Revisión de caso Revisión de caso clínicoclínicoITUITUInt. Juan Francisco Rippes Paris Int. Juan Francisco Rippes Paris

Datos generales Datos generales

Edad: Edad: 1 año y 7 días 1 año y 7 días Sexo: Sexo: FemeninoFemenino Fecha de nacimiento: 16 de septiembre Fecha de nacimiento: 16 de septiembre

del 2010del 2010 Historia clínica 10656 / SUMI 160910 Historia clínica 10656 / SUMI 160910 Fecha de historia clínica 5 de mayo del Fecha de historia clínica 5 de mayo del

20112011

Motivo de consultaMotivo de consulta

Tos Tos Fiebre Fiebre VómitosVómitos Diarrea Diarrea

Enfermedad actual Enfermedad actual

Cuadro clínico de +/- una semana de Cuadro clínico de +/- una semana de evolución; que cursa con tos productiva evolución; que cursa con tos productiva muco purulenta verdosa de +/- 48 horas muco purulenta verdosa de +/- 48 horas de evolución, junto a vómitos de evolución, junto a vómitos postprandiales de contenido lácteo con postprandiales de contenido lácteo con flemas. Deposiciones liquidas en escasa flemas. Deposiciones liquidas en escasa cantidad (2 veces) verdosas, sin sangre cantidad (2 veces) verdosas, sin sangre macroscópicamente visible. macroscópicamente visible.

Enfermedad actual Enfermedad actual

La ultima deposición es amarillenta con La ultima deposición es amarillenta con flemas junto a lientería. flemas junto a lientería.

Alzas térmicas no mesuradas, se Alzas térmicas no mesuradas, se automedico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml automedico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml jarabe).jarabe).

Estaba bajo tratamiento de ITU con Estaba bajo tratamiento de ITU con eritromicina mas acido nalidixico. eritromicina mas acido nalidixico.

Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones con ambrozol, y también de manzanilla con ambrozol, y también de manzanilla

Antecedentes perinatales Antecedentes perinatales

Parto vaginal eutosico de +/- 38 semanas, Parto vaginal eutosico de +/- 38 semanas, presento circular de cordón. presento circular de cordón.

Realizo controles prenatales en nuestro centro Realizo controles prenatales en nuestro centro de salud (6 ocasiones)de salud (6 ocasiones)

Llanto inmediatoLlanto inmediato Peso al nacimiento 3000 g Peso al nacimiento 3000 g Talla 49 cm Talla 49 cm Perímetro cefálico 33 cm Perímetro cefálico 33 cm Perímetro toráxico 33 cmPerímetro toráxico 33 cm

Antecedentes no Antecedentes no patológicospatológicos

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 mesesLactancia materna exclusiva hasta los 6 meses A partir de los 6 meses de edad se le adiciona A partir de los 6 meses de edad se le adiciona

alimentación completa a la lactancia materna alimentación completa a la lactancia materna Vivienda es revocada, con techo de calamina, Vivienda es revocada, con techo de calamina,

suelo de cemento. suelo de cemento. Servicios básicos Servicios básicos

Agua potableAgua potable Luz Luz alcantarilladoalcantarillado

Desarrollo sicomotorDesarrollo sicomotor

Primera a los 2 meses Primera a los 2 meses Sostuvo la cabeza a los 4 meses Sostuvo la cabeza a los 4 meses Se sentó solo a los 5 ½ mesesSe sentó solo a los 5 ½ meses Gateo a 8 meses Gateo a 8 meses Camina solo no hasta la fecha Camina solo no hasta la fecha Primeras palabras 8 meses Primeras palabras 8 meses Control de esfínteres aun noControl de esfínteres aun no

Vacunas Vacunas

BCG 19/4/2010BCG 19/4/2010 POLIO y PENTA POLIO y PENTA

I 23/6/10 + Rotavirus II 23/6/10 + Rotavirus I II 27/8/10 + Rotavirus IIII 27/8/10 + Rotavirus II III 1/1/10III 1/1/10

SRP + Antiamarilica 25/4/11 SRP + Antiamarilica 25/4/11

Completas para edad Completas para edad

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Madre 32 añosMadre 32 años Padre 35 años Padre 35 años Hermanos: 2 hombres, de 9 años y 3 Hermanos: 2 hombres, de 9 años y 3

años. Antecedentes años. Antecedentes Abuelos: Abuelos:

Maternos: vivos, el materno refiere Maternos: vivos, el materno refiere enfermedad a la glándula suprarrenal. enfermedad a la glándula suprarrenal.

Paternos: abuela muerta (causa desconocida Paternos: abuela muerta (causa desconocida presento tos y vómitos) abuelo vivo sanopresento tos y vómitos) abuelo vivo sano

Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

HospitalizacionesHospitalizaciones Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/dl)Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/dl)

InmunológicosInmunológicos Vacunas completas para edadVacunas completas para edad

Signos vitales Signos vitales

Temperatura axilar 36 ºcTemperatura axilar 36 ºc Frecuencia respiratoria 52/minuto Frecuencia respiratoria 52/minuto Frecuencia cardiaca 126/minutoFrecuencia cardiaca 126/minuto

Examen físico general Examen físico general

Conciente Conciente Regular estado general Regular estado general Quejumbrosos Quejumbrosos

Datos generales Datos generales

Mucosas húmedas y rosadas Mucosas húmedas y rosadas Peso 7800 g Peso 7800 g Talla 72 cm Talla 72 cm

Examen físico Examen físico

Piel: normotensa hidratada, signo del pliegue negativoPiel: normotensa hidratada, signo del pliegue negativo Cabeza: normocefala, implantación pilosa normalCabeza: normocefala, implantación pilosa normal Ojos: ligero enoftalmos Ojos: ligero enoftalmos Nariz: piramidal, simétrica, CAE aparentemente Nariz: piramidal, simétrica, CAE aparentemente

permeable. permeable. Boca y orofaringe: congestiva, no se pueden valorar Boca y orofaringe: congestiva, no se pueden valorar

amígdalasamígdalas Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpablesCuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadasTórax: elasticidad y expansibilidad conservadas

Examen FísicoExamen Físico

Corazón: rítmico regular normofonetico, sin Corazón: rítmico regular normofonetico, sin ruidos sobre agregadosruidos sobre agregados

Pulmón: murmullo vescicular conservadoPulmón: murmullo vescicular conservado Abdomen: RHA + hiperdinamicos blando Abdomen: RHA + hiperdinamicos blando

depresible doloroso a la palpación profunda depresible doloroso a la palpación profunda Genitales: femeninos, adecuados para edadGenitales: femeninos, adecuados para edad Extremidades: tono y trofismo conservadoExtremidades: tono y trofismo conservado SNC: sin particular SNC: sin particular

Diagnostico Diagnostico

ITU AltaITU Alta EGO compatible y clínicaEGO compatible y clínica

EDA s/ deshidratación EDA s/ deshidratación Clínica y anamnesis, deposiciones liquidasClínica y anamnesis, deposiciones liquidas

IRA s/ neumonía (faringitis)IRA s/ neumonía (faringitis) Clínica y anamnesis, tos no productiva de 4 Clínica y anamnesis, tos no productiva de 4

díasdías Desnutrición aguda leve Desnutrición aguda leve

Tablas del AIEPITablas del AIEPI

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externa externa

20/4/11: 20/4/11: Motivo de consulta: vómitos y diarrea Motivo de consulta: vómitos y diarrea Enfermedad actual: cuadro de +/- 24 horas de evolución, vómitos Enfermedad actual: cuadro de +/- 24 horas de evolución, vómitos

alimenticios en varias oportunidades y el día de hoy, depociones liquidas alimenticios en varias oportunidades y el día de hoy, depociones liquidas amarillentas con mocos, en escasa cantidad.amarillentas con mocos, en escasa cantidad.

Examen físico: buen estado general sin deshidrataciónExamen físico: buen estado general sin deshidratación Ojos: escasa secreción conjuntivalOjos: escasa secreción conjuntival Cardiopulmonar: normalCardiopulmonar: normal Abdomen: blando, sin viseromegalias, RHA conservadosAbdomen: blando, sin viseromegalias, RHA conservados

Resto sin particularResto sin particular Impresión diagnosticaImpresión diagnostica

EDA sin Deshidratación EDA sin Deshidratación Peso y talla adecuado para edadPeso y talla adecuado para edad Vacunas completas Vacunas completas

ConductaConducta SRO y coproparasitologicoSRO y coproparasitologico Zinc – cloranfenicol OftálmicoZinc – cloranfenicol Oftálmico Control con resultados Control con resultados

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna

21/4/1121/4/11 Motivo de consulta: control laboratorios. Motivo de consulta: control laboratorios. Enfermedad actual: laboratorios con los siguientes resultados. Enfermedad actual: laboratorios con los siguientes resultados.

Coproparasitologico amarillo, semilíquida, no se observan Coproparasitologico amarillo, semilíquida, no se observan parásitos intestinales, flora bacteriana abundante, corpúsculos parásitos intestinales, flora bacteriana abundante, corpúsculos de grasa regular cantidad.de grasa regular cantidad.

Impresión diagnostica Impresión diagnostica EDA sin deshidrataciónEDA sin deshidratación Peso y talla adecuado a edad gestacionalPeso y talla adecuado a edad gestacional Vacunas completas Vacunas completas

ConductaConducta Cotrimoxazol Cotrimoxazol Continuar SROContinuar SRO Continuar zincContinuar zinc

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna

24/4/1124/4/11 T T 3939 ºc ºc Se le administra Se le administra dipirona 250 mgdipirona 250 mg I.M. mas medios físicos I.M. mas medios físicos Motivo de consulta y enfermedad actual: fiebre de 4 días, no cede a Motivo de consulta y enfermedad actual: fiebre de 4 días, no cede a

paracetamol, rinorrea de dos días, respiración quejumbrosaparacetamol, rinorrea de dos días, respiración quejumbrosa Examen físico: rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebreExamen físico: rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebre

Abdomen: doloroso (llanto) sobre puntos ureteralesAbdomen: doloroso (llanto) sobre puntos ureterales Diagnostico:Diagnostico:

Síndrome febrilSíndrome febril Faringitis Faringitis ITUITU

ConductaConducta EGOEGO Control con resultadosControl con resultados

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna 25/4/1125/4/11

T T 37,5 37,5 ºcºc Motivo de consulta: control Motivo de consulta: control Enfermedad actual: continua con fiebre, ya no tiene deposiciones patológicas, Enfermedad actual: continua con fiebre, ya no tiene deposiciones patológicas,

orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol desde tres días atrás en forma irregular, orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol desde tres días atrás en forma irregular, paracetamol provoca vómitos.paracetamol provoca vómitos.

EGO: leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-4 x campo, cilindros hialinos 1 EGO: leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-4 x campo, cilindros hialinos 1 por cada 5 campos, nitritos +, olor fétido. por cada 5 campos, nitritos +, olor fétido.

Examen físico: hidratadoExamen físico: hidratado Orofaringe congestivaOrofaringe congestiva Cardiopulmonar: normal Cardiopulmonar: normal Abdomen blando deprecible, RHA normalesAbdomen blando deprecible, RHA normales

IDXIDX IU IU Vacunas completasVacunas completas Peso y talla normal para edadPeso y talla normal para edad

Plan Plan Urocultivo y antibiograma Urocultivo y antibiograma Ibuprofeno Ibuprofeno Paracetamol D/CParacetamol D/C

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna 28/4/1128/4/11

T 36 ºcT 36 ºc Motivo de consulta: control con laboratoriosMotivo de consulta: control con laboratorios Enfermedad actual: urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta Enfermedad actual: urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta

en mejor estado general, presenta mejoría, orinas son normales, en mejor estado general, presenta mejoría, orinas son normales, también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por que lo vomitaba.que lo vomitaba.

Examen físico: lactante menos en buen estado general, conciente y Examen físico: lactante menos en buen estado general, conciente y activo. activo.

Mucosas: húmedas y rosadasMucosas: húmedas y rosadas Orofaringe: ligeramente hiperemicaOrofaringe: ligeramente hiperemica Cardiopulmonar: conservadoCardiopulmonar: conservado Abdomen: RHA + normoactivosAbdomen: RHA + normoactivos Resto sin particularResto sin particular

IDX:IDX: ITU en Tx.ITU en Tx. Vacunas completas Vacunas completas Peso y talla adecuado para edadPeso y talla adecuado para edad

ConductaConducta EGO de controlEGO de control

Antecedentes de Antecedentes de consulta externaconsulta externa 1/5/111/5/11

T T 37,337,3 ºc ºc Motivo de consulta: fiebre Motivo de consulta: fiebre Enfermedad actual: Tos de 3 días, Vómitos, hiporesia severa, fiebre de Enfermedad actual: Tos de 3 días, Vómitos, hiporesia severa, fiebre de

un día, solo aplica medios físicosun día, solo aplica medios físicos Examen físicos: no hay datos de deshidratación, campos pulmonares Examen físicos: no hay datos de deshidratación, campos pulmonares

normales, abdomen globoso con RHA normalnormales, abdomen globoso con RHA normal Impresión diagnostica:Impresión diagnostica:

Faringitis Faringitis ITUITU

ConductaConducta Acido nalidixicoAcido nalidixico IbuprofenoIbuprofeno

EGO: amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, densidad 1020, EGO: amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, densidad 1020, leucocitos +, células epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 12-14 por leucocitos +, células epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 12-14 por campo, cristales de uratos escasos, filamento mucoide regular, flora campo, cristales de uratos escasos, filamento mucoide regular, flora bacteriana regularbacteriana regular

Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externa externa 5/5/115/5/11

T 36 ºc, Peso 7,8 Kg.T 36 ºc, Peso 7,8 Kg. Motivo de consulta: tos, fiebre, vómitos, diarreaMotivo de consulta: tos, fiebre, vómitos, diarrea Enfermedad actual: cuadro clínico de +/- de una semana de evolución que cursa Enfermedad actual: cuadro clínico de +/- de una semana de evolución que cursa

con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postprandiales +/- 48 horas con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postprandiales +/- 48 horas de evolución, deposiciones liquidas con flemas y restos alimenticios , alzas de evolución, deposiciones liquidas con flemas y restos alimenticios , alzas terminas no cuantificadas, estaba recibiendo eritromicina, acido nalidixico, terminas no cuantificadas, estaba recibiendo eritromicina, acido nalidixico, ibuprofeno, lactancia maternaibuprofeno, lactancia materna

Examen físico: lactante menos en regular estado general, con mucosas Examen físico: lactante menos en regular estado general, con mucosas húmedas y rosadas, ligero enoftalmohúmedas y rosadas, ligero enoftalmo

Orofaringe: congestivaOrofaringe: congestiva Cardiopulmonar: sin signos clínicos de patologíaCardiopulmonar: sin signos clínicos de patología Abdomen: blando, depresible, RHA normofoneticos, doloroso a la palpación profunda Abdomen: blando, depresible, RHA normofoneticos, doloroso a la palpación profunda

en mesogastrioen mesogastrio IDX:IDX:

ITU alta ITU alta EDA sin deshidrataciónEDA sin deshidratación (ira sin) neumonía no grave(ira sin) neumonía no grave Desnutrición leve Desnutrición leve Talla normal Talla normal Vacunas completasVacunas completas

Conducta: Conducta: Internacional y laboratoriosInternacional y laboratorios

Antecedentes de Antecedentes de internación internación

5/5/11 (1145)5/5/11 (1145) Lactancia materna a libre demandaLactancia materna a libre demanda Dieta por nutricionistaDieta por nutricionista Dextrosa 5% 1000 a 12 gotas minutoDextrosa 5% 1000 a 12 gotas minuto

+ soletrol Na 20 ml+ soletrol Na 20 ml + soletrol K 10 ml + soletrol K 10 ml

Cefotaxima 200 mg cada 6 horas EV. (102 mg/kp)Cefotaxima 200 mg cada 6 horas EV. (102 mg/kp) Jarabe de zinc 5 ml cada 24 horasJarabe de zinc 5 ml cada 24 horas Paracetamol jarabe 3,5 ml cada 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/dosis)Paracetamol jarabe 3,5 ml cada 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/dosis) Metoclopramida 0,5 ml cada 8 horas EV en caso de vomito PRNMetoclopramida 0,5 ml cada 8 horas EV en caso de vomito PRN Control de líquidos administrados y eliminados por turno. Control de líquidos administrados y eliminados por turno. Laboratorios: hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas antibiograma Laboratorios: hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas antibiograma

(previo a dosis de cefotaxima), coproparasitologico simple. (previo a dosis de cefotaxima), coproparasitologico simple. Nebulización con suero fisiológico mas 1 ml de ambroxol cada 8 horas por 10 Nebulización con suero fisiológico mas 1 ml de ambroxol cada 8 horas por 10

minutos.minutos. Control de signos vitales, cuidados generales de enfermería, comunicar Control de signos vitales, cuidados generales de enfermería, comunicar

cambioscambios 5/5/11 (1435)5/5/11 (1435)

Mismas ordenes medicasMismas ordenes medicas

Antecedentes de Antecedentes de internacióninternación

5/5/11 (1540)5/5/11 (1540) Gentamicina 20 mg cada 12 horas ev lento y diluido (5,1mg/kp)Gentamicina 20 mg cada 12 horas ev lento y diluido (5,1mg/kp) Urocultivo y antibiograma D/CUrocultivo y antibiograma D/C Seguir ordenes medicasSeguir ordenes medicas

5/5/11 (1345) diuresis +2 catarsis – alimentación – Fr 52 por 5/5/11 (1345) diuresis +2 catarsis – alimentación – Fr 52 por minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg..minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg.. Lactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras dos Lactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras dos

horas de internacion. Con diagnostico de ingreso EDA sin horas de internacion. Con diagnostico de ingreso EDA sin deshidratación, ITU alta por ego compatible, IRA sin neumonía, deshidratación, ITU alta por ego compatible, IRA sin neumonía, desnutrición aguda leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no desnutrición aguda leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no productiva, no se ha podido recolectar muestra de orina. Examen productiva, no se ha podido recolectar muestra de orina. Examen físico: afebril, irritable, orofaringe congestiva. Cardiopulmonar sin físico: afebril, irritable, orofaringe congestiva. Cardiopulmonar sin particular. Abdomen RHA + hiperactivos blando depresible doloroso a particular. Abdomen RHA + hiperactivos blando depresible doloroso a la palpación en mesogastrio. Balance hídrico + 40 ml mas la palpación en mesogastrio. Balance hídrico + 40 ml mas deposiciones. Evolución estacionaria. Seguir ordenes medicas. deposiciones. Evolución estacionaria. Seguir ordenes medicas.

Antecedentes de Antecedentes de internacióninternación

5/5/115/5/11 Hemograma: eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8, Hemograma: eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8,

Hto 36%, segmentados de 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96. Hto 36%, segmentados de 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96. hipocromia y microcitosis.hipocromia y microcitosis.

Coproparasitologico: amarillo verdoso, liquido flemoso, no se Coproparasitologico: amarillo verdoso, liquido flemoso, no se observan parásitos, leucocitos 2- 4 por campo, flora bacterina observan parásitos, leucocitos 2- 4 por campo, flora bacterina incrementada, corpúsculos de grasa escasos. Sugestivo de incrementada, corpúsculos de grasa escasos. Sugestivo de giardiasis. Por lo que se la administro metronidazol 2,5ml cada giardiasis. Por lo que se la administro metronidazol 2,5ml cada 8 horas (50mg/kp)8 horas (50mg/kp)

9/5/119/5/11 EGO: amarillo claro, límpido, sui géneris, pH6, densidad 1005, EGO: amarillo claro, límpido, sui géneris, pH6, densidad 1005,

cel epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, flora cel epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, flora bacterina escasa. bacterina escasa.

Discusión y Discusión y conclusionesconclusionesGraciasGracias