resume du congres de l’union contre la...
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Dr.HOZLAROVA,CLAT51
JOURNEEDESCLAT,PARIS13/06/17
RESUME DU CONGRES DE L’UNION INTERNATIONALE CONTRE LA TUBERCULOSE
• 5Jours• 19typesdesessionsenparallèle+CongrèsOMS• >3000congressistes• 126pays• PaQents,scienQfiques,chercheurs,mathémaQciens,médecins,infirmières,volontaires,militants,travailleurspourdesONG,représentantsdesprogrammesnaQonaux/internaQonaux,poliQciens,etc…
• SessionsscienQfiques• Courspost-graduaQon• Lesréunions:avecexperts,desbureauxrégionaux,des
sub-secQonsdubureau,deméQer,ditesdecôté• Postersessions:discussionetE-poster• Abstractsessions:courteetlongue• Sessionsspéciales,satellites,plénières• Workshops• Symposium• AcQvitésetdiscussionsdansCommunityCommon• Espacesdesexposants,desmilitants,decommunicaQonen
peQtescomités
A. Diagnostic préventif de la tuberculose incluant le test universel sur la résistance aux médicaments et le dépistage systématique des contacts et des groupes à haut risque B. Traitement de toutes les personnes avec la tuberculose incluant la tuberculose pharmaco résistante et l’assistance au patient C. Collaboration des services tuberculose/VIH et gestion des comorbidités D. Traitement préventif des personnes à risque élevé et vaccination contre la tuberculose
1°PILIER:SOINSINTEGRESETORIENTESVERSLEPATIENTETLA
PREVENTION
2°PILIER:POLITIQUESAUDACIEUSESETSYSTÈMEDESOUTIEN
A. Engagement politique avec des ressources adéquates pour la tuberculose et la prévention B. Engagement des communautés, des organisations, de la société civile ainsi que des prestataires public et privé C. Politique de couverture maladie-universelle et cadres réglementaires pour les notifications de cas dont l’enregistrement est essentiel ; qualité et utilisation raisonnable de médicaments et contrôle d’infection D. Protection Sociale, allégement de la pauvreté et actions sur d’autres déterminants de la tuberculose
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3°PILIER:RECHERCHESETINNOVATIONSINTENSIFIES
A.Découverte,développementetassimila6onrapidesdenouveauxou6ls,interven6onsetstratégiesB.Favoriserlarechercheafind’opQmisersamiseenœuvreetsonimpactetpromouvoirlesinnova6ons
BUTSEPIDEMIOLOGIQUES
CEQUIESTVIEUXDEVIENTNEUF
PRINCIPESDECONTRÔLEEPIDEMIOLOGIQUE:• 1°Trouverlescasprécocementavantlatransmission
• 2°Lestraiterjusqu’àlafinetévaluerlesrésultats• 3°Testerlescontacts,chercherlesITLetlestraiter
• 4°Engagerlacommunautélocalepourqueleprogrammesoitpérennelocalement
• 5°EliminerlaTBaveclavolontépoliQque
PRISEENCHARGEDEPATIENT
• AccèsaudiagnosQc• DiagnosQcplusrapideetplusprécispossible• DiagnosQcposé=traitementproposé,acceptableetaccessible
• Traitementadapté/adaptableetsuivi• Traitementaccomplijusqu’auboutsansrechuteetsanscréerlarésistance
• RechercheacQvedescasindexquelquesoitlocalisaQonetstadedelamaladie
• RechercheacQvedesITLetleurtraitementprévenQf
PRISEENCHARGEDANSLECONTEXTEETDANSLESDETAILS
• Sécuritésociale• Prix/coûts/invesQssements• Ethiqueetégalitéd’accèsausystèmedesoin• Déploiementdesmoyenssurleterrain• EducaQondupersonnel,despaQents,dupublic• DéveloppementetdéploiementdesouQlsdiagnosQques,destraitements,delaprévenQon
• GesQondescomorbidités• GesQondesfacteursfavorisants,deprécipitaQon,desrisquesassociés
• CommunicaQon(s)etlesmoyensdecommunicaQon
• CONFRONTERLARESISTANCE:DESBASESAUXINNOVATIONS
• Know-Act-Share=>Connaître-faire-partager1)ConnaîtreLESdonnéesépidémiologiques:- Mondiales- Locorégionales- NaQonales- SubnaQonale(régionales,départementales,urbains,rurales,localesdétaillées)
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NOMBREDECAS NOMBREDEMORTS
TOUTESFORMES
10,4millions142/100000• 1millionenfants• 3,5millionsfemmes• 5,9millionshommes
1,8millions• 210000enfants• 500000femmes• 1100000hommes
HIV/TB
1,2millions(11%) 390000
MDRTB 480000 190000
CHIFFRESMONDIAUX-ESTIMATIONS
2)ConnaîtreS/CESdonnéesépidémiologiquesetgéographiques- TBM- résistance- ITL- Groupesàrisque- Groupessociologiques/économiques/ethniques- Groupesmigratoires- Comorbiditésassociés- AccessibilitésauxouQlsdiagnosQques/traitement/suivi/DOT- Accèsau(x)système(s)médical(aux)
3)Connaitreaussilecontextehistoriqueetsonimpactsurl’épidémiologie- Exemplejaponais- Exemplesdel’Europedel’ouest- Comparaisonentredifférentsétatsd’épidémiologiesimilairesurcertainsdétailsquidifférentetlesanalyser
- Analyselocalehistorique
• 4)Collecteetanalysedesdonnées:- AnalyserlesdonnéeslocalesderouQne- Fairedesétudesetlarecherchesurleterrain- AméliorerlacollectesystémaQsée,automaQsée;l’exhausQvitédediagnosQc
- DOTBM,ED+/GeneXpert/culture/rx/clinique,résistance,ITL,TT,issuedetraitement
Celapermetmeilleuredécision:- Interna6onale:harmoniserlesprisesencharges,coopérer,meneracQonsaussihorsfronQères
- Na6onale:protocolesdedépistage,detraitement,ressourcesadaptées,éducaQondesprofessionnels,éducaQonthérapeuQque/DOT,éducaQonàlaprévenQon,organisaQondelapriseencharge,delacollectedesdonnées
- Locale:acQonsàmener,delesprioriserdefaçonadaptéeàlapopulaQon
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PATIENT
STIGMATISATION RESSENTIE PAR LES PATIENTS – EXEMPLE Bangladesh
• FEMMESPLUSTOUCHEES:- n’enparlentpasdansleurentourage- Sesententembarrasséesethonteuses- EllessemésesQmentelles-mêmes- LeurentouragelesmésesQme- Ellesontétémisesàl’écartparleurentourage- Lesautresontrefusédelesrencontrer- Onteuproblèmesavecleurmariage• HOMMESPLUSTOUCHES:- Épouserefusesexe- Desproblèmesmatériels–pertedetravail,derevenus
chargesfamilialesaugmentés
TBPROOF–ZEROSTIGMA
LATUBERCULOSE,TOUSCONCERNES?
PORTONSLEMASQUEPARLONSDELASTIGMATISATIONLIEEALATUBERCULOSEETDUPORTDESPROTECTIONS
DEMASQUONSLESPROBLEMESDECOMMUNICATIONETLASTIGMATISATION
Mycobacteriumtuberculosis
• Subpopula)ons:rapides,lentes, intermédiaires
• Sensibles/résistants• Épidémiologiegéné)que
M. tuberculosis Résistance Population bacillaire dans differente lésions
• TB ED+ 107-1010 BK • Cavitaire 107-1010 BK • Infiltrate 104-107 BK • Nodules 104-106 BK • Adenopathies 104-106 BK • Rénale TB 107-109 BK • Extrapul. TB 104-106 BK
M. tuberculosis Résistance Mutants naturellement résistants selon la population
bacillaire
• INH 1 x 105-106 BK • RIF 1 x 107-108 BK • SM 1 x 105-106 BK • EMB 1 x 105-106 BK • PZA 1 x 102-104 BK ? • Quinolones 1 x 105-106 BK ? • Autres 1 x 105-106 BK ?
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M. tuberculosis Résistance Mutants résistants selon la population bacillaire
La probabillité de trouver les mutants résistants avec 2 gènes différents pour 2 antituberculotiques:
• 1012-14 for INH+RIF ( INH105-6 x RIF107-8 = 1012-14 ) 3 gènes mutants simultanés pour 3 antituberculotiques • 1020 for INH+RIF+EMB
M. tuberculosis: Vitesse de réplication rapide
• Lesbactériesrépondantàcecritèresontresponsablesde:
- lapossibilité/capacitédetuerlepa6ent- lasymptomatologie- latransmission- ED+- lacréa6onderésistancesimaltraitées⇒ AnQbioQquesavecacQvitéBACTERICIDE⇒ INH,RIF,FLQ,SLDI,Lz,Bd,Dm
Vitesse de réplication lente • PeQtnombre• Intracellulaires• Pasdesymptomatologie• PasdeED+• AcidepH• PASDEMUTANTSNATURELSRESISTANTS⇒ RELAPS⇒ Stérilisa6onparPZA
Vitesse de réplication intermédiaire
• PeQtepopulaQon• Caséumsolide• CondiQonsdéfavorables• Pasderésistancenaturelle⇒ RELAPS⇒ Ac6vitédestérilisa6onrapidedesan6bio6ques:RIF,Mfx,Cfz?,Bq,Dm
• Sirapide=régimecourtpossible
OBJECTIFS DU TRAITEMENT • 1°REDUIRE:a) Mortalitéb) Symptomatologiec) Transmission INH, RIF, Lfx/ Mfx, SLDI, Lzd, Bq, Dm, Eto/Pto?
• 2°GUERIRSANSRELAPS RIF, PZ, Lfx/ Mfx, Lzd, Cfz, Bdq, Dlm
• 3°SANSCRÉERRESISTANCE COMBINAISONS
CONSTRUCTION DU REGIME DU TRAITEMENT ( forme sensible ou pas) • Aumoins4médicaments:2essenQels(core)–1bactéricideet1stérilisant2accompagnants–protègentacQvitédescores• TEMPS(RIF,PZA,Mfx?)LesaccompagnantspeuventêtreINTERROMPUSaprèslaconversionED/culture• Effetsindésirablesàprévoiretàgérer
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• DEUXIEMELIGNE
GROUPAFluoroquinolones
LevofloxacinMoxifloxacinGaQfloxacin
GROUPBSecond-lineinjectableagents
AmikacinCapreomycinKanamycin(Streptomycin)
GROUPCOtherCoreSecond-lineAgents
Ethionamide/ProthionamideCycloserine/TerizidoneLinezolidClofazimine
GROUPDAdd-onagents(notcoreMDR-TBregimencomponents)
D1PyrazinamideEthambutolHigh-doseisoniazid
D2 BedaquilineDelamanid
D3
p-aminosalicylicacidImipenem-CilastaQnMeropenemAmoxicillin-Clavulanate(Thioacetazone)
ReclassementPlushaut?
Choixderégimedetraitementpourlespa6entsavecRR/MDRTBconfirmée
• SensibilitéconfirméeouprésuméàtoutlesmedicamentsuQlisésdanslerégimecourt(résistanceàisoniazidexcepté)
• PASd’exposiQonà>1deuxième-lignemedicinesdanslerégimecourtMDR-TBpour>1mois
• PASd’intoléranceàaucunmédicamentuQlisédanslerégimecourtMDR-TBpasderisquedetoxicité(interacQonsmédicamenteuses)
• Grossesseexclue• Seulementformespulmonaires• TouslesmédicamentsdurégimecourtMDR-TBsontsurlemarchélocale
NON
Individualisé(“longue”)MDR-TBrégime4+SLD/3+SLD
8mois/12+mois
MDR-TBrégimecourt
4SLD/2SLD4-6mois/5mois
OUI
REGIMESANSSUCCES,INTOLERANCE,REVIENTAPRESINTERRUPTION>2MOIS,EMERGENCED’UNCRITERED’EXCLUSION
Recommendations de traitement court pour une tuberculose multi résistante, 2016
Durée:9-12mois,touspour4-6mois;puis5-moiscon6nua6onavec1,4,5,6Condi6on:résistancenonconnueoususpectéeàFQet/oudesinjectables1. Fluoroquinolonedelagénéra6onlaplus
récente(moxi-,levo-,ga6floxacin)2. Injectable(aminoglycoside:kanamycin,
amikacin;orpolypep6de:capreomycin)pourjusqu’à6mois
3. Ethionamide4. Clofazimine5. Pyrazinamide6. Ethambutol7. High-doseisoniazid
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INTERNET DES CHOSES DANS LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE LES PLATEFORMES
DIAGNOSTIQUES CONNECTEES
Diagnostics Devices - Multiple Manufacturers – Multiple Assays
GeneXpert Omni BD BACTEC
MGIT
Qiagen ESEQuant LR3 Rapid
Speciation and LPA test reader
Hain GenoScan LPA test reader
FIO Deki Reader Cepheid
Alere
PIMA Alere-q
Others in test & development
Source: Dr C. Denkinger, FIND
PILLAR1
TECHNOLOGIES DIGITALES & End TB Stratégie TRAITEMENT MONITORE
TUBERCULOSE LATENTE ET PATENTE
TheongoingchallengeoflatenttuberculosisH.Esmail,C.E.Barry,D.B.Young,R.J.WilkinsonBIOLOGICALSCIENCES,12May2014.h~p://rstb.royalsocietypublishing.org/content/369/1645/20130437
MARQUEURS DE LA PROGRESSION VERS LA
MALADIE • TauxdeQuanQFERON®postvaccinal• CD4-BCGspécifiques• IL-2,IL-17• IFNγ• TNFα• IgGspécifiques• HLA-DR+CD4• ÉtudesgénéQques• ÉvoluQondansletempsdespopulaQonsdescelluleslymphoïdeset
myéloïdes
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VACCINS EN DEVELOPPEMENT
EDUCATION, SURVEILLANCE ET TECHNOLOGIES
MODERNES
• CONCERNANTLAPRISEENCHARGEDESPATIENTS
• MANAGEMENTDUPROGRAMME• SURVEILLANCEDESTRAITEMENTS• e-learning
MERCI