM de abducción, un déficit de mano detrás de la espalda supe-rior a 10 cm en comparación con el lado no afectado y dolor y/o ri-gidez durante la evaluación de la movilidad accesoria de la articula-ción en la región del hombro. Los participantes recibieron un máxi-mo de diez sesiones de terapia de 30 minutos durante un período de 8 semanas. No hubo diferencias estadísticamente significativas a los 1 y 6 meses en dolor e incapa-cidad, percepción subjetiva de la mejora global, ni ROM activo entre los 2 grupos.

IV. Vermeulen et al (130) presenta-ron una serie de casos de 7 pacien-tes con diagnóstico de capsulitis adhesiva tratada exclusivamente con técnicas de movilización in-tensa hasta el final del rango (sin ejercicio o modalidades) durante 3 meses. Los criterios diagnósticos para la capsulitis adhesiva fueron hombro doloroso y rígido durante al menos 3 meses, una restricción de más del 50% de la abducción pasiva del hombro, flexión en el plano sagital, la rotación lateral comparada con el lado opuesto y máxima capacidad de articula-ción glenohumeral de 15 cc. Los pacientes fueron excluidos del es-tudio si tenían diabetes mellitus, si habían sufrido un trauma severo o tenían osteoartritis. Los pacientes fueron tratados 2 a 3 veces por se-

mana, y tanto el ROM como el vo-lumen de la articulación (medido por artrografía) se utilizaron para determinar los resultados. Se infor-mó sobre una mejora significativa en el ROM activo y pasivo, el do-lor y el volumen articular luego del tratamiento.

IV. Yang y colaboradores (138) reali-zaron una prueba con tratamiento múltiple utilizando varias combi-naciones de movilización hasta el final del rango, movilización de rango medio y movilización con movimiento en 28 pacientes con capsulitis adhesiva. Los pacientes fueron clasificados con capsulitis adhesiva e incluidos en este es-tudio si tenían hombro doloroso durante al menos 3 meses con pér-dida del ROM del 25% como míni-mo, en al menos 2 direcciones. Se administró cada tratamiento du-rante un período de 3 semanas en diferentes secuencias por un total de 12 semanas. A las 12 semanas hallaron mejoras en la movilidad activa y en los niveles de auto-re-porte de la función. Su conclusión fue que la movilización hasta el fi-nal del rango y la movilización de rango medio fueron más efectivas que la movilización con movimien-to, en el aumento de la movilidad y la función.

II. Tanaka et al (124) intentaron iden-tificar el sistema de manejo pre-ferido para la movilidad glenohu-meral limitada focalizando en la frecuencia de sesiones para la mo-vilización articular y el cumplimien-to de los auto-ejercicios. Se inclu-yeron en el estudio ciento diez

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pacientes (52 hombres, 58 muje-res) con una edad media de 63,7 años. Los criterios de inclusión en el estudio fueron movilidad del hombro dolorosa y limitada con una historia médica sin compli-caciones y sin hallazgos clínicos ni radiológicos que identificaran una patología del hombro. Cada paciente fue abordado con un tra-tamiento estándar incluyendo la movilización de la articulación del hombro y la instrucción en un pro-grama de ejercicios a domicilio. Las técnicas de movilización fue-ron de alta intensidad realizadas hasta el final del rango (130). El programa de ejercicios a domicilio contó con ejercicios en péndulo y de estiramiento pasivo, incluyen-do, pero no limitado a, ejercicios tales como subir la pared con los dedos (arañita). Los pacientes fue-ron asignados aleatoriamente a 1 de 3 grupos de frecuencia de trata-miento. El grupo de alta frecuencia fue tratado 2 veces por semana, el grupo de frecuencia moderada se trató una vez por semana y el de baja frecuencia menos de una vez por semana. Las medidas de des-enlace fueron ROM de abducción activa y el tiempo requerido (me-ses) para alcanzar la estabilización del ROM. También evaluaron los efectos de la edad, el género, la lateralidad, la duración de los sín-tomas antes de la rehabilitación, la frecuencia de sesiones para la movilización articular y el cumpli-miento de los auto-ejercicios en el domicilio. Los resultados no mos-traron diferencias en la mejora de la movilidad sobre la base del gé-nero; sin embargo, se observó una mejora en la movilidad en la extre-

midad dominante implicada frente a la extremidad implicada no do-minante. La frecuencia del uso de la movilización articular no mostró relación con la mejora de la movi-lidad o momento de estabilización del movimiento. Sin embargo, la mejora del movimiento fue signi-ficativamente mejor y el momen-to de estabilización más corto en el grupo que realizó un programa de ejercicios a domicilio todos los días. Se observó una relación en-tre una duración más larga de los síntomas y menores ganancias de ROM. Este estudio indicó que un mayor compromiso con el progra-ma de ejercicios domiciliario tiene una influencia mayor en el retorno a la movilidad y al momento de es-tabilización del movimiento que la frecuencia de movilización de las articulaciones. Una limitación de este estudio es que no se definie-ron los criterios de limitación del movimiento para su inclusión en el mismo. Otra limitación es el uso exclusivo de la abducción activa como indicador, a diferencia de la evaluación de los cambios en otros movimientos del hombro y / o una herramienta de evaluación de re-sultados aceptada. Los pacientes, en los diferentes grupos de trata-miento, pueden haber adquirido movilidad en otros planos que no fue detectada.

II. Johnson et al (57) investigaron la efectividad de la movilización de deslizamiento anterior frente a la posterior en el ROM de rota-ción externa en 20 pacientes (4 hombres y 16 mujeres) con cap-sulitis adhesiva. Los pacientes fue-ron diagnosticados con capsulitis

adhesiva e incluidos en este es-tudio si tenían restricción del mo-vimiento de rotación externa y si dicha restricción se incrementaba cuando el hombro se movía ha-cia una mayor abducción. Para las medidas de desenlace se usaron: EVA de dolor, un cuestionario de autoevaluación de la función de 5 ítems y ROM de rotación externa en el grado más alto de abduc-ción. Los pacientes fueron tratados inicialmente con ultrasonido en la cápsula anterior o cápsula poste-rior basados en el tratamiento con movilización anterior o posterior, respectivamente. Se aplicó movili-zación hasta el final del rango con estiramiento sostenido de 1 minu-to. No se realizaron movimientos oscilatorios. Se eligieron dos téc-nicas para el deslizamiento ante-rior y posterior, con un total de 15 minutos de estiramiento sostenido en cada sesión de tratamiento. Los pacientes fueron tratados en un total de 6 sesiones durante 2 a 3 semanas. No se realizaron progra-mas de ejercicios domiciliarios. Los pacientes tratados con movili-zación de deslizamiento posterior mostraron una mejoría significa-tivamente mayor en el ROM de rotación externa en comparación con los pacientes tratados con la movilización de deslizamiento anterior. Este estudio comparó el efecto de la movilización en 2 di-recciones para los movimientos de rotación externa, pero no se pudo comparar la movilización con otras formas de tratamiento ni evaluar el efecto sobre otros movimientos.

C. Los fisioterapeutas pueden utilizar los procedimientos de



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movilización articular dirigidos principalmente a la articulación glenohumeral para reducir el do-lor e incrementar la movilidad y la función en pacientes con capsulitis adhesiva.

MANIPULACIÓN TRASLACIONALIV. Roubal et al (114) describieron un método de tratamiento alternativo para la manipulación estándar del hombro para pacientes con capsu-litis adhesiva que no responde. Se realizó una sola sesión de manipu-lación traslacional en 8 pacientes con capsulitis adhesiva recalcitran-te luego de un bloqueo del plexo braquial interescalénico realizado por un anestesista. Los pacientes fueron excluidos si tenían ante-cedentes de cáncer, osteoporosis significativa, desgarro del man-guito rotador demostrado por re-sonancia magnética o evidencia clínica o una historia cardiovascu-lar no apropiada para someterse a un bloqueo del plexo braquial interescalénico. Se usó una técnica de manipulación de 2 personas de tal modo que mientras un fisiote-rapeuta estabilizaba la escápula el otro realizaba la manipulación traslacional. Para el tratamiento, la manipulación de deslizamiento in-ferior fue seguida por una manipu-lación de deslizamiento posterior. Inicialmente, todas las manipula-ciones fueron precedidas por mo-vilizaciones de Kaltenborn grado III y si no se observó un incremento de la movilidad después de 3 pro-cedimientos, se realizó una mani-pulación Maitland grado V. Seis de los 8 pacientes experimentaron un inmediato incremento significativo

del ROM pasivo en todas las di-recciones después del tratamien-to. Dos pacientes no presentaron cambios en la movilidad. Luego de la manipulación, se les indicó a los pacientes que realizaran fle-xión pasiva hacia adelante duran-te 5 minutos cada hora, mientras durara el efecto del bloqueo del plexo braquial interescalénico. Posteriormente fueron tratados con fisioterapia diaria durante 1 semana y 3 veces por semana durante 1 a 5 semanas. La terapia consistió en hielo, estimulación eléctrica galvánica de algo voltaje, ultrasonido, movilización articular y ejercicios de estiramiento y forta-lecimiento. En la primera semana se usó un programa de ejercicios domiciliarios, que consistió en 5 repeticiones de 20 segundos de duración de estiramiento del ROM en todas las direcciones, cada 1 a 2 horas. El programa de ejercicios domiciliarios continuó enfatizando el estiramiento en la segunda se-mana e incluyó el fortalecimiento con bandas elásticas en todas las direcciones. El día de la manipu-lación, se inició un esquema de 4 mg diarios de Medrol (metilpred-nisolona), (Pfizer Inc., Nueva York, NY) por una semana, para 4 de los pacientes. Los 6 pacientes que respondieron a la manipulación tuvieron un incremento sostenido de la función y de la movilidad ac-tiva y pasiva. En este estudio no se usó ninguna medida de desenlace específica de hombro. El estudio proporcionó una opción alterna-tiva a la manipulación realizada comúnmente, pero el terapeuta debe seleccionar de forma cuida-dosa a los pacientes apropiados,

tener una estrecha relación con el anestesista y reconocer que no to-dos los pacientes responderán a la manipulación traslacional realiza-da de esta manera.

IV. Placzek et al (101) informaron so-bre el uso de procedimientos de manipulación idénticos que el des-crito por Roubal et al (114) en 31 pa-cientes (32 hombros). La duración media de los síntomas fue de 7,8 meses y el promedio de sesiones de tratamiento previas de fisiotera-pia fue de 7,7. El criterio de inclu-sión fue la reducción de la función, movilidad activa y pasiva dolorosa, pruebas de resistencia sin dolor y déficits de movilidad pasiva con pérdida de ROM total mayor del 40% (flexión, abducción, rotación externa, rotación interna), medido bajo anestesia. Los criterios de in-clusión también incluían duración de los síntomas superior a 2 me-ses y la ausencia de contraindica-ciones médicas para someterse a un bloqueo del plexo braquial interescalénico. Los criterios de exclusión fueron antecedentes de cáncer, osteoporosis significativa, desgarro del manguito rotador demostrado por resonancia mag-nética o con evidencia clínica, en-fermedad reumática, el uso pro-longado de esteroides, fractura reciente, déficits neurológico de las extremidades superiores o his-toria cardiovascular no apropiada para someterse a un bloqueo del plexo braquial interescalénico. To-dos los pacientes fueron manipu-lados de forma exitosa. Todos, ex-cepto los 4 con diabetes mellitus, empezaron a tomar medicamen-tos esteroideos el día anterior a la

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manipulación. Cada uno comenzó un programa postmanipulación de ROM o fisioterapia idéntico al descrito en el estudio de Roubal et al (114). El ROM se evaluó antes de la manipulación, inmediatamente postmanipulation, en el alta de la fisioterapia (5,3 ± 3,2 semanas), y en las visitas de seguimiento de largo plazo (14,4 ± 7,3 meses). En la evaluación inicial, al momento del alta y en el seguimiento a lar-go plazo se incluyeron una EVA de dolor y medidas de desenlace funcionales (Escala Wolfgang). In-mediatamente luego de la mani-pulación se informó un aumento significativo de la movilidad, que fue mantenido o mejorado, tanto en el alta de la fisioterapia como en el seguimiento a largo plazo. Tanto el dolor y como la función mejora-ron significativamente con el alta y en el seguimiento a largo plazo. Los autores consideraron que las técnicas de traslación inferior es-tiraban o alteraban las adherencias dentro del pliegue inferior, dando lugar a la recuperación del movi-miento de elevación. Se consideró que la traslación posterior restauró tanto el movimiento de rotación externa como interna al estirar la cápsula posterior y el intervalo del manguito rotador. Los autores con-cluyeron que el deslizamiento tras-lacional podría llevarse a cabo de forma ambulatoria y sin las poten-ciales complicaciones experimen-tadas con las técnicas de manipu-lación de rotación estándar que en general se realizan bajo anestesia.

C. Los fisioterapeutas pueden uti-lizar la manipulación de traslación bajo anestesia para la articulación

glenohumeral en pacientes con capsulitis adhesiva que no respon-den a los tratamientos conserva-dores.

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOLos ejercicios de estiramiento pa-recen influir en el dolor y en la mejora del ROM, pero no nece-sariamente más que otros trata-mientos. Los resultados son incon-sistentes en múltiples estudios, lo que demuestra que el estiramiento produce mínimas o ninguna dife-rencia en los resultados (a los 3-6 meses) en pacientes tratados con un programa de ejercicios en do-micilio dirigido por un terapista u otros tratamientos (19, 23, 61, 117). Hay sólo 1 estudio (45) en el cual los au-tores describen plenamente los ejercicios realizados, en los otros estudios simplemente se describe el programa como ejercicios acti-vos y/o pasivos. No existe eviden-cia para guiar la frecuencia óptima, el número de repeticiones, o la duración de los ejercicios de esti-ramiento. El estiramiento más allá de los límites del dolor puede dar lugar a resultados más pobres. Por lo tanto, se indica una intensidad del estiramiento que coincida con el nivel de irritabilidad del tejido. Al igual que con la movilización articular, el diseño de las futuras investigaciones donde (1) se cla-sifique a los pacientes en grupos de tratamiento con impedimen-tos físicos que presumiblemente respondan mejor a los ejercicios de estiramiento (131) y (2) las fuerzas aplicadas estén mejor adaptadas a la irritabilidad del tejido del pa-ciente (60), puede proporcionar una indicación más clara sobre si los ejercicios de estiramiento son be-

neficiosos para los pacientes con capsulitis adhesiva.

II. Kivimäki et al (61) realizaron un estudio clínico randomizado y con-trolado (n = 125) donde se compa-ró un programa de ejercicios domi-ciliarios con una combinación de manipulación bajo anestesia más un programa de ejercicios a domi-cilio. Los criterios para incluir a los pacientes en este estudio fueron el incremento paulatino del dolor de hombro y una movilidad del hom-bro no mayor a 140° de elevación y 30° de rotación externa. Los pa-cientes fueron excluidos si tenían osteoartritis, traumatismos en los huesos o modificaciones en los tendones en el hombro afectado, o desgarro del manguito rotador. El programa de ejercicios en el do-micilio, que incluía ejercicios pen-dulares y técnicas de estiramiento para el hombro, fue dirigido por un fisioterapeuta durante 2 sesio-nes y complementado con un pro-grama diario escrito. Se evaluaron el SDQ y el ROM del hombro a las 6 semanas y a los 3, 6 y 12 meses. A las 6 semanas y a los 3 meses, el grupo de manipulación demos-tró un aumento estadísticamente mayor del ROM de la flexión del hombro (media, 8°; IC del 95%: 0°, 16°). No hubo diferencia en los resultados entre los grupos en nin-gún intervalo de seguimiento con respecto al dolor o la capacidad de trabajo. Los síntomas del hom-bro disminuyeron y la movilidad funcional regresó 6 meses des-pués de la randomización. Se ob-tuvo información completa de más del 81% de los participantes a los 3 meses y del 63% a los 12 meses.



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El estudio demostró la equivalen-cia de un programa de ejercicios domiciliarios para el tratamiento de la capsulitis adhesiva en com-paración con la manipulación bajo anestesia combinada con un pro-grama de ejercicios en el hogar; sin embargo, no hubo un grupo de control para comparar.

II. Diercks y Stevens (39) realizaron un seguimiento prospectivo de 77 pacientes con capsulitis adhesiva idiopática para comparar los efec-tos de la fisioterapia “intensiva” con la “negligencia supervisada”. El criterio para la inclusión de los pacientes en este estudio fue una restricción de la movilidad de la articulación glenohumeral mayor al 50% en todas las direcciones durante un período de 3 meses o más. Cada 3 meses, durante 24 meses, se evaluó la puntuación Constant. El grupo de fisioterapia intensiva realizó ejercicios activos hasta el umbral del dolor y más allá del mismo, estiramiento pasi-vo, movilización de la articulación glenohumeral y un programa de ejercicios a domicilio. El grupo de “negligencia supervisada” tenía instrucciones de no realizar ejer-cicios más allá del umbral del do-lor, hacer ejercicios pendulares y activos dentro del rango de movi-miento sin dolor y reanudar todas las actividades según la tolerancia. Ambos grupos tuvieron un ROM significativo y mejoras del dolor; sin embargo, el 89% de los pacien-tes en el grupo de “negligencia su-pervisada” logró una puntuación Constant superior a 80, en compa-ración con sólo el 63% del grupo de fisioterapia intensiva, a los 2

años. Curiosamente, el 64% de los pacientes en el grupo de programa de ejercicios en el domicilio con “negligencia supervisada” logra-ron una puntuación Constant de al menos 80 al año de seguimiento, en contraste con ninguno de los del grupo de fisioterapia intensiva. Una de las conclusiones de este estudio fue que la terapia agresiva puede ser perjudicial para algunos pacientes, especialmente durante la fase inflamatoria. La frecuencia y la duración de la atención no fue-ron estandarizadas.

II. Griggs et al (45) realizaron un estudio prospectivo funcional de resultados que incluyó 75 pacien-tes clasificados en 2 etapas de capsulitis adhesiva idiopática. Las medidas de desenlace fueron: dolor, ROM y utilización funcional del DASH, SST y SF-36. La duración media del seguimiento fue de 22 meses (12-41 meses) y 4 pacien-tes no estuvieron disponibles para dicho seguimiento. Todos los pa-cientes realizaron un programa de ejercicios a domicilio de estira-miento pasivo, de elevación hacia adelante, de rotación externa, de aducción horizontal y rotación in-terna. Todos los pacientes fueron derivados al fisioterapista para realizar ejercicios y el terapeuta determinó el número de visitas. El noventa por ciento (64/71) de los pacientes presentaron resultados satisfactorios, el 10% (7/71) no es-tuvieron satisfechos y 5 de estos 7 pacientes se sometió a la manipu-lación y/o liberación artroscópica. Curiosamente, aunque los pacien-tes se mostraron satisfechos, con-tinuaron presentando una movi-

lidad restringida en relación con el lado sano. Los pacientes con la peor percepción de dolor y fun-ción en sus hombros, antes del tratamiento, tendían a mostrar los peores resultados.

II. Lee et al (65) investigaron el efec-to del ejercicio con y sin inyección de esteroides en comparación con los resultados de pacientes que estaban tomando analgésicos (N = 65) durante 6 semanas de trata-miento. No se especificaron los cri-terios de inclusión de los pacientes en este estudio. Se determinó que ambos grupos de ejercicio (con y sin inyecciones de corticosteroi-des) mejoraron significativamente la abducción activa y el ROM de rotación externa en comparación con el grupo que sólo tomaba analgésicos. También encontraron que la mayor parte de las mejoras se produjeron en las primeras 3 se-manas. Sin embargo, no se descri-bieron ni el programa de ejercicios ni la medicación analgésica.

II. Se investigó el efecto de sumar ejercicios específicos de fortaleci-miento escapulotorácico a un pro-grama de fisioterapia, en pacientes con capsulitis adhesiva (24). Fueron incluidos veintiocho pacientes (7 varones y 21 mujeres) con una edad media de 52,1 años (intervalo de 32-65). Todos los pacientes fue-ron evaluados por un ortopedista y se habían realizado radiografías y resonancias magnéticas. Los cri-terios de inclusión fueron: 50% de restricción de la rotación externa como mínimo, abducción y flexión comparadas con el otro lado; ra-diografías anterior/posterior nor-

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mal y lateral; hombro congelado secundario con pinzamiento tipo II basado en examen clínico y reso-nancia magnética; y hombro con-gelado secundario con pequeño desgarro del manguito rotador de-mostrado en la RM. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 2 grupos y cada grupo fue trata-do con ejercicios de ROM activo y pasivo, estiramiento manual, facili-tación neuromuscular propiocepti-va, estimulación transcutánea del nervio e hielo. Todos los pacientes realizaron un programa de ejerci-cios en el domicilio. El grupo ex-perimental también realizó un for-talecimiento muscular escapular y glenohumeral/escapular aislado. La intensidad de los ejercicios fue progresando en base al dolor y los pacientes fueron tratados durante 6 semanas (30 sesiones). A las 6 y 12 semanas se evaluó la puntua-ción Constant modificada, un EVA de dolor y ROM. Ambos grupos mejoraron significativamente en todas las medidas de desenlace, en tanto que el grupo tratado con fortalecimiento escapular mostró un ROM activo de elevación esta-dísticamente mayor a las 12 sema-nas. Los autores sugirieron que el grupo tratado con fortalecimiento escapular mejoró porque el ritmo escapulohumeral fue “restaurado”; sin embargo, el ritmo escapulohu-meral sólo se evaluó visualmente.

IV. Levine et al (68) informaron so-bre una serie de casos retrospec-tivos de tratamiento no quirúrgico, que incluía un programa de fisiote-rapia estándar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, con y sin inyecciones de corticoste-

roides. Los puntos finales fueron la resolución satisfactoria de los sín-tomas con tratamiento no quirúrgi-co o la elección de un tratamiento quirúrgico. Ellos encontraron que el 89,5% de los 98 pacientes con capsulitis adhesiva respondió al tratamiento no quirúrgico. Los sín-tomas se resolvieron en el 52,4% de los pacientes con una combina-ción de fisioterapia y medicación antiinflamatoria no esteroide, y en un 37,1% adicional de los pacien-tes con una combinación de me-dicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, fisioterapia y 1 o más inyecciones. El tiempo promedio para el éxito del tratamiento fue de 3,8 meses. No se describió un programa específico de ejercicios.

B. Los fisioterapeutas deben indi-car ejercicios de estiramiento a los pacientes con capsulitis adhesiva. Se debe determinar la intensidad de los ejercicios según el nivel de irritabilidad de los tejidos del pa-ciente.

GUIAS CLINICAS

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

E. Características patoanatómicasLos fisioterapeutas deben evaluar el deterioro en el complejo capsu-loligamentoso y en las estructuras musculotendinosas que rodean al hombro cuando un paciente se presenta con dolor en el hombro y déficits en la movilidad (capsulitis adhesiva). La pérdida de movilidad pasiva en múltiples planos, en par-ticular de la rotación externa con

el brazo al costado y en diversos grados de abducción del hombro, es un hallazgo significativo que se puede utilizar para guiar la planifi-cación del tratamiento.

C. Factores de riesgoLos fisioterapeutas deben recono-cer que (1) los pacientes con diabe-tes mellitus y enfermedad de la ti-roides tienen riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva, y (2) la capsulitis adhesiva es más frecuente en indi-viduos que tienen entre 40 y 65 años de edad, de sexo femenino y que han tenido un episodio previo de capsulitis adhesiva en el brazo contralateral.

B. Evolucion clínicaLos fisioterapeutas deben recono-cer que la capsulitis adhesiva se produce como un continuo de la patología que se caracteriza por una progresión escalonada del do-lor y déficit de movilidad y que, a los 12 a 18 meses, pueden persistir el déficit de movilidad y el dolor, de leve a moderado, aunque mu-chos pacientes informan mínima o ninguna incapacidad.

F. Diagnóstico / clasificaciónLos fisioterapeutas deben recono-cer que los pacientes con capsu-litis adhesiva presentan un inicio gradual y progresivo del dolor y pérdida de la movilidad activa y pasiva del hombro, tanto en ele-vación como en rotación. Utilizar los componentes de evaluación e intervención descriptos en estas guías ayudará a los fisioterapeutas a la evaluación médica, evalua-ción diferencial de los desórdenes musculoesqueléticos comunes del

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hombro, el diagnóstico de los ni-veles de irritabilidad del tejido y la planificación estrategias de tra-tamiento para los pacientes con dolor de hombro y déficit de mo-vilidad.

F. Diagnóstico diferencialLos fisioterapeutas deben tener en cuenta otras clasificaciones diag-nósticas distintas de la capsulitis adhesiva cuando las limitaciones de la actividad o alteraciones de la función o estructura corporal in-formadas por el paciente no son consistentes con la sección de diagnóstico / clasificación de es-tas guías, o cuando los síntomas del paciente no se resuelven con tratamientos destinados a la nor-malización de las deficiencias de la función corporal del paciente.

A. Examen – medidas de desenlaceLos fisioterapeutas deben utilizar medidas de desenlace funcionales validadas, tales como DASH, ASES o SPADI. Se los debe utilizar antes y después de los tratamientos des-tinados a paliar las deficiencias de la función y la estructura corporal, la limitación en la actividad y la res-tricción en la participación asocia-da con la capsulitis adhesiva.

F. Examen – medidas de limitación en la actividad yrestricción en la participaciónLos fisioterapeutas deben utilizar medidas de limitación en la ac-tividad y restricción en la partici-pación, fácilmente reproducibles, asociadas con el dolor de hombro de sus pacientes para evaluar los cambios en el nivel de la función

del hombro durante el período de atención del paciente.

E. Examen - medidas deimpedimento fisicoLos fisioterapeutas deben medir el dolor y el ROM activo y pasivo del hombro para evaluar las defi-ciencias claves de la función y es-tructura corporal en pacientes con capsulitis adhesiva. La movilidad accesoria de la articulación gleno-humeral puede ser evaluada para determinar la pérdida del desliza-miento traslacional.

A. Tratamientos – inyecciones de corticoesteroidesLas inyecciones de corticosteroi-des intraarticulares combinadas con movilidad del hombro y ejer-cicios de estiramiento ofrecen un mayor alivio del dolor a corto pla-zo (4-6 semanas) y mejoran la fun-ción, en comparación con la mo-vilidad del hombro y ejercicios de estiramiento solos.

B. Tratamientos - educación del pacienteLos fisioterapeutas deben utilizar la educación del paciente que (1) describe el curso natural de la en-fermedad, (2) promueve la modifi-cación de la actividad para alen-tar el ROM funcional sin dolor y

(3) hace coincidir la intensidad del estiramiento con el nivel de irrita-bilidad actual del paciente.

C. Tratamientos - modalidadesLos fisioterapeutas pueden utilizar diatermia de onda corta, ultrasoni-do o estimulación eléctrica combi-nada con movilidad y ejercicios de estiramiento para reducir el dolor

y mejorar el ROM de hombro en pacientes con capsulitis adhesiva.

C . Tratamientos – movilizaciónarticularLos fisioterapeutas pueden utilizar procedimientos de movilización articular dirigidos principalmen-te a la articulación glenohumeral para reducir el dolor y aumentar la movilidad y la función en pacien-tes con capsulitis adhesiva.

C. Tratamientos - manipulación traslacionalLos fisioterapeutas pueden utilizar la manipulación traslacional bajo anestesia dirigida a la articulación glenohumeral en pacientes con capsulitis adhesiva que no respon-den a los tratamientos conserva-dores.

B . Tratamientos – ejercicios de estiramientoLos fisioterapeutas deben indicar ejercicios de estiramiento a los pa-cientes con capsulitis adhesiva. Se debe determinar la intensidad de los ejercicios según el nivel de irri-tabilidad del tejido del paciente.

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MIEMBROS Y CONTACTOS

AUTORESMartin J. Kelley, DPTJefe del Equipo MusculoesqueléticoGood Shepherd Penn PartnersPhiladelphia, [email protected]

Michael A. Shaffer, MSPTCoordinador de Rehabilitación DeportivaUniversity of Iowa Sports MedicineClinical SpecialistDepartamento de Terapias de RehabilitaciónUniversity of Iowa Hospitals and ClinicsIowa City, [email protected]

John E. Kuhn, MDProfesor Adjunto de Ortopedia, Cirugía y RahabilitaciónSchool of MedicineVanderbilt UniversityNashville, [email protected]

Lori A. Michener, PT, PhDProfesorDepartment of Physical TherapyVirginia Commonwealth University-Medical College of VirginiaRichmond, [email protected]

Amee L. Seitz, DPT, PhDProfesor AsistenteDepartment of Physical TherapyBouvé College of Health SciencesNortheastern UniversityBoston, [email protected]

Tim L. Uhl, PT, PhDProfesor AsociadoDirector, Musculoskeletal LaboratoryDepartment of Rehabilitation ScienceCollege of Health SciencesUniversity of KentuckyLexington, [email protected]

Joseph J. Godges, DPT, MACoordinadorICF-based Clinical Practice Guidelines

Orthopaedic Section, APTA, IncLa Crosse, [email protected] AsociadoDivision of Biokinesiologyand Physical TherapyUniversity of Southern CaliforniaLos Angeles, [email protected]

Philip McClure, PT, PhDProfesorDepartment of Physical TherapyArcadia UniversityGlenside, [email protected]

Roy D. Altman, MDProfesor de MedicineDivision of Rheumatologyand ImmunologyDavid Geffen School of Medicineat UCLALos Angeles, [email protected]

Todd Davenport, DPTProfesor AsociadoDepartment of Physical TherapyUniversity of the PacificStockton, [email protected]

George J. Davies, DPT, MEd, MAProfesorGraduate Program in PhysicalTherapyArmstrong Atlantic StateUniversitySavannah, [email protected]

John DeWitt, DPTDirector of Post-ProfessionalProgramsClinical Assistant ProfessorThe Ohio State UniversityColumbus, [email protected]

Helene Fearon, DPTFearon & Levine ConsultingPhoenix, [email protected]

Amanda Ferland, DPTDirectora Clínica MVP Physical TherapyFederal Way, [email protected]

Paula M. Ludewig, PT, PhDProfesor AsociadoProgram in Physical TherapyDepartment of Physical Medicine& RehabilitationUniversity of MinnesotaMinneapolis, [email protected]

Joy MacDermid, PT, PhDProfesor AsociadoSchool of Rehabilitation ScienceMcMaster UniversityHamilton, Ontario, [email protected]

James W. Matheson, DPTPresidente y Director ClínicoCatalyst Sports MedicineHudson, [email protected]

Paul J. Roubal, DPT, PhDPhysical Therapy Specialists, PCTroy, [email protected]

Leslie Torburn, DPTPrincipal and ConsultantSilhouette Consulting, IncSan Carlos, [email protected]

Kevin Wilk, DPTAssociate Clinical DirectorChampion Sports MedicinePhysiotherapy AssociatesBirmingham, [email protected]

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El hombro congelado, también conocido como capsulitis adhe-siva, es una condición que se ca-racteriza por el hombro rígido y doloroso. Puede ocurrir después de una lesión en el hombro rela-tivamente menor, pero se desa-rrolla más a menudo sin una ra-zón clara. El hombro congelado también puede estar vinculado a otros problemas de salud como la diabetes y la enfermedad tiroidea. Con esta condición, el dolor y la ri-gidez pueden limitar la capacidad de realizar actividades cotidianas como vestirse, peinarse o alcanzar algo en un estante alto. La condi-ción afecta entre el 2% y el 5% de la población en algún momento de sus vidas, y por lo general se produce en los adultos entre 40 y 65 años. El problema suele durar de 1 a 2 años. Las personas con hombro congelado por lo general experimentan un período inicial caracterizado por un hombro ado-lorido en reposo, dolor severo con el movimiento y dificultad para dormir debido al dolor. Esto con-duce a una pérdida progresiva de movilidad (“congelamiento”) y la limitación de la función del hom-bro durante varios meses, un tiem-

JOSPT PERSPECTIVAS PARA PACIENTES

¿QUÉ PUEDE HACER UN FISIOTERAPEUTA POR MI HOMBRO RÍGIDO Y DOLORIDO?J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43 (5): 351. doi: 10.2519 / jospt.2013.0503

HOMBRO CONGELADO

po en el que a menudo hay menos dolor, pero mayor dificultad para realizar las tareas diarias. Con el tiempo, comienza el “deshielo” y el movimiento del hombro y la función regresan de forma gra-dual. Recientemente, un grupo de expertos elaboró un conjunto de guías de tratamiento para mejorar

la calidad de la atención para las personas con hombro congelado. Estas guías se publicaron en la edi-ción de mayo de 2013 de JOSPT.

NUEVAS PERSPECTIVASEl panel de expertos recomienda que los pacientes aprendan acerca de los síntomas que sugieren la pre-

TRATAMIENTOS PARA EL HOMBRO CONGELADOExisten varias opciones de tratamiento para el hombro congelado. Una evaluación minu-ciosa ayudará a definir el enfoque de tratamiento adecuado. Además de educarlo acerca de su patología, el fisioterapeuta lo ayudará a determinar la combinación correcta de ejercicios de estiramiento y movilidad y de movilización articular para iniciar al camino hacia la recuperación.

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sencia de un “hombro congelado”, que esperar cuando la enfermedad progresa y la línea de tiempo para la recuperación. También instan a que los pacientes continúen utili-zando el hombro afectado durante las actividades diarias. Además, la participación en un buen progra-ma de tratamiento que combine educación, movilidad y ejercicios de estiramiento y movilización de las articulaciones, realizado por su fisioterapeuta puede ayudar a controlar los síntomas y permitir una recuperación más rápida de la movilidad y la función del hombro. El calor y otros tratamientos apli-cados al hombro también pueden volver más efectivos la movilidad y los ejercicios de estiramiento. Por último, el médico puede sugerir una inyección de corticosteroides para el hombro. Se ha determina-do que resulta muy útil combinar una inyección con movilizaciones articulares luego de la movilidad y los ejercicios de estiramiento.

CONSEJO PRACTICO Si tiene hombro congelado ase-gúrese de continuar moviendo el hombro la cantidad adecuada como clave para su recuperación. Hay una serie de opciones de trata-miento realizadas por fisioterapeu-tas –movilización o manipulación articular, ejercicios y calor, entre otros- para ayudar a acelerar su cu-ración. Su fisioterapeuta lo puede ayudar a entender mejor la condi-ción y, después de una evaluación exhaustiva, personalizar un pro-grama de tratamiento que incluirá ejercicios domiciliarios para redu-cir el dolor y mejorar la movilidad y el funcionamiento de su hombro. Para obtener más información so-bre el tratamiento del hombro con-gelado, póngase en contacto con su fisioterapeuta especializado en trastornos músculo-esqueléticos.

POR ESTE Y OTROS TEMAS, VISITE JOSPT PERSPECTIVES FOR PATIENTS ONLINE EN WWW.JOSPT.ORG

JOSPT Perspectives for Patients se basa en un artículo de Kelley MJ et al, titulado “Shoulder Pain and Mobility Deficits: Adhesive Capsulitis” J Orthop Sports Phys Ther 2013; 43 (5): A1-A31. doi: 10.2519 / jospt.2013.0302.

Este artículo de Perspectivas fue escrito por un equipo de la junta editorial de JOSPT y su staff, con Deydre S. Teyhen, PT, PhD, como Editor, y Jeanne Robertson, de Ilustrador.

JOSPT PERSPECTIVES FOR PATIENTS es un servicio público del Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. La información y reco-mendaciones contenidas aquí son un resumen del artículo de investigación al que se hace referencia y no son un sustituto para la búsqueda de atención médica adecuada para el diagnóstico y tratamiento de esta patología. Para obtener más información sobre el manejo de esta condición, consulte a su fisioterapeuta o profesional de la salud especializado en trastornos músculo-esqueléticos. JOSPT Perspectives for Patients puede ser fotocopiada para fines no comerciales por parte de fisioterapeutas y otros profesionales de la salud para compartirlo con los pacientes. El diario oficial de la Orthopaedic Section y el Sports Physical Therapy Section de la American Physical Therapy Association (APTA), JOSPT se esfuerza por ofrecer investigaciones de alta calidad, material clínico de aplicación inmediata e información complementa-ria útil sobre salud músculo-esquelética y temas relacionados con el deporte, lesión y rehabilitación. Derechos de autor © 2013 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®

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KINES OLÍMPICOS

REPORTAJE KINESIÓLOGOS ARGENTINOS

SE APROXIMAN LOS JJOO DE RÍO 2016 Y JUNTO CON LAS EXPECTATIVAS DEL MUNDO DEPORTIVO EN GENERAL Y DE LOS CIUDADANOS QUE TOMAN A SUS REPRESENTANTES COMO LOS DEFENSORES DEL ORGULLO NACIONAL, DENTRO DEL ÁM-BITO PROFESIONAL, NOSOTROS, LOS KINESIÓLOGOS ARGENTINOS, TENEMOS A NUESTROS COLEGAS DEFENDIENDO EL PRESTIGIO DE NUESTRA EFERVESCENTE PROFESIÓN, AYUDANDO A LOS DEPORTISTAS A LOGRAR EL OBJETIVO PÓSTUMO DE LOS JJOO MÁS ALTO, MÁS FUERTE, MÁS LEJOS, INTENTANDO TAMBIÉN LLEVAR LA KINESIOLOGÍA LO MÁS ALTO POSI-BLE, DESARROLLARNOS CON LA MAYOR FUERZA Y LLEVAR NUESTROS CONOCIMIENTOS BIEN LEJOS.

Por eso, conocer quienes nos re-presentaran, que piensan, como llegaron a ese lugar deseado y/o admirado por la mayoría de los que estamos en la kinesiología del deporte es interesante y además un pequeño homenaje a quienes desde el conocimiento y segura-mente con un enorme sacrificio llegaron a tan alto lugar.

Queridos colegas, acá los presen-tamos, no son todos, si una mues-tra importante que pretendemos ampliar en la próxima revista cuan-do los JJOO terminen.Desde el grupo editorial LDI, que-remos agradecer la predisposición de los profesionales a la requisito-ria, ya que todos sin miramientos se ofrecieron a colaborar con la nota.

• Apellido y nombre, actividad.• ¿Cómo comienza tu relación con

la kinesiología del deporte?• Con qué deporte/deportista po-

drías estar asistiendo a los JJOO?• Cómo se da tu relación con el

deporte/deportista?• ¿Son tus primeros JJOO? Como

vivís la posibilidad de asistir a unos JJOO, ¿qué representa para vos en lo personal y profesional?

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CLAVEL DANIEL EQUIPO NACIONAL DE YACHTINGDocente universitario en carreras de grado y post grado. Docente método POLD, co creador de la formación de taping neuro fascial. Disertante de formaciones nacio-nales e internacionales. Especiali-zado en terapia manual. Desde los inicios como profesional que me incline a la kinesiología del deporte, trabajando en el primer centro médico/kinésico en tener tecnología isocinética del país y con deportistas profesionales y amateur. Actualmente soy el ki-nesiólogo de la Federación Argen-tina de Yachting.Estos son mis 2° JJOO, los prime-ros fueron en Londres 2012. En este caso el equipo olímpico de la federación lleva 13 deportistas que clasificaron para los juegos.El inicio del vínculo con los depor-tistas se debe a que el Kinesiólogo del equipo, Julio Ronald, tuvo una fractura previo a los JJOO de Lon-dres y me pidió que lo reemplace y luego que continúe con el equipo.Considero que es una experiencia única e inigualable, considero que es lo máximo que me puedo pasar como kinesiólogo, sumado que, si uno tiene la suerte de poder vivir que uno de los deportistas obten-ga una medalla, el sentimiento de ver subir la bandera con el himno nacional de fondo en la premiación genera una emoción indescriptible con palabras.

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CARLOS TROLLA EQUIPO NACIONAL DE REMO2° JJOO, anterior en Londres 2012 con el equipo de vóley.Soy kinesiólogo fisiatra, osteópata. Formaciones en acupuntura, TNM, MEP.Actualmente estoy con el equipo de remo y las posibilidades de ir aún no son concretas ya que de-pende de situaciones dirigenciales.Hace 15 años que estoy en el depor-te, comencé como colaborador en la selección de vóley masculina, tra-baje en inferiores de Argentinos Ju-niors y con deportistas amateur que no tenían posibilidades de kinesió-logos oficiales atendiendo al igual que con deportistas en general.Ir a un JJOO es lo máximo a lo que puedo llegar a aspirar, al igual que

lo que piensa un deportista o inte-grantes del cuerpo técnico, creo que es a lo más alto que se puede llegar.No puedo explicar que se siente, no hay palabras que puedan expli-car la posibilidad de representar al país en diferentes sectores, es lo más alto a lo que se puede aspirar, es una sensación de orgullo inigua-lable, pero no se puede explicar el sentimiento permanente que uno tiene. Aparte es muy linda la posi-bilidad de poder ir con deportes distintos y totalmente diferentes en su concepción, participación y valencias físicas.

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EZEQUIEL LAMAS SELECCIONADO DE BASQUETYo fui jugador de básquet profe-sional y paralelamente estudie la carrera de kinesiología por lo que al retirarme en el 2008 como juga-dor pase a trabajar en el club Lanús y en el 2009 en el club obras. En el año 2013 ingreso como kinesió-logo de la selección de básquet y debido a esto surge la posibilidad de asistir a los juegos.Van a ser mis primeros juegos, como deportista uno lo anhela continuamente, pero estuve lejos de llegar, por lo que ahora estoy con una expectativa y ansiedad te-rrible. Es un sueño hecho realidad.

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SERGIO LEMOS SELECCIONADO DEHOCKEYTengo 44 años y estoy en el Selec-cionado desde el 97, actualmente encargado del área médica. Mi llegada al deporte se da por haber sido jugador de Hockey de primera división y árbitro. En un momento estaba en un torneo, se jugaban unos partidos contra Sudáfrica, y el Seleccionado Mas-culino no tenía Kinesiólogo, y me invitaron a participar. Al mismo tiempo estaba haciendo una con-currencia en el Cenard, y en febre-ro 98 invitaron a los kinesiólogos de ese momento y fuimos a una gira a Australia. De ahí al Mundial y luego se decide tener un servicio médico, antes se contrataban par-ticulares que iban a las giras. En el año 99 ya era el Kinesiólogo de la Selección de Mujeres. A par-tir de ese momento el Hockey fe-menino fue creciendo mucho, y el área médica acompaño ese auge. Pude participar de los JJOO de 2000, 2004, 2008 y fui como es-pectador a Londres 2012.Mis primeros juegos fueron luego de un Mundial y luego de los Pana-mericanos del 99. En Sídney saca-mos medalla de Plata, se juntó lo deportivo, la vivencia y el logro. Mi recuerdo es emocionante.

Los JJOO son lo máximo, no son comparable con la World League, ni Champion Trophy. La experien-cia de la inauguración: un momen-to muy emocionante, ahí uno se da cuenta que está, que va a vivir algo único. La experiencia de la Villa: encontrarse con otros atletas pro-fesionales, compartir experiencias, charlar, etc. Todo eso es muy lindo desde lo personal. Y desde lo kiné-sico, ver otras realidades, como tra-bajan otros colegas de otras selec-ciones, el acceso al material, etc. Es el máximo anhelo. Los kinesiólogos que van a viajar a RIO son Patricia Fioroni y Matias Camareri.

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LUIS GARCIA SELECCIONADO DE FÚTBOLTengo 51 años y además de ser el kinesiólogo de la selección Ar-gentina de futbol, dirijo el labora-torio de biomecánica que se llama Funciones Biomecánicas, en don-de trabajamos en investigación y diagnóstico de la relación entre la lesión y la alteración funcional des-de hace 20 años.Comienzo en la actividad de ki-nesiología deportiva porque fui deportista desde mi juventud, era corredor de fondo y en mis años de estudio siempre fue el desarrollo profesional ligado a la lesión de-portiva y al desarrollo del deporte.Comencé en la selección argentina en al año 2006, a partir del ingreso de Alfio Basile como técnico y des-de ahí ya hace 10 años sigo en la selección. Previamente trabaje en Racing Club de Avellaneda duran-te 4 años y en Boca 12 años.

La realidad que con la selección trabaje en muchísimos torneos, Copa América 2007, 2011, 2015 y 2016; Mundiales 2010 y 2014. ¿Qué significan los JJOO? Bue-no obviamente es una hermosa posibilidad, porque es una forma particular de cumplir el sueño que yo no pude realizar como depor-tista, mi sueño era competir en un juego olímpico, ese es el mayor logro que uno puede tener como corredor o atleta federado; nunca pude llegar porque mis condicio-nes no daban para eso; la vida y la profesión me van a llevar a que en Agosto pueda participar de un juego olímpico, no como depor-tista pero si como colaborador de la selecciona argentina en la parte de rehabilitación y kinesiología; es como cumplir parcialmente un sueño de juventud.

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ROMINA GONZALEZ EQUIPO DE ATLETISMOTengo 39 años y soy Licenciada en Kinesiología y Fisiatría, UNSAM Subsede Rosario. Profesora de Educación Física e hice un Máster en Actividad Física y Salud en la Universidad de La Coruña, España. Fui Kinesióloga del Centro de Eva-luaciones Médico Deportivas de la Secretaría de Desarrollo Deportivo de Santa Fe, kinesióloga de la Con-federación Argentina de Atletismo y readaptadora funcional de de-portistas.Apenas me recibí en el 2005 co-mencé a asistir a los atletas en los torneos de Rosario y en las mara-tones locales. Llegaba al evento, montaba una carpa y la camilla y de forma voluntaria y ad Honorem atendía a quienes lo necesitaban. En un torneo de atletismo que era un sudamericano de juveniles, me invitan a colaborar con el equipo argentino q eran casi 60 y un solo kinesiólogo (Omar Ajun) y desde allí hasta hoy sigo cada vez más comprometida con este deporte. Este es mi primer JJOO, lo siento como un reconocimiento al traba-jo realizado durante tantos años, a las horas de capacitación y de asis-tencia, pero también creo que es un logro de los deportistas porque ellos son los reales beneficiarios de poder contar con un servicio de Ki-nesiología en este proceso. No es posible concebir hoy que un atleta de alto rendimiento no disponga de un kinesiólogo en su

preparación, en la puesta a punto y en la fase final q es la competencia.En el atletismo, a diferencia de los deportes de equipo, tenes 3 lanza-mientos o 10 segundos o 3 intentos de salto para acceder a una final. ¡Y si clasificas hay pocas horas para la recuperación! Todo se da en poco tiempo y el kinesiólogo tiene un papel fundamental.

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MARIA JOSE DOMINGUEZ EQUIPO DE ATLETISMOTengo 46 años, soy kinesióloga del staff médico del Centro nacional de Alto Rendimiento Deportivo y del Comité Olímpico Argentino.Mi relación con la kinesiología co-mienza cuando era deportista, ju-gaba al hockey sobre césped en el Club Ciudad de Buenos Aires y el mismo contaba con un consultorio de kinesiología y de acompañar amigas del equipo a atenderse fue que descubrí la profesión y que era la carrera que quería seguir.Con respecto a los atletas que es-taremos cubriendo en Rio 2016 serán los atletas de deportes in-dividuales ya que los deportes de conjunto cuentan con su propio cuerpo médico/kinésico (atletismo y yatching también)Los JJOO de Rio 2016 serán el quinto (5to) juego olímpico (de verano) que concurro, además de dos JJOO de la juventud.La posibilidad de concurrir a un juego olímpico, en lo que a mí respecta el evento deportivo más importante del mundo, en todo as-pecto; es un honor y un privilegio tanto en lo personal, profesional y sobre todo en representar a mi país a través del deportista/deporte.La verdad que es indescriptible expresar las sensaciones por las que uno pasa en esos hermosos momentos por ej. estar en el túnel del estadio a punto de entrar y ver flamear tu bandera, es algo que no se puede explicar.

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Tengo 33 años y soy kinesiólogo de la Selección Argentina de Vo-ley Masculino y de la Selección de Tae-Kwon Do.Siempre estuve relacionado con la actividad deportiva, primero como deportista, ya que hago Tae-Kwon Do desde los 8 años, luego como Profesor de Educación Física, y lue-go cuando decidí estudiar kinesio-logía ya tenía decidido que me iba a dedicar a esta especialidad.Mi relación con este deporte co-mienza en un Congreso de la AKD, donde conocí a Javier Crupnik, con quien luego de charlar y de visitarlo en su trabajo del Cenard,

de encontrarme con un entrenador conocido, me dió la posibilidad de ingresar en el deporte con las cate-gorías de base, y luego de un tiem-po con mayor. Además de este estuve en los primeros JJOO de la juventud, en 2010, Singapur, pero como entrenador de Tae-Kwon DoLo vivo con mucha alegría, pero a la vez con mucha responsabilidad y compromiso teniendo en cuenta lo que representa una Juego Olím-pico, más cuando representamos al país. A veces uno cuando no toma de-masiada conciencia de lo que está por vivir le puede restar importan-

cia, y si toma demasiada concien-cia le puede hacer perder un poco el foco, así que intento estar equili-brado en ese sentido para estar lo más acorde al trabajo posible.Lo que representa para mí: es un sueño que se está por hacer rea-lidad, desde chico mirábamos los JJOO con mi papa y mi hermano, y ahora que está la oportunidad, es algo emocionante para mí y la familia, que se vive con mucha ilu-sión, así que obviamente contento, recordando cosas de mi pasado; la gente que me ayudo, que me dio oportunidades, que me enseño, los ejemplos a seguir….

NICOLAS ZARATE SELECCIONADO DE VOLEY

revista junio 2016 kines olÍmpicos · hospital de niños pedro de elizalde. gracias al cenard, que...

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